노인 당뇨병성 신병증
소개
노인의 당뇨병 성 신장 병증 소개 당뇨병 성 신장 병증 (DN)은 당뇨병 성 미세 혈관 병증에 의해 유발되며, 소변에서 미세 알부민 배설의 초기 징후,이어서 임상 단백뇨, 및 만성 신장 기능 부전의 발병. 말기 신장 질환은 노인 당뇨병의 주요 사망 원인입니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.087 % 취약한 사람들 : 노인들 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 요독증 심부전 부정맥 혼수
병원균
노인의 당뇨병 성 신장 병증의 원인
(1) 질병의 원인
당뇨병 성 신장 병증의 발생 및 발달은 다양한 인자, 글루코스 대사 장애, 비정상 신장 혈역학, 다양한 활성 사이토 카인 및 유전자 인자의 축합에 의해 야기된다는 것이 명백하다.
(2) 병인
병인
(1) 유전학 : 사람들은 오랫동안 통제되지 않은 장기 혈당 및 신장 질환과 같은 다음과 같은 만성적 사실을 발견했으며 다음과 같은 사실을 발견하여 유전 적 요인이있을 수 있음을 시사했습니다.
IDDM 환자의 40 % ~ 50 %가 결국 상당한 임상 신증을 일으킬 수 있지만, 절반 이상의 환자는 혈당 조절과 관계없이 평생 동안 신장 질환을 앓고 있지 않습니다.이 이질성은 대사 조절의 차이로 설명 할 수 없습니다. 연간 발병률은 20 년 동안 정점에 이르렀으며, 질병 과정은 30 년 후 급격히 감소했습니다.
DN의 발생과 발달은 질병 경과 및 대사 조절 정도와 일치하지 않습니다. 일부 당뇨병 환자는 혈당의 장기간 손실에도 불구하고 신장 질환이 없으며, 당뇨병 환자의 약 5 %가 혈당 조절이 우수 함에도 불구하고 단기간에 심각한 DN을 나타냅니다.
1 ACE 유전자 유전자 다형성 및 DN : 안지오텐신 I 전환 효소 (ACE) 유전자의 16 번째 인트론에서 287 bp 삽입 / 삭제 (I / D) 다형성이 관상 동맥 심장 질환의 발병과 관련이 있고 유전자형 DD가 관상 동맥 심장 질환임을 확인했습니다. 심근 경색의 독립적 위험 요인 최근 몇 년 동안 ACE 유전자 I / D 다형성과 DN과 같은 미세 혈관 병증의 관계에주의를 기울이는 연구가 시작되었으며, ACE 유전자 I / D 다형성은 안지오텐신 II 및 혈관 확장에 영향을 줄 수 있음이 확인되었습니다. 펩티드는 전신 및 혈관 내 신장 혈관 운동 및 혈역학 적 변화에 영향을 미쳐 신장 관류 압력 및 GFR을 증가시켜 신장 질환의 발생을 촉진시킬 수있다.
2 적혈구 막 Na + / Li + 역수송 (SLC) 활동 : 적혈구 막에서의 SLC 활동 증가는 필수 고혈압에 대한 유전 적 감수성의 지표이며, 많은 연구에 따르면 DN 환자의 적혈구 막에서의 SLC 활성은 신장 질환이없는 것보다 현저히 높습니다. Carr 등은 당뇨병 환자에서 신 증후군에서 IDDM 환자가 증가 된 세포막 SLC 활성을 발견했으며 SLC 활성이 증가한 환자의 사구체 여과율이 크게 증가한 반면 신장 질환의 초기 단계에서는 사구체 여과율이 증가한 것으로 나타났습니다. 적혈구 SLC는 NIDDM 환자에서 신장 질환의 조기 발견에 유용한 지표입니다.
3N- 아세틸 트랜스퍼 라제 (NAT2) 유전자 : 헤파린 설페이트 프로테오글리칸 (HS-PG)은 사구체 모세 혈관 기저막, 혈관 및 혈관벽 글리코 사 미노 글리 칸의 주요 성분으로, 구조적 완전성을 유지하는 데 중요한 역할을합니다. 역할, NAT2는 HS-PG 황화의 주요 효소이며, NAT2는 유전자 다형성, 일부는 고혈당증에 민감하고 활동이 쉽게 억제되어 HS-PG의 합성을 억제하고 사구체 기저막의 무결성에 영향을 미칩니다. 성기능, 단백뇨에 취약, NAT2의 다른 NAT2 유전자 발현은 고혈당증 및 기타 요인에 영향을받지 않으므로 단백뇨가 나타나기 쉽지 않으며, NAT2 유전자 점 돌연변이가 아세틸 화 과정을 늦출 수 있으며, IDDM 환자의 미백색 단백뇨와 관련이 있습니다.
4 알 도스 환원 효소 유전자 : 고혈당증은 폴리올 활성 경로에서 첫 번째 주요 효소로 이어진다. DN을 포함한 당뇨병 환자에서 AR 활성이 높은 동일한 고혈당증 상태에서 알 도스 환원 효소 (AR)이다. Hamado 등은 당뇨 환자에서 적혈구의 AR 활성이 크게 변한다고 만성 합병증이 발생할 수 있다고보고했다. 당뇨병 성 미세 혈관 합병증이 짧은 당뇨병 환자에서 적혈구의 AR 활성이 단기간에 25 년 이상 경과 한 당뇨병 환자의 경우보다 현저히 높다. AR 유전자의 발현 수준은 폴리올 생성물의 생산 속도에 부분적으로 영향을 줄 수 있으므로, AR 유전자 이상으로 인한 AR 활성의 차이는 DN과 같은 미세 혈관 질환의 발생과 관련이있을 것으로 추측된다.
5 기타 유전 적 요인 : 학자들은 다른 유전 적 요인이나 유전자 이외에도 다른 유전 적 요인을 연구했으며 Ronningen은 IDDM 환자에서 15 년 이상 경과 한 114 개의 HLA-DR, -DQ 유전자 및 인슐린 유전자를 연구했습니다. 알부민뇨의 흔적은 HLA 클래스 II 항원 유전자 영역과 관련이 없었거나 인슐린 다형성과 관련이없는 것으로 밝혀졌습니다 개별 연구에 따르면 콜라겐 IVla 유전자 HindIII 소화 다형성과 신 증후군 및 망막이있는 NIDDM 합병증은 관련이 있으며 Mimura는 적혈구 Na + / K + -ATPase 활성과 NIDDM의 DN 간의 관계를 연구합니다.
미세 알부민뇨가있는 적혈구 Na + / K + -ATPase는 결합되지 않은 미세 알부민뇨증의 것보다 현저히 낮은 것으로 밝혀졌으며, 최근에는 근육 위축, 신장 병증 또는 만성 신부전증이있는 5 명의 당뇨병 환자에서 미토콘드리아 유전자의 5778 bp 결실이 발견되었습니다. 그리고 이것은 신체의 관련 조직 산화 인산화 장벽으로 인해 발생할 수 있다고 생각하십시오.
DN의 유전 적 메커니즘은 아직 밝혀지지 않았다. 학자들은 신장 병리의 병리 생리 학적 과정의 다양한 각도와 가능한 여러 측면에서 연구했으며, 당뇨병은 대부분 다중 유전자, 다중 요인 질병이기 때문에 일부 유전 적 요인을 발견했다. 따라서 신장 질환의 유전 적 문제는 또한 다중 유전자, 다중 인자 종합 영향의 결과 일 수 있으며, 주요 영향을받는 유전자를 찾고, 유전 적 감수성 및 조기 개입을 찾아 당뇨병의 예후를 추가로 개선 할 수있다.
(2) 생화학 적 대사 장애 :
1 폴리올 경로 : 지난 20 년 동안, 포도당 대사의 폴리올 경로의 활성화가 당뇨병의 만성 합병증의 중요한 병인 중 하나라는 많은 연구가 입증되었습니다 알 도스 환원 효소 (AR)와 소르비톨 탈수소 효소의 대사 경로 이 경로에서 AR은 NADPH를 조효소로 사용하여 포도당을 당 알코올-소르비톨로 환원시킨 다음 소르비톨 탈수소 효소에 의해 산화됩니다.
AR은 폴리올 경로에서 주요 속도 제한 효소이며, AR은 다양한 조직 및 세포 (예 : 간, 망막, 결정 및 부신 등)에 널리 분포되어 있습니다. 사구체 기저막, 중간 세포 및 상피와 같은 다양한 신장 조직 세포 세포와 족 세포는 AR이 풍부하기 때문에 신체는 NADPH / NADP + 비율과 주변 포도당 농도에 의해 조절되어 AR 활성을 제어하고 소르비톨과 과당의 생성 속도에 영향을 미칩니다 AR 촉매 반응에서 NADPH는 수소를 제공하고 NADP +는 AR 활성을 억제합니다. 혈당이 정상일 때 정상적인 상황에서 AR은 포도당에 대한 헥소 키나아제의 친화력으로 인해 포도당 대사를 위해 헥소 키나제와 경쟁합니다 (Km = 0.1mmol / L). AR보다 높음 (Km = 70mmol / L), AR 활동 억제, 소르비톨 생산은 드물고, 포도당은 주로 해당 경로에 의해 대사되며, 당뇨병이 고혈당 인 경우 헥소 키나제는 포화되는 경향이 있으며 AR 활동은 소르비톨 생산으로 증가합니다. 조직 (예 : 결정, 신경, 망막 및 신장)에 의해 쉽게 손상되는 당뇨병의 일반적인 특징은 세포 내 포도당 수준이 인슐린에 의해 조절되지 않는다는 것입니다. 세포 내 포도당 농도는 혈당 수준과 평행하며, 고혈당증은 AR 활성을 증가 시키며, 폴리올 대사 경로가 활성화된다.
폴리올 경로 활성화는 다양한 메커니즘을 통해 당뇨병의 만성 합병증의 발달을 가속화합니다 .1 조직 세포에서 소르비톨의 농도가 증가하고, 소르비톨은 매우 극성 인 화합물로 자유롭게 세포를 출입 할 수 없으므로 세포에 축적됩니다. 반면에, 세포 삼투 부종을 일으키는 반면, 세포 구조 및 기능의 무결성을 파괴하고, 이노시톨 섭취를 줄이고, 손실을 증가시켜, 포스파티딜 이노시톨의 대사에 영향을 미치며, 이노시톨 디 포스페이트는 이노시톨 트리 포스페이트로 전환되어 Na +가됩니다. / K + -ATPase의 활성 감소는 세포 대사 및 기능의 손상을 더욱 심화시키고 병변 생성, 2 소르비톨 경로 활성화, NADPH 소비 증가, NADPH에서 감소 된 글루타티온 생성 감소로 수소, AR 및 글루타티온 제공 환원 효소 경쟁은 NADPH를 이용한다 일단 NADPH가 요구를 충족시키지 못하면, 글루타티온 생성 감소, 세포 내 산화 환원 불균형, 감소 된 항산화 능력, 감소 된 자유 라디칼 소거, 조직 및 세포 기능 저하; 소르비톨은 소르비톨 탈수소 효소에 의해 과당으로 더 감소되고 조직 단백질 과당은 그 해를 증가시킵니다 동물 실험은 당뇨병 동물의 신장 조직에서 AR mRNA의 발현이 증가하고, 소르비톨의 함량이 대조군의 것보다 현저히 높았고, 이노시톨의 감소 및 Na + / K + -ATPase의 활성이 감소했으며, AR 억제제는 상기 변화를 예방 및 교정 할 수 있다고보고 하였다. ——STZ 당뇨병 쥐의 소르 비닐 치료는 요 단백질 배설을 크게 감소시키고 GBM 비후를 예방 또는 감소시킬 수 있습니다. 현재 대부분의 학자들은 폴리올 경로의 활성화가 DN의 발달에 중요한 역할을한다고 믿고 있습니다 당뇨병에 대한 AR 억제제의 조기 적용 만성 합병증은 특정 예방 효과가 있으며, 일단 합병증이 발생하면 조직 세포는 돌이킬 수없는 손상을 입히고 그 효과는 좋지 않습니다. 중국의 일부 학자들은 케르세틴 및 실리 빈과 같은 일부 중국 의약품도 AR을 억제 할 수 있다고보고했습니다.
2 단백질 비 효소 당화 : 포도당 분자와 단백질의 비 효소 당화는 널리 알려져 있으며, 당뇨병의 다양한 만성 합병증, 단백질 비 효소 당화 설탕 (주로)의 원인에 매우 중요한 역할을합니다. 포도당, 기타 과당, 갈락토오스 및 트리 오스 등)의 경우, 알데히드 그룹과 N- 말단 유리 아미노산의 ε- 아미노 그룹 또는 다양한 단백질의 라이신 잔기 사이의 친 핵성 첨가 중합 공정, 또는 부가 반응 또는 Maillard 반응에서 포도당 분자는 먼저 단백질 아미노산과 불안정한 당화 산물 (Schiff reaction)을 형성하며, 형성 속도 (K1) = 해리 속도 (K-1)는 몇 시간 내에 도달 할 수 있으며, 초기에는 단백질이 효소 적으로 당화되지 않습니다. 혈당이 증가하고 단백질과 포도당의 접촉 시간이 증가함에 따라 양이 증가합니다. 혈당이 정상으로 돌아 오면 되돌릴 수 있지만, 고혈당이 지속되는 경우 초기 당화 산물은 화학 구조의 재 배열 (보통 몇 주)이 느려져서 비교적 안정적인 당 단백질 제품인 Amadori 제품 (케토 아민 화합물) 인 Amadori 제품은 일반적으로 4 주간의 평형 후 가역적으로 균형을 이룹니다. 대부분의 Amadori 제품은 탈수 및 재 배열되어 복잡하고 생리 학적 형질 도입 속도로 복잡한 당화 및 생성물 (AGE)을 형성하고 반감기가 긴 단백질 (콜라겐, 결정 단백질)에 축적됩니다. 그리고 엘라스틴 등)과 혈관벽에 시간이 지남에 따라 축적됩니다. 고혈당이 효과적으로 교정 되더라도 당화 단백질은 정상으로 돌아올 수 없습니다.
단백질의 비 효소 당화는 물리적 및 화학적 특성, 단백질의 기능적 및 구조적 변화를 초래하고 다양한 경로를 통해 당뇨병의 만성 합병증을 촉진합니다.
1 단백질 조절 기능 변화 : 헤모글로빈 당화와 같은 2,3- 디포 스포 글리세롤에 대한 결합 감소, 산소 이동 곡선 좌측 이동, 조직 저산소증, 미세 혈관 확장; 항 트롬빈 III 글리코 실화, 항응고제 효과 감소, 혈액의과 응고 가능한 상태, AR 당화, 폴리올 경로의 활성화와 관련된 활성 증가; 저밀도 지단백질 (LDL) 당화, 수용체와의 친화도 감소, LDL 제거율 감소, 혈장 LDL 농도 그것은 상승하고, 혈관벽으로 침투하며, 대 식세포 스 캐빈 저 경로에 의해 제거되어 거품 세포를 형성하고 혈관 합병증을 촉진시킨다.
2 혈관 외 반감기가 긴 불용성 매트릭스 단백질 (예 : 혈관 매트릭스, 사구체 기저막, 뉴로 마이 엘린, 결정 단백질 및 피부 콜라겐)은 AGE, 가교 단백질에 의해 단백질 가수 분해 효소에 의해 가교 될 수 있습니다 혈관벽의 두껍게, 탄력성 감소 및 GBM의 두껍게 관련 될 수있는 내 분해성, 클리어런스 감소; 가교 후, 기저막 자체의 3 차원 구조가 변형되고, 분자들 간의 가교도는 약 40 % 감소되고, 막의 기공이 확대된다. 침투성 증가 및 단백질 여과 증가 또한, 기저 단백질의 중요한 음이온 성 프로테오글리칸 성분 인 헤파 란 설페이트에 대한 당화 단백질의 친 화성이 감소하고 클리어런스가 증가하며, 한편으로는 기저막의 전하 장벽이 손상되고 억제 그룹이 손실된다. 막 및 경막 비대증은 기저막 및 간경변 비대증을 유발하며, 결국 혈관 내강의 폐색 및 경부 부위의 확장.
3 글리코 실화 된 혈관 매트릭스 단백질은 콜레스테롤이 풍부한 LDL 축적 증가, LDL의 국소 축적 유발, 동맥 경화 촉진, IgG 및 알부민과 같은 면역 글로불린 포획과 같은 AGE를 통해 세포 외 가용성 혈장 단백질을 포획 할 수 있습니다. 증가하면 모세관 기저막이 점차 두꺼워지고 혈관 폐색이 발생할 수 있습니다.
4AGE는 특정 AGE 수용체에 결합하여 인터루킨 -1 (IL-1) 및 종양 괴사 인자 (TNF)와 같은 사이토 카인의 방출 증가를 유발하여, 인근 중피 세포에서 콜라게나 제 및 다른 세포의 합성 및 방출을 추가로 자극한다. 엑소 프로테아제는 AGE- 단백질 분해를 절단하지만, 장기간 고혈당에서는 AGE가 매트릭스 단백질에 축적되고, 단핵 대 식세포, 중간 세포 및 내피 세포막에 AGEs 특이 적 수용체가 축적된다 AGE와 병용하여 IL-1 및 TNF와 같은 많은 사이토 카인이 방출되어 섬유 모세포, 평활근 세포, 간세포 및 내피 세포를 증식시키고 사구체를 증가시킬 수있는 IL-1과 같은 일련의 대사 변화를 일으킨다. 콜라겐 합성; TNF 및 인슐린은 상승적으로 성장을 촉진하고, 다른 성장 인자에 대한 표적 세포의 반응성을 증가시키고, 혈소판 유래 혈소판 유래 성장 인자 등을 자극한다. 이들 사이토 카인은 내피 세포를 손상시키고 폴리 음이온 성 프로테오글리칸의 분해를 촉진 할 수있다. 혈관벽의 투과성이 증가한다.
5 단백질의 비 효소 당화는 자유 라디칼 생성의 증가를 촉진하고 당뇨병 산화 스트레스에 참여하여 만성 합병증의 발생을 가속화시킵니다.
단백질의 비 효소 적 당화는 다양한 경로를 통해 당뇨병의 만성 합병증의 발병을 촉진하므로, 우수한 혈당 조절 또는 비 효소 적 당화를 차단하기위한 일부 화합물의 사용은 상기 병리학 적 과정을 역전시킬 수있다. 최근에, 아미노 구아니딘은 비 독성 모체 인 것으로 밝혀졌다. 핵 화합물은 AGE의 형성을 경쟁적으로 억제 할 수 있고, 단백질의 비 효소 적 당화가 DN의 발달에 중요한 역할을한다는 것을 추가로 확인할 수있다.
3 지질 대사 장애 : 포도당 대사 장애의 주요 증상 외에도 당뇨병 환자는 종종 비정상적인 지질 대사, 혈중 콜레스테롤 상승, TG, LDL 및 APOB, 감소 된 또는 정상 HDL 및 APOA1 수준을 DN과 함께, 상기 변화 보다 명백하고 비정상적인 지질 대사는 신장을 손상시키고 사구체 경화증의 발달을 촉진 할 수 있습니다.
이상 지질 혈증이 신장을 손상시키고 사구체 경화증을 촉진시키는 가능한 메커니즘은 일반적으로 다음과 같이 고려됩니다 :
1 사구체 지질 침착, 사구체 단핵 세포 및 대 식세포 식세포 지질의 침윤이 증가하여 거품 세포가되었다.
2 신장 조직 콜레스테롤과 콜레스테롤 에스테르 함량은 절대적으로 증가했습니다.
신장에서 지방산 구조의 변화 (필수 지방산의 상대적 부족), 신장 혈관 활성 물질의 방출 증가, 사구체 모세관 압력 증가.
고지혈증은 혈장 점도와 적혈구 강성을 증가시켜 사구체 출혈을 변화시킵니다.
최근에는 사구체 경화증에서 콜레스테롤이 풍부한 LDL, 특히 산화 변형 (Ox-LDL)과 당화 LDL의 역할이 크게 평가되고 있으며, 산화 및 당화 변화에 의해 변형 된 LDL의 대사 경로가 중요하다. APOB / APOE 수용체에 대한 결합 에너지가 감소하고 혈장에서 LDL 제거의 저하가 감소하여 LDL 혈중 농도가 증가하며, 그 결과 단핵구 및 대 식세포와 같은 폐색 경로에 의한 제거가 증가하고 사구체 상세 포가보고됩니다. LDL, Ox-LDL 및 당화 LDL 수용체가 발현되고, 경상 세포에 의한 Ox-LDL 및 당화 LDL의 흡수가 LDL보다 더 강하고, LDL은 경상 세포 증식을 자극 할뿐만 아니라 경상 세포를 자극하여 세포 외 매트릭스 및 단핵 세포를 생성한다. 세포질 케모카인은 폐핵 경로, Ox-LDL 및 당화 된 LDL 등을 통해 단핵 대 식세포, 식균 LDL 등을 직접 침투하여 거품 세포가되어 혈소판 유래 성장 인자와 같은 다양한 사이토 카인 및 성장 인자를 방출합니다. CPDGF, IL-1 및 형질 전환 성장 인자 (TGF-β)는 간세포를 촉진하여 매트릭스를 더욱 증식시키고 합성하며 사구체 경화증에 참여합니다. 당뇨병 환자는 LDL 이외에도 종종 증가 된 수준의 Ox-LDL 및 당화 LDL을 동반합니다.
6 혈당 조절이 불량하거나 알부민뇨가있는 IDDM 환자는 종종 혈중 LP (α)가 높아지는 것으로보고되었으며 LP (α)는 플라스 민과 유사한 상 동성을 갖는 큰 분자 당 단백질입니다. 섬유소 분해 효소와 경쟁하여 섬유소와 섬유소원에 결합하여 플라스 민 활성을 억제하여 응고 및 혈전증을 유발하며, 당뇨병 환자는 우수한 혈당 조절을 통해 정상적인 지질 대사를 크게 개선하거나 회복시킬 수 있습니다.
(3) 사구체 혈역학 적 변화 :
1 신 병증 발병에 대한 사구 혈역학 변화의 효과 : 당뇨병 환자의 초기 사구체 여과율 (GFR)이 현저히 증가합니다. 특히 새로 진단 된 IDDM 환자에서 GFR은 정상인에 비해 25 %에서 40 %까지 증가 할 수 있습니다. %; 새로 진단 된 NIDDM 환자에서 유사한 현상을 볼 수 있음 최근 몇 년간 많은 동물 실험에서 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제의 사용이 확인되어 사구체 고혈압을 줄이고 사구체 혈역학을 개선했습니다. 당뇨병 성 사구체 경화증의 예방은 사구체 혈류 역학적 변화가 DN의 발달에 중요한 역할을하며 DN의 발병 인자 일 수 있음을 강력히 시사합니다. 일반적으로 지속적인 사구체 여과 여과, 특히 지속성이 믿어집니다 사구체 고혈압, 주로 사구체 손상의 다음 두 가지 측면을 통해 : 1 지속적인 사구체과 여과 및 사구체 고압은 사구체 모세 혈관 내피 세포를 손상시켜 막 투과성을 초래할 수 있음 증가, mesangial 지역의 혈장 고분자 물질 삼출이 증가하고, 당뇨병 동안 macromolecular 물질을 제거하는 mesangial 세포의 능력이 감소하여, mesangial 지역의 방해를 야기하고, 또한, mesangial 지역에 축적 된 거대 분자 물질은 찔릴 수있다 Mesangial 세포 증식, mesangial 매트릭스의 증가를 촉진하여 mesangial 영역이 확장되고, 사구체 경화증을 가속화하며, 2 개의 사구체 모세 혈관 고혈압이 사구체 여과막 상피 세포에서 콜라겐 합성의 증가를 자극하여 GBM으로 이어짐 두껍게하는 것은 또한 mesangial 세포 매트릭스 생산 증가를 자극하고, 궁극적으로 사구체 경화증, 사구체 기능의 상실, 잔류 사구체 보상 성 높은 여과, 악순환의 형성 및 마지막으로 신부전을 촉진합니다.
예방
노인 당뇨병 성 신장병 예방
1 차 예방 : 환자가 당뇨병 진단을 받거나 포도당 내성 (IGT)이 손상된 것으로 판명되면 신체의 IGT 상태를 교정하고 당뇨병 발생 및 미세 알부민뇨증을 예방하기 위해 적극적으로 치료해야합니다.
이차 예방 : 당뇨병 환자는 정기적으로 비뇨기 알부민, 신장 기능 (크레아티닌 제거), 혈당 및 당화 헤모글로빈, 혈압, 안저 검사, 특히 비뇨기 알부민 검사를 수행하여 당뇨병 성 신장병의 조기 진단에 도움이됩니다. DN 조기 미세 알부민뇨증이있는 일부 환자는 활성 치료 후 역전 될 수 있으며,이 단계에서의 치료 중재는 다량의 단백뇨 발생을 줄이고 지연시킬 수 있으며, 혈당의 조기 활성 조절은 신장 비대를 회복시키고 GFR을 증가시킬 수 있습니다. 당뇨병 성 신장 병증 III (micro-albuminuria) 집중 인슐린 치료의 경우 고혈압 및 안지오텐신 전환 효소 억제제의 엄격한 제어는 신장 질환의 진행을 지연시키고 소변 알부민을 감소시킬 수 있습니다.
3 차 예방 : 임상 당뇨병 성 신장 병증에 들어가는 것은 돌이킬 수없는 신장의 징후이지만 포도당 대사 조절은 당뇨병 합병증 (심혈관, 신경계, 망막 병증 및 감염과 같은)을 줄이는 데 도움이됩니다. 삶의 질을 향상시키고 향상시키는 것이 유익합니다.
복잡
노인 당뇨병 성 신 병증 합병증 빈혈 심부전 부정맥 혼수
요독증, 심부전, 부정맥, 감염, 출혈, 혼수 상태 등이 복잡합니다.
징후
노인에서 당뇨병 성 신장 병증의 증상 일반적인 증상 약점, 다뇨증, 글루코 수리아, 수분 손실, 면역 기능 장애, 혈뇨, 혼수 상태, 빈뇨, 식욕 부진
DN의 임상 양상은 매우 다양하며 초기에는 임상 증상이 없으며, 진행 단계에서 말기 신장 질환의 심각한 대사 장애 및 전신적 다중 시스템 침범이 발생할 수 있으며, 임상 증상은 주로 DN 질환의 단계 및 신장 기능 장애의 정도에 따라 달라집니다.
현재 DN은 5 단계로 나뉩니다.
단계 I : 높은 사구체 여과 및 경증 신장 확대, GFR 증가, 사구체 모세 혈관 경련의 혈역학 적 변화 증가, 모세 혈관 내압 증가 및 GFR 증가로 특징 지음 25 % ~ 40 %, 최대 150ml / 분, 신장량은 약 25 % 증가했지만 명백한 병리학 적 변화는없고 임상 증상도없고 현재 일반적인 임상 진단을 찾을 수 없으며 당뇨병의 초기 단계입니다.
II 기 : 휴식시 소변 단백질 배설량이 증가합니다 운동 후 소변 단백질 배설이 증가 할 수 있습니다 사구체는 구조적 손상을 나타 내기 시작하지만 가역적입니다.이 기간에는 GFR이 150ml 이상일 수 있습니다. / min, 일부 환자의 혈압이 원래부터 상승하기 시작했으며이시기에 조기 개입이 가능하면 사구체의 구조와 기능이 정상으로 돌아올 수 있습니다.
III 기 : GFR이 점차적으로 증가하는 초기 신장 질환이라고도하는 조기 신장 질환이라고하는 고도로 선택적인 단백뇨 인 지속적인 비뇨기 알부민 (UAE) (20-200 μg / 분)의 증가로 나타남 정상 수준으로 돌아간 후 혈압이 약간 상승 할 수는 있지만 고혈압 수준에 도달하지 못함 초기 DN의 GFR 및 혈장 흐름의 증가는 혈당 조절 상태와 특정 관계가 있으며, 혈당 조절 후이 둘은 감소 될 수 있습니다. GFR은 증가 할 수 있지만 단백질식이를 제한 한 후에는 GFR을 감소시킬 수 있습니다.
IV 기 : 즉, 임상 신증 단계에서, 요로 미세 알부민과 같은 초기 진단 지표의 적용 전에 임상 적으로 진단 된 DN이이 단계에 있으며,이 기간은 임상 비 선택적 단백뇨가 점진적으로 증가하고 GFR이 점차 감소하는 것을 특징으로한다. 조직 병리학 적 변화는 점차 사구체 경화증으로 진행됩니다.
UAE에서 200μg / min (또는 300μg / 24h) 이상의 단백뇨 신장 증후군 성능에 이르기까지 지속적이거나 빈번한 단백뇨가있는 환자는 초기 단백뇨뿐만 아니라 임상 적 증상이 크게 선택적 일 수 있습니다. 주로 비 선택적 단백뇨의 경우, 당뇨병 발병에서 단백뇨로 당뇨병 환자는 소변 단백질이 5-20 배 증가했습니다.
DN의 단백뇨는 종종 망막 병증 및 거대 혈관 질환과 같은 당뇨병의 다른 만성 합병증과 공존하며, 특히 단백뇨 (영구 미세 알부민뇨증)는 관상 동맥 심장병 및 망막 병증의 위험 인자이며, 예측 적 의미가 있으며 진행 중입니다. 당뇨병 성 신장 병증에서 망막 병증은 단백뇨의 정도와 유사하게 종종 심각하지만, 망막 병증으로 인한 망막증 또는 실명 환자는 단백뇨가 없을 수 있습니다. 일부 사람들은 신장 인 경우 망막 병증없이 당뇨병 성 신장 병증이 없다고 생각합니다 확장 된 가래를 신중하게 검사 한 후 기능 장애가있는 환자는 당뇨병 성 망막 병증을 발견하지 못했습니다. 다른 이유를 고려해야합니다. 단백뇨의 모양과 정도는 예후의 중요성을 나타낼 수 있습니다. 단백뇨가 3g / d를 초과하면 많은 비 선택의 출현과 같은 예후가 좋지 않습니다. 성 단백뇨는 몇 년 내에 신부전 기간을 예측합니다.
임상 신증이있는 환자는 종종 부종이 있으며, 이는하지의 경증 부종에서 더 흔합니다. 신체 부종의 경우가 종종 신 증후군을 암시하는 경우가 있습니다 부종의 원인은 동일하지 않음 대부분의 경증 부종 환자는 설명 할 수 없으며 당뇨병과 관련이있을 수 있습니다. 신경 병증 혈관 운동 장애는 부종과 관련이 있으며, 명백한 부종은 종종 장기간의 대량 단백뇨로 인한 혈장 알부민의 감소와 관련이 있으며, 임상 신증의 후기 단계에서 신장 기능 부전은 질소 보유와 관련되어 배액 장애로 인한 부종을 유발할 수 있습니다. 기간 (신부전 기간) 전환 단계.
신 증후군은 DN 임상 신증의 특별한 임상 유형으로, 신 증후군의 임상 증상에서 만성 사구체 신염이있는 소아 나 성인의 작은 병변과는 다릅니다 당뇨병 환자의 신 증후군의 존재는 종종 임상 신증입니다. 나중에, 그것은 신부전이 다가오고 있음을 나타냅니다.
요로 단백질의 지속적인 배출로 인해 대부분의 환자의 혈압이 점차 증가하지만 심한 고혈압은 드물고 원래 고혈압 환자는 악화 될 수 있지만 반대로 고혈압을 적극적으로 조절하지 않으면 신장 손상을 더욱 심화시킬 수 있으므로 적극적이고 효과적입니다. 고혈압을 조절하는 것이 중요합니다.
단계 V : 요독증 단계, 당뇨병 단백질 임상 요로 추가 발달, 말기 단계가 요독증 단계가 될 때까지 신장 기능이 점차 감소합니다.이 시점에서 신장 당 임계 값이 종종 크게 증가하고 소변 설탕의 증가가 명백하지 않은 경우 신장의 임상 손상 성능은 다양하고 관련 시스템이 많으며 각 시스템의 병변의 심각도는 다를 수 있습니다 DN의 말기 임상 증상은 다른 신장 질환의 증상과 유사하며 다음과 같습니다.
물 대사 장애
DN이 진행됨에 따라 신장 기능이 추가로 손상되고 농도 및 희석 기능이 더욱 감소하고 소변의 비중이 1.010 ~ 1.012로 고정되며 삼투압이 280mOsm / kg의 혈장과 유사하며, 등장 성 소변이라고하며 환자의 물 조절 능력이 분명합니다. 감소, 식욕이 열악한 경우, 수분 섭취가 감소하고, 산증이 호흡 속도를 증가시키고, 호흡기의 물 손실이 증가하며, 설사, 구토 등이 동반되며 탈수가 발생하기 쉽고, 사구체 여과율이 크게 감소합니다. 양은 혈액 요소 질소, 크레아티닌이 빠르게 증가합니다.
2. 전해질 대사 장애
요독증에서 DN으로 인한 전해질 장애는 흔하며 탈수 및 부종과 함께 발생할 수 있습니다. 단일 또는 여러 전해질 대사 장애가 동시에 발생할 수 있습니다.
(1) 나트륨 대사 장애 : 요독증의 혈중 나트륨 농도는 대부분 정상이며 대부분의 섭취와 배출 균형을 유지할 수 있지만 사구체 여과율이 <25ml / min이면 조절 감도가 감소합니다. 시간이 길어질수록 혈중 나트륨 수치가 정상이되는 경향이 있으며, 이때 나트륨 균형 장애가 분명해 지거나 나트륨 또는 나트륨 보유가 발생할 수 있습니다. 환자의 나트륨 배설 장애가 나트륨 배설 장애보다 빠르기 때문에 희석하기가 더 쉽습니다. 무감각증, 느린 반응, 피로, 근육 경련, 경련 등과 같은 많은 신경 학적 증상을 보이는 저 나트륨 혈증 환자는 심한 혼수 상태에서 발생할 수 있습니다.
(2) 칼륨 대사 장애 : 정상일 때 소량의 대변과 땀샘을 제외하고 신장에서 신체의 칼륨 염이 배설됩니다. 사구체 여과 액의 칼륨 염은 정상적인 조건에서 근위부 뒤얽힌 세관에서 거의 전적으로 발생합니다. 또한 골수 가래가 재 흡수되고 소변에서 배설 된 칼륨은 주로 원위의 세관에 의해 분비됩니다. 몸의 칼륨 염이 조직에서 방출되면 (예 : 감염, 외상, 위장관 출혈) 신부전이 발생합니다. 신장의 혈류가 크게 감소하고, 배설 능력의 감소로 인해 혈중 칼륨이 크게 상승하여 고 칼륨 혈증이 나타날 수 있으며, 클리닉에 피로, 근육 약화, 객담 반사 약화 또는 소실, 부비동 정지, 가정 전도가있을 수 있습니다. 부정맥을 막고 갑작스런 심장 마비, DN은 사구체 경화증이 특징이며, 사구체 손상이 우세하며, 말기 단계에서 고 칼륨 혈증이 더 흔하며, 일부 경우에는 이뇨제를 먹지 않거나 장기간 사용하거나 동반하는 경우가 있습니다 설사에서 저칼륨 혈증이 발생할 수 있으며, 환자는 타박상과 쇠약을 경험할 수 있으며, 복부 팽창, 배음 감소, 심박수 증가, 심박동 증가, 심실 조기 수축 또는 발작성과 함께 객담 반사가 약화 또는 사라질 수 있습니다. 하트 비트 심실 조동 또는 세동 또는 생산이 - 아담스 증후군.
(3) 칼슘, 인, 마그네슘 대사 장애 : DN 요독증의 대부분에서 혈중 칼슘이 감소하고 그 중 단백질 결합 칼슘이 현저하게 감소하고 혈중 인 수치가 종종 상승하지만 부갑상선 호르몬의 조절로 인해 혈액 인의 농도는 여전히 유지 될 수 있으며, 고인의식이는 종종 인의 급격한 증가를 유발합니다 저 칼슘 수족 발 가래 환자는 많지 않으며 혈장 마그네슘 이온 농도는 가래와 관련이 있으며 혈중 마그네슘 농도는 만성 신부전입니다. 변화가 크지 않고 소수의 환자가 많으며 신장은 마그네슘을 배설하는 능력이 강하지 만, 신장 기능이 심각하게 손상되면 결국 마그네슘 배설이 제한되어 중추 신경 기능과 신경 및 근육 관절 전이가 억제되어 반사가 줄어 듭니다. 근육 약화, 삼키기 어려움, 혼수, 방실 또는 심실 내 전도 차단, 호흡기 마비, 혼수 또는 심장 마비 등이있을 수 있습니다.
3. 산증
신부전 동안 신체에 축적 된 산성 대사 산물은 주로 황산염, 인산염, 주로 사구체에서 나오는 황산염, 신장 세뇨관은 거의 재 흡수되지 않으며 인산염은 또한 사구체 여과, 신장 관 무게 흡수 효과, 사구체 여과율이 약 20 %로 떨어질 때, 거의 모든 경우에는 다른 산증 정도, 심호흡의 임상 증상, 식욕 감소, 피로, 약점, 심근 수축, 혈압 등이 있습니다. 신장 세뇨관에 의한 수소 이온 배출의 방해로 인해, 수소 펌프 (신세 관 세포에서 내강으로의 내인성 수소 이온)의 수가 감소하고, 수소 이온이 체내에 유지되어 대량의 알칼리 저장을 소비하는 반면, 신장 관 세포는 암모니아 (NH3)를 생성합니다. 설탕 대사와 같은 산증을 감소시키는 능력은 여전히 심각하게 통제 불능, 지방 대사 장애, 혈액 케톤 신체 수준이 증가하고, 산증은 요도 산증의 다른 원인보다 더 심각합니다.
4. 단백질, 설탕, 지방 대사 장애
DN 요독증의 총 혈장 단백질 수치는 보통 정상보다 낮으며, 신체의 만성 영양 실조, 출혈, 요 단백 손실 및 대사 장애로 인해 단백질 합성, 변형 및 기타 기능 장애가 발생하며, 요독증에는 명백한 비정상적인 포도당 대사가 있습니다. 그러나 일반적으로 환자는 당뇨병 증상이 없으며, 신부전에서는 신장의 인슐린 사용 및 불 활성화 능력이 감소합니다 .. 인슐린 요구량은 상대적으로 감소합니다. 신장 질환 환자에서 저혈당이 발생하면 요독증으로 인해 요독증이 있는지 여부에주의하십시오. 고 글리세롤 혈증의 원인은 완전히 이해되지 않았으며, 혈중 트리글리세리드의 제거 속도가 느리고 심혈관 합병증의 발생과 관련이있는 것으로 보이며, 저밀도 지단백질의 증가에 따라 높은 HDL이 종종 감소합니다.
5. 내분비 기능 장애 DN 만성 신부전은 다양한 내분비 호르몬 대사 이상이 발생할 수 있으며 이러한 장애는 다음과 같이 요약 될 수 있습니다.
1 합성 또는 분비 장애 : 주로 레닌, 안지오텐신, 프로락틴 분비, 갑상선 자극 호르몬, 테스토스테론 등, 분비 감소, 활성 비타민 D 합성도 크게 감소합니다.
호르몬의 생물학적 장애 : 조직에서 인슐린으로, 프로게스테론의 감소에 대한 고환 반응이 더 분명합니다.
3 비정상적인 혈장 단백질 결합 : 티록신 결합 글로불린 함량 감소로 인한 T4 함량 감소 및 혈액 테스토스테론 수치 감소는 단백질 결합 감소와 관련이있을 수 있습니다.
4 대사 장애 : 많은 호르몬이 신장의 분해에 영향을 받으므로 반감기가 연장되어 혈액에 축적됩니다.
6. 각 장애물의 시스템 성능
(1) 소화 시스템 : 식욕 상실이 가장 먼저 발생하지만 메스꺼움, 복부 충만, 가벼운 맛 및 무취, 입안의 특별한 금속 맛, 질병의 심각성으로 구토, 때로는 물이 뚝 뚝 떨어지는 경우에 따라 정도가 사람마다 다릅니다. 수분 손실, 구강 점막 부종, 부은 잇몸, 주로 건조한 혀 및 소변 냄새, 위 및 장 궤양의 발생률은 18 %에서 24 %까지 높을 수 있으며 소량의 적혈구 또는 검은 대변을 생성 할 수 있으며 소수의 환자가 변비를 일으킬 수 있음 또는 설사, 췌장염의 발병률이 매우 높으며 8 %에서 19 %에 이르는 것으로보고되었습니다.
(2) 신경 정신병 계 : 신경 정신병 적 증상은 요독증, 요 독소 보유, 물과 전해질의 불균형, 산-염기 불균형, 약물 적용 및 고혈압 뇌병증 등에서 일반적입니다. 이 징후는 신경계 증상의 복잡성을 증가 시키며 중추 신경계는 약화, 기억 상실, 부주의, 우울증 또는 조바심이 될 수 있으며, 일부 사례는 흥분되고 다국어가 가능하며,보고들을 수 있습니다. 환각의 종류, 후기는 졸음, 무관심, 점차 혼수 상태에 있으며, 말초 신경은 감각 신경 및 운동 신경, 주로 대칭 다발성 신경염을 포함하는 만성 신장 기능 부전에서 더 흔하며, 환자는 종종 마비, 화상을 입습니다. , 개미 감각 등, 요도 근병증은 근육 약화, 근육 세동 또는 근육 위축으로 나타난다.
(3) 조혈 시스템 : 빈혈은 DN 만성 신부전의 가장 흔한 증상 중 하나이며, 네프론의 심각한 손상으로 인해 적혈구 생성이 감소하고 심각한 신장 빈혈이 발생하며, 특정 독성 제품에 의해 골수가 억제되고 방해됩니다. 젊은 적혈구의 증식과 성숙; 독과 대사 장애는 줄기 세포 성장의 미세 환경을 방해하여 에리스로포이에틴의 효과를 약화시키고 빈혈을 유발합니다 Na + / K + -ATPase는 요 독소에 의해 억제되므로 적혈구의 나트륨 염은 증가합니다 적혈구 취약성 및 용이 한 출혈, 출혈 경향은 주로 피부 점막, 피하 적출, 치은, 점막하 출혈, 위장 출혈, 조혈, 대변의 혈액, 코피, 출혈로 나타나는 요로 병 환자에서 일반적입니다. 그 이유는 혈관벽이 대사 장애 및 영양 실조에 의해 영향을 받아 구조적 취약성, 비정상적인 혈소판 기능 및 혈소판 부착 기능 감소를 초래합니다.
(4) 심혈 관계 : 심혈 관계 질환은 DN 요독증 환자의 사망의 중요한 원인 중 하나이며, 고혈압은 매우 흔하며 신장 기능 장애의 정도와 관련이 있으며 요독 심근 손상은 요 독성 심근 병증이라고합니다. 요독증 환자는 더 흔한 심장 손상을 보입니다 : 요로 병의 말기 단계에서 심장 비대, 부정맥, 심부전, 심근 경색 등은 셀룰로오스 성 심낭염을 유발할 수 있습니다.
(5) 호흡기 시스템 : 면역 기능 저하로 인한 DN 요독증 환자, 감염, 기관지염, 기관지 폐렴이 더 흔하며, 요도 간질 성 폐렴, 흉막염이있을 수도 있습니다.
(6) 피부 및 점막 성능 : 피부색은 종종 멜라닌 침착, 건성 피부, 거칠고 가려움증을 동반하여 깊게 퍼지며, 피부는 화농성 감염하기 쉽습니다.
(7) 비정상적인 면역 기능 : DN 요독증 환자는 다양한 정도의 면역 기능 장애를 가지고 있으며, 다양한 감염에 취약하며, B 형 간염 환자가 많으며, 주변 혈액의 림프구 수가 감소하며 혈액 면역 글로불린 농도가 종종 낮습니다. 호중구 식균 작용은 열악하고 운동, 살균 능력도 측정되며 흉선은 종종 수축합니다.
(8) 수분 대사 장애 : DN 신부전 환자가 과량의 물을 배출하는 데 필요한 시간이 일반인보다 길다. 사구체 여과율이 감소함에 따라 소변 농도 용량이 감소하고, 요뇨 및 배뇨 리듬이 변하고, 야뇨증이 더 큽니다. oliguria가 발생하고 물이 지속되면 부종이 악화되고 물 중독과 심부전이 발생합니다.
(9) 전해질 대사 장애 : DN 만성 신부전은 저 나트륨 혈증, 나트륨 균형 조절 장애, 저칼륨 혈증 또는 고 칼륨 혈증이 칼륨 대사 감소로 인해 발생할 수 있습니다; 칼슘, 인, 마그네슘 대사 장애는 종종 낮은 칼슘 또는 높은 마그네슘으로 나타납니다.
(10) 산증 : 신장은 고 정산의 배설을위한 주요 장소로 DN 신부전에서 신체는 주로 황산염과 인산염을 축적하며 주로 사구체에서 걸러지고 신장 세뇨관은 거의 재 흡수되지 않습니다. 여과 속도가 약 20 %로 떨어지면, 거의 모든 경우에 다른 정도의 산증이 있습니다.
(11) 단백질, 설탕, 지방 대사 장애 : DN 만성 신부전, 혈장 총 단백질 수치가 정상보다 낮고 혈액 필수 및 비 필수 아미노산 수치가 정상보다 낮습니다. 요산, 크레아티닌 및 글루 쿠 론산의 축적은 비정상적인 포도당 내성을 유발하며, 요독증 환자는 종종 혈액 TG가 높으며 혈액 TG 제거 속도가 느립니다.
확인
노인의 당뇨병 성 신장 병증 검사
1. 미세 알부민뇨증 (UAER)
노인의 UAER 변이는 노인 (11.4 ± 2.6) μg / 분, 여성 (8.2 ± 2.2) μg / 분, 통제 불능 당뇨병, 케톤 산증, 요로 감염, 신장염, 고혈압 등의 다른 상태에서 더 큽니다. 미세 알부민뇨가 일시적이거나 지속적으로 발생하기 때문에 이러한 증상은 배제해야합니다 미세 알부민뇨증 IDDM 환자의 약 80 %와 NIDDM 환자의 20 %가 10 년 이내에 임상 단계 신장 질환으로 진행되며이 지수의 민감도는 약 78 %입니다. 특이도는 약 98 %이므로 지속적인 미세 알부민뇨증은 임상 신증, 특히 IDDM 임상 신 증후군의 좋은 예측 인자입니다 .DN의 미세 알부민뇨는 여전히 가역적입니다.이 단계에서 치료에 개입 할 수 있다면 바람직하지 않은 요인을 제거하십시오. 신장 병변이 회복되고 회복 될 수 있으므로 최근 몇 년간이 기간과 그 이전의 발견 및 결정에 초점을 둔 많은 연구가 진행되고 있으며, WHO는 UAER과 같은 UAER에 대해 IDDM과 질병 기간이 5 년을 초과하는 모든 NIDDM 환자를 1 년에 한 번 검사하도록 권장합니다. 높은, UAER은 조기 DN인지 여부를 결정하기 위해 6 개월에 3 번 측정해야합니다. 미세 알부민뇨의 생성은 사구체 기저막의 음전하 변화와 모세관에 이미 존재하는 높은 사구체에 기인합니다. 여과 고 선택성 소분자 알부민뇨는 알부민 배설이 하루에 연속적이고 일정하지 않기 때문에 알부민뇨를 결정하기 위해 24 시간 소변 샘플을 채취하는 것이 가장 좋으며, 특정 요인을 배제하기 위해 일정 기간 후에 반복하는 것이 가장 좋습니다. 요로 감염 등의 외래 환자는 24 시간 소변을 보는 것이 불편하지만, 초기 DN의 민감도가 12 시간 소변보다 약간 낮지 만, 당뇨병 관련 진단을 위해 UAER 측정을 위해 24 시간 소변을 기본적으로 대체 할 수 있음을 알 수 있습니다. 준비, 아침 소변 알부민 농도 측정은 DN의 일상적인 스크리닝을 위해 먼저 사용될 수 있으며,> 30μg / L은 추가로 밤새 12 시간 또는 24 시간 UAER 측정이 가능합니다.
2. 미량의 트랜스페린 소변
1988 년 Bernard 등은 microtransferrinuria가 DN의 조기 진단 지표로 사용될 수 있다고 제안했으나 일부 연구에 따르면 transferrin (TRF) 배설률 (TER)이 UAER보다 더 민감 할 수 있지만 아직 공식적인 조기 진단 지표로 사용되지는 않았다. .
TRF와 알부민의 상대 분자량은 77000이지만, 그 부하는 알부민보다 적다 DN의 초기 단계에서 사구체 여과막의 음전하가 감소하고 기공은 변하지 않았다. TRF는 걸러 내기가 쉽지 않고 TRF가 걸러지기 때문에 TRF는 DN의 조기 진단 지표로 UAER보다 더 민감 할 수 있다고보고되었으며, Qi Ying et al.은 비뇨기 미세 알부민과 비뇨기 미세 전이를 비교했습니다. DN의 조기 진단에서 환자의 43.4 %가 TER가 증가한 반면 AER이 상승한 환자는 32.9 %에 불과한 것으로 나타났습니다.
3. 소변 시알 산
N- 아세틸 뉴 라민 산 (NANA)으로도 알려진 시알 산 (SA)은 사구체 모세 혈관 막, 기저막 및 기타 세포막의 구성 요소 중 하나이며, 상대적 분자량은 주로 시알 산의 조합 형태 인 309.3입니다. 당 단백질에 결합 된 시알 산은 PSA이고, LSA는 당지질 (주로 강글리오사이드)에 결합되어 있으며, 시알 산은 사구체 모세 혈관 막과 사구체 기저막, 시알 산이 풍부합니다. 정상적인 상황에서, 기저막에서의 전하의 장벽 기능은 혈장 내 소분자 알부민의 누출을 방지 할 수있다 DN의 초기 단계에서, 막의 시알 산이 손실되어 기저막의 전하 장벽을 파괴하여 소변에서 명백한 시알 산 방출을 야기한다. 일본의 이시카와 현과 국내 학자 및 기타 연구자들은 DN 초기에 요로 시알 산의 진단 적 가치를 확인했습니다. 소아 알부민뇨증 군의 소변 총 시알 산 (UTSA), UPSA, ULSA는 대조군과 비교하여 비뇨기 알부민 증가가 없었습니다. 당뇨병 환자 그룹에서 유의미한 증가가 있었으며, 2 명의 환자가 비정상적인 소변 단백질 전에 기저막이 손상되어 요로 시알 산이 증가했습니다 .3 UPSA, ULSA 및 VISA 세 회사 사이에 긍정적 인 상관 관계가 있었고 처음 두 회사는 복잡하고 고가였습니다. UTSA 질병 UTSA 어느 정도를 나타내는 증가 진행되는 동시에, 일상적인 검사에 적합한, 상대적으로 간단하고 저렴한 감안 UTSA 신장 손상의 정도를 반영 할 수있다.
4. 운동 자극 시험
일부 당뇨병 환자는 조용한 상태 또는 일반적인 활동에서 비뇨기 단백질 배설의 증가를 감지 할 수 없지만 DNII 기간과 거의 비슷한 격렬한 운동 후 비뇨기 단백질 배설이 증가합니다 Christensen은 운동량이 정상인의 경우 400-500Kpm / min임을 발견했습니다. 비뇨기 단백질 배설량에는 영향을 미치지 않지만 당뇨병을 앓고있는 일부 환자의 경우, 운동 자극 테스트를 위해 국내 자전거 심장 기능 기계를 사용하여 요로 단백질 출력, 국내 왕 Xiaonan 및 기타 보고서를 증가시킬 수 있습니다 .DN, 조기 운동 소변 단백질의 초기 진단 값을 관찰하십시오. 건강한 대조군과 유의 한 차이는 없었으며 운동 후 비뇨기 단백질의 양이 유의하게 증가하고 당뇨병의 진행이 결과에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다.> 2 년 동안 운동 후 비뇨기 단백질의 양은 운동 전과 비교하여 유의하게 증가했습니다. 운동 전과 비교하여 단백질의 양이 크게 증가하지 않았습니다.
사구체의 초기 혈역학 적 변수의 변화
위의 초기 진단 지표 중 일부는 주로 III 단계에 있으며 일부는 II 단계, 즉 사구체의 구조적 손상에 도달 할 수 있습니다. 운동 후 소변의 단백질 출력이 증가합니다.이 전에 높은 필터링 된 GFR이 첫 번째 단계에서 증가했습니다. 신장 혈역학 변화를 특성화하기 위해 최근 연구에 따르면 사구체 혈역학 변화가 DN 발달과 진행의 주요 원인 중 하나이므로 단백뇨가 시작되기 전에 신장 혈역학 변화가 발견 될 수 있다면 1 단계와 2 단계와 거의 같으며 GFR은 일반적으로 3 단계에서 정상으로 회복되는데, 신장 손상의 시작을 나타낼 수 있습니다.이 기간 동안 중재를 수행하면 되돌릴 수 있습니다. 최근 몇 년 동안 당뇨병은 신장 후 단백질 섭취를 제한한다는 연구 결과가 있습니다. 사구체 여과율이 감소하고 사구체 경화증의 발생률이 크게 감소하여 사구체과 여과는 신장 병증의 위험 인자임을 시사합니다. 몇몇 연구에 따르면 미세 알부민뇨가있는 당뇨병 환자의 경우 사구체과 여과 Sampson et al은 특히 고혈압 환자에서 신증의 예측 인자로 사용될 수 있다고보고했다. 신장 혈류와 글리코 실화 된 헤모글로빈 수치는 양의 상관 관계를 보였으며, 신장 손상의 진행에 따라 GFR 상승이 역동적으로 변화하였으며, 지속적인 미세 알부민뇨는 정상 이하로 떨어질 수 있으며 질병 지속 시간이 증가함에 따라 계속 감소 할 수있다. IDDM을 10 년 동안 추적 조사한 결과, GFR> 150ml / min 인 환자는 정상 또는 약간 높은 GFR 환자보다 질병 진행률이 유의하게 높았으므로 DN의 조기 예측 인자 및 DN의 초기 혈역학 적 변화로 사용할 수 있습니다. 2008 년 상하이 의과 대학의 Huashan Hospital은 GDE 131I-OIH를 사용하여 GFR, 유효 신장 혈장 흐름 (ERPF) 및 여과 점수 (FF)를 측정하여 NIDDM의 신장 혈역학을 연구했습니다. GFR 및 ERPF의 증가를 특징으로하는 단백뇨가 출현하기 전에 이미 사구체과 여과 상태가 존재하지만, 단백뇨 후 GFR 및 ERPF는 더 이상 증가하지 않으며, 순수한 높은 여과에도 불구하고 단백뇨 수준이 감소하는 것으로 밝혀졌다 과도 상태는 반드시 신장 질환으로 진행될 필요는 없지만 DN 생성 및 발달의 중요한 원인으로, 혈역학 적 변화의 일부 매개 변수는 신장 질환으로 나타날 고위험 지표에 해당합니다 그리고 이러한 매개 변수는 최근 몇 년 동안 치료 후 추적 관찰의 지표로 사용할 수 있습니다, 역동적 인 과정이며, 이러한 99mTc-DTPA 신장 동적 영상 국내 학자 응용 프로그램 GFR을 측정하기 위해, GFR> 140ml / 분은 DN의 징조의 지표가 발생한로 사용할 수 있습니다 올렸다.
6. 신장 관 기능 부전의 초기 지표
비뇨기 알부민, 트랜스페린 또는 NAG (N- 아세틸 -BD 글루코 사미니다 제)의 존재는 사구체 손상을 시사하며, 사구체과 여과로 특징 지어지는 초기 혈류 역학적 변화는 사구체 기능 변화, 당뇨병 성 신장 병증은 사구체 손상뿐만 아니라 신장 세뇨관의 기능적 및 실질적 손상으로도 나타납니다. 따라서 많은 연구에서 DN의 조기 진단에 대한 관상 손상의 초기 지표를 탐색합니다 현재 신장 세뇨관의 손상을 반영 할 수있는 다음과 같은 지표가 주로 있습니다.
(1) NAG : NAG는 체내에서 중요한 리소좀 가수 분해 효소로 근위 세뇨관의 상피 세포에서 높으며 NAG의 상대 분자량이 상대적으로 크며 (130000 ~ 140,000) 사구체에 의해 여과 될 수없고 신장의 영향을받습니다. DN의 초기 단계에서 여과 압력의 증가로 인해 세포에서 신장 세관으로 손상이 방출되면 여과 된 막의 음전하가 감소하고 기공이 변화하며 소분자 알부민은 사구체 여과에 의해 증가하며 근위의 복잡한 세관에서 재 흡수됩니다. 그 후, 비뇨기 알부민 배설이 증가하지 않을 수 있지만, 이때 세포 리소좀의 활성화로 인해 NAG가 상승 할 수 있고, NAG / 요로 크레아티닌 비율이 증가하며, 이는 요로 단백질 배설의 변화가 선행되기 때문에 일부 사람들은 비뇨기 NAG라고 생각합니다 Mocan et al. (1994)은 비뇨기 알부민보다 예측 수치가 훨씬 빠르며, NAGDM이 시작된 후 3 년에서 3 ~ 10 년 내에 평평한 부분으로, 10 년 후에는 신장이 빨라지면 NAG 활동 곡선이 다시 증가하기 시작했다고보고했다. 작은 공과 여과 당뇨병 환자의 NAG 활성은 사구체과 여과가없는 당뇨병 환자의 NAG 활성보다 현저히 높으며, 이때 β2- 마이크로 글로불린은 변화가 없으므로 소변 NAG 활성은 당뇨병 성 신장 병증의 조기 진단으로 결정된다고 생각합니다. 좋은 지표와 다른 지표 IDDM 환자 36 명에서 NAG의 변화가 관찰되었으며, 그 중 9 명은 임상 DN을 발병하였고 신 병증과 비 진행성 신증으로 진행 한 두 그룹은 전체 관찰 기간 동안 NAG 활동에 유의 한 차이가 없었으며, NAG는 DN의 발달과 관련이없는 것으로 간주되었다.
(2) 요로 레티놀 결합 단백질 (RBP) : 상대 분자량 21000, 저 분자량 단백질, 정상 RBP 요로 배설물은 약 100μg / 24 시간이지만, 근위 회상 세뇨관이 손상되면 요로 RBP의 빠른 방출 최근 몇 차례의 연구에 따르면 신장 근위 수축 세뇨관 손상의 지표로 증가 된 RBP 소변 출력이 사용될 수 있으며 소변 RBP는 일반적으로 방사성 면역 분석법으로 측정되며 효소 연결 면역 흡착제 분석법도 사용할 수 있습니다.
신장에서 RBP의 치료는 β2-MG의 치료와 유사하지만 안정성은 크게 다르지만 β2-MG의 분해 속도는 소변의 pH와 온도에 민감하며 RBP가 소변에있는 동안 단백질 분해 효소의 영향을받습니다. pH는 산 바이어스 일 때 상당히 안정적이며 단백질 분해 효소의 영향을 거의받지 않습니다. 인간의 소변 pH (5.7-5.8)는 β2-MG가 대량으로 분해되고 RBP에 거의 영향을 미치지 않기 때문에 RBP는 신장에 가까운 것으로 간주됩니다. 세뇨관 진단은 β2-MG보다 더 민감하며, IDDM의 RBP 소변 출력은 유의하게 증가했으며, UAER의 증가에 따라 RBP 변위가 증가했으며, 지속적인 미세 알부민뇨가 발생하기 전에 BRP 변위가 유의하게 증가했습니다. 일부 학자들은 RBP 소변 배출이 미세 알부민뇨보다 더 민감한 조기 진단 지표 일 수 있다고 생각합니다 .BRP 소변 배출량의 초기 증가는 초기 DN의 사구체 손상 외에도 신장 관 손상이 있음을 나타냅니다.
(3) Tamm-Horsfall 단백질 배설 속도 : 신장 원위 말초 세뇨관 기능의 마커로 사용될 수 있으며, Torffvit 등은 56 명의 IDDM 환자를 연구했으며, 미세 알부민뇨증 환자는 정상적인 Tamm-Horsfall 단백질 배설 속도를 보였으며; 낮은 UAER 범위에서 대사 조절이 불량하고 알부민의 배설이 낮은 환자에서 단백질 배설 속도가 증가하면 Tamm-Horsfall 단백질 배설 속도가 낮아 관상 기능 부전이 빠르고 가역적임을 암시 할 수 있습니다.
7. 소변 면역 글로불린 G4 (IgG4) 변위
IgG4는 소변에 나타나는 혈장 거대 분자 면역 글로불린 G4의 서브 클래스 중 하나이며, 이는 사구체 기저막의 기공 크기가 변한다는 것을 의미하므로, 소변 IgG4 수준의 검출은 조기 DN의 진단을 도울 수 있습니다. 국가에서 신장 질환의 초기 단계에서 요로 IgG4의 수준이 유의하게 증가한다는보고가 있으며, 이는 당뇨병 성 사구체 미세 혈관 병증의 조기 발견을위한 민감한 지표로 사용될 수 있습니다.
8. 유전자 마커
최근에는 DN 발생에서 유전학의 역할이 점차 주목을 받고 있으며, 현재는 유전 적 요인이 DN에서 또는 적어도 일부 DN의 발병에서 중요한 역할을하는 것으로 여겨져 고위험군에 대한 예측으로 유전 적 지표를 찾고있다. DN의 병적 전 진단 지원은 새로운 핫스팟이되었습니다.
近年少数研究开始注意ACE基因I/D多态与DN等微血管病变的关系，Marre等发现伴有肾病的Ⅱ型频率(0.06)明显低于不伴肾病的对照组(0.24)，Doria观察到糖尿病病人如带有某个单倍体，则其发生肾病的概率增高4倍，近年还发现原发性高血压的遗传易感性标志——红细胞膜Na /Li+逆转运(SLC)活性，与DN发生有一定关联，Garr等报道IDDM患者于出现肾病以前即发现细细胞膜上SLC活性增高，SLC活性增高者的肾小球滤过率明显升高，学者尚对其他一些可能的有关基因进行研究，如肾小球毛细血管基膜上硫酸肝素蛋白多糖(KS-PG)硫酸化的关键酶NAT2有遗传多态现象，有的对高血糖的反应敏感，活性易受抑制，从而抑制HS-PG的合成，影响肾小球基膜的完整性，易出现蛋白尿，而另一些NAT2则否，又如高血糖导致多元醇活性通路上的第1个关键酶——醛糖还原酶(AR)基因的表达水平可部分地影响多元酶产物的生成速率，从而可能影响DN等微血管病变的发生。
X线和B超显示肾影增大，有助本病诊断。
진단
老年人糖尿病肾病诊断鉴别
진단 기준
糖尿病肾病的诊断应符合下列条件：
①较长的糖尿病史(一般至少5年以上才出现应激状态微量白蛋白尿，>10年才出现持续性微量白蛋白尿)。
②尿中出现微量白蛋白或尿蛋白阳性，并可排除高血压或其他肾脏疾病，因糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均属糖尿病微血管病变，故可同时合并存在，糖尿病视网膜病变是诊断糖尿病肾病的有力佐证;有研究证实呈现肾病综合征的糖尿病肾病患者绝大多数(>90%)合并视网膜病变。
正常人尿蛋白总量<150mg/24h，而肾小球源性尿白蛋白总量<30mg/24h(或20µg/ml)，尿蛋白<300mg/24h(或尿白蛋白<200µg/ml) 情况下用常规方法检测为阴性，应用敏感的放射性免疫法测定尿白蛋白，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，如当尿白蛋白>200µg/ml(或尿蛋白>300mg/24h)，即为显性(临床)糖尿病肾病。
方法：1～6个月内收集3次24h尿标本，其中2次20～200µg/min(或30～300µg/24h)，或者3次以上的24h尿测定UAER平均值在上述范围以内可以确定有持续性白蛋白尿，白蛋白尿>0.5g/24h，表明已进入临床肾病期，DN的确切诊断要依赖肾活组织检查发现DN的组织病理改变——肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化。
糖尿病是常见病，发病率为1%～2%，糖尿病病人有时可合并存在与糖尿病无关的肾小球疾病或其他肾脏疾病，有研究报道糖尿病肾病替代治疗病人中20%为与糖尿病肾病无关的肾小球疾病，凡有以下线索者必须认真鉴别：
①糖尿病病史<10年，呈现大量蛋白尿或肾病综合征。
②无糖尿病视网膜病变。
③尿镜检有大量红细胞，特别是红细胞管型。
④B超示双肾大小不对称，肾脏外形不规则或缩小，对有上述情况应仔细鉴别，必要时应作肾活检协助明确诊断。
차별 진단
1.糖尿病除合并肾脏病变外尚易伴发高血压，动脉粥样硬化等疾患以及合并酮症酸中毒，急性感染等，产生肾脏损害或引起肾脏暂时性功能性改变而造成程度不等的蛋白尿和细胞尿，一些与糖尿病无关的疾病，如红斑狼疮，急慢性肾炎亦可与糖尿病同时并存而造成DN的诊断困难。
2.青少年与儿童糖尿病病人出现蛋白尿主要应与急性和慢性肾炎鉴别，急性肾小球肾炎多有典型病史，除蛋白尿以外可有颜面或全身水肿，如糖尿病病人在病情稳定，血糖控制良好的情况下突然出现水肿，大量蛋白尿，伴或不伴肾功能恶化，要考虑伴发急性肾炎可能。
3.老年糖尿病有高血压，肾动脉硬化及心力衰竭时，也可有蛋白尿甚至出现类似于肾病综合征表现，但此时眼底检查主要为高血压及动脉硬化视网膜病变，而DN至临床蛋白尿期部分可合并糖尿病性视网膜病变，可资区别，有人认为如果肾功能衰竭患者经散瞳仔细检查未发现糖尿病性视网膜病变，则应考虑其他原因。
4.糖尿病酮症酸中毒及糖尿病伴心力衰竭时，可出现一过性蛋白尿，代谢紊乱或心力衰竭纠正后尿蛋白消失，泌尿系统感染往往以尿中出现红细胞，白细胞为主，并伴有尿路刺激症状，感染急性发作控制后少量蛋白尿可减少或消失，糖尿病病人伴发其他疾病时亦可出现肾脏损害，如妊娠中毒症，系统性红斑狼疮及其他自身免疫病，除蛋白尿以外多有原发疾病的临床表现。
5.肾脏穿刺活组织检查可以作DN特异性诊断依据，但这只能在特殊情况下作鉴别诊断用。
