식도암 절제술

식도암에는 다양한 수술 방법이 있으며, 수술 방법, 문합 방법, 절개 부위 선택 및 위치가 동일하지 않으며 각각 고유의 장점과 단점이 있습니다. 내시경 기술과 전통적인 식도 수술을 결합한 대표적인 절차는 VATS 식도암 절제술입니다. 이 수술은 복강경 수술에 의해 복강경 또는 복부 절개에 의한 흉부 식도 및 림프절 해부, 식도의 위 및 파열, 목 절개를 통한 식도 및 위 문합을 완료하기 위해 수행되었습니다. VATS 식도암 절제술은 흉강경 수술의 일반적인 장점이 있으며 VATS 식도암 절제는 수술 방법으로 가능합니다. 그러나 VATS를 사용하여 기존의 개방 흉부 식도암 절제술을 대체 할 수는 없으며, 흉막 절제술을 견딜 수없는 조기 식도암 및 심폐 기능 장애가있는 일부 환자에게 주로 적용됩니다. 질병 치료 : 식도암 표시 조기 식도 또는 심장 암 진단 및 하부 식도암의 세 번째 단계의 일부인 병변은 5cm 이내로 길며, 병태는 여전히 좋고, 먼 전이가 없으며, 심장, 폐, 간 및 신장 기능에 심각한 손상이 없습니다. 외과 금기 환자는 적극적으로 외과 치료를 받아야하며 70 세 이상인 환자는 엄격하게 선택해야합니다. 식도암 절제술은 다음에 적용됩니다. 1, 조기 식도암은 흉강경 수술에 가장 적합합니다. 2. 특정 중간 식도암 (단계 IIA). 도 3에 도시 된 바와 같이, 일부 심폐 기능은 IIB 기 또는 III 기 식도암 환자에게 종래의 흉강 절제술을 견딜 수 없다. 수술 전 준비 원칙적으로 다른 흉부 수술의 수술 전 준비와 동일하지만 다음과 같은 문제를 강조해야합니다. 1, X 선 객담 식도 검사와 같은 조기 식도 암의 경우 확인 또는 부정 할 수 없습니다, 식도 검사를 수행하여 진단을 확인해야합니다. 2, 심전도 검사 및 심장, 폐, 간, 신장 기능 검사. 심장, 폐, 간 또는 신장 기능 장애가있는 경우, 상태 및 예후에 따라 연장 수술 또는 다른 아침 수술을 고려해야합니다. 3, 고혈압 환자는 가능한 한 혈압이 정상이되도록 항 고혈압제를 단기적으로 준비해야합니다. 4. 유체 및 전해질 불균형이있는 경우 수술 전에 수정해야합니다. 5, 유의미한 빈혈 또는 영양 실조, 소량의 수혈, 따라서 헤모글로빈이 109 % 이상으로 증가 함. 6, 심한 식도 폐쇄 환자의 경우 수술 3 일 전에 매일 밤 식도에 위장관을 삽입하고 따뜻한 물로 헹구십시오. 폐쇄 물이 무겁지 않은 경우 매일 밤 따뜻한 물 2 컵을 마 십니다. 7. 수술 1-2 일 전에 항생제를 투여하십시오. 수술 절차 1, 위치, 절개 : 오른쪽 거짓말, 왼쪽 가슴 후부 절개, 여섯 번째 갈비뼈의 절개는 늑골이있는 침대를 통해 가슴에 다섯 번째 갈비 후부 세그먼트를 동시에자를 수 있습니다. 2. 종양 탐색 : 폐를 앞뒤로 당기고 후방 종격동이 드러나며, 크기, 활동, 주변 기관과의 관계 및 국소 림프절 전이를주의 깊게 검사합니다. 종양이 대장 기관 또는 대동맥을 침범했거나 광범위한 림프절 전이가있는 경우, 절제술에 적합하지 않습니다. 종양에 어느 정도의 활동이 있고 그러한 징후가 없다면, 종 흉막이 세로로 자르고, 폐의 하부 인대가 분리되고, 손가락을 종격동 절개에 삽입하여 그것을 자극하려고 시도합니다. 덩어리가 손가락으로 움직이며 폐에있을 수 있습니다 문과 대동맥과 척추 사이의 슬라이딩은 종양이 침범되지 않았으며 제거 될 수 있음을 나타냅니다. 활동의 정도가 분명하지 않으면 손가락을 사용하여 종격동의 주변 장기와의 관계를 감지하고 약간의 틈이 여전히 발견되면, 절제가 수행되었음을 나타낼 수 있습니다. 절제 가능성 후, 손가락은 종양 부위 아래에서 식도를 탐색하는데 사용되고 식도는 훅 아웃되고 연질 고무 튜브 (바람직하게는 테이프가없는)가 트랙션에 사용되는 것으로 미리 믿어진다. 일반적으로, 횡경막에서 미래에는 대동맥의 식도 가지가 분리되고 결찰 된 다음 1 또는 2를 잘라 종양이 부분적으로 분리되어 탐색 및 추가 설명에 편리합니다. 이 분리가 적절해야합니다. 종양이 처음에 완전히 분리 된 경우, 횡격막 절개 후 복강이 광범위하게 전이되어 종양이 사용되지 않았지만 종양이 완전히 분리되었으며 식도의 혈액 공급이 끊어졌으며 효과가없는 절제술을 받아야한다는 것을 알 수 있습니다. 3, 횡격막의 절개 : 간과 비장 사이에 두 개의 조직 겸자가있는 횡격막을 들어 올리고 두 개의 클램프 사이를 자른 다음 방사형 방향으로 연장하고, 앞쪽 끝은 늑골 아치로, 뒤쪽 끝은 식도 틈을 가리 킵니다. 출혈을 줄이고 겨드랑이 기관의 손상을 피하려면 손가락을 사용하여 절단하는 동안 손가락을 사용하여 들어 올리거나 들어 올리고 가장자리를 잘라내어 출혈을 멈추십시오. 근위 구멍에는 하부 동맥의 가지가 있으며 두꺼운 와이어는 하나씩 8 슬롯 재봉에 사용해야합니다. 견인력으로 절개 부의 양쪽에 약간의 스티치가 남습니다. 그런 다음 복강에 도달하여 위, 위 곡률 및 작은 굽힘, 간, 비장, 좌위 동맥 및 복부 대동맥, omentum, 장간막 및 골반 림프절 전이 또는 종양 이식을 탐색합니다. 경 흉부 및 복부 탐사를 제거하거나 완화 수술을 할 수 있다면, 횡격막 절개가 확대되고 식도 치 절이 잘릴 수 있습니다. 4, 별도의 식도 (1) 분리 범위 : 식도는 종양의 하단에서 상단으로 점차 분리됩니다. 종양 아래의 모든 식도와 종양의 상단 가장자리 위의 5cm 이상의 식도는 분리하여 절제해야합니다. 왼쪽 하부 인대, 상부 및 식도 조직에 보이는 림프절은 식도와 함께 제거해야합니다. (2) 종양의 분리 : 하행 대동맥과 기관지 동맥의 식도 동맥 분지는 두 지혈 겸자 또는 양단의 합자 사이에서 잘 려야합니다. 식도 종양을 둘러싼 섬유 조직의 후속 분리는 계속해서 종양 부위를 완전히 자유롭게한다. (3) 오른쪽 흉막 손상 방지 : 종양을 분리 할 때 오른쪽 흉막 손상을 피하십시오. 우연히 올바른 흉막을 찢을 경우 제때에 봉합해야합니다. 그러나 종양이 오른쪽 흉막이나 우측 폐에 침범하여 부분적으로 제거해야하는 경우, 오른쪽 흉막을 봉합 할 필요가 없으며 호흡 조절을 제 시간에 강화할 수 있으며 거즈를 일시적으로 구멍에 삽입하여 혈액이 대측 흉강으로 흡입되는 것을 방지합니다. 오른쪽에 종양이 없지만 흉막 파열이 크고 봉합하기 어려운 경우에는 일시적으로 거즈로 채워질 수 있으며, 수술이 끝나면 거즈를 꺼내어 양쪽 흉부 배액 또는 왼쪽 흉부로만 배액합니다. (4) 흉관 치료 : 흉관은 좌측 후부 식도 및 대동맥 궁 아래, 하행 대동맥과 azygous 정맥 사이에 위치하며, 종양에 부착되면 식도와 함께 제거해야하며 식도의 두 끝은 두꺼운 철사로 이중 연결되어야합니다. . 수술로 가슴이 부주의하게 손상된 경우 발진으로 인한 우유 누출을 피하고 생명을 위협하기 위해 단단히 연결해야합니다. (5) 대동맥 궁 뒤의 식도 분리 : 분리 할 때 폐가 위축되고 앞뒤로 당겨 가슴 꼭대기가 드러날 수 있습니다. 식도의 아랫 부분은 부드럽게 당겨졌고 대동맥 궁 상부의 식도는 왼쪽 후방 쇄골 하 동맥의 흉막 외부로 움직이는 것으로 나타났습니다. 왼쪽 쇄골 하 동맥의 왼쪽 가장자리를 따라 종격동 흉막이 가슴 아래쪽에서 위쪽으로 잘립니다. 그런 다음 대동맥 궁 위의 식도를 손가락으로 분리하고 부드러운 호스로 감쌌습니다. 대동맥 궁 위의 흉관은 식도를 가로로 목으로 통과하므로 부상을 피하기 위해주의를 기울여야합니다. 그런 다음 오른쪽 표시기가 대동맥 궁에서 아래로 향하게하여 왼쪽 검지 손가락을 대동맥 궁에서 내리고 식도는 대동맥 궁 방향으로 부드럽게 그리고 둔하게 분리됩니다. 대동맥 궁 뒤로 분리 할 때는 깊은 흉관 및 재발 성 후두 신경의 손상을 피하기 위해 식도 벽 가까이에 배치해야합니다. 종양이 대동맥 궁 뒤에 위치하는 경우, 분리가 어려우면 대동맥의 전방 흉막을 절개 할 수 있으며, 1 ~ 2 개의 늑간 혈관을 결찰하고 절단 할 수 있으며, 대동맥 궁을 당겨서 쉽게 분리 할 수 ​​있도록 후부 식도를 드러 낼 수 있습니다. 5, 위의 분리 : 조수는 손으로 위를 들어 올리지 만 힘에 의해 당기고 꼬집 수는 없습니다. 혈액 공급을 손상시키지 않고 위 조직의 괴사 및 천공을 유발할 수 있도록 지혈을 사용하여 위 벽을 고정하는 것은 적합하지 않습니다. (1) omentum의 분리 : 위 인대는 위 망막 동맥의 혈관 아치 측면에서 분리됩니다. 위 망막의 omentum 가지와 왼쪽 위 동맥을 두 겸자 사이에서 절단하고 하나씩 연결하거나 봉합했습니다. 그런 다음, 짧은 위 동맥의 위 비장 인대, 절단 및 결찰을 계속 분리하십시오. 때때로 비장의 인대가 짧아 질 때 분리 할 때 혈관의 파열이나 비장의 손상을 피하기 위해주의를 기울여야하며, 비장이나 비장에 손상이있을 경우 지혈을 최대한 복구해야하며, 어려움이 있으면 비장을 제거 할 수 있습니다. 분리 할 때 위장의 하단에 다른 혈액 공급이 없기 때문에 위장의 혈관 활을 손상시키지 마십시오. (2) 작은 omentum의 분리 : 결과적으로 오른쪽 엄지 손가락은 이미 고립 된 위에서 위의 후벽까지 확장되고 위 인대의 무 혈관 영역이 왼쪽 위 동맥의 말단에 무딘 천공되어 부서집니다. 구멍은 위의 작은 구부러진 혈관을 따라 지혈 겸자로 위와 간 인대에 고정, 절단 및 결찰됩니다. omentum의 다른 부분은 일반적으로 얇고 중요한 혈관이 없으며 손가락으로 분리 할 수 ​​있습니다. 분리 할 때 위를 약간 들어 올릴 수 있으며 왼쪽 위 동맥은 위의 작은 곡률과 췌장의 상단 가장자리 사이에 닿을 수 있습니다. 혈관 옆의 림프절을 최대한 제거하지만 체강 동맥이 손상되지 않도록주의해야합니다. 마지막으로, 식도의 위와 하단이 동시에 들어 올려지고, 심장에 부착 된 조직과 심장에 부착 된 반사성 복막이 일괄 적으로 고정되고, 잘리고 결찰됩니다. (3) 왼쪽 위 동맥 절단 : 왼쪽 위 동맥은 사고를 예방하기 위해 완전히 노출되고 조심스럽게 작동해야합니다. 조수가 위를 건네고 췌장의 위쪽 가장자리에서 왼쪽 위 동맥의 뿌리를 들어 올립니다. 올바르게 분리 한 후, 근위 끝에 3 쌍의 신뢰할 수있는 지혈기를 놓으십시오. 2와 3 겸자 사이의 혈관을 자르고 혈관의 근위 끝에 2 개의 클램프를 유지하여 혈액 클램프가 미끄러지는 것을 방지하십시오. 겸자는 제 1 겸자 아래에서 결찰되고 개방된다; 집게는 합자와 제 2 겸자 사이에서 봉합되고 제 2 겸자는 지혈을 보장하기 위해 개방된다. 위측에 남은 세 번째 겸자는 또한 봉합 후에 제거되며 왼쪽 위 동맥의 오름차순 가지가 달라 붙지 않도록 바늘이 위벽에 너무 가까이 있지 않아야합니다. 왼쪽 위 동맥을 절단 한 후에는 심장과 위가 기본적으로 자유 롭습니다. 나중에 문 합의 높이에 따라 위의 크고 작은 위 곡선을 만족스러운 수준으로 분리 할 수 ​​있지만 (일반적으로 위 antrum으로 나누어야 함) 오른쪽 위 동맥과 위를 보존해야합니다. omentum의 올바른 동맥. (4) 십이지장의 부분 분리 : 종양이 높은 위치에있는 경우, 때로는 십이지장의 복막이 제거되고 십이지장의 후벽은 무딘 상태로 분리되어 위가 완전히 분리 될 수 있습니다. 가슴이나 목의 상단에 식도에 맞는 충분한 길이. 6, 심장을 잘라 : 낮은 폐 정맥 평면 위의 식도 암의 경우 림프절 제거를 막지 못하면 위를 유지하십시오. 부분 위 절제술을 할 필요없이 심장에서 식도를자를 수 있습니다. 그런 다음 두 개의 이가있는 지혈기를 심장에 놓고 두 개의 턱 사이를 자릅니다. 식도 끝은 두꺼운 실로 닫아 식도를 닫은 ​​다음 고무 손가락이나 콘돔을 착용 할 수 있습니다. 위 끝은 2 ~ 3 개의 완전 두께 봉합사로 만들어지고 근육층의가는 선이 끊어지고 뒤집혀서 위가 닫힙니다. 종양의 위치가 높으면 식도를 심장에서 약 2cm로자를 수 있으며, 식도의 원위 끝은 겸자 아래에 두꺼운 철사로 결찰 된 후 안저에 지갑이 봉합되고 그루터기는 위장으로 바뀌어 지갑을 조입니다. 그루터기가 위장으로 바뀌고 지갑 끈이 조여지고 간헐적 펄프의 근육층이 봉합되며 위장이 일시적으로 복부에 유지됩니다. 7. 식도를 대동맥 앞쪽으로 옮기고 식도 그루터기의 밴딩을 대동맥 궁에서 들어 올리고 위쪽으로 당기면서 동시에 식도 그루터기를 왼쪽 손가락으로 아래에서 위로 밀고 식도는 대동맥 궁 뒤의 아치 절개에서 꺼내어 대동맥 궁으로 옮깁니다. 앞에. 8, 식도 위 문합 : 문 합의 위치를 ​​결정하기 위해 병변의 위치, 크기 및 절제의 성격 (라디칼 또는 완화)에 따라. 근치 절제술에서 대부분의 식도가 제거되므로 대동맥 궁에 식도 위 문합이 필요합니다. 그러나 종양에 명백한 외부 침습 또는 림프절 전이가있는 경우 절제는 증상 완화를위한 것일 뿐이며, 안전하고 부드러운 수술을 전제로해야하며 식도 분리 및 절제의 범위는 적절해야하지만 너무 넓지 않아야합니다. 대동맥 궁 밑에서 문합이 가능하지만 종양 위치가 낮을 때도 있지만 대동맥 궁의 막힘으로 인해 대동맥 궁의 아래쪽 가장자리에 문합을하는 것이 어려운 경우가 많으므로 아치에 문합을하는 것이 좋습니다. 대동맥 궁 위 식도의 혈액 공급은 대부분 갑상선 동맥의 식도 분지에 의해 공급되며 대동맥 궁에서 문합이 필요한 경우 식욕이 대동맥 궁 위로 절단되어 혈액 공급 부족으로 인한 식도 그루터기가 방지됩니다. 일치하기 쉽고 식도를 너무 오래 남겨두고 부작용을 초래합니다. 식도 종단 간 문합 삽입 및 수축 수술 : 복벽을 가진 문합 부위를 삽입하고 뇌체를 감소 시키며 효과적으로 문합 누출 및 역류성 식도염을 예방할 수 있으며 흉부에서 수술 후 위 부피를 감소시켜 수술 후 감소 호흡 압박 증상 및 폐의 합병증; 또한 조작하기 쉽고, 숙달하기 쉽고, 수술 시간을 단축시킬 수 있습니다. (1) 종양의 절제 : 비 침습적 겸자를 선택된 절제된 식도 부위에 놓고 병변의 식도를 겸자로부터 먼쪽으로 제거하고, 자유 위를 문합을 위해 가슴의 대동맥 궁 평면 위로 언급했다. (2) 위벽의 근육층 절개 : 안저의 가장 높은 지점에서 2.5cm 아래에있는 문합을 선택하고 혈액 공급을 방해하지 않도록 위의 큰 곡선에 너무 가까이 있지 않아야합니다. 먼저 선택된 위 문합 부위에서 식도 직경에 상응하는 횡 절개를하십시오. 펄프의 근육층 만 잘라 내고 절개 가장자리를 약간 분리하여 점막 아래의 작은 혈관을 볼 수 있으며, 혈관을 절개 양쪽에 필라멘트로 봉합 한 후 위를 들어 올려 식도로 문합을 준비합니다. (3) 후벽 봉합사 : 식도 그루터기의 후벽과 안저 앞면에서 봉합선의 첫 번째 줄은 가능한 한 높은 지점까지 3 ~ 4 개의 바늘을 봉합하여 더 긴 식도가 위장에 삽입됩니다. 일반적으로 3 ~ 4cm에 삽입 할 수 있으며 위액이 역류하는 것을 방지하는 밸브 기능이 있습니다. 식도 근육층은 깨지기 쉬우므로 찢기 쉽고 찢어지기 쉽기 때문에 근육층을 통해 바늘을 봉합해서는 안되며, 오른쪽 바늘은 식도에 연결된 오른쪽 흉막 결합 조직에 꿰매 어질 수 있습니다. 식도에 인접한 전방 근막에서, 좌측 및 우측 바늘 사이의 후측에 1 내지 2 개의 바늘이 식도 근육 층 및 연결 조직 및 이에 연결된 종격동 흉막 상에 재봉된다. 위 봉합은 sarcolemma를 통과해야하지만 점막 층을 관통하지 마십시오. 봉합사는 먼저 결찰되지 않으며, 모든 봉합이 완료된 후에 조수가 위를 들어 올려 하나씩 연결합니다. 식도벽이 찢어지지 않도록 결찰이 너무 팽팽해서는 안됩니다. (4) 위를 열어 식도를여십시오. 먼저 거즈 패드로 보호 조직을 덮고 위 점막 절개 양쪽의 봉합사 사이에 위 점막을 자르고 위 내용물을 빨고 식도 클램프로 식도를 조입니다 부분 절제. 마지막으로, 식도 중격 개구는 위 절개에 문 합화된다. (5) 후벽의 내벽 봉합사 : 두 모서리는 견인으로 봉합 될 수 있으므로 위 절개와 식도 끝이 정확하게 정렬되고 후벽의 두 번째 내층이 중단되거나 연속적인 전체 층 봉합사입니다. 바늘은 절개 가장자리에서 0.5 ~ 0.7cm 정도 떨어져 근육층이 수축되지 않도록하고 봉합이 불완전하도록주의를 기울여야합니다. 봉합사의 간격이 너무 조밀하지 않아야하며, 조직 절단을 피하기 위해 결찰이 너무 조여서는 안됩니다. 매듭은 식도 내강에 있습니다. 이 봉합 층은 노출 또는 출혈이 좋지 않아 불분명하여 봉합이 부정확하여 수술 후 문합 누출을 쉽게 만듭니다. 따라서, 각 바늘이 위벽 또는 식도벽을 통과 할 때, 점막이 봉합되고 양측 점막이 틈이나 겹침없이 밀접하게 닫 혔음을 분명히 알 수 있어야합니다. (6) 위관에 삽입 : 문합이 완료된 후, 마취과 의사는 위관과 십이지장 영양 관을 아래로 밀고 외과의는 십이지장 영양 관을 문합에서 당겨 빼냅니다. 실은 직경 1cm 정도의 설탕 공을 걸고 있습니다 (외부 부분은 폐 장갑의 손가락으로 덮고 설탕 공의 녹기를 용이하게하기 위해 2 ~ 3 개의 작은 구멍을 자르고 문합 후 설탕 공을 압착하고 영양 튜브를 십이지장에 넣습니다) 그런 다음 위장관과 별도로 위장에 배치됩니다. (7) 전벽의 내벽 봉합사 : 문 합의 전벽은 간헐적 인 varus를 위해 얇은 철사로 봉합되거나, 매듭이 공동에 부딪 히거나, 또는 멍이 들지 않고, 매듭이 바깥을 때리고 식도와 점막의 점막이 충족됩니다. . (8) 전벽 외벽 봉합 : 실크 실은 문 합의 왼쪽과 오른쪽 위 벽을 통과하고 흉막은 종격동 절개의 상단 모서리를 통과하지만 식도 근육 층은 봉합되지 않습니다. 결찰 후 문합은 위 벽에 묻 힙니다. . 그런 다음 설탕 공을 위장에서 짜내고 영양 튜브를 십이지장에 공급하십시오. (9) 말뭉치 봉제 : 결국, 위는 위를 따라 접 히고 바늘은 튜브 모양으로 접 힙니다. 9. 흉부 폐쇄 : 문합이 완료된 후, 외과의와 조수는 장갑을 씻고, 흡입 헤드를 교체하고, 문 합부 주위의 거즈 패드를 제거하고, 흉강의 혈액과 홍조 액을 흡수합니다. 식도에 출혈이없고 흉관의 파열이없고 흉강에 큰 동맥과 좌위 동맥에 출혈이 없는지에 대한 상세한 검사, 위벽 주변의 횡격막 절개 후부 부분을 봉합하여 위벽 주위의 횡격막 절개 후부 부분을 봉합하여 피해야합니다. 위를 국부적으로 좁 힙니다. 나머지 다이어프램은 수술 후 마비를 방지하기 위해 8 와이어 봉합사로 봉합되었습니다. 폐쇄 된 두꺼운 배수관을 Yushou 라인의 8 번째 또는 9 번째 보조 실에 놓고 흉벽 절개를 층을 이루었습니다.