拡大した眼窩距離の再構築のための頭蓋内および頭蓋外アプローチの組み合わせ

病気の治療：脳の腫れ 徴候 1.中程度または重度の瞳孔拡大。 2.ふるい板は鼻と額の面よりも低い。 3.脳の膨らみと組み合わせる。 禁忌 1.精神遅滞または認知症の子供。 2.軽度の瞳孔距離が広がります。 3.全身状態が悪く、開頭術での長期全身麻酔に耐えられません。 術前の準備 1.患者の局所的な変形と程度を完全に理解するために、以下にリストされているさまざまな術前検査を完了します。 （1）臨床検査：上記の奇形についてさまざまな測定が行われ、顔の他の異常が検査され、記述されます。 （2）眼科検査：視力、光反射、眼球運動、眼底を含む。 斜視の有無にも注意してください。 視野と眼球突出を確認する必要があります。 （3）鼻検査：鼻腔内の状況、鼻中隔の逸脱の有無、脳の腫脹の有無、臭いが正常かどうかに注意してください。 （4）脳神経外科検査：臨床的ニーズに応じて、運動機能検査、EEGまたは血管造影を実施できます。 （5）放射線検査：前方および後方位置の従来の頭蓋骨X線検査では、瞳孔距離が広すぎることが示され、垂直非対称性も示されます。 るつぼの内側の側壁と外側の壁は、長さ、厚さ、変位の程度、角度など、ベース断層撮影X線シートに表示できます。 両側の内側壁間の距離が前後で同じである場合、正面が狭くても広くても、操作は困難です。 一般的に、それは前部の前で広く、狭い。 両側の視神経孔間の距離は、断層レントゲン写真にも表示できます。 前部および後部の断層撮影X線フィルムは、足首の上壁および下壁の状態を示しています。 X線フィルムからふるい板の位置に注意してください。 距離を広げた患者は、しばしばふるい板脱出を起こします。 同時に、前頭洞と篩骨洞の発達と範囲 CTフィルムは、脳、脳室、およびofの鮮明な画像を提供し、外科手術および術後合併症の設計に役立ちます。 2.肝臓、腎臓、心臓、肺の機能検査と血液生化学検査、血液ガス、その他の関連検査を完了して、患者の全体的な状態を理解します。 3.手術の2日前に、抗生物質の液滴、鼻、口から始め、口にスプレーし、鼻毛を切ります。 4.手術の1日前に抗生物質と止血薬を開始します。 5. 2000〜3000mlの予備の早めの血液。 6.髪を洗ってシャワーを浴びます。 1：1000クロリンで頭を洗い、頭を剃る。 手術手順 1.頭皮の正面のフラップを反転して、頭と顔の骨格を明らかにします 両側頭皮切開を頬骨弓の上縁の両側と耳珠の前で行い、浅側頭動脈を皮弁に保持した。 出血を減らすために、切開の前に切開線の両側に縫合糸を縫合し、1：500,000のエピネフリンを含む生理食塩水を2本の縫合線の間に注入するか、表皮を切った後に頭皮を傷つけます。出血部位の頭皮クリップ。 頭皮キャップ状腱膜下で、骨膜を上下逆さまにして、骨膜を腸骨稜の上端から1 cm横方向に切断し、その後、骨膜をフラップに取り付けました。 はがし続けます。 上部の穴まで剥がすと、穴の下壁が切断されて神経線維の束が解放されます。 骨膜から足首の上部、内側、外側の側壁への剥離。 滑車、内果靭帯および外果靭帯を取り除きます。 靭帯縫合糸はそれぞれ兆候として識別されます。 涙溝から涙嚢をはがします。 上腕骨の両側と両側の頬骨弓の下端をはがします。 冠状切開から鼻骨の下縁に現れることができ、鼻骨の後ろの鼻粘膜は湾曲したセパレーターによって分離されます。 鼻翼軟骨の軟骨膜下でさらに分離することができ、鼻粘膜に穴を開けないように注意する必要があります。 2.骨切り術および頭蓋内骨切り術 前頭骨の正中線の両側で、2つの骨弁がそれぞれ上に向けられ、各骨弁が側頭側に骨膜椎弓根を運びます。 または、骨弁、骨切り術、および開頭術として設計されています。 頭蓋内圧を下げるために脳脊髄液を置きます。 前頭蓋窩の両側の硬膜を解剖して、前頭蓋窩を露出させた 3.側壁骨切り術 横隔膜の前縁の上部で筋肉が切断され、筋肉の前縁が剥がされ、脇の下側と前側の境界線が検出されます。 骨切り術を使用して、境界線の縦線に沿って（上下に）切断し、（腸骨稜の外壁の後方のみの縫い目）に入ります。 極薄のこぎりを使用して、外側の側壁を縦に切断します。 るつぼの外側の側壁が薄すぎて外側の外側の壁を開くことができない場合、るつぼの外側の縁が別々に開き、外側の側壁全体の厚さが内側に移動する。 4. 2つの腸骨稜の間の拡大した骨を切り取り、篩骨洞を除去します 顆間スペースは、内側または2つの正中側の間の前壁の骨片を取り除くことによって明らかにされます。 まず、鼻の内側の部分と上顎の正面の突起を取り除きます。これは、ふるい板の平面の下の部分に相当します。 骨板の奥側は鼻粘膜であり、正中線の奥側は鼻中隔に接続されています。 マイクロボーンドリルを使用して骨の境界を削除できますが、深層粘膜は着用しないでください。 小さな湾曲したセパレーターを備えた鼻骨の下端から始めて、粘膜を徐々に分離し、骨を隆起で徐々に除去し、骨をマイクロボーンドリルで補助することができます。 鼻中隔に接続されている鼻の骨を取り外します。 キュレットを使用して、左右のゆるい副鼻腔気室をこすり落とします。 副鼻腔洞の気室をこするときは、副鼻腔の内側の鼻粘膜を避け、同時に副鼻腔の内壁が破裂しないようにする必要があります。 硬膜を保護する条件の下で、計画の正面部分の一部が削除されます。 ふるいプレートの下の鼻粘膜を慎重に分離し、ふるいプレートの上に硬膜を分離します。 小さな骨のみ、小さな穴あけ器、マイクロドリルを使用して、計画されたふるいプレートを前から後ろに徐々に取り外します。 両側のまぶたを近づけるために、鶏頭の前の篩骨洞も取り除く必要があります。 5.鼻中隔の除去 鼻中隔は、厚く、分岐しており、湾曲しているように見える場合があります。 まぶたを適切な位置に移動させて鼻道を開いたままにするには、鼻中隔の軟骨を除去する必要がある場合があります。 この方法は、鼻中隔粘膜を前部から分離し、鼻中隔軟​​骨の一部を除去することです。 必要に応じて、軟骨および鼻中隔粘膜を含む鼻中隔のすべてまたは大部分を除去する必要があります。 鼻中隔を除去すると、両側に均一な鼻道が形成され、残りの正中鼻粘膜が鼻床の平面で前から後ろに縫合され、露出した鼻中隔軟骨が覆われます。 鼻粘膜を上部の正中線に向かって引っ張り、縫合し続けます。 したがって、鼻腔は前頭蓋窩から分離されています。 上部では、粘膜は正中線縫合に引っ張られ、粘膜の外側の無効な空洞は、腱の内壁が正中線に向かって移動することにより破壊されます。 隔膜が分岐している場合、骨格は除去され、粘膜の内層と副鼻腔の内層との連続性が残ります。 中隔上部および上鼻甲介の粘膜には嗅覚受容体が含まれており、これらは粘膜下で除去し、中鼻甲介は除去する必要があります。 骨量の中央値が除去されると、骨の切除が上方に続き、ふるい甲板の両側の頭蓋窩に入ります。 6.前頭蓋窩および内側と外側の腸骨稜の切開 視神経の前に約8〜10 mmの横骨切開線を作成し、ドームを横切ります。 線に達すると、ふるい板の後ろで交差し、ふるい板の反対側の切開線と連続することができます。 骨切開線は、スクリーンデッキの外縁の端の周りを通過します。 切開線をまぶたの後壁と涙の後ろに通します。 外側では、足首の外側壁を通して切開線に接続されています。 7.眶上骨の切開 ドームの1 cm上に横骨切り術を行い、腸骨稜の外側壁の上部の腸骨稜を通して延長しました。 内側では、顆間領域の縦骨切り線に接続されています。 この骨切り術ラインは、前頭蓋窩の前の壁も貫通します。 8.脇の下の骨の切開 皮膚および眼輪筋を腸骨稜の下0.25 cmで横方向に切断し、中隔から下側頭縁まで分離した。 眼窩下縁の骨膜を横方向に切断し、骨膜に沿って下脛骨fi骨裂の後面に分離し、下腸骨稜の下壁を横断しました。 上顎の前側は脇の下の穴の下で横方向に切断され、内側はすき穴に引き込まれます。 鼻側壁の粘膜をすき穴から剥がし、鼻壁の外側をすき穴の縁から切り取った。 9.上腕骨の後壁は切開です 脇の下から、osteo骨刀まで延び、下脛骨fi骨裂の外側部分を探索し、下脛骨fi溝から脛骨の後部骨を切断し、脛骨縦線の下端に会います。 これがブラインド操作です。 10. 2つの目が内側に移動する 操作のこの時点で、切断されたまぶたの部分は簡単に移動されています。 2ターンを内側に移動します。 内眼eyeの動きの場合、抵抗の場合、通常、上顎前頭突起は近位基部で十分に切断されず、骨ナイフで切断することができます。 11.内部固定と骨移植 セグメント間の小さなスチールプレートまたはワイヤが、前頭骨の骨格と内側に移動するトラスの間に配置されます。 上腕骨またはrib骨移植片は、まぶたの内側の位置を維持するために、足首の外側壁と上腕骨の間の空間に押し込まれます。 12.内果靭帯の縫合固定 内側のくるぶしの靭帯の内側の端を再度見つけ、靭帯が切断されるのを防ぐために軟らかいワイヤーを使用して2つを包みます。 靭帯を骨に取り付けることができるように、るつぼの内側壁に骨の穴を開けます。 この穴は、額の面で涙が置かれた後、後で涙にあります。 最も重要なことは、靭帯を骨の穴に完全に入れることです。 このようにして、術後靭帯の解離を防ぐことができます。 各ワイヤーは、鼻根と反対側の骨の穴を通り、反対側の内側腸骨稜から皮膚から出て、準備されたヨードフォームガーゼパッドと樹脂のバックルを通り、締めてねじれますワイヤーを使用すると、内側の口蓋の皮膚を骨の表面に接着して、瞳孔間の距離を最小限に抑えることができます。 内因性靭帯が手術中に分離されない場合、このステップは省略されます。 13.鼻の変形と骨移植 鼻孔に沿って多くの軟部組織を除去する必要がしばしばあります。 鼻が分割されると、鼻の先端が余分な皮膚と繰り返し軟骨を除去するときに、骨移植片が骨の後ろに配置されます。 鼻の先端まで伸びている骨移植片は、鼻骨を通るワイヤーで固定されています。 鼻は、VY推進フラップまたは鼻の額に形成されたZ字型のリモデリングによって延長できます。 外側のシンバルは、ワイヤーでシンバルの外縁の穴に固定することもできます。 14.傷の閉鎖とドレッシング 髄膜裂傷と脳脊髄液漏出を確認し、縫合糸で縫合を修復します。 髄膜は、無効な空洞と粘膜下血腫を防ぐために、欠損の端にある小さな穴に縫合されます。 短期の脳浮腫に対応するために、通常はワイヤー結紮なしで頭蓋骨を戻します。 頭皮冠状切開および切開切開を縫合した。 一時的な縫合用。 負圧ドレナージは、前面フラップの両側に配置されます。 頭部に中圧包帯をします。 合併症 死 手術による死亡率は3％から7.1％と報告されています。 外科的死の一般的な原因は、脳浮腫、過度の失血、および術後頭蓋内感染です。 予防措置は、手術前の注意深い手術計画、手術中の注意深い手術、手術による出血の減少、止血とタイムリーな輸血への注意、有効な血液量の維持と正常レベルでの血圧の維持、脳浮腫の予防と治療、感染を防ぐための高効率の広域抗生物質の使用です。 2.脳浮腫 主な原因は、術中の呼吸、心停止、および換気障害（低酸素症と二酸化炭素の蓄積を引き起こす）、過剰な開頭術、および脳組織の術中の圧迫または過伸展です。 脳浮腫を防ぐために、外科的外傷を減らし、手術時間を短縮し、術中気道を遮らないようにし、換気機能障害を時間内に予防または放出する必要があります。脳低酸素症を避けるために酸素を投与する必要があります。開頭術前に20％のマンニトール250-500mlを投与する必要があります。 、側脳室穿刺、または硬膜の直接切断、脳脊髄液の適切な放出、手術後の硬膜切開の縫合、前頭骨フラップを戻したときにしっかり固定しない、数本の針骨膜縫合のみ、骨プレートの側頭に配置できるエッジはいくつかの骨を噛みますので、術後の脳浮腫を緩衝する余地があります。前部の骨プレートが沈むのを防ぐために、頭の傷の包帯を締めすぎないことをお勧めします。 20％マンニトール250mlの静脈内注入、3日間、2〜3 / d。 3.気道の不十分な換気 主な理由は、手術中に鼻の両側が互いに接近しているため、鼻腔の換気が不十分になるか、手術後の鼻粘膜の腫れが原因です。 手術中に、鼻甲介の肥大を除去するか、厚く湾曲した中隔軟骨、または中隔全体を除去する必要があります。 両側で内側に移動するすき穴の縁を噛むことも可能です。 手術後、2つの鼻孔は、5〜7日間、適切なサイズのシュノーケルに組み込まれました。 必要に応じて、気管切開を行い、手術後に腫れが治まった後、チューブを抜管します。 4.眦チルト 骨切り術後の2つの顎の動きは、足首の内側側面の変位の程度に基づいています。 顎の壁が同じ距離を移動する場合、縦軸を中心にまぶたを単純に回転させると、顎の外側の側壁が前方に突出します。 しゃがむ主な原因は、まぶたが内側に移動したときの側壁の横方向および横方向の引っ張り（後者は異なる構造の残留張力に起因する）、術後の瘢痕収縮、および輪状筋の役割です。 予防：腸骨稜を分離するときは、内果靭帯の分離を避ける必要があります。腸骨稜の内壁は除去する必要があります。つまり、腸骨稜の前壁が最小になるように、小さなくさび形の骨壁を腸骨稜のドームから内壁まで切り離す必要があります。厄介なプル。 5.内部変位 その理由は、手術中に腸骨靭帯が除去され、内部固定が行われなかったためです。 予防：手術中は、内果靭帯の剥離を避けるために、内果靭帯の正常な腸骨稜を維持するようにしてください。 剥がされている場合は、内部固定に使用する必要があります。 6.下垂 その理由は、手術中の挙筋挙筋またはトラスの前方突出により、上眼lidが眼球の支持を失うか、または外腸骨稜が下向きに変位するため、上顎の外側側壁部分が下向きに移動してたるみが形成されるためです。 手術中に上挙筋に損傷を与えないように注意してください。 壁が腱膜に沿って剥がされると、挙筋挙筋の損傷を防ぐことができます。 トラスを内側に移動するときは、突起を作らないように注意してください。 7.眼球陥入 その理由は、足首の外側の側壁が前方に突出し、眼球が後退するためです。 また、fatからfatの外側の無効な空洞への脂肪の放出によって引き起こされる可能性があります。 るつぼの内側の側壁上のるつぼの小さな壁の除去は、るつぼの外側の側壁の突出の程度を改善する。 まぶたの骨欠損を閉じて、脂肪が出ないようにします。