前交通動脈瘤のクリッピング

前交通動脈瘤は最も一般的な頭蓋内動脈瘤であり、すべての頭蓋内動脈瘤の約3分の1を占めていますが、我々の報告では、後交通動脈瘤よりも少ないです。 前交通動脈領域の動脈構造は複雑で、動脈瘤に対処する場合、次の動脈に関連する可能性があります：前大脳動脈の左右の前部（A1）1、前交通動脈2、視床下部動脈3（2〜5） 4左および右前大脳動脈遠位セグメント（A2）; 5左および右Heubner戻り動脈; 6左および右前頭腸骨動脈; 7左および右前頭動脈; 8腸骨動脈の近位セグメントから発生; 9 3番目のブランチA2。 複雑な血管の関係により、手術が困難になります。 また、これらの動脈の起源には多くのバリエーションがあり、多くの場合、手術では不明です。 前交通動脈瘤は、前大脳動脈と前交通動脈の接合部の遠位角で発生します。 前交通動脈瘤の患者の80％で、前大脳動脈A1セグメントの直径は等しくありません。 血流の影響により、動脈瘤は大部分がA1セグメントの大きい側で発生し、動脈瘤のある患者のわずか2％がA1セグメントの小さい側で発生します。 Yasargilは、375例の前交通動脈瘤を報告し、52.5％が左A1と前交通動脈の接合部で発生し、28.8％が右A1と前交通動脈の接合部で発生し、18.7％が中央で発生しました。 前交通動脈自体にも多くの解剖学的変化がありますが、これは動脈瘤に対処する際に注意する必要があります。 前方連絡動脈瘤の頂点は、次の方向に向けることができます：1つは前向き（12.8％）、つまり交叉または結節、そしておそらくそれに付着します; 2つは上向き（22.7％）、両側の半球間の縦裂にありますたとえば、深部アプローチでは、対側のA2セグメントと戻り動脈が不明瞭になり、前頭動脈と前頭動脈が腫瘍に付着することがあります;後方3点（34.4％）、両側A2の間にあります。下側終板（14.1％）; 5方向以上（16％）、腫瘍は多葉であり、腫瘍の上部は2方向以上を指します。 前交通動脈瘤の画像をご覧ください。 病気の治療：頭蓋内動脈瘤 徴候 前方通信動脈瘤クリッピングは以下に適用できます： 1.前交通動脈瘤は軽度の病気で、Hunt and HessグレードI〜IIIに属し、3日以内に手術することができます。 2.前交通動脈瘤は重篤で、IVからVグレードに属し、状態が安定または改善したときに手術が行われます。 3.前交通動脈瘤の破裂後に生命を脅かす頭蓋内血腫が発生した場合は、すぐに手術を行う必要があります。 4.偶然発見された原因不明の前交通動脈瘤。 禁忌 1.前交通動脈瘤は重篤であり、突然死の状態にあります（グレードV）。 2.重度の脳血管攣縮および動脈瘤破裂後の脳浮腫の患者は延期される場合があります。 3.患者は、心臓病、糖尿病、腎臓病、肺疾患などの重度の全身性疾患を患っており、開頭術に耐えられません。 術前の準備 1. CTヘッドスキャン、半球の有無に特に注意を払いながら、くも膜下腔内の血液分布を観察します。 2.脳全体の血管造影、アプローチの側面を選択するための基準として、両側のチューブのA1セクションのサイズに注意してください。 同時に、片側頸動脈血管造影中に対側頸動脈を圧迫し、前交通動脈の側副循環機能を観察しました。 手術手順 ウィングポイントアプローチ （1）切開および開頭術の方法は、後部連絡動脈瘤の方法と同じです。 前交通動脈瘤は正中線にあるため、左または右のウィングポイントアプローチから到達できます。 一般的に、右利きの医師は右側から入ります。 左側から次の条件を入力する必要があります：1前交通動脈瘤に加えて、左内頸動脈または中大脳動脈にも動脈瘤があり、1つのアプローチで複数の動脈瘤をクランプできます; 2左前頭葉に大きな動脈瘤があります血腫を除去する必要があります; 3大動脈瘤は左前大脳動脈と前交通動脈の接合部から成長し、腫瘍の上部は右側から首を分離できないなど、右側を指します。大きく、それは動脈瘤の主要な血液供給動脈です。手術中の動脈瘤の破裂を制御するために、左側からアクセスすることができます; 5人の左利きの医師は、左側から操作するのが簡単だと思います。 （2）動脈瘤の露出：外側裂溝に沿って入り、外側裂溝の前側のくも膜を切断し、外側裂溝を内側から分離し、頸動脈プールを開き、視神経交叉から脳脊髄液を放出します。 脳が満たされていない場合、リリエクイスト膜は内頸動脈と視神経の間で切断され、脳の足の間のプールにある脳脊髄液が放出され、満足のいく露出が得られます。 内頸動脈は視神経の外側にあり、内頸動脈に沿って後方に検索され、内頸動脈の分岐点に到達します。 たとえば、内頸動脈の頭蓋内セグメントは非常に短く、前大脳動脈のA1セグメントは比較的まっすぐであり、A1セグメントに沿って内側に分離して前交通動脈領域に到達するのは簡単です。 内頸動脈セグメントが長く、A1セグメントが再び湾曲している場合、A1セグメントのセグメント全体を完全に分離することなく、必要に応じて一時的に出血を制御するために、A1セグメントの一部のみが露出します。 （3）動脈瘤の分離：前交通動脈瘤の頂点が前面または底部を指している場合、視神経交叉を分離して終板プールを開くことにより、動脈瘤を見ることができます。 動脈瘤は視交叉から分離され、動脈瘤は分離技術を使用して明らかにされます。 動脈瘤の上部が上方または後方を向いている場合は、前頭葉の真っ直ぐな背部を切り取り、動脈瘤を明らかにする必要があります。 切開部位は次の構造に囲まれています：1視神経と前頭葉の境界線（またはA1と前頭葉の境界線）; 2嗅覚神経; 3前頭腸骨動脈。 この領域は三角形または四角形で、カットの長さは約1 cmです。 まず、軟膜の血管を電気凝固させ、軟膜を切断し、軟膜および前頭葉の内側のクモ膜まで脳組織を吸引します。癒着と血栓がある場合がありますので、慎重に分離して吸引する必要があります。血管と動脈瘤は、前交通動脈複合体で構成されています。 動脈瘤の向きが異なるため、動脈瘤を分離するときの操作も異なります。 腫瘍の上部が前方を向く動脈瘤は視交叉の上にあり、前頭葉が見え、腫瘍の上部が視交叉またはaddle結節に付着していることがあります。 動脈瘤と視交叉の間にクモ膜がある場合があります。それらの間に界面があり、分離しやすい場合があります。場合によっては、密着力が強く分離が難しい場合があります。 左のA1セグメントはしばしば覆われ、左のA2セグメントが最初に現れ、前交通動脈が逆に分離され、ここで左のA1セグメントが現れます。 腫瘍の上部が上を向いている動脈瘤は露出しやすく、一部の動脈瘤は直接覆われているため、切開する必要があります。 対側のA2近位セグメントとHeubnerリターン動脈を覆うことができます。A2の遠位セグメントを最初に分離し、前交通動脈領域を逆に分離することができます。動脈瘤をわずかに前方に押して、前交通動脈領域を見ることができます。前方に押して、左A2と前交通動脈の関係を確認します。 腫瘍の上部が後方を向く動脈瘤は、切開して真っ直ぐ後ろに見えますが、左のA2はしばしば不明瞭であり、動脈瘤は少し押し下げる必要があります。 動脈瘤はしばしば前頭動脈または前頭動脈に付着します。通常、前頭動脈を切断しても悪影響はありませんが、前頭動脈は可能な限り保存する必要があります。 腫瘍の上部が下を向く動脈瘤は視床下部を下向きに指します。A1とA2を露出させるのは簡単ですが、視床下部動脈を傷つけるのは簡単です。これらの小さな穿孔は動脈瘤の前または後ろに配置できます。一緒に損傷またはクリップ。 （4）動脈瘤のクリップ：動脈瘤の方向に応じて操作する必要もあります。 腫瘍の上部が前方を向く動脈瘤は、動脈瘤を分離した後、適切な腫瘍クリップを選択し、腫瘍クリップの刃を開き、片方が首と視交叉の間に伸び、もう片方が腫瘍の首の上にあります。前交通動脈は平行で、ゆっくりと固定されています（視床下部貫通動脈は動脈の後ろにあり、固定されていません）。 クリッピング後、腫瘍カプセルに細い針を刺し、クリッピングが完了したことを確認しました。 腫瘍の上部が上を向いた動脈瘤は、しばしば切開する必要があり、動脈瘤は前頭葉の内側の縦裂に現れます。 腫瘍クリップは前交通動脈と平行であり、首が固定されています。 腫瘍の上部が背中を指している動脈瘤は、動脈瘤を明らかにするために真っ直ぐに切断する必要があり、首は2つの側面A2の間で分離されています。 視床下部穿孔動脈は腫瘍の後ろに位置します。誤クランプを避けるために、動脈瘤の後部を分離し、腫瘍を前方に押し、視床下部穿孔動脈から分離し、首をクリップするのが最善です。 腫瘍の上部が下を向く動脈瘤は、前交通動脈複合体の下にあることが多く、視床下部の穿孔動脈がその上を通過します。 腫瘍クリップは、動脈の隙間を通過し、視床下部の穿孔動脈を慎重に避けて首を固定する必要があります。 複雑な動脈瘤の場合、腫瘍の上部は上記の方向の間の任意の方向を指すか、または複数の方向に多葉状になることがあります。 この動脈瘤に対処するには、状況に応じて異なるアプローチを取る必要があります。 双極凝固は、首の首を狭くし、首を識別し、クリッピングを容易にします。また、首を完全にクリップするには、複数の腫瘍クリップまたはループ（窓）腫瘍クリップが必要になる場合があります。 クリップできない患者は、腫瘍壁補強法や血栓閉塞法などの他の方法で治療できます。 ヤサルギルは、複雑な動脈瘤を固定できる前交通動脈瘤の治療に「段階的クリッピング法」を使用します。 2.半球間アプローチ （1）切開：冠状切開または半冠状切開。切開は生え際に隠れています。 一部の人々は、前頭生え際の外側の皮膚のしわに沿って横切開を行った。 （2）開頭術：頭蓋骨には4つの穴が開けられ、最初の穴は中央の線に開けられます。 2番目の穴は矢状洞の左側に、3番目の穴は矢状洞の右側に3 cm、4番目の穴は正中線の3 cm上にありました。 また、中央を右にした直径3 cmのトレフィンで開くこともできます。 （3）硬膜の切開：硬膜を骨窓の縁に沿って切断し、矢状静脈洞に向けます。 （4）動脈瘤の露出：脳を右側に引っ張り、上矢状静脈洞および脳性麻痺から離れます。 この時点で、2つの問題が発生する可能性があります.1脳の膨らみは簡単に引き込められません。また、従来のアプローチとの違いは、脳プールを開いて脳脊髄液を放出することはできず、心室を穿刺して心室を排出することです;裂け目と脳梁から流出する脳脊髄液は患者のものであり、脳組織に外傷を強いることはありません。 顕微鏡手術では、脳を矢状静脈洞から1.5〜2 cm引き離すだけで動脈瘤を明らかにできます。 2矢状静脈洞に流入する1〜2本の橋静脈を遮断するために、電気凝固が必要になる場合があります。 縦裂に沿って徐々に深くなると、両側の眼窩周囲動脈が脳梁の前に見え、逆剥離が硬膜切開から約6cmの深さである前交通動脈領域に到達する可能性があります。 このアプローチは、両側のA2セグメントを明らかにするのは簡単ですが、A1セグメントを最初に明らかにすることはできません。A1セグメントを見るために脳組織の一部を吸収する必要がある場合があります。したがって、動脈瘤が時期尚早に破裂すると、A1セグメントは出血を止めるように制御できません。 。 ただし、これは顕微手術ではあまり一般的ではありません。 このアプローチは、動脈瘤、特に腫瘍の前部、上部、および後部を指す動脈を露出させやすく、また、内側および前頭葉の血腫を除去し、嗅神経への損傷を回避しやすい。 合併症 脳虚血 手術中、前交通動脈複合体またはこれらの動脈からの穿孔動脈を構成する動脈が誤ってクランプされ、血液供給領域で虚血を引き起こし、神経機能障害を引き起こす可能性があります。 2.電解質障害 視床下部の損傷または虚血は、高ナトリウム血症または低ナトリウム血症症候群、尿崩症などの電解質の不均衡を引き起こす可能性があります。 3.精神症状 透明な中隔虚血はコルサコフ症候群を引き起こす可能性があり、患者は意識がありますが、記憶障害、混乱、フィクションの兆候を示します。 一時的なものと永続的なものがあります。 ノルレンは、前交通動脈瘤の33例の外科的治療を報告し、17例（51.5％）はコクサック症候群を発症し、そのうち5例（15.2％）は永続的でした。 Yesargilは、375例の前交通動脈瘤手術を報告し、71例（15.9％）は手術後に一時的な精神症状を示し、5例（1.3％）は永続的な異常を示した。