デュアメル手術

デュアメル手術は、ヒルシュスプルング病の外科治療に使用されます。 先天性巨大結腸は、消化管の一般的な奇形です。これは、結腸の遠位部分にある神経節細胞の欠如によって引き起こされ、腸fが生じ、腸部分の正常なper動が消失し、機能的な腸閉塞を形成し、近位腸拡張を妨げます。脂肪。 腸の長さは数センチメートルから、時には結腸全体、さらには小腸までさまざまです。 後者は深刻な臨床症状があり、治療が複雑です。 最も一般的なタイプは、仙骨セグメントの下のS状結腸であり、仙骨セグメント近くの近位腸は、拡張セグメントが移行セグメントと呼ばれるまで徐々に拡張します。 また、腸のこの部分には神経節細胞の欠如があります。 腸の筋肉層の肥大した部分の肥大、粘膜の慢性的な炎症、さらには筋肉間神経叢および粘膜下神経節細胞の潰瘍、変性および痙攣さえ。 拡張セグメントの長さも訪問の年齢と一致せず、徐々に正常な腸に移行します。 先天性巨大結腸手術の主な目的は、仙骨部、移行部、および上記の病理学的変化の特徴に従って正常な機能を回復できない拡張した腸の一部を取り除くことです。 直腸前方結腸切除術は、直腸S状結腸切除術の脱出に基づく改善された手順であり、直腸の広範な切開、骨盤の解剖学的構造の減少、外科的外傷の減少、および骨盤神経損傷の減少を特徴とする。機会。 しかし、この手順にはいくつかの欠点があります。たとえば、直腸と結腸の隙間が小さすぎる、門が形成しやすい、手術後に糞が直腸に溜まるなど、継続的に改善されます。 現在、少数の学者だけがまだ元の手術を使用しています。 病気の治療：先天性巨大結腸 徴候 デュアメル手術は以下に適しています：先天性巨大結腸が3か月以上の子供（新生児期に手術を唱える著者もいます）、人工肛門または厳格な腸と腸の準備の後、全身状態は良く、腸炎はありません。 禁忌 重度の栄養失調または腸炎との併用は手術に耐えられません。 上記の病気の子供は最初に人工肛門造設を受け、次に全身状態が改善された後に根治手術が行われるべきです。 重度の先天性心疾患、食道閉鎖症などの他の全身性重度奇形と組み合わせた先天性巨大結腸は、最初に腸ストーマで実施され、重篤な生命にかかわる奇形、そして巨大結腸根部手術のために矯正されるべきです。 術前の準備 先天性巨大結腸の小児では、臨床的結腸閉塞、腹部膨満、結腸の大量の糞便、毒素の吸収、栄養失調、心臓、肝臓、腎臓の機能障害、および抵抗力の低下があります。手術は良好な状態を作り出します。 1.術前バリウム注腸、直腸内圧測定、直腸粘膜生検、コリンエステラーゼ測定、明確な診断および病変の範囲の理解。 2.術前の血液および尿の定期検査、肝機能および腎機能、心電図検査。 3.手術の3週間前に通常の生理食塩水で結腸洗浄を行う前に腸の準備を行い、結腸の糞便を取り除き、腹部膨満を緩和し、腸管を回復し、中毒症状を軽減し、栄養状態を改善し、腸炎を治療します。 病気の子供の状態は徐々に改善され、en腸は機能的な結腸閉塞を効果的に軽減し、その結果、部分的に拡張した腸は徐々に正常に戻り、手術の切除範囲が容易になります。 結腸洗浄では、以下に注意を払う必要があります：1低浸透性の液体は水中毒を起こしやすいため、高浸透性の液体は塩中毒を起こしやすいため、等張食塩水を使用する必要があります。 最も重要なことは、注入された生理食塩水が腸にとどまるのを防ぐために、en腸の出入りの量を正確に測定することです。 1時間あたりのen腸の総量は100ml / kg体重を超えてはなりません。 2 ema腸は、肛門管から糞便を排泄しやすい柔らかいが、わずかに厚い肛門管を選択する必要があります。 en腸は、病気にかかった腸の範囲と方向を理解する必要があり、チューブは穏やかでなければなりません。 en腸が投与されるたびに、肛門管は仙骨部を通過して拡張部に到達します。 毎回大量の液体を注入し、一定量の塩水を注ぎ、腹部を優しくマッサージし、腸管内のガス、糞便、液体が肛門管から排出されるように拡張部を下に絞ってください。 毎日のen腸の後、拡張部を洗浄する目的を達成する必要があります。 3冬のen腸では、風邪や呼吸器感染を防ぐために保温する必要があります。 4 shortが短い子供の場合、生理食塩水で洗浄する前に「123液」（33％硫酸マグネシウム30ml、グリセロール60ml、生理食塩水90ml）を注ぐことができます。 乳児は半分注入され、排便を刺激し、その後生理食塩水で腸を洗浄することができます。 4.水および電解質の乱れがある場合は、時間内に修正する必要があります。 貧血は少量で輸血することができます。 5. s腸中に低スラグ、消化しやすい、高タンパク質、高ビタミン食品を与え、必要に応じて腸に高栄養を与え、栄養不良を積極的に改善し、病気の子供の身体抵抗を改善します。 6.手術の3日前に腸内殺菌剤を与えて、腸内の細菌を減らし、手術後の感染率を減らします。 7.術前の血液。 8.手術の前に胃管を置き、消毒後にカテーテルを手術部位に置きます。 手術手順 1.切開：左下腹部の下腹直筋切開（または外側正中切開）、切開の上端は臍の3 cm上に達し、下端は恥骨の上端に達します。 2.腹直筋の前部シースを開き、腹直筋を分離し、後部シースと腹膜を切開します。 S状結腸が明らかになり、S状結腸の肥大と肥厚が明らかになり、病気の腸の範囲を注意深く調べて、腸の境界を決定します。 骨盤腹膜を直腸膀胱陥凹の両側に沿って切断した。 3.両側の尿管を露出し、怪我を防ぐために保護に注意を払ってください。 遊離S状結腸および下行結腸、腸間膜血管を切断し、近位端を適切に結紮します。 保存された腸間膜血管を治療する場合、腸からの血液輸送を確実にするために、辺縁血管弓を保存する必要があります。 会陰が引き出されたときに緊張がないように十分な自由度で下行結腸を作るためには、一般に、根で左結腸動脈とS状動脈を切断する必要があります。 4.直腸S状結腸切除は、拡張S状結腸の2 cm上で腹膜反射の上にクランプされた血管クランプで行われ、2つのクランプ間で切除されました。 直腸断端に2層の絹を縫合した。 近位結腸の折れた端も絹糸で縫合され、一時的に閉じられます。 5.自由に下行する結腸と結腸の左湾曲：引き出された下行結腸が緊張せずに会陰に引きずられるように、一般的にメガコロンの共通部分は結腸の左側副枝を解離します。 結腸が主に関与している場合、結腸が切断された後、近位結腸の長さは肛門の外側に引きずられるのに十分ではありません。中央結腸動脈を結紮し、右結腸動脈を保存できますが、結腸の縁は引き抜くために保持する必要があります。腸内に十分な血液があります。 左結腸と横行結腸が関与する場合、S状結腸、下行結腸、および横行結腸の左半分を考慮する必要があります。この時点で、上行結腸の腹膜を開き、上行結腸を解放し、反時計回りに180度回転させて右側から直腸に移動します。肛門から牽引すると、この時点で右結腸動脈が保存されます。 回盲および腸間膜の血管のねじれによって引き起こされる術後の腸閉塞を防ぐために、上行結腸を直接下げることはできません。 結腸直腸吻合後に腸間膜血管系が回腸で圧迫されていることが判明した場合、回腸を切断し、腸間膜血管を背側に戻し、圧迫を除去し、回腸の端から端までの吻合を行う必要があります。 6.指またはガーゼのボールを使用して、嚢の前の結合組織を骨盤腔の方向に分離します。 このステップは、歯列のレベルまで前脛骨筋膜と直腸内因性筋膜の間で実行する必要があります。 分離するときは、直腸に近く、前腸骨静脈の破裂を防ぐために動きを穏やかにする必要があります。 7.外科医は手術のために会陰に戻り、最初に肛門を拡張し、括約筋が弛緩した後、1：5000の新しいクリーナーガーゼで直腸腔をきれいにし、肛門縁を4本の牽引線で縫合して肛門を開いたままにします（または肛門で収縮します）デバイスは肛門を引っ込めます）。 助手は腹部前方顆間腔を通して直腸後壁を支えるために金属拡張器を配置した。手術前に、直腸後壁を歯列線の近位0.5〜1cmで切断し、前前方空間の貫通を達成した。括約筋。 長い湾曲した歯のないスポンジ鉗子を使用して、切開部が前脛骨fi骨腔を通って腹腔に入り、結腸断端の縫合糸が一時的に固定されます。助手が結腸を配置し、メサンギウムを後方に押し、ゆっくりと骨盤腔に押し込みます。 コロンをねじらないように注意してください。 外科医は結腸をゆっくりと肛門から引き抜きました。 Zhang Jinzheは、引きずられた結腸をスリーブに固定するために特別なスリーブを設計し、スリーブのサポートの下で直腸の後壁を切断し、結腸がスリーブとともに引き出され、汚染の可能性を減らしました。 8.結腸の後壁と肛門管の後縁の皮下組織を縫合します。 結腸の後壁を、筋形質層の縫合糸の遠位端から0.5 cmの距離で切断し、その後、結腸の後壁と肛門管の皮膚を完全に縫合した。 結腸の過剰な前壁の切除。 肛門管の前壁を結腸の後壁に合わせ、2つのコッチャー鉗子を使用して「V」型のクランプを注ぎます。鉗子の一方の腕を直腸腔に置き、もう一方の腕を結腸に置きます。長さは3〜4 cmです。ペンチの上部を横切り、2つのペンチを固定します。 数日後、クランプの腸壁は壊死し、近位の腸壁の癒着が治癒して新しい直腸膨大部を形成しました。 前直腸壁には神経節細胞はなく、後壁は正常なnormal動を伴う結腸です。 9.外科医が会陰で手術をしているとき、助手は数本の針で直腸の盲端を結腸の前壁に固定することにより、骨盤腹膜を固定できます。 腸間膜の開口部を閉じて、内hemo核を防ぎます。 生理食塩水で腹腔を洗浄し、層ごとに腹部を閉じます。 合併症 1.骨盤感染：感染の広がりは、びまん性腹膜炎を引き起こし、敗血症を引き起こし、病気の子供の命を危険にさらします。 骨盤感染には多くの理由があります：1腸の準備が不十分であるため、手術中に腸管内にまだ多くの糞便があります（または手術前の拡張部に大きな糞石があり、これはby腸では除去できません）。腹腔および骨盤腔。 2無料の前顆間膣操作、直腸を引き裂き、骨盤を汚染します。 3直腸の盲端縫合糸がきつく締められていないか、またはクランプが直腸の盲端に近すぎて盲端の穿孔を引き起こしていません。 4腸から引きずられる、血液の供給不足、または過度の緊張により、吻合部破裂が生じる。 吻合部の破裂による骨盤内感染は、この処置の最も深刻な合併症の1つであり、この場合、抗感染対策と支持療法を強化するために、近位人工肛門を速やかに行う必要があります。 足首前の膿瘍が形成された場合、切開と排液のために尾骨を取り除くことができます。 膿瘍の排出後に慢性副鼻腔が形成された場合、準備後にf孔を再選択できます。 壊死性収縮が2 cmを超える場合は、腹部会陰から再び引き抜く必要があります。 直腸盲端が腹腔への糞便のオーバーフローで穿孔される場合、人工肛門造設術は迅速に実施されるべきであり、人工肛門造設術はf孔が治癒してから2〜3ヶ月後に閉じられるべきです。 2.直腸盲袋：この処置の最も一般的な合併症。 盲袋は便を保管し、糞石を形成し、徐々に拡張し、膀胱を圧迫して排尿に影響を与え、結腸を後方に押して、腸の動きを悪くします。 盲袋内の糞石は病気の子供を刺激し、しばしば排便感があり、盲袋内の感染による蓄積と出血さえすることがあります。長い間、腹部膨満と排便困難が繰り返されます。これは、メガコロンの再発に似ています。この時点で、肛門結石は肛門検査中に触れることができます。時間内にクリアする必要があります。 小さな盲袋はリングクランプクランプで取り外すことができ、大きな盲袋を使用して糞石を除去した後、肛門を伸ばして腸を維持し、徐々に収縮してからクランプして取り外します。 3.直腸結腸間の間隔が大きすぎて、排便に影響を与え、糞便が結腸に蓄積されます。症状が軽い場合、肛門括約筋が付着する可能性があります。ゲートが低すぎる場合は、リングクランプで除去する必要があります。 4.便失禁：遊離直腸の下端が引き出されるとき、外肛門括約筋への損傷を防ぐために腸壁の近くにあるべきです。 クランプが肛門の内部括約筋をさらに除去すると、肛門の機能不全や糞便の汚れが発生する可能性があります。そのうちのいくつかは、低い門が原因で腸の動きを引き起こすのが難しく、二次排便が多すぎます。治療は上記と同じです。 肛門失禁が長い間治っていない場合、第2段階は肛門括約筋置換手術です。