グリフィス法による選択的迷走神経切除術

1948年に、フランクソンとジャクソンは、臨床使用のための選択的迷走神経切除にグリフィス法を使用しました。 主な胃枝（すなわち、以前のラタージェット神経）は、迷走神経の肝枝の下で切断されます。 迷走神経が乾いた後、主な胃の枝（ラッタジェット後の神経）は腹腔の下で切断され、肝臓の枝と腹部の枝は保持されます。胃全体を制御する迷走神経のみが切断されるため、完全胃迷走神経切断とも呼ばれます。 迷走神経の茎切除と比較して、この手順は、迷走神経切除の範囲を縮小し、胃以外の迷走神経支配を維持し、腹腔内の他の臓器機能への影響が少なくなります。 しかし、胃の制御、特に胃の洞の迷走神経も遮断されるため、手術後に胃排出障害が発生します。 したがって、膿胸形成術、胃洞切除術、または半胃切除術などの追加の手術を行う必要があります。 1967年、Holee and Hartは、選択的近位胃迷走神経除去（選択的）のアイデアを提案しました。 1970年、ジョンストンとウィリアンは高度に選択的な迷走神経切除術の名前を提案し、臨床的に使用されました。 同じ年に、アムドロップとジェンソンは頭頂細胞迷走神経切除術と名付けられました。 さらに、この外科的アプローチは、酸分泌性迷走神経切除術および超選択的迷走神経切除術としても知られています。 高選択的迷走神経アブレーションは、内壁細胞の領域である体を支配する迷走神経のみを遮断し、胃の洞を支配する迷走神経を保持するため、追加の胃ドレナージを必要とせずに、洞のist動機能を維持します。 この手順は、胃酸分泌を減少させるだけでなく、洞、幽門、十二指腸の解剖学的および機能的完全性を維持し、十二指腸潰瘍の治療に効果的で比較的生理学的な外科的手順であると考えられています。 手術合併症率は最も低かったが、潰瘍の再発率は高かった。 病気の治療：吻合部潰瘍 徴候 選択的迷走神経切断のグリフィス法は以下に適用できます： 1.難治性十二指腸潰瘍、高胃酸。 2.胃部分切除術または胃空腸吻合術後の吻合部潰瘍。 術前の準備 十二指腸潰瘍の患者は、胃酸分泌の機能を理解するために、迷走神経アブレーションの前に胃酸分泌検査を受けなければなりません。 主なテストには次のテストが含まれます：1胃酸の基本分泌（BAO）：刺激なしで塩酸を分泌する壁細胞の機能を示します; 2胃酸の最大分泌（MAO）：胃酸の最大分泌を刺激する5つのペプチドガストリンを含みます（PMAO）およびインスリン低血糖症および低血糖症は、胃酸（IMAO）の最大分泌を刺激します。 PMAOは、ホルモン（体液）相によって刺激される胃酸の最大分泌を表し、IMAOは、胃酸分泌の胃相刺激に対する頭頂細胞の最大応答を表します。 この検査は、迷走神経切断法の選択、迷走神経切断の完全性の推定、および迷走神経切断効果と予後の判定に重要です。 他の術前準備は、大胃切除と同じです。 手術手順 全身麻酔を使用する必要があります。 迷走神経切断における高い牽引力と高い位置のため、全身麻酔は外科的要件を満たすことができます。 硬膜外麻酔は、内臓牽引反応をブロックすることができず、手術中に嘔吐や不快感を引き起こすことが多く、曝露と手術に影響を与えます。 頭を上下に動かし、10°〜15°傾け、横隔膜と内臓を下に動かして露出を促進します。 1.腹部の後、左のx窩部が現れます。 噴門の右側には、血管小網はなく、迷走神経前幹で隔てられた肝枝は肝門に向かって歩いており、後部は肝尾状葉です。 小網は噴門の右側および迷走神経枝の下で切断され、噴門の左三角形の腹膜は切開であった。迷走神経の前部主胃枝（旧ラタージェット神経）は2つの切開の間に位置していた。 2.迷走神経の後方主胃枝（後期ジェット神経）は深い位置にあり、一般に見にくいので、指を離すことで判断できます。 術者は、右手を使用してヒスの三角形の腹部切開部から伸び、食道の後壁に沿って右に離れるときに迷走神経に触れることができます。指は迷走神経の後ろのゆるい組織を通過して食道に入ります。側部は小網の切開によって拡張され、次に輪状のゴムが指でガイドされて食道の背部を通過し、食道の下端を取り囲みます。 遊離食道の前の腹膜には、迷走神経の前幹と前胃の主枝があります。前胃の主枝と前食道の腹膜は、肝枝の下で切断され、食道の前壁は分離され、縦筋層を露出します。 3.胃膵から迷走神経を消散させ、別のストリップを使用して右側に巻き付け、食道の後壁に沿って食道と迷走神経の周囲にあるストリップの位置を変えます。迷走神経は後部の間を通り、食道の下端は左に引っ張られます。 4.このとき、左胃動脈と、上に分かれた食道枝と、下に分かれた胃枝が見えます。 血管に付随する迷走神経枝を胃の小curvatureに完全に遮断するために、迷走神経の左主動脈と後部主胃枝を一緒に切断し、迷走神経が乾燥するように、腹枝を噴門および食道の下端から完全に分離します。 ラタージェット神経が完全に切断された後。 手術中に、食道筋層の表面に沿って下る神経線維を確認し、分離することができます。 食道全体を剥がして縦筋層を露出させます。 合併症 迷走神経手術の合併症には、短期および長期の2種類の合併症があります。 最近の外科的合併症は、多くの場合、外科的処置に関連しています。 主に次のものがあります。 1.下部食道の穿孔は深刻な合併症です。 主に食道の下端を剥がす際の損傷が原因です。 文献で報告されている発生率は0.5％未満です。 穿孔が発生した後、手術で発見され、時間内に修復できれば、予後は良好です。 そうでなければ、それは重度の脇の下の感染または縦隔の炎症を引き起こすでしょう。 これが発生したら、手術を再度実行する必要があります。 2.小​​さな湾曲した虚血性壊死および穿孔。 高選択性迷走神経アブレーションの初期段階では、手術中の過度に広く、深く、局所的な血流供給に関連し、発生率は0.4％未満であるという報告がいくつかあります。 虚血性壊死と胃の小さな湾曲の穿孔が発生すると、死亡率は50％と高くなります。 重度の腹膜炎の臨床症状。 外科治療はすぐに実行する必要があります。 近年、この合併症はまれです。 実際、胃壁の局所的な壊死性穿孔は、胃壁の外科的損傷に関連している可能性があります。 3.手術後の出血。 文献は、迷走神経切断後の腹腔内出血の発生率は0.3％〜0.8％であると報告しています。 主な理由は、術中の血管結紮が不適切であり、牽引による脾臓の破裂、肝臓の左葉の損傷などの医原性損傷もあるためです。 それが起こったら、出血を止めるために再び停止する必要があります。 迷走神経アブレーションの長期合併症には、次の6つの項目が含まれます。 （1）嚥下障害。 これは、迷走神経アブレーション後の一般的な合併症です。 高度に選択的な迷走神経のアブレーションが特に一般的です。 発生率は15〜40％です。 食道下端の神経支配の喪失および筋肉弛緩障害。 明らかな症状のある患者は、食道の下端でX線バリウム食事によって検査され、食道の圧力試験により、下肢が増加し、機能不全が完全ではないことが確認されました。 この合併症は一般に一時的なものであり、ほとんどの患者は手術後2〜4週間で徐々に消失します。 （2）下痢。 迷走神経切断後の下痢の発生は、主に迷走神経幹切断後に発生します。 その理由は次のとおりです。1腹部枝が切断された後、小腸が迷走神経支配を失い、per動が加速され、胆汁酸の吸収が不十分です。 2迷走神経枝が切断され、膵機能が低下し、膵酵素の分泌が低下した3追加の胃ドレナージまたは胃洞切除により幽門機能が低下した。 下痢のほとんどは一時的または断続的であり、時間の経過とともに徐々に改善または消失します。 迷走神経の乾燥後の下痢の発生率は20％〜65％であり、重度の下痢の発生率は約5％です。 選択的迷走神経切断の発生率は10％未満であり、重症例は1％未満です。 高選択性迷走神経アブレーション後の下痢の合併症はほとんどありません。 （3）術後の胃排出障害。 胃の迷走神経の喪失と胃の運動機能障害は、胃排出障害の原因です。 したがって、胃排出の問題を解決するために、迷走神経の乾式手術と選択的迷走神経手術の後に、胃ドレナージまたは胃洞切除術を行う必要があります。 少数の患者が術後早期に胃内容排出を遅らせ、食後に膨満感または嘔吐の症状を示します。 一般的に、食事の調整​​後、症状は徐々に消えます。 高選択性迷走神経切断の迷走神経遮断範囲が正しい場合、胃排出障害は一般に発生しません。 手術中にラタージェット神経または「ひびの入った爪」の枝が損傷または切断されると、胃内容排出障害が発生する可能性があり、重度の症例では胃洞切除のための再手術が必要です。 （4）胆管機能不全は、迷走神経幹の切断後に発生します。 肝臓の神経支配の除去により、 胆嚢の収縮機能が低下し、排出が不十分な場合、胆石の発生率が増加する可能性があります。 （5）迷走神経切断＋排液または洞、半胃切除、術後ダンピング症候群、胆汁逆流胃炎およびその他の合併症。 ただし、その発生率と重症度は、胃部分切除後よりも低くなります。 これらの合併症は、高選択性迷走神経アブレーション後にまれにしか発生しません。 治療は、胃部分切除後の治療と同様でした。 （6）再発性潰瘍。 迷走神経アブレーション後の再発性潰瘍または潰瘍の発生率は全く異なることが報告されています。 一般に、迷走神経切断と胃洞切除後の再発性潰瘍形成率は、膣およびドレナージ後のそれよりも低いと考えられています。 高選択的迷走神経切断後の潰瘍の再発率は前者よりも有意に高かった。