側頭骨腫瘍切除

耳および脛骨の原発性悪性腫瘍はまれであり、耳科患者の約1/20000を占めています。 臨床症状と治療方法によると、それらは2つのグループに分類できます。耳に限局する1つの腫瘍または外耳道のみです。 2中耳および乳様突起の腫瘍に浸潤します。 前者は通常、耳鼻咽喉科から部分的に削除されます。 扁平上皮がんは、この腫瘍群で最も一般的であり、60％を占め、肉腫（主に小児期の横紋筋肉腫）は12％を占め、腺がんは11％を占め、その他の基底細胞がん、悪性傍神経節腫、および黒色腫です。 。 中耳および乳様突起の悪性腫瘍の治療は非常に注意が必要であり、予後は不良です。 しかし、外科的切除以外に有効な方法はないため、放射線療法の効果は定かではなく、合併症を引き起こすことなく密な脛骨で成長する腫瘍に対して十分な線量を得るのは非常に困難です。患者はまだ外科的治療を求めるべきです。 脛骨の根治的切除後の中耳および乳様突起悪性腫瘍の患者の5年生存率は27％に達することが報告されています。 1950年代以来、多くの著者がキャンベル（1951）、パーソンズ、およびルイス（1954）の研究に基づいて根治的膝蓋骨切除の技術を改善し続けており、脛骨の悪性腫瘍の主要な治療法となっています。 現在、一般的に使用されている膝蓋骨切除術には、岩の先端は含まれていないため、実際には亜全切除です。 ヒルディングとセルカーは、岩の先端も一緒に切りました。 Grahamらは、内頸動脈も切除範囲に含めました。 疾患の治療：側頭葉腫瘍 徴候 1.除去される可能性のある中耳および乳様突起の悪性腫瘍は、根治的上腕骨切除で治療する必要があります。 2.局所リンパ節転移を伴う患者、および頸部の根治的切除。 禁忌 1.腫瘍の範囲が広いか、内側に広がっており、頭蓋底の中線構造に浸潤している。 2.遠い移動がありました。 3.腫瘍は重度の局所感染に関連しています。 術前の準備 1.患者の臨床データと画像データ（CT、MRI、DSAなど）を注意深く分析して、腫瘍の正確な範囲と隣接する構造との関係を理解し​​、大脳動脈輪と対側S洞の開通性に注意します。 2.扁平上皮癌および腺癌の患者は、しばしば局所慢性感染症を伴うため、手術前に治療し、細菌培養および薬剤感受性試験を行い、手術前および手術中に敏感な抗生物質の予防的投与を行う必要があります。 3.腰椎穿刺をチューブに入れて、手術中に脳脊髄液を排出できるようにします。 4.必要に応じて皮膚をスキニングできるように、太ももまたは腹壁の皮膚を準備します。 5.術前放射線療法に関して、意見は異なります。 手術中の腫瘍細胞の植え付けを防ぐことができると考える人もいれば、合併症を引き起こす可能性があると考える人もいます。 通常は使用されません。 手術手順 1.根治的上腕骨切除 （1）切開：側頭部から始まり、耳介の周りを前後に延び、次に首に沿って前方に進む「C」の形をしています。 皮膚を切断した後、皮膚の下で前方に分離されます。 腫瘍が外耳道の深部または中耳にある場合、外耳道は保存できますが、外耳道はできる限り横に切断する必要があります。耳介とフラップを一緒に前方に回転させ、外耳道の内端と外端をそれぞれ縫合する必要があります。 腫瘍が外耳道の表層部分に影響を与えている場合、耳介を腫瘍とともに除去し、それに応じて皮膚の切開を修正する必要があります。 皮膚の下で分離が続き、耳下腺、顎関節、乳様突起、および胸鎖乳突筋が明らかになりました。 局所転移の確認などの凍結切片検査、および頸部の根治的切除のためにリンパ節を採取します。 （2）足首の骨弁：上腕骨を分離して前方に引っ張り、脛骨の鱗を明らかにします。 頬骨弓の上腕骨に穴が開けられ、これに低レベルの足首のない骨弁が作られ、高さは3 cmを超えません。 適切な量​​の脳脊髄液が腰部穿刺チューブから放出され、マンニトール溶液が静脈内に点滴された後、頭蓋窩の硬膜が分離されて持ち上げられ、中膜動脈が電気凝固によって切り離されて岩の骨が明らかになりました。 硬膜が腫瘍に浸潤されている場合は、硬膜を除去し、筋膜で欠損を修復する必要があります。 脊椎の内側の硬膜が関与していることが判明した場合、腫瘍を完全に取り除くことができず、手術を中止する必要があります。 （3）耳下腺の咬筋領域の分離：胸鎖乳突筋と第2腹筋は、乳様突起の付着部で切断されます。 9番目から12番目の脳神経、頸動脈、内頸静脈を確認します。 S字洞の表面の骨は、頸静脈孔まで高速ドリルで除去されます。 顔面神経を見つけて、耳下腺の内側になるまで遠位端まで解剖します。 耳下腺は浅い葉と深い葉から取り除かれ、顔面神経の枝は保存されます。 顔面神経は体幹の近位側で切断されます。 （4）下顎顆切除と岩石セグメントの内頸動脈が露出している。咬筋が頬骨弓から除去され、仙骨根が切断される。 顎関節嚢を切断し、下顎の顆頸部を露出させ、マイクロドリルでそれを横断し、深部上顎動脈を損傷しないように注意してください。 顆部切除後、ソケットを取り外し、耳管とその内側の頸動脈管を露出させます。 耳管と頸動脈を開き、動脈を傷つけないように注意しながら、岩石セグメントの内頸動脈の垂直部分を分離します。 首の外側では、静脈と静脈は、茎状突起の方向から脛骨を除去し続けます。 茎状突起の筋肉をはが​​し、茎状突起を噛みます。 （5）岩の骨の前の切開：頭蓋骨の底に戻り、岩の前面のアーチ型の膨らみを確認します。 浅い神経が切断され、頸動脈の水平部分の後部が粉砕され、内頸動脈が完全に解放されます。 内耳道を除去し、内耳道の硬膜を分離し、第7および第8脳神経を切断しました。 岩の骨は、内耳を通過するまで、弓状の膨らみの内側と内耳道の外側の間で研磨されます（彫られます）。 （6）上腕骨の完全な自由切除：頭蓋底の下、茎状突起のわずかに内側と頸静脈の外側の間、適切な広くて狭いosteo骨刀（またはマイクロドリル）を使用して、上向きおよびわずかに内側にのみ（研磨）岩の骨は、岩の前の上記の骨と結合します。 骨刀を使用して、内耳道近くの上腕骨の中心をそっと持ち上げて、除去する必要のある脛骨（腫瘍と一緒に）を完全に解放し、慎重に除去します。 膝蓋骨切除後の状態を示します。 （7）再建と縫合：耳管と内耳道をそれぞれ骨蝋と筋膜で閉じた。 中頭蓋および後頭蓋の硬膜が損傷している場合、硬膜をしっかりと縫合し、上腕骨の切除後に残された空洞を横隔膜または胸鎖乳突で満たす必要があります。 舌下神経を可能な限り切断し、舌下神経-顔面神経端吻合を10-0線で実施した。 皮下組織と皮膚を縫合します。 耳介が腫瘍とともに除去される場合、大胸筋皮弁を使用して欠損を修復するか、欠損の後部領域を縮小し、欠損領域の皮膚を縫合し、切開部の厚い部分を採取して層を修復します。 2.根治的頸部切除 頸動脈と内頸静脈を頭蓋底まで分離し、外頸動脈を結紮しました。 耳下腺の咬筋領域の軟部組織とリンパ節を分離して除去しました。 頬骨弓および下顎枝の後縁を除去し、上顎後壁、外側翼状突起、蝶形骨翼および頸椎体まで、眼窩下窩および咽頭傍空間から軟組織を除去した。 合併症 1.内頸動脈損傷は最も深刻な合併症であり、頸動脈が開いたときに発生する可能性があります。 2.難聴と顔面麻痺は根治的膝蓋骨切除の必然的な結果であり、舌下神経吻合が行われますが、手術後かなりの期間内に顔面麻痺が残っています。 3.脳脊髄液の漏出は、中頭蓋および後頭蓋窩の硬膜の修復不良、または耳管と内耳道の閉塞が不十分なために発生します。 4.張口および咀disorders障害は、下顎頭の切除の結果です。 5.感染症には、局所感染症および頭蓋内感染症が含まれます。これらは、手術前の局所感染症の患者でより一般的です。