マイルの手続き

マイルズの手術は、直腸がんの外科治療に使用されます。 直腸がんには、歯列と直腸S状突起接合部との間のがんが含まれ、消化管で最も一般的な悪性腫瘍の1つです。 直腸がんの位置は低く、直腸指診およびS状結腸鏡検査によって容易に診断されます。 しかし、骨盤腔が深いため、手術は難しく、結腸癌を完全に治癒することは容易ではなく、局所再発率は高いです。 中下部直腸がんは肛門括約筋の近くにあり、肛門を維持するのが難しく、手術でも難しい問題です。 中国の大腸がんでは、直腸がんが60〜75％を占めており、直腸がんの80％以上が直腸診でアクセスできるため、直腸指診に注意を払う必要があります。 また、直腸がんは中国よりも海外の若者よりも一般的であるため、若者の直腸がんの疫学的特性を十分に理解し、若年のために大腸がんの可能性を無視すべきではありません。 腫瘍によると、術前および術後の放射線療法、化学療法および免疫療法は根治的切除が治癒効果を改善する可能性があります。 直腸がん手術の原則は、腫瘍を含む腸の遠位および近位のセグメントを切除することです。遠位の腸は、少なくとも3〜5 cm切除され、リンパ節はその周囲および浸潤する可能性のある周囲の組織や臓器とともに切除されるべきです。 子宮に浸潤している場合は、膣壁を同時に取り除くことができます。 孤立性肝転移のある患者では、直腸癌の根治的切除と同時に対応する肝切除または楔状切除が行われます。 外科的切除の範囲には、S状結腸の下部とその腸間膜および直腸、下腸間膜動脈および周囲のリンパ節、肛門挙筋、直腸窩の脂肪、肛門管、および直径約5 cmの肛門周囲の皮膚、およびすべての肛門括約筋が含まれます。 S状結腸の近位端は、左下腹壁の永久的な人工肛門です。 手術の特徴は、病変の完全切除と高い治癒率であり、これは下部直腸がんの標準的な手術です。 欠点は、外科的損傷が大きく、永久的な人工肛門が必要なことです。 手術は、腹部と会陰という2つの外科手術グループで構成され、順次または同時に行われました。 病気の治療：直腸がん 徴候 Milesの手術は、歯のラインから7〜8 cm以内の直腸癌に適しています。 禁忌 患者の閉塞が明らかな場合は、第2段階の手術を行うことをお勧めし、人工肛門造設術を事前に行う必要があります。 術前の準備 1.人工肛門（人工肛門）を行う必要がある理由を患者に説明します。 正常に生活できる人工肛門造設患者を紹介するのが最善です。 2.貧血の補正など、患者の全身状態の改善を試みます。ヘモグロビンは12gを超える必要があります。血清タンパク質が低すぎるか、体重減少が著しい場合は、まず静脈栄養を行う必要があります。 3.女性患者は、がんの浸潤があるかどうかを調べるために膣検査を受ける必要があります。 膣の後壁を除去する必要がある人は、手術の2日前に毎日膣を洗う必要があります。 4.固定位置が低い腫瘍、またはがんが直腸の前壁に位置し、尿の症状があります。泌尿生殖器系に浸潤があるかどうかを理解するために、膀胱鏡検査および逆行性尿管造影または静脈腎造影を行う必要があります。 5.麻酔後、できればフォーリーバルーンカテーテルを使用して、カテーテルを厳密な無菌技術の下に置き、陰嚢および陰茎を（カテーテルとともに）右腿の内側に絆創膏で固定します。カテーテルは手術に接続されます。ボトルの下。 6.すべての患者は、仰los位、座位、立位で人工肛門の位置を推定し、マークを付ける必要があります手術中の不適切な配置を避けるために、少量の消毒インクを注入するのが最善です。 手術手順 1.臍から2〜4cm、恥骨結合まで、正中切開の横にある右中下腹部を並べます。 腹腔に入った後、患者は腹腔内の癌転移の有無について検査されました。 まず、硬化のために肝臓に触れてから、前腹部、下腸間膜、および下腸骨血管のリンパ節転移を確認します。 最後に、がんとその周辺の範囲が確認されます。 除去できると判断された場合、小腸を腹部まで押し上げ、湿った生理食塩水ガーゼパッドで手術野を完全に露出させます。 ガーゼストリップを使用して、がんの近位端で腸を穿刺します。 S状結腸を持ち上げ、右側に引っ張り、S状結腸腸間膜の左脇腹に沿って下行結腸の下行結腸に沿って切断し、骨盤腔から直腸膀胱の陥凹まで伸びます（女性は直腸の子宮陥凹です）。 骨盤腹膜は左に分離されており、左の尿管、精管または卵巣の血管を露出させて、けがを防ぎます。 腹部大動脈の分岐点の右側にある無料のS状腸間膜、左吻合部近くのリンパ節の分離と除去に注意を払ってください。 2. S状結腸を左側に回し、S状腸間膜の右根を同じ方法で、下腸間膜動脈の根まで、直腸膀胱まで切り、反対側の切開を満たし、右を認識する外側尿管の方向。 3.下腸間膜静脈は下腸間膜動脈根の右側に露出しており、抗がん剤（通常、5-Fu 250 mg）を注射した後、2本のチューブを中程度の吸収線で結紮します。 次に、3つの止血剤を使用して下腸間膜動脈（2つの近位端、1つの遠位端）をクランプし、非吸収線で2つの線を結紮します。 S状腸間膜リンパ節が肥大して硬く、癌転移が疑われる場合は、下腸間膜動脈の根を結紮する必要があります。結紮するときは、尿管への損傷を避けるように注意する必要があります。 4.腸骨稜の前の前脛骨fi骨腔に入り、直視下で、尾骨の粉塵を越えて、遊離直腸の背側を骨盤底に鋭く分離します。 現在、直腸がんの根治的切除には、すべての直腸間膜または腫瘍の下にある直腸間膜の少なくとも5 cmが含まれると考えられているため、直腸間膜の残存腫瘍細胞は術後局所であるため、全直腸間膜切除（TME）と呼ばれます再発の主な原因の1つ。 過去には、手による鈍的切開、直腸メサンギウムを引き裂きやすく、結果として不完全な切除になりますが、前静脈叢を損傷しないように注意する必要があります。 大量の出血の場合、まず圧力をガーゼパッドで満たし、次に指で上腕骨表面の静脈穴を押し、特殊なステンレス鋼の釘で釘付けして満足のいく止血効果を得ることができます。 ステンレス鋼の爪がない場合、出血を止めるために熱い塩のガーゼパッドで満たすことができます。 5.直腸を上下に持ち上げ、ハサミ、電動ナイフまたはストリッパーで直腸の前壁を分離し、膀胱、輸精管、精嚢、前立腺の後壁から分離します（女性は直腸を膣の後壁から分離する必要があります）。 6.両側の直腸靭帯を分離します。 直腸を左に持ち上げ、右直腸靭帯を露出させます2つの長い湾曲した止血剤でクランプした後、結紮を切断します（下部直腸動脈も結紮します）。 クランプまたは結紮中の尿管への損傷を避けるために注意が必要です。 次に、左直腸靭帯を同じ方法で治療しました。 直腸は肛門挙筋面から分離されています。 7.元の切開の左側では、前部上腸骨棘と臍（すなわち、手術前のストーママーク）の中央および外側1/3接合部に相当します。 皮膚、皮下組織、腹部外斜筋の腱膜を除去するために、直径約2.5〜3 cmの円形の切開を行いました。 腹部内斜筋と腹横筋を筋線維の方向で分離し、腹膜を切開しました。 ストーマから腹腔内に伸びる歯付きストレート止血剤を使用して、切断される予定の近位S字状部をクランプし、次に遠位側で止血部を保持して2つのクランプ間のS状部を切断します。 近位S状結腸をストーマから引き出し、人工肛門のために腹部の外側約4〜6 cmに引き出します。 または、Goligherのアプローチによれば、近位S状結腸は後腹膜トンネルを通してストーマ部位に導入されます。 腹膜外人工肛門の最大の利点は、ストーマ部分が腹膜外で除去され、結腸間の傍結腸スペースがなくなり、小腸の麻痺の潜在的なリスクがなくなることです。 覆われた腹膜には一定の保護効果があるため、ストーマの収縮、脱出、麻痺の発生に抵抗でき、閉塞、狭窄、浮腫などの合併症を減らすことができます。 8.結腸の近位端をガーゼで一時的に保護し、結腸の遠位端を太い非吸収性ラインで縫合し、切り株を腸に埋め込んでから、ガーゼまたはゴム手袋で包みます。内側。 9. S結腸と直腸が会陰手術群から除去されたとき、腹腔は温かい生理食塩水ですすがれました。 完全な止血の後、骨盤腔の両側の腹膜を1-0クロム腸で連続的に縫合して骨盤底を再建しました。 10.近位結腸壁の脂肪と、腹膜、筋膜および皮下組織をそれぞれ小さな非吸収線で縫合した。 腹部から引き抜かれた結腸は、まだ歯付き止血剤で固定され、手術の24時間後に解放されました。 11.現在、人工肛門では開縫合がよく使用されています。 つまり、歯付き止血クランプで固定された結腸の端部が取り除かれます。赤い水銀での消毒と止血の後、腸壁の縁の全層と周囲の皮膚が、1 cmずつ離れた1-0針のクロム腸で断続的に縫合されます。 。 12.人工肛門の手術が完了したら、すぐにワンピースまたはツーピースの人工肛門バッグを消毒します；それは創傷感染を防ぎ、ケアの負担を軽減します。 13.術後内hemo核を防ぐために、近位S状腸間膜を細い非吸収性の線で側壁層の腹膜に縫合した。 最後に、小腸を正常な位置に戻し、小腸が腹壁の切開部に接触して術後の腸癒着を防ぐように、小腸を小腸の上に引き下げます。 切開は層状に縫合されます。 14.腹部手術グループが直腸を完全に分離したら、会陰手術グループが手術を開始します。 最初に乾いたガーゼを使用して直腸に挿入し、次に肛門の縁に沿って太い非吸収性ラインを使用して巾着縫合を行い、肛門を閉じます。 次に、肛門から2〜3 cm、会陰中央から尾骨の先端まで紡錘状の切開を行います。 15.皮膚と皮下組織を切断し、出血点を結紮します。 組織鉗子で肛門側の皮膚切開の両側を持ち、肛門を包む。 組織鉗子を持ち、肛門を反対側に引っ張り、フックを使用して切開部の外縁を外側に引っ張り、坐骨結節と大殿筋の内側縁に沿って分離し続け、坐骨直腸の脂肪を取り除き、肛門挙筋を露出させます。肛門動脈の結紮。 16.直腸直腸を前方に押し、尾骨の先端の前で距骨靭帯を切断し、肛門挙筋を露出させます。 17.左手を使用して、肛門挙筋の上に後部直腸腔を挿入し、左脛骨尾骨筋を下に引っ張って、左前脛骨筋がよりはっきりと露出するようにします。出血点の結紮。 次に、同じ方法を使用して、右上腕骨尾骨を電動ナイフで切断します。 18.肛門直腸直腸を前方に引っ張り、骨盤筋膜の壁を電動ナイフで切り開き、指を鈍く引き離し、上腕骨前空間に伸ばして腹部手術グループに会いました。 その後、S状結腸と直腸を切開部から引き出し、直腸尿道筋と恥骨直腸筋の一部を切断します。 男性では、尿道膜の損傷を避けるために、留置カテーテルでマークされた尿道の位置に応じて尿道を慎重に分離する必要があり、女性では、直腸を膣から分離する必要があります。 これにより、会陰から肛門、直腸、およびS状結腸が除去されます。 骨盤の傷を徹底的に洗浄して止血した後、2つの二重カニューレのドレナージを傷に置き、それぞれを切開部の両側で突きました。 会陰部の皮膚切開部を非吸収性の線で縫合した。 最近では、括約筋と入れ子になった人工肛門を置き換えるために、薄いまたは大殿筋を設計する人もいます。 、1段階または2段階の括約筋血管形成術。 現在、有効性に関する良い報告がありますが、追跡期間は短く、要約する必要があります。 直腸がんが骨盤内臓器に浸潤している場合、マイルズ手術では根治的切除は行えませんが、患者は健康であり、長期にわたる手術を受けることができます。 S状結腸、子宮、膣または前立腺および膀胱全体、および尿路変更、回腸膀胱手術（ブリッカー尿路変更）を行います。 手術は患者により大きな影響を与え、患者の生存率も非常に不便であるため、この手術の適応は厳密に管理する必要があります。 患者が老齢、衰弱などのためにマイルズ手術または一次切除と吻合を行うことができない場合、経腹的切除および永久人工肛門（ハルトマン手術）を受けることが可能です。 つまり、腫瘍を腹部から切除し、遠位直腸を閉じ、近位結腸を引き抜いて人工肛門を作ります。 この方法の利点は、操作が簡単で迅速であり、出血や合併症が少なく、回復期間が短いことです。 不利な点は、過激さの悪さです。 合併症 尿閉 マイルズの後、特に骨盤後部内臓切除または骨盤外側腸骨リンパ節の広範囲切除後、すべての患者の尿閉の程度はさまざまでした。 その理由は次のとおりです。1膀胱神経供給の損傷：排尿筋弛緩、膀胱頸部収縮、膀胱の腫脹感が消失した。 膀胱の圧力測定により、膀胱を充填すると、圧力が上昇し、膀胱容量が増加し、膀胱の腫脹や熱感や冷感がしばしば見られないことがわかりました。 ほとんどの場合、カテーテルが留置されていて膀胱が膨らんでおらず、尿路感染が厳密に制御されている場合、排尿筋の緊張は部分的に回復します。2〜3週間後、尿が排尿している場合、腹壁の筋肉が収縮して恥骨になります。手で加圧すると、膀胱は十分に空になり、いわゆる自律神経因性膀胱が形成されます。最終的な残留尿は徐々に60 ml以内に減少します。 膀胱の2後方シフト：直腸切除後、骨盤後部の上腕骨の前に大きな空洞が残っている仰su位では、膀胱が後方および上腕骨に向かって傾いているため、膀胱と尿道が支えられていない角度は通常よりも顕著です。 患者がベッドを離れると、排尿障害が改善することがあります。そのため、患者は提案や排尿で排尿するように勧められるべきです。 3膀胱の底とその神経供給の損傷：これにより、尿筋が一時的に収縮力を失う可能性があります。手術後7〜14日間カテーテルを留置するなどの軽度の損傷の場合、膀胱収縮力は通常正常に戻ります。 2.人工肛門の合併症 （1）退縮：これはまれな早期合併症であり、腸壁および腹膜開放縫合法でより一般的であり、退縮の主な理由は結腸であり、手術中に腹壁から引き抜かれた腸間膜が短すぎるかまたは緊張している高による。 軽度の退縮の場合、ストーマの端の粘膜がまだ見える場合、包帯と指の拡張が狭窄を防ぐために使用されます。 重度の退縮の場合、ストーマの端が見えないか、局所腹膜刺激の兆候があり、すぐに治療する必要があります。 結腸閉塞または腸の準備が不十分な患者には、開縫合を行わないでください。 （2）虚血性壊死：合併後のmore、脱出、狭窄など、中大脳動脈の血液循環に影響を及ぼす他の合併症によるもの。 壊死はほとんど制限されており、通常、ストーマの腸間膜側から数センチ、軽い留置観察、粘膜は自己壊死し、肉芽組織または上皮の自己治癒から成長します。 腸セグメントが広範囲に壊死している場合は、すぐに治療する必要があります。 切開はストーマから斜め上方に伸び、近位結腸が解放され、腹壁の血管外遊出部に引き出され、壊死した腸が除去されます。 予防方法は、偶発的な損傷を防ぐために、ストーマ部の血液供給を偶発的な損傷から保護するために使用する必要があります。引っ張られた結腸と腸間膜に張力をかけたりねじったりしないでください。腹壁のストーマの開口部が小さすぎて腸壁と腸間膜を圧迫することはできません。 。 悪化や壊死を避けるために、急性オストミーが脱出した場合は積極的な治療を行う必要があります。 （3）狭窄：これはより一般的な晩期合併症であり、外部ストーマでより一般的です。 腸が腹壁から約3〜4 cm引き出されるため、腹壁の層が漿膜と断続的に縫合されるため、漿膜は糞便、分泌物などによって容易に刺激され、漿膜炎、炎症性肉芽組織過形成、長期の瘢痕拘縮、人工肛門の皮膚の平面を引き起こす輪状狭窄。 狭窄が皮膚の平面内にあり、まだすべての小指を収容できる場合、毎日指で拡張し、すべての指標を通過できるようになるまで徐々に改善できます。 狭い領域が小指を通過できない場合は、人工肛門修復を使用する必要があり、人工肛門と皮膚面の周りの瘢痕と拘縮組織の輪を取り除き、腸壁と皮膚の縁をクロムの細いソーセージ線で断続的に縫合します。 狭窄が皮膚のレベルより低い場合、外科的修復には重度の腹部層も必要ですが、指で広げると矯正できます。 現在、粘膜縫合および皮膚縫合を使用するストーマ法以来、狭窄傾向は大幅に減少しています。 外部ストーマを使用する人は誰でも、手術後早期に拡張する必要があります。 狭小化を防ぐため。 3.会陰創傷の合併症 （1）会陰創傷：早期出血は、手術中の不完全な止血または結紮剥離により引き起こされ、前静脈叢損傷のケースが発生する可能性が高くなります。 より多くの出血がある場合、輸血は修正できず、手術は出血を止めるはずです。 全身麻酔下で、膀胱低位切石位を取り、すべての縫合糸を取り除き、熱生理食塩水（50°C）で傷を洗い流して血栓を取り除き、電気凝固法または縫合法で出血点を制御し、排液を追加します。 それでも出血を制御するのが難しい場合は、長いガーゼまたはヨードフォームガーゼを使用して前房を満たし、出血を止めることができます。 手術後5〜7日で徐々に除去されました。 （2）会陰創傷の治癒の遅延：一般的な原因は、創傷感染、結紮などの異物の残留、および排液の外部ポートが小さすぎることです。 したがって、会陰手術では、電気メスを使用して出血を可能な限り停止し、異物の滞留を減らす必要があります。 手術後の最初の月にまだ深い会陰洞がある場合、壊死組織や結紮などの異物を除去するために詳細な検査のために外部開口部を拡大し、不健全な傷を掻き取る必要があります。 4.急性腸閉塞 多くの場合、次の原因が考えられます。1密閉されていないストーマ小腸gapと、ギャップによって形成される腹壁で、内部hemo核を引き起こします。 腹膜外人工肛門を使用すれば、この合併症を回避できます。 2小腸は、ストーマの結腸または骨盤腹膜に付着します。 手術中に小腸がうまく配置され、大網がよく覆われている場合、この合併症はしばしば軽減できます。 3骨盤底腹膜縫合が分割され、小腸が脱出した。 この合併症はまれであり、骨盤底腹膜を注意深く縫合すればこの合併症を回避できます。