頭蓋鼻コミュニケーション 腫瘍切除

同時に、頭蓋腔および副鼻腔および鼻腔に侵入する頭蓋鼻腫瘍（頭蓋鼻連絡腫瘍）は、その起源に従って頭蓋ソース、鼻ソースおよび骨ソースに分けられる。 髄膜腫と神経線維腫は、頭蓋腫瘍の主な種類です。 少数の血管線維腫および感覚神経芽細胞腫に加えて、鼻型は多発性腫瘍であり、それらのほとんどは原発性であり、ほとんど転移しない。 骨源とは、実際に骨組織に由来する腫瘍を指し、骨腫、軟骨腫、骨芽腫、脊索腫、骨化性線維腫などのほとんどが良性で、骨肉腫などの悪性腫瘍もいくつかあります。 頭蓋の鼻腔連絡腫瘍は、頭蓋内、副鼻腔、鼻腔に関与しており、腸骨稜にまで拡がることがあります。 以前は、脳神経外科と耳鼻咽喉科、眼科、経頭蓋アプローチ、病期分類または一段階の外科的切除によって行われていました。 腫瘍が切除された後、硬膜および/または脳組織は洞または鼻腔に直接向かいました1960年代、患者の約70％が脳脊髄液漏出、髄膜炎、硬膜外または脳膿瘍、死亡率および死亡率を発症しました。残存率は非常に高いです。 それ以来、硬膜欠損修復と頭蓋底再建の改善により、外科的効果は徐々に改善されました。 1973年、Tessierは頭蓋底アプローチを使用して頭蓋顔面奇形を治療しました。9年後、Deromeはこのアプローチを使用して頭蓋底腫瘍を除去しました。現実。 疾患の治療：神経線維腫髄膜腫 徴候 1.頭蓋顔面複合アプローチは、特に悪性腫瘍の場合、「モノリシック」切除が可能なため、ほとんどの脳脳腫瘍に適しています。 2.経頭蓋アプローチは、主に良性頭蓋鼻連絡腫瘍に適しています。 禁忌 1.広範囲の悪性腫瘍。 2.高齢で衰弱している場合、または重要な臓器機能障害がある場合は、手術に注意する必要があります。 3.鼻腔と副鼻腔に急性炎症があります。 術前の準備 1.化合物ニトロフラゾン点鼻薬を手術の1週間前に使用し、抗生物質を手術の2日前に適用しました。 2.手術の1日前に剃ります。 経頭蓋複合アプローチ手術を受ける患者は、鼻毛を剃り、ひげを剃る必要があります。 筋膜または皮膚を使用する場合は、ドナー領域を準備する必要があります。 3.適切な血液供給のために、血液が豊富な髄膜腫または血管線維腫を準備する必要があります。 出血を減らすために、手術の前に塞栓術を行うことができます。 4.露出を容易にするために、手術前に腰椎くも膜下腔が配置され、手術中に適切な量の脳脊髄液が放出されます。 手術後に削除されます。 手術手順 経頭蓋複合アプローチ 頭蓋内手術と顔面手術は同時に行われますが、最初に行うべきことは腫瘍の性質と元の部位によって異なります。 上顎洞に由来する悪性腫瘍（蝶形骨洞、篩骨洞、前頭洞）は、最初に顔から露出して頭蓋内容物の露出時間を最小限にします;頭蓋内に由来する腫瘍は最初に経頭蓋手術を受けます。 完全に切除するのが困難な広範囲の頭蓋鼻連絡腫瘍を病期分類することができます。 （1）頭蓋内露出切除：冠動脈弁を前方に回転させ、眼窩上神経と動脈を保持するよう注意を払う。 頭蓋骨膜を皮膚切開部に沿って可能な限り切断し、必要に応じて、切開後の頭皮を腱膜性腱膜下で分離し、皮膚切開後1〜2 cmで頭蓋膜を切断し、自由にめくり上げた。 腫瘍が切除後に頭蓋底に配置されるように、骨膜の表面に粘膜下組織をより多く保持することをお勧めします。 ダブルフリーの骨弁を行います。高さは4cmを超える必要はありません。前縁は腸骨稜の上端にできるだけ近く、開いた前頭洞はよく治療されます。 前頭蓋窩の硬膜を分離して持ち上げ、蝶形骨尾根とステンシルの後部まで腫瘍と腫瘍の癒着を分離し、腫瘍を明らかにします。 硬膜が腫瘍によって侵されている場合、硬膜は除去されます。 腫瘍が硬膜に浸潤している場合、硬膜を切断し、縫合後に上矢状静脈洞の前部を切断し、その下の脳性麻痺を切断し、前頭葉を持ち上げ、硬膜と患部の硬膜を取り除きます。髄膜。 前頭蓋窩、特に嗅窩の硬膜の分離、または腫瘍の硬膜の除去、硬膜が破裂したり欠陥がある場合は、修復する必要があります：小さな亀裂を直接縫合することができます;大きな欠陥は2回使用する必要があります欠損部の材料（さまざまな筋膜、頭蓋骨膜、凍結乾燥硬膜など）が修復されました。 欠損が非常に大きく、視交叉の前部まで広がっている場合、修復材料の後縁をしっかりと縫合することは困難であり、腫瘍の頭蓋内硬膜外および副鼻腔と鼻腔は3〜4か月後に残す必要があります。 高速マイクロドリルを使用して、腫瘍周辺の前頭蓋窩を開きます。 範囲は腫瘍のサイズに依存します：腫瘍が正中線に限られている場合、前方および後方の両側でふるい板を開くだけで十分です。ただし、頭蓋の鼻腔連絡腫瘍には副鼻腔洞気室が含まれるため、ふるい紙テンプレート（腸骨稜の内壁）を含める必要があります。腫瘍がputに浸潤している場合は、ドームの内側部分を一緒に取り除く必要があります。 前頭蓋窩を粉砕して開くとき、後部の視神経を傷つけないように注意してください。 （2）頭蓋外（顔）の興奮：角膜の偶発的な損傷を避けるため、まぶたを一時的に縫合します。 上まぶたの内側から始まり、内側のくるぶしと鼻の根の間を通り、鼻の周りの鼻側（鼻と頬の溝）に沿って、皮膚、皮下、骨膜を開く腫瘍の患部または大きい側-ファーガソン切開）、外鼻軟骨を傷つけないでください。 軟組織は骨膜の下で分離され、内側のくるぶし靭帯は壊れ、ドームの内側の壁、足首の内壁、鼻骨、上顎前頭突起、涙骨、および梨型の穴の骨が露出し、涙嚢が確保されます。 電気凝固後、メッシュ前後の動脈が切断されます。 反対側の内果と鼻根の間に弧状の切開を行い、同じ方法で反対側の頂部の内側と足首の内側の壁を明らかにし、電気凝固により前部および後部の前部動脈を切断した。 梨状の穴の周りの骨と鼻粘膜を分離し、影響を受ける側の上顎前頭と梨状の穴の外側の縁を噛んで露出を拡大します。 鼻の骨は鼻の付け根で切断され、鼻の背と鼻は反対側に傾いていました。 鼻粘膜を切開して腫瘍を明らかにした。 腫瘍に上顎が関与し、上顎切除が行われる場合、皮膚切開の下端を下に伸ばし、上唇を切り、下まぶたの切開を追加します（上顎切除方法は省略されます）。 顔面への露出が完了した後、腫瘍を頭蓋骨から押し下げ、腫瘍と周囲の骨を顔の切開部から引き下ろし、結合した軟組織を切断し、頭蓋内硬膜外、副鼻腔、鼻腔内の腫瘍を引き出して取り除きます。 （3）頭蓋底の再建：前頭蓋窩欠損が小さく、硬膜がしっかりと修復され、骨膜弁の層がその下に置かれている限り、骨頭蓋再建の必要はありません。 より大きな欠陥を持つものは再構築されるべきであり、再構築の材料と方法は異なるべきです。 DrafとSamiiの方法は、硬膜を明白な欠損なしに直接縫合できることであり、欠損がある場合は、硬膜を前頭蓋および外側前頭蓋窩に沿って切断できます。前部外側欠損部は、凍結乾燥硬膜で修復されます。欠損が大きすぎると、someの鱗が噛み付いたり、片側または両側の腸骨筋膜を自由に反転させて、前頭蓋窩の横隔膜筋と一緒に配置することができます。 次に、少数の小さな穴を有するメタクリル樹脂またはプレキシガラスシートを骨欠損領域の硬膜上に適切に覆い、複数の針を縫合で固定する。 最後に、開頭時に形成された骨膜フラップを樹脂シートの上部に置き、基部を骨窓の前縁で硬膜で縫合します。蝶形骨に沿って開けられた小さな骨の穴の列。 Deromeの頭蓋底再建法が一般的に使用されています。 （4）縫合とタンポナーデ：二重前頭皮弁の縮小と固定、冠動脈弁の縮小と縫合。 Jonesチューブ再建を使用して、涙が切り離されているなど、涙骨の内側くるぶし靭帯を固定します。 鼻の骨の減少、鼻腔をワセリンガーゼとヨードフォルムガーゼで満たします。 層状縫合顔面切開軟部組織。 2.Deromeのフロントスカルベースアプローチ 経頭蓋アプローチの利点は、顔に別の切開をする必要がないことです;そして、露出の範囲が広く、篩骨、蝶形骨および斜面に侵入している腫瘍を取り除くことができます;視神経管、上顆裂および丸穴さえ必要に応じて開くことができます。そして卵円孔は、脳神経の前部グループを自由に緩めます。 実際、篩骨-蝶形骨の前部の腫瘍は、頭蓋底から単一の部分で除去することもできます。顔面の切開ではなく上部から切除し、仙骨蝶形骨腫瘍を越えます。また、顔に実際の「モノリシック」切除を行うことは困難であるため、一部の悪性腫瘍も経頭蓋アプローチを検討することができます。 （1）鼻咽頭粘膜の自由な保護：鼻中隔と蝶形骨下の粘膜は、鼻中隔を介して可能な限り分離され、経鼻蝶形骨アプローチにより下垂体腺腫を除去します。 ガーゼは粘膜の下に充填され、粘膜を保護し、手術中の兆候として機能します。 （2）頭皮の切開、骨弁の形成、前頭蓋窩の硬膜の分離、硬膜腫瘍の切除、および頭蓋底硬膜の修復方法は、経頭蓋結合アプローチと同じです。 理想的な硬膜修復材料は、脳脊髄液の漏出と感染を防ぐのに十分な強さと厚さである必要があります。軟らかく、脳組織の膨らみに影響を与えず、血管内に急速に成長して、基礎となる移植組織に付着して血液を供給します。 これを考慮して、Deromeは、頭蓋骨膜（同じ頭皮の切開部から後部骨膜まで自由に）または真皮（0.5〜0.6 mm厚）を腹壁から塗布することを提唱しています。 前者を硬膜の修復に使用する場合、骨の表面（深部側）は頭蓋底に向かっており、後者を修復する場合、上皮表面（浅い表面）は頭蓋底に向かっています。 （3）頭蓋底腫瘍切除：手術の難しさは、腫瘍の位置、範囲、および組織に依存します。 1篩骨に関連する腫瘍：マイクロドリルを使用して、重要な構造の損傷を心配することなく、腫瘍を開いて腫瘍クランプで腫瘍を除去するのは簡単です。 腫瘍が鼻腔内に摘出された後、鼻甲介、鼻中隔、および粘膜に腫瘍が侵入していない場合は、それらを保存する必要があります。 2蝶形骨に関連する腫瘍：口蓋が裂けるまでドームの一部を取り除き、顆上裂溝の神経と血管を損傷しないように注意してください。 視神経管が開かれ、視神経の硬膜外部分が確認されました。 両側の視神経の間で腫瘍が除去されました。 腫瘍内切除が最初に行われ、ガーゼが鼻中隔を通過するまで、足首の内壁と蝶形骨を含む周囲の骨組織とともに残存腫瘍が除去されます。 腫瘍が蝶形骨翼に浸潤する場合、ドームの切除は側頭葉の側頭葉に到達する必要があります。つまり、蝶形骨小翼の上端と顆上嚢が含まれます。 隣接する内頸動脈を傷つけないように注意しながら、顆上と視神経の穴の間の前ベッドの切除。 蝶形骨の翼を骨膜と硬膜の間で切除し、頭蓋窩、丸穴、卵円孔、およびすべての前脳神経が解放されるまで、顆上溝の下縁を開いた。 3斜面に関連する腫瘍：斜面に到達するために、サドル結節とサドルの前壁が除去されます。 必要に応じて、斜面腫瘍を切除した後、斜面に沿って硬膜を大後頭孔の前縁まで切開します。 咽頭粘膜を分離した後、頸椎の前面に到達することもあります。 頭蓋底腫瘍の除去後、骨組織の大きな部分が除去され、の内容物は、視神経および前頭と硬膜の間の顆上裂溝組織とのみ接続され、大きな空洞が周囲に残されます。 （4）頭蓋底の再建：頭蓋底の再建の必要性は、正中線の死腔と髄膜の膨らみの形成を避けることです;外側の頭蓋底の再建は、眼球陥入または脈動する眼球突出を防ぐことができます;腸骨稜の上端が削除され、再構成も美しいです。 Deromeは、副鼻腔の開いた汚染された領域で、最良の再建材料は自家脛骨であり、十分な海綿骨と皮質骨を提供することを指摘しています。 前頭骨フラップの内側プレートも使用できます。 子供の材料が十分でない場合は、1〜3本のrib骨を取り、縦方向に切ります。 骨を移植するとき、海綿骨は副鼻腔と鼻咽頭粘膜に面している必要があります。 内壁とドームが取り外されている場合は、適切な移植骨修復を行うことができます。 腸骨稜の上端が存在しない場合、皮質骨を上腕骨顆に固定できます。 すべての死腔は海綿骨で満たされています。 最後に、鼻根と斜面の間に、皮質骨をサドルの下に配置して、ふるい花弁領域を閉じます。 斜面も除去される場合、サドルの底と後頭孔の前縁（またはアトラスの前弓）の間に垂直の骨移植片が配置され、皮質骨が配置されます。 頭蓋底を再建するときは、骨移植片が視神経を圧迫しないようにしてください。 蝶形骨の翼と前頭蓋窩の欠陥を再建する必要はありません。 頭蓋底をさらに強化し、移植骨の生存を促進するために、開頭時に形成された前頭骨膜弁を移植骨に置き、後縁を蝶形骨足根縫合で縫合するか、または蝶形骨尾根に沿って縫合を固定します小さな穴が一列に開けられています。 （5）縫合およびタンポナーデ：二重前頭骨弁の縮小および固定。 骨弁に腫瘍浸潤がある場合、患部は除去され、自家骨で修復されます。 フラップを縫合し、縫合した。 鼻腔を埋めます。 手術前に突然目があった場合、まぶたを一時的に縫合し、包帯を適切に圧縮します。 3. Sekharの予算の拡大 ルート、Sekhar（1992）は、実際には、Deromeの前の頭蓋底アプローチの下部頭蓋開頭術に加えて、前頭切開（前頭蓋底腫瘍の切除のため）またはプラークに基づいています。篩骨切開（中部および後部の頭蓋底正中線腫瘍の除去に使用）により、露出がさらに改善され、前頭葉の牽引力が低下します。 具体的な方法： （1）フラップおよび二重前頭骨フラップ：前部皮膚を頬骨弓の片側から反対側に切断し、骨膜切開を頭皮切開の1〜2 cm後ろに移動しました。 フラップは、下側の上部側頭と前頭の鼻の縫い目に分けられます。 骨膜フラップを腸骨稜の上端まで下方に切開し、腸骨稜に折り畳みました。ヴォールトの骨膜を約2.5 cm離し、内側前部静脈動脈を分割しました この目的のために、眼窩上神経と血管を上部切開または上部穿孔から分離する必要があります。 まず、内側から上矢状静脈洞まで、低い前頭骨弁を行います。 矢状静脈洞が分離された後、反対側の前頭骨弁が行われます。 （2）眶正面切開または仙骨仙骨切開：前頭蓋底病変の場合、腰椎穿刺管から適量の脳脊髄液を放出した後、硬膜および蝶形骨板硬膜を分離して持ち上げます。 腫瘍が良性の場合、嗅溝領域の硬膜は分離して一緒に持ち上げることができ、損傷した領域は直接縫合されます。腫瘍が悪性の場合、腫瘍の表面に重層され、硬膜欠損は筋膜または凍結乾燥された硬膜で修復されます。 。 前面の2/3ドームを研磨し、鼻の根元を前面から背面に研磨します（鶏頭の前部の前頭蓋窩へのアクセスを確保するためにわずかに上向きにします）。これには、上部腸骨稜とドームが含まれます。前骨が除去され、篩骨が残ります。 頭蓋底中部および後部病変の場合、ドームを粉砕して篩骨の後方部分に移動し、鼻骨および篩骨を篩の平面の前部から後部に、前篩骨動脈まで接地します。ふるいの骨が削除されます。 動脈の前後の電気凝固。 場合によっては、斜面の腫瘍を除去するために、腸骨壁と、頂点近くの中央および後部の洞気室をさらに除去する必要があります。 （3）腫瘍切除：前頭蓋底の悪性腫瘍を切除し、良性腫瘍を切除することができます。 中部および後部頭蓋底腫瘍は通常、ブロック切除によってのみ治療できます。 腫瘍の範囲に応じて、片側または両側の視神経減圧術が行われます。 蝶形骨体の上部および外壁は、前面から背面に向かって徐々に除去されます（サドルバックは除去できません）。 海綿静脈洞の内壁は骨膜であり、蝶形骨の外壁が除去されると損傷する可能性があります。 蝶形骨体の前壁も取り外すことができますが、鼻咽頭壁を前に刺さないように注意してください。 斜面腫瘍と患部の骨は、上から下に徐々に除去されます。 若年および中年の患者は、硬膜が厚く、高齢の患者が薄いため、腫瘍を分離および除去する際に脳底動脈とその枝および脳幹を損傷しないでください。 基底静脈叢からの出血は、双極凝固またはタンポナーデによって制御できます。 （4）再構成：前頭蓋底の硬膜は、筋膜および凍結乾燥硬膜で直接縫合または修復できます。 適切な材料で修復すると、頭蓋底中部および後部の硬膜欠損を生体接着剤で結合できます。 前頭洞と蝶形骨洞の粘膜は取り除かれ、大動脈管と開いた篩骨洞は脂肪ブロックで満たされました。 上部腸骨血管と開頭時に形成された滑車上の血管によって形成された骨膜弁は、頭蓋底に配置されます。 腫瘍の切除後に残った空洞は脂肪で満たされています。 前頭骨は固定され、固定されています。頭蓋底に置かれた骨膜フラップを圧迫しないようにするために、骨の下端を噛むことができます。 前頭骨弁を固定して縫合し、頭皮を縫合しました。 合併症 1.頭蓋の鼻腫瘍の手術後の感染症と脳脊髄液漏出は、一般的な合併症です。 2.手術中の前頭葉の過度の上昇によって引き起こされる前頭con傷。 3.皮膚弁の壊死は、外頸動脈の結紮によって引き起こされ、手術前に血液供給動脈塞栓術に切り替えることは避けられます。 4.硬膜の髄膜の脳の腫れが良くない場合、頭蓋底が再建されない場合があります。