肝胆道探査

肝結石症は、総胆管と総胆管を組み合わせた切開によって行われることが多く、直視下での主要な肝および尾部の肝管開口部の探索を促進するために、長くて高い肝総切開が必要です。さらに、結石、狭窄、肝管病変などの閉塞因子を理解するために、二次肝管の開口部をさらに探索します。 肝胆管の探索は、肝臓の探索と組み合わせる必要があります。肝臓との間の癒着を分離した後、最初に肝臓のサイズと形状、肝臓表面の線維性瘢痕を観察し、次に肝臓の円形靭帯を収縮させ、左手で肝臓の右葉を探索します。葉の表面と汚れた表面、左外側の葉を右手で探索し、肝門と肝横裂の両端の左右の肝管に触れた。 肝臓に触れると、肝内胆管の大きな結石が明らかになります。 肝胆管の探索は、肝門部肝管、尾葉の肝管、および左右の肝管の二次枝の結石を除去できますが、肝内胆管狭窄および二次枝の上の結石の治療は限られています。 。 多くの場合、他の手術を組み合わせて治療要件を満たす必要があります。 病気の治療：胆石肝膿瘍 徴候 1.黄acuteを伴うまたは伴わない再発性の化膿性胆管炎または肝胆管炎の患者、および肺門または肝内の胆管拡張および結石の患者を示す画像データ。 2.胆汁性敗血症性ショック、胆汁性出血、肝膿瘍、および肝気管支f患者と臨床的に診断されている。 3.過去に、肝結石手術の病歴があり、術後臨床症状が繰り返されました。 4.上腹部外傷、肝外傷、肺門外傷後の化膿性胆管炎の繰り返しエピソード。 5.胆嚢摘出後の閉塞性黄und、肺門および肝内胆管拡張、結石形成または胆管形成を有する患者。 禁忌 1.臨床症状は、肝黄und、B型肝炎感染またはB型肝炎の免疫学的検査、慢性肝実質損傷の病歴です。 2.イメージング（B超音波またはCT、MRI）検査では、肝臓に強い光のグループまたは石灰化があり、音の影には肝管の遠位拡張が伴わないことが示されました。 3.重度の門脈圧亢進、門脈圧を効果的に低下させていない患者を合併した肝門部または肝内胆管閉塞。 4.効果的な排膿を伴わない最初の肝門脈感染または膿瘍のある患者。 術前の準備 肝結石症、肝胆道狭窄、特に重度の胆管炎、長期閉塞性黄andおよび胆汁fの再発性発作を伴うもの、局所および全身状態はしばしば不良であり、さまざまな検査および診断と同時に実施する必要がある思慮深い術前準備。 1.血液量を補い、水と塩の代謝と酸塩基のバランスを維持し、特に慢性的な水分損失と低カリウム血症の補正に注意を払います。 2.患者の全身栄養状態を強化および改善します。 高タンパク、低脂肪の食事を与え、十分なカロリーとビタミンを追加します。 閉塞性黄undの患者には、ビタミンK11を注射する必要があります。 一部の患者は輸液と輸血も必要です。 完全な胆管fおよび肝機能不全の患者では、静脈栄養補給がしばしば必要です。 3.凝固メカニズムを確認し、発生する可能性のある異常を修正します。 肝予備能と代謝機能を評価するために、肝機能検査の結果とともに包括的な分析が行われました。 4.肝機能を保護するために注意を払ってください。 胆道感染症の繰り返しのエピソードと閉塞性黄jaの長期化は、しばしばさまざまな程度の肝障害を引き起こします。 胆汁性肝硬変がある場合は、積極的な肝保護に注意を払う必要があります。 長期の外部ドレナージチューブを使用している患者で、毎日の胆汁の流れが多く、色が薄い場合、多くの場合、肝機能障害の徴候です。 白とグロブリンの比率の逆転は、肝臓全体の代償機能が好ましくない状態にあることを示しています。 脾腫と腹水がある場合は、まず肝臓保護治療を行うべきであり、改善したら段階的治療を検討してください。 5.抗生物質をより合理的に使用するための胆汁細菌学および抗生物質感受性試験の調査。 いくつかの複雑なケースでは、手術または血管造影を防ぎ、胆管炎を刺激するために、手術の2〜3日前に抗生物質の全身投与を開始することがしばしば必要です。 胆管炎の発症中に手術を行う場合、嫌気性細菌の混合感染を制御するためにペニシリンまたはメトロニダゾール（メチダゾール）を投与する必要があります。 6.身体の緊急時対応能力を保護およびサポートして、術後の外傷性反応をスムーズにします。 これらの患者は、胆道感染症と複数の手術によって繰り返し攻撃されており、多くの場合、身体的枯渇を伴います。そして、ほとんどの患者は、程度の異なる糖質コルチコイドによる治療歴があり、全身反応は低く、サポートと保護に注意を払う必要があります。 手術では、ヒドロコルチゾン100〜200mgを静脈内に点滴し、手術後2日以内に1日あたり50〜100 mgを点滴できます。 7.外部ドレナージの患者の場合、口の皮膚の準備はできるだけ早く実施する必要があります。 肉芽組織が長すぎる場合は、切断する必要があります。 局所炎症および皮膚侵食の場合は、ドレッシングを頻繁に交換し、必要に応じて湿らせます。 消化液を使用したうがい薬には、酸化亜鉛ペーストのコーティング保護を適用してください。 皮膚が健康になったら口を清潔に保ち、手術を行います。 駆除は、入院後に定期的に実行する必要があります。 胃管とカテーテルは手術前に配置する必要があります。 手術手順 1.切開：肝胆管探索の外科的アプローチは、主に以下の多くの要因の影響を受けます。 （1）以前の操作の数。 過去に複数の手術を受けた患者では、上腹部または右上腹部に直指腹直筋切開および右下斜め切開がしばしばあり、いくつかは横切開を行います。 腸管癒着、膿瘍ドレナージなどの腹腔内合併症により過去に他の開腹手術が行われた場合、上腹部と右上腹部に多くの術後切開瘢痕があるため、再手術切開の選択が可能になります。とても難しい。 （2）過去の腹部切開の治癒。 腹部感染、胆管または腸or、腹壁切開感染、腹壁創傷破裂または手術後の切開部から直接胆管ドレナージチューブがある場合、腹壁切開、創傷裂傷または腹壁切開ヘルニアの感染を引き起こしやすいです。 これらはまた、再手術切開選択の複雑さを増します。 （3）胆道病変の現在の位置と、この手術で解決する必要がある問題は、切開の選択を決定する上で最も重要な要素です。 肝内胆管および肝臓を含む手術では、広範囲の露出が必要であり、切開部を直接視界で操作する必要があります。右後部肝管の病変については、胸部および腹部の切開を考慮することがしばしば必要です。 （4）肝臓の大きさと形の変化。 肝臓の特定の半分にある主要な胆管開口部の閉塞は、多くの場合、疾患側の萎縮および対側過形成による肝臓の不規則な萎縮と変形によって引き起こされます。この要因も再手術切開を選択する際に考慮する必要があります。 （5）肝硬変または門脈圧亢進症があるかどうか。 胆汁性肝硬変、門脈圧亢進症、腹部の広範な側副血行に加えて、以前の手術の切開瘢痕は、多くの側副血行を伴う重要な門脈体静脈連絡部位であることが多い。 したがって、切開は各患者の状態に応じて決定する必要があります。 外科手術のニーズを満たすために現在最も一般的に使用されている切開は、右上腹部の斜め切開です。 通常、リブのコストで2本の指、長さは必要に応じて決定されます。 2.肺門胆管の表示。 肝結石症は、しばしば肝外胆管の切開によって行われます。 主肝管は完全に露出し、左右の肝管分岐部の真正面になければならず、総胆管の切開は総肝管まで延長されます。 3.肝外胆管切開は、左右の肝管分岐部を通して見ることができ、左右の肝管と尾状葉の肝管開口部は、肝胆管の探索を促進するために直接視界で見ることができます。 4.胆石スプーンを使用して、左右一対の肝管、および尾葉の肝管を探索し、術前検査と組み合わせて、肝結石および狭窄の位置と範囲を確認しました。 5.共通の肝管開口部、左右の肝管開口部、または主要および後部肝管にある結石を取り除きます。 6.探索の終了後、適切なサイズのT字型チューブを総胆管に配置して胆道を排出し、胆汁の漏出を防ぎます。手術後2週間の逆行性胆道造影に使用して、肝内胆管の開通性を理解できます。石が残っていない。 結石が残っている場合は、Tチューブの排水路を使用して、総胆管鏡から結石を取り除くことができます。 合併症 1.胆管炎の急性発作。 主に、繰り返される長期の探査または結石除去、不適切な胆汁紅潮およびその他の刺激、胆管炎発作、さらには敗血症性ショックによるものです。 2.胆汁漏出。 考えられる原因：1胆管切開またはT字型チューブがしっかりと縫合されていない; 2胆管の遠位出口後の反応性浮腫、痙攣、および排泄; 3肝内胆管結石または残存肝外胆管結石、遠位胆管閉塞。 前者の2つは短時間で治療され、そのほとんどは除去することができます。後者はしばしば挟むことができず、結石を除去して閉塞を軽減するために血管造影観察を行った後、光ファイバー胆管鏡検査を行う必要があります。 遠位結石が嵌頓している場合、チューブは効果的に治療されるまで取り外せません。 3.肝臓または脇の下の膿瘍の下。 主に、腹部の閉鎖前に肝周囲の滲出液、出血および胆汁が吸収されなかったため、排液または排液不全は残っていなかった。 この状況は、注記されている限り、一般的にあまり一般的ではありません。