同種小腸移植

同種小腸移植（小腸移植と呼ばれる）は、1964年に臨床診療で使用され始めました。その時点では、移植技術、免疫拒絶、感染、腸機能の回復に関して十分に解決されておらず、腸移植のさらなる移植を妨げていました。このアプリケーションは、大規模な臓器移植で遅れて成功しています。 1990年に、グラントは1年以上生存し、肝臓と腸の移植後に免疫寛容を高めることができると考えた肝臓腸関節移植の症例を報告しました。 後に、米国のTodoは肝臓腸移植と小腸移植のみを比較しましたが、後者の技術的操作は比較的簡単で、術後の回復は比較的スムーズであると信じていました。 文献では成功例が報告されていますが、まだ1000例（2003年）未満であり、進行は非常に遅いです。 病気の治療： 徴候 小腸移植は、不可逆的な腸不全の治療のための合理的な方法であると考えられています。腸不全とは、解剖学的または機能的な関係が身体の最小栄養ニーズを維持できない患者の腸内の水と電解質のバランスを指します。 これには、短腸症候群、広範な慢性炎症性腸疾患、重度の腸間膜血管疾患、腸神経、筋肉、先天性腸奇形が含まれます。 禁忌 小腸移植は複雑な手術だからです。 そのため、大規模な腹部手術の一般的な禁忌に加えて、腹腔への広範な癒着があります;免疫抑制疾患の適用には適していません;高栄養失調は、生命維持に必要な臓器と弱い（> 50歳）慎重に選択する必要があります。 術前の準備 1.腸の準備。 ドナーには、手術前にシクロスポリンA（CsA）、FK506などの免疫抑制剤を投与することができます。 腸は、下剤と抗生物質を使用して腸の内容物を除去することにより調製でき、十分なヘパリンを投与して血栓を防ぐことができます。 しかし、ドナーが非脳死ドナーから得られる場合、これらの準備を達成することは困難です。 2.免疫抑制剤の使用。 受容体は手術前に免疫抑制剤で治療する必要があり、CsAとFK506は手術の1〜2日前に投与できます。 また、腸は洗浄と静菌のために準備されています。 栄養不良の人は、まず術前の栄養サポートを行う必要があります。 手術当日、手術開始時に予防的な広域抗生物質が投与されました。手術開始後、連続注入のためにメチルプレドニゾロン500-1000 mgの大量投与が行われました。手術開始時にCSAまたはFK506も投与されました。 CsAは6 mg /（kg・d）で静脈内投与され（静脈内注射の効果は経口製剤の3倍です）、プロスタグランジンE10.6μg/（kg・min）またはATG（抗チモグロブリン）、OKTなども投与されます。 現在、FK506またはCsAは、メチルプレドニゾロン、シプロテロン、およびシアニジン（ヒト化IL2受容体遮断薬）と組み合わせて使用​​できます。 すべての免疫抑制剤は、血中濃度と患者の徴候、症状、肝機能および腎機能に応じて調整する必要があります。 3.感染の防止。 免疫抑制用途の場合、臓器移植患者における感染の発生率は非常に高く、抗感染の主なポイントは感染を防ぐことであり、すべての操作は無菌の技術要件に厳密に従っており、消毒および分離システムを強化し、広域抗生物質を適用しています。 4.腸機能の回復を促進します。 腸移植の目的は、身体の栄養ニーズやその他の機能を維持する新しい腸を作ることです。 間違いなく、栄養を維持することが最も重要なことです。 栄養素の吸収機能には多くの側面が含まれますが、最も重要なのは腸粘膜の形態と機能の回復です。 形態と機能の観点から腸粘膜の回復を促進することは、移植後の中心的な問題です。 腸粘膜は、虚血、特に温虚血に耐性のある組織です。 中国では、死体からの熱虚血を完全に回避することはできません。 この目的のために、我々は腸の粘膜を変性と再生のプロセスに正常に戻すことを試みなければなりません。 忍容性のある温虚血（6分未満）および総虚血時間（17時間未満）の後、吸収機能が変化し、手術後2週間以内にその吸収機能が著しく損なわれ、4週間で回復し始めました。 それは、炎症の変性から修復および再生、正常への過程を示し、約2ヶ月続きます。 虚血時間が長いほど、その機能は遅くなり、回復することさえできなくなります。 したがって、手術中は、温かい虚血と血液循環の回復の時間を最小限にすることが必要です。 キシロース吸収試験は、腸の吸収機能を検出するための効果的な方法です。 非経口栄養は、腸機能が回復する前の主要な栄養経路であり、経腸栄養の開始後、経腸栄養が完全に供給されるまで非経口栄養をゆっくりと除去することができます。 理論的には、グルタミンは腸粘膜にとって不可欠な組織栄養素です。腸粘膜の修復を助けることができます。腸のper動が回復すると、高空腸造fromからゆっくりと注入されます。初期アミノ酸の吸収はグルコースと脂肪よりも優れています。アミノ酸が窒素源である腸管製剤が適しています。 は粘膜絨毛の再生を刺激する可能性があり、適時に経口食を与える必要があります。 腸の栄養は、腸の粘膜細胞の増殖を促進することができ、これは腸の粘膜バリア機能を維持するのに有益です。発生しました。 手術手順 小腸移植は定性的な手術ではありません。1回の小腸移植でも、他の臓器との併用でも可能です。最も一般的なのは肝臓腸関節移植です。非経口栄養法の長期適用により、肝障害が文献に報告されています。腸移植の回数は、肝臓と胆嚢の関節移植の回数と同じです。 他の臓器移植と同様に、手術全体はドナー手術、レシピエント手術、周術期管理に分けることができます。 次に、個々の小腸移植について紹介します。 1、ドナー手術 理想的なドナーは、移植された腸の容積、長さ、直径が宿主と同じになるように、年齢、体形、性別が同じでなければなりません。 同じ血液型が必要であり、HLAマッチングとリンパ管検査を行うことが最善です。 ただし、非脳死ドナーが現在のドナーが困難な条件下で使用される場合、それを行うことは困難ですが、血液型は同じでなければなりません。 （1）暖かい虚血時間を短縮し、腸を得るために、手術群は密接に協力し、迅速に移動する必要があります。 まず、ドナーの腹壁に大量のヨードフォアを注入して皮膚を消毒し、「十」の大きな切開を行い、腹腔に入った直後に大量の滅菌砕いた氷を入れた。 （2）radial骨動脈の上大動脈を分離し、下腹部を結紮しました。直ちに、カテーテルを温度120 cmH2O、圧力120 cmH2O、4°Cでカテーテルに挿入し、UW溶液（University of Wisconsin solution）に注ぎました。 （3）腹部大動脈を腕の下の結紮によりブロックし、灌流液を上腸間膜動脈（SMA）に逆行注入した。 次に、腹膜を右結腸と左結腸に沿って切断し、腸の脾臓、脾臓、膵臓、十二指腸、および胃全体を取り上げました。 肝および十二指腸の靭帯を肝門部で固定し、腎血管を両顎で切断した。上腸間膜動脈セグメントの上下の大動脈および下大静脈を切断し、幽門および十二指腸を血管クランプで閉じた。そして切断します。 小腸全体、膵臓、脾臓などを取り出して4°CUW溶液に浸し、大動脈部分からカテーテルを再挿入し、約1000 mlのUW溶液を注入しました。腸間膜は無血でなければならず、小腸全体と近くの臓器を採取する必要があり、通常約10分かかります。 腸などは、さらなる処理のために手術室に運ばれます。 孤立したSMAの開口部にはCarrel大動脈片があり、上腸間膜静脈（SMV）は門脈に分離され、血管の骨格化を防ぐように注意を払っていますが、側枝と周囲の組織は洗浄する必要があります。 （4）切断された腸間膜血管は適切に停止する必要があります。 膵臓、十二指腸および近位空腸が除去され、遠位回腸はそれぞれ50cmであり、小腸は3〜4m残っていた。 腸の両端を開き、4 gでカナマイシン2 gの0、5％メトロニダゾール100 mlの溶液を腸管内灌流に使用し、UW溶液を灌流しました。 腸をドレッシングするプロセス全体を4°CUWの液体に浸し、厳密に無菌技術に従って、液体の温度を4°Cに保つように注意する必要があります。 2、受容体手術 患者の腹腔内病変の複雑さに応じて、手術はドナーの圧密の数時間前または同時に開始されます。一般的に、ドナーの虚血時間を短縮するためにドナーが適切に準備される前に、レシピエントの移植ベッドを完了する必要があります。 準備されたソーセージが受容床の準備を待つことを許可しないでください。 切開は必要に応じて選択され、ほとんどの切開は上、下、左、右の拡張を容易にするために腹部に長い切開を加えて行われました。 腹部の後、除去する必要がある腸fが最初に除去されます。 MSVの塞栓術に加えて、上腸間膜静脈の残存部分の保存と保存に注意を払う必要があります。静脈の厚さと残存長さを観察し、吻合に使用できるかどうかを検討してから、他の手順を検討します。 小腸移植のための外科的方法の選択において、主な考慮事項は腸間膜静脈還流、腸の長さ、腸とレシピエント腸の吻合は第一段階の完了または段階の完了です。 腸間膜静脈の戻り：通常、動脈と静脈の主要な血管のみを吻合します。動脈の吻合は吻合の位置にのみ適しています。 静脈の吻合は門脈系または全身静脈系とみなされるべきであり、一般的な腸骨血管などの後者は露出するのに便利で浅い位置にあります。 腎臓異所性移植などの技術的操作に大きな困難はありません。 しかし、主な欠点は、腸間膜血流が体静脈系に直接戻ることです。逆流血液中の栄養素およびいくつかの因子は、肝臓および栄養にとって好ましくない肝臓に直接入ることができません。腸間膜静脈血は、大量のアンモニアを含み、体静脈に直接入ります。システムが高アンモニア血症を引き起こしやすい後。 したがって、ほとんどの学者は、腸間膜静脈血を肝臓に入れるために門脈系に逆流させるべきだと主張しています。 このため、腸間膜の血管と宿主の血管は通常、次の4つの形をしています。 1上腸間膜動脈と静脈は、それぞれ宿主の総腸骨動脈、総腸骨静脈または腹部大動脈と下大静脈と一致しています。 静脈の血流は全身の静脈系に直接戻ります。 2ドナーMSVとホストMSVは、ホストのMSV口径に応じて、反対側のエンドツーエンドまたはサイドツーサイドの吻合を行います。 ドナーMSAとホスト腎動脈平面下大動脈端側吻合は、ホストのMSVが吻合に使用できる限り、この手順は難しくなく、静脈逆流は合理的であり、さらに使用されます。 3腸のMSVと宿主の門脈は端側吻合を行い、MSAと宿主の腹部大動脈は端側吻合を行います。 この手順は、ホストのMSVが吻合に適している場合の使用には適していません。 静脈の逆流は直接であり、門脈への直接アクセスが有利ですが、膵臓と十二指腸全体を内側に持ち上げる必要があり、手術範囲がわずかに大きくなります。MSAはそれに応じてより高い腹部大動脈面に適合し、手術が増加します。難しさ。 4いくつかのケースでは、宿主の脾臓が切除され、腸のMSAとMSVが脾臓と静脈断端と一致します。 動物実験と臨床応用にはこの種の手術がありますが、不利な点は、脾動脈、静脈径が小さく、血液循環が不十分で、吻合部狭窄が生じやすいことです。 特に大人向けではありません。 吻合部位に関係なく、宿主血管吻合と血管自体を考慮する必要があります十分な動脈血供給がありますか？静脈は鬱血を引き起こすことなく血流を逆転させることができますか？ドナーMSVおよびMSAを通常使用します。パイプの直径が優先します。 血管吻合は継続的に外反であり、5-0ポリマーラインで吻合されていたため、手術中の血栓の形成を防止し、血液漏れや針の充満を避けるようにしてください。 吻合の場合、一般に最初に静脈の吻合を行うことが好ましい。吻合を行うと、血漿に動脈から4°Cが注入され、腸の血管内のUW保存液が血管から排除され、受容体循環系に戻らない。 腸全体が1400〜1800mlの血液で満たされる可能性があるため、麻酔科医は、突然の循環血液量減少を避けるために血液量を事前に満たすように、開放サイクルの前に通知する必要があります。 手術後に抗凝固剤を適用するかどうかは、手術野外傷の範囲と滲出の程度、および患者の凝固状態に基づくべきです。通常、血液量が十分で吻合手術が満足できる場合、手術後に抗凝固剤を適用する必要は通常ありません。 腸の長さ：以前はより多くの議論を伴う問題でしたが、長さが長いほど、含まれるリンパ組織が多くなり、異なる可能性が高くなります。 そして時々、それは生体によって提供され、長さはある程度切断されます。 しかし、移植された腸の長さが手術後に栄養を維持できるかどうか、また腸の機能が完全に回復できるかどうかを検討することは価値があります。現在、臨床経験は十分ではなく、それがどのくらい適切であるかについてはまだ決定的ではありません。 生体ドナーの長さはわずか60 cmであり、死体の大部分は小腸移植であることが報告されています。 初期の報告では、小腸移植が主な症例でしたが、結腸のない患者では、手術後に下痢が悪化することがよくありました。 したがって、結腸のない患者には、回腸、盲腸、上行結腸、またはより多くの結腸と一緒に小腸を移植することができ、これは下痢を減らすための体液の吸収を助長しますが、細菌の移動と感染のリスクを高めます。 ほとんどの著者は、結腸の移植を認めません。 腸の吻合は、第1段階または第2段階で完了します。動物実験では、移植を完了するために第2段階が使用されます。 手術の最初の段階では、動脈と静脈の吻合が最初に提供され、腸の両端の一時的な脱臼は観察と実験研究に有益です。その後、腸の生存が確認された後、手術の第二段階は腸とレシピエントの腸の移植を完了します。 臨床的には摂食と観察も必要ですが、特に免疫抑制剤や副腎皮質ホルモンの追加投与後に二次手術を行うと、感染の制御と切開治癒に効果があります。 したがって、腸と宿主の腸との間の吻合を完了するのは現在、複数の段階になっています。 ただし、腸管では、挿管ストーマを近位端で作成することができ、腸の遠位端は、ホスト腸との側端または両側吻合になり、その後、外部ストーマが観察窓として出されます。 末端回腸tomy造設術は、急性拒絶反応が長期間続いた後にリセットおよび閉鎖することができ、吸収が改善されます。 合併症 小腸移植後の合併症には、一般的な腹部手術後の合併症に加えて、拒絶、感染、下痢が含まれます。 拒否（拒否） （1）GVHDゲスト対宿主病：GVHDは臓器移植におけるドナーからホストへの反応であり、骨髄移植および腸移植においてより一般的です。 GVHDは、マウスモデル動物実験でより一般的です。 発生率は臨床例でより低いです。 主に全身症状、発疹として現れます。 発疹の病理切片は、基底細胞の変性を伴う皮質と表皮層の接合部にリンパ球浸潤を示す場合があります。 （2）急性拒絶反応：腸壁および腸間膜により多くのリンパ組織が存在するため、小腸移植拒絶反応の発生率が高くなります。 第7回国際小腸移植会議（2001年）では、合計656件の世界的に登録された小腸移植が報告され、拒否率は88％でした。 Todoの報告によると、拒絶反応の発生率は15症例および16回の腸移植で93.8％（15/16）であり、発生率は手術後1か月で87.5％（14/16）、3か月で28.6％でした。 （4/14）、6カ月で36.4％、ただし12カ月で、7人中3人の患者が急性拒絶反応を示し、発熱、腹痛、嘔吐および水様下痢、重度の腸麻痺として現れた、腸出血、敗血症性ショック、およびARDSのようなパフォーマンス。 診断は主に腸粘膜生検と病理切片観察に基づいています。 治療は、副腎皮質ホルモンショックの大量投与、免疫抑制CsAまたはFK506の増加、およびOKT、抗リンパ球グロブリン、抗胸腺細胞グロブリンなどの投与です。 適切な治療、ほとんどの患者は回復できます。 （3）慢性拒絶反応：慢性拒絶反応の主な病変は、小血管壁の肥厚、腸壁の線維化、制御不能な下痢の症状、腹痛、断続的な敗血症、進行性の体重減少および断続的な腸出血です。大腸内視鏡検査では、腸粘膜の偽膜形成、粘膜のfoldの肥厚、および腸管腔への慢性潰瘍が示された。 たとえば、血管造影では腸間膜血管弓の分節狭窄が示され、移植された腸を除去する必要があることが示唆されます。 2.感染 小腸移植後、免疫機能の感染に加えて、肺炎や静脈カテーテル関連の感染症などの一般的な化膿性感染症が発生しやすくなります。腸内細菌の移動による感染症、カビ感染症、サイトメガロウイルス感染症（サイトメガロウイルス感染症）が発生しやすくなります。細菌の転座は、感染症を拒絶に関連付けますが、拒絶の場合、腸粘膜バリア機能が損なわれ、細菌の転座が容易になります。 カビの感染は、細菌の転座、免疫抑制剤の使用、高用量の抗生物質に関連しています。 サイトメガロウイルスは、ヒト集団での保有率が高く、臓器移植後、免疫抑制剤の適用により感染することがあり、しばしば肺炎または腸炎を示します。 したがって、一部の学者は手術後のガニクロビルまたは免疫グロブリンの予防の使用を提唱し、診断は主にサイトメガロウイルス抗体検査に依存しています。 3.下痢 腸移植後の下痢には多くの理由があり、拒絶反応やサイトメガロウイルス感染症に加えて、異菌症やカビ感染症が発生する場合があります。 これは、神経の切断、リンパの切断、ホルモンの不均衡、および腸粘膜機能の不完全な回復によって引き起こされます。 そのため、手術後の下痢は多くの場合があり、化合物フェネチルピペリジン、ロペラミド、カオリン、次炭酸ビスマスなどの下痢止め剤が使用される場合があり、作業が困難な場合があり、ソマトスタチンを適用する人もいます。 小腸と大腸を切除して小腸だけを移植した患者もいます。小腸の代償機能が遅く、下痢が長くなることがあります。これらの患者では、回盲部と結腸の一部を同時に移植できます。