휘플 수술

Whipple 수술은 췌장 십이지장 절제술에 사용됩니다. 질병 치료 : 일차 십이지장 악성 림프종 췌장암 표시 위플 수술은 다음에 적합합니다. 1. 일반적인 담관암의 중간 단계와 하위 단계. 2. 앰풀 라 주변에는 암이 없습니다. 3. 십이지장 악성 종양. 4. 췌장 머리 암 조기. 5. 심각한 췌장 십이지장 손상. 금기 사항 1. 복강 내에서 광범위한 전이가 있었다. 2. 췌장암은 장간막 혈관을 침범합니다. 3. 심각한 영양 실조, 심한 폐쇄성 황달, 열악한 전신 상태, 70 세 이상의 고령, 중요한 장기 기능의 저하 및 주요 수술을 견딜 수 없음. 수술 전 준비 1. 심장, 폐, 간 및 신장과 같은 중요한 기관의 검사. 2. 전이성 병변을 배제하기위한 흉부 X- 선. 3. 프로트롬빈 활성을 높이기 위해 비타민 K를 주사하십시오. 4. 낮은 칼륨 및 낮은 나트륨과 같은 전해질 불균형을 수정하십시오. 5. 음식 섭취가 너무 적어서 영양 실조가 뚜렷하지 않은 환자의 경우, 수술 전 1 주일에 정맥 내 영양을 추가하여 전혈 및 혈장을 빈혈 및 저 단백 혈증을 교정합니다. 6. 폐쇄성 황달 환자의 경우, 장내 세균 성장을 감소시키기 위해 수술 1 주일 전에 경구 담즙 염 제제. 7. 위산을 줄이기 위해 수술 전에 라니티딘 150mg을 섭취하십시오. 8. 예방 항생제를 바르십시오. 9. 혈청 빌리루빈이> 171μmol / L 인 환자의 경우, 신체 상태는 여전히 수술자에게 적합하며, 황달을 줄이기 위해 수술 전 경간 담도 배액 (PTBD)의 일상적인 사용을 강조하지 말고, PTBD가 수행 된 경우 특별한주의를 기울여야합니다. PTBD로 인한 담도 감염을 예방하기 위해 일반적으로 배액 후 2-3 주 후에 수행되는 담즙 손실로 인한 전해질 장애. 경피 경간 담낭 배수도 같은 목표를 달성 할 수 있습니다. 조건이있는 경우, 수술 전에 내시경을 통해 배액을 도입하고 공동 담관 개구부를 통해 더 두꺼운 특수 내장 배액관을 방해물 상단에 삽입하여 환자의 상태를 빠르게 개선 할 수 있습니다. 10. 수술 전에 위장 감압 관을 놓습니다. 수술 절차 1. 외과 적 절개는 외과 의사의 습관에 따라 결정될 수 있습니다. 일반적으로 사용되는 두 가지 절개가 있는데, 하나는 우측 담낭 절제술 절개보다 약 2cm 낮은 오른쪽 늑간 가장자리 아래의 경사 절개이며, 중간 선을 가로 질러 뻗어 있고 왼쪽 위 복부까지 뻗어 있으며, 두개 인대와 둥근 인대가 위쪽으로 당겨집니다. 절개는 췌장의 축과 평행을 이루고 있으며 외과 분야의 노출을 극대화하기 위해 필요할 때 증강 비드 자동 견인기를 사용할 수 있습니다. 우리는이 절개를 더 자주 사용합니다. 절개는 완전히 노출되기에 충분히 길어야하므로 종종 배꼽 아래로 약 4cm까지 확장되어야하며 편리한 조작을 위해 가로 절개를 왼쪽에 추가해야 할 수도 있습니다. 비만 환자에게는 직선 절개가 어려운 경우가 많습니다. 또한, 상복부에 가로 절개가 있으며 수술 분야도 좋습니다. 2. 담관, 췌장 및 십이지장 병변의 수술로 인해 수술 전에 더 많은 영상 진단 데이터가 있지만 개복술에서 수술 계획과 절차를 결정하기 위해 재 진단이 필요합니다. 복강 내 탐사는 복막, 골반, omentum, 간, 간 십이지장 인대, 췌장 주위, 판막 주위 동맥, 장간막 뿌리 및 대동맥 대동맥 림프절 전이의 유무에주의를 기울여야합니다. 기원이 다른 종양은 전이 경로와 범위가 약간 다르지만, 전이가 멀면 진행이 진행되고 급진적 인 수술을 할 수 없다는 것을 나타내므로 악성 종양이 큰 경우에는 대신 사용해야합니다. 더 간단한 완화 수술. 복강에서 전이성 결절이 발견되면 냉동 섹션의 병리 검사를 위해 조직을 가져와야합니다. 현재 개복술 전에 복강경 검사를 수행해야한다고 주장하는 경우가 있지만 전이가 발견되면 불필요한 개복술을 피할 수 있습니다. 전이성 림프절 또는 종양이 있거나없는 횡간 장간막 뿌리, 장간막 뿌리 및 췌장의 아래쪽 가장자리의 직접 침습을 확인하기 위해 가로 결장을 들어 올리며, 위에서 언급 한 전이 또는 종양 침범으로 인해 췌장 소각되지 않은 신체 및 암 꼬리가 종종 발생합니다. 췌장과 앰풀 라가 암으로 둘러싸여 있으면 담낭과 간외 담관이 분명히 확장되기 때문에 담낭 아래쪽에 구멍을 뚫어 장력을 줄여야하는 경우가 많습니다. 3. 십이지장 측면 복막의 절개, 십이지장의 두 번째 세그먼트와 후 복막 전방에서 췌장 머리, 즉 췌장의 후부 측면을 더 탐구하는 코셔 기술. 십이지장과 후부 및 후후 복막 구조 사이에 정상적인 해부학 적 공간이 있으며, 췌장암이 췌장 주변 조직에 췌장 침범이 없을 때,이 간극을 벗어나지 않는 한 손가락이 둔하게 분리되고 분리 될 수 있습니다. 결합 조직, 십이지장 및 췌장은 후 복막에서 분리 될 수 있으며, 왼쪽의 자유 범위는 복부 대동맥의 전면에 도달해야하며, 십이지장의 세 번째 세그먼트는 비어 있어야하므로 가로 장간막의 전면을 잘라야합니다. 잎. 십이지장과 췌장 머리가 자유 로워지면, 추가 탐사 및 후속 수술 절차를 위해 복부 수술 분야의 얕은 부분으로 들어 올려 질 수 있습니다. 그런 다음 작업자는 왼손을 사용하여 십이지장 뒤에 손가락과 가운데 손가락을 표시하고 엄지 손가락을 앞쪽에 담근 후 담관의 하단, 앰풀 라 및 췌장의 머리에 닿아 그 성질과 인접한 구조물과의 관계에주의를 기울입니다. 4. 자유 십이지장과 췌장 머리는 질량과 열등한 대정맥과 복부 대동맥 사이의 관계를 탐색 할 수 있으며 췌장 머리 뒤에 림프절 전이가 있는지 여부를 탐색 할 수 있습니다; 앰풀 라 주변 암의 초기 단계에는 후 복막 조직이 거의 없습니다. 췌장의 두부 암에서는 침윤이 발생하지만 후 복막 조직 침윤과 열등한 대정 벽 침윤이 발생할 수 있으며 이는 종양이 가능한 급진적 절제의 범위를 초과했음을 나타냅니다. 공통 담관의 하단과 앰풀 라에 위치한 질량의 경우, 본질을 추가로 결정해야합니다. 가장 중요한 것은 양성 병변인지 악성 병변인지 여부를 판단하는 것인데, 양성 병변에서는 앰풀 라의 감금 된 미적분학과 만성 췌장염의 췌장 머리 경화를 고려해야합니다. 젖꼭지와 십이지장의 대부분의 종양은 수술 전 내시경 검사와 생검으로 결정할 수 있습니다. 감금 된 돌은 만질 때 딱딱한 질감, 주변 조직과의 명확한 경계, 침습성 변화가없는 것이 특징입니다. 차별이 어려운 경우 왼쪽 엄지와 엄지로 질량을 고정한 다음 20 게이지 바늘로 직접 천공 할 수 있습니다. 바늘이 딱딱한 물체에 부딪 히고 코어가 석재 슬래그에 의해 막히면 석재 진단을 결정할 수 있습니다. 그러나 담관암 및 췌장암은 담석 및 / 또는 일반적인 담관 결석과 병용 될 수 있으므로 담관을 탐색하기 위해 담관 탐사를 수행 한 후에도 결석을 제거해야하는지 여부를 확인해야합니다. 필요한 경우, 조직을 냉동 부 검사를 위해 방해 부위에서 채취했습니다. 문헌에는 암과 췌장 십이지장 절제술에 대한 일반적인 담관의 하단에 수감 된 미적분학의 오진이보고 된 바 있으며, 훈련으로 인용되어야합니다. 만성 십이지장 궤양은 췌장의 머리로 침투하여 염증성 덩어리를 형성 할 수 있습니다. 수술 전 내시경 검사는 일반적으로 진단을 내릴 수 있지만 췌장 머리 암과 췌장 십이지장 절제술로 오인되기도합니다. 보고하십시오. 젖꼭지와 십이지장의 병변의 경우 수술 전에 진단이 확인되지 않으면 십이지장 절개와 병리 진단으로 진단 할 수도 있습니다. 십이지장을자를 때는 종양 세포가 복 막강에 퍼지지 않도록주의해야합니다. 췌장암은 종종 만성 췌장염을 가지고 있기 때문에 만성 췌장염과 초기 췌장 두부 암의 확인이 가장 어려운 경우가 있습니다. 암의 위치가 깊을 때, 췌장 생검 결과의 병리학 적보고는 주로 "만성 염증"입니다. 재료가 너무 얕지만 더 깊고 만성 췌장염으로 판명되면 수술 후 생검에서 췌장 누공이 종종 형성되어 췌장 생검의 위험이 증가합니다. 천자 바늘 생검 방법은 더 깊은 조직을 얻을 수 있으며 진단의 정확성을 높이기 위해 여러 재료를 취할 수 있습니다. 여전히 의심이 있다면, 경험이 많은 외과의가 췌장 십이지장 절제술을 수행할지 여부를 결정하기 위해 일반적인 발견에 의존하는 것이 바람직합니다. 경험이 풍부한 의사의 눈에는 췌장 십이지장 절제술이 더 일반적인 절차이고 수술 합병증 비율과 사망률이 낮기 때문에 초기 췌장암 또는 만성 췌장염을 구별하기가 어렵습니다. 보다 철저한 췌장 십이지장 절제술보다는 환자. 병리학 진단이 필요한 경우, 왼쪽 엄지와 엄지로 질량을 고정하여 생검 바늘을 십이지장을 통해 질량에 삽입하고 조직을 세포학 검사를 위해 병리학으로 제거 할 수 있습니다. 이 생검 방법은 합병증이 적고 췌장 누공을 피할 수 있지만 숙련 된 병리학 자와 동반해야합니다. 5. 십이지장의 두 번째와 세 번째 세그먼트를 변위하기 위해 가로 대장 간 구부리기와 가로 대장의 오른쪽을 비우고 췌장 머리, 소각되지 않은 과정 및 장간막 혈관 사이의 관계를 추가로 조사하십시오. 앰풀 라의 말 초암은 일반적으로 말기에 혈관 침습을 겪는 반면, 췌장암은 문맥을 조기에 침범 할 수 있으며, 소각되지 않은 부분에서 발생하는 암은 장간막 혈관을 둘러 쌀 수 있습니다. 수술 중 B- 초음파 탐사는 췌장과 장간막 혈관의 머리 질량과 문맥 사이의 관계를 결정하는 데 더 도움이됩니다. 문맥 정맥 침윤이 췌장 십이지장 절제술에 대한 금기 사항으로 사용되는지 여부에 관계없이 의견은 여전히 ​​일관되지 않습니다. 저자의 의견은 부분적 침해만으로도 수술을 방해하지 않는 경우, 문맥을 차단하고 재수 복하거나 반대쪽 끝을 할 수 있습니다. 문맥의 측벽과 후벽을 위반하면 췌장 문맥을 제거하는 것을 포함하여 소화 절제는 환자의 수명을 효과적으로 연장 시키거나 삶의 질을 향상 시키지는 않지만 수술 후 합병증 발생률과 사망률을 높이기 때문에보다 보수적 인 수술 절차로 전환하는 것이 좋습니다. 6. 가로 결장의 상단 가장자리에있는 omentum을 자르고, 가로 결장에있는 위 부인 대를 부착 또는 잘라 내고, 작은 ocial sac를 열고, 위를 걸고, 위를 걸고, 전체 췌장의 전면을 노출시키고, 췌장과 덩어리의 변화를 검사하십시오. 관계. 췌장 머리 암은 종종 고르지 않고 딱딱한 머리 확대를 겪는 반면, 췌장의 꼬리는 섬유 성 및 위축성이며, 때로는 췌장 표면에서 확장 된 췌장 관 우울증까지, 만성 췌장염으로 인한 머리 부종 크고, 췌장의 꼬리는 종종 일관성이 증가하고 췌장과 그 주변 조직은 염증과 부종에 변화가 있습니다. 그러나 이러한 조건은 종종 결합 될 수 있으므로 정 성적 진단의 기초로 사용되지 않습니다. 낮은 일반적인 담관암과 십이지장 암은 췌관의 배수에 영향을 미치지 않으므로 췌장은 정상에 가까워 질 수 있으며 췌관은 확장되지 않습니다. 그런 다음 우수한 장간막 동맥의 위치에 따라 췌장의 아래쪽 가장자리에서 복막 층과 섬유질 지방 조직이 잘리고 췌장의 혈액을 배출하는 작은 정맥 정맥이 연결되어 있으며 약간의 분리로 우수한 장간막 정맥에 도달 할 수 있습니다. 정맥 앞의 느슨한 조직을 자르고 계속 위쪽으로 분리하십시오. 췌장 목 뒤와 문맥 사이에 혈관 가지 의사 소통이 없으므로 손가락이 문맥을 따라 문맥의 앞쪽을 따라 췌장의 위쪽 가장자리까지 뻗어 포털 문맥이 종양에 침범되지 않았 음을 나타낼 때까지 분리가 쉽습니다. 만성 췌장염이 있으면 췌장과 문맥 사이의 유착이 단단하지만 여전히 분리 될 수 있습니다. 췌장암의 침입이있을 경우 유착이 단단하고 단단하며 문맥이 두껍고 췌장에서 분리 될 수 없습니다. 우월한 장간막 정맥을 찾기가 어려운 경우, 중간 장 정맥을 따라 분리되어 우월한 장간막 정맥과의 접합부에 도달 할 수있어, 우월한 장간막 정맥이보다 빨리 노출 될 수 있습니다. 절차가이 단계까지 수행 될 때, 일반적으로 췌장 십이지장 절제술이 수행 될 수 있는지의 여부를 결정할 수있다. 7. 췌장 두두 절제술을 시행하기로 결정되면, 말뭉치가 먼저 먼저 횡단되며, 위 절제의 양은 연골 및 유문 부위의 림프절과 함께 약 50 % 일 것으로 예상됩니다. 근위 위의 치료는 일반적으로 점막 아래 혈관을 조심스럽게 결찰 한 후에 이루어지며, 부러진 끝의 작은 구부러진 쪽이 봉합되고, 위 공장 문합은 호프 마이스터 절차에 따라 수행됩니다. 위의 원위 끝이 오른쪽으로 돌아간 다음 위가 잘립니다. 왼쪽 혈관, 오른쪽 위 동맥, 작은 omentum. 동맥의 맥동에 따라, 일반적인 간 동맥과 적절한 간 동맥이 분리되고, 동맥을 둘러싸고있는 림프-지방 조직이 분리되어 췌장 및 십이지장과 함께 절제됩니다. 간장 동맥은 일반적인 간 동맥을 위로 당겨 분리 할 수 ​​있습니다. 위 십이지장 동맥의 줄기는 때때로 짧으며, 먼저 와이어를 통해 잡아 당긴 다음 자유 동맥이 충분한 길이가 될 때까지 원 위로 분리 할 수 ​​있습니다. 더블 와이어가 결찰되고, 원위 클램프가 절단되고, 원위 단부가 일반적으로 수술 중에 매듭이 미끄러지지 않도록 봉합사를 통해 봉합해야합니다. 때때로 위 십이지장 동맥은 두껍고 짧으며, 나이가 많은 환자는 죽상 경화증에 변화가있을 수 있으며, 결찰시 혈관벽의 내벽이 파열 될 수 있습니다 수술 후 가성 동맥류가 형성되고 파열이 발생합니다. 이 경우 4-0 혈관 봉합사를 사용하여 비 침습적 혈관 클램프로 위 십이지장 동맥의 끝을 매달아 간동맥 혈류를 제어하는 ​​것이 좋으며, 수술이 완료된 후에 안전해야합니다. omentum은 동맥의 부러진 끝을 췌장의 끝과 담도의 문합을 분리하여 후속 혈액의 가능성을 줄입니다. 9. 정상적인 상황에서는 담낭과 함께 제거해야하며 담관은 공통 간관에서 잘려지고 공장과 함께 문 합화됩니다. 때로는 초기의 결핵성 암종의 경우, 담관에 담관이 있고 담낭 절제술을 시행하지 않지만, 낭성 관이 낮은 위치에서 열리면 담낭을 제거해야합니다. 하장 담관의 장기 폐쇄, 담낭 확대, 벽 두께, 혼잡, 부종 및 담낭 제거는 종종 더 큰 외상과 더 많은 혈액 손실의 단계입니다. 담즙 덕트는 두 봉합사의 견인에 따라 가로 방향으로 절단되어 두꺼운 담즙을 흡수합니다. 담낭이 손상되지 않으면 내용물이 약간 비워지고 담관의 상단이 비 침습적 포셉으로 일시적으로 닫힙니다. 담도 유출, 하단은 폐쇄 위치를 결정하기 위해 루멘을 통해 감지 될 수 있으며, 병리 진단이 이루어지지 않은 경우 작은 숟가락을 사용하여 작은 조직을 긁을 수 있으며 병리 검사는 담관 끝 조직과 함께 수행됩니다. 10. 담관이 절단 된 후 담관 옆의 림프 조직이 아래쪽으로 분리되고 담관의 원위 끝이 봉합되고 문맥 정맥 외부의 느슨한 섬유질 조직이 절단되어 문맥이 명확하게 드러납니다. 문맥을 앞쪽으로 분리함으로써, 손가락은 장간막 혈관으로부터 위쪽으로 분리 된 손가락 또는 긴 곡선 혈관 클램프와 결합 될 수 있습니다. 11. 장간막 정맥의 우수하고 열등한 마진에서, 췌장의 위쪽과 아래쪽 가장자리는 중간 두꺼운 실로 꿰매어 지혈과 견인에 사용됩니다. 또 다른 두꺼운 실크 실은 췌장의 목에 도입되어 췌장의 머리에 연결되어 췌장을 조절합니다. 췌장 머리에서 출혈. 췌장과 우월한 장간막 정맥을 통해 두 견인 봉합사의 왼쪽에 췌장의 원위 끝까지 심장 귀 플라이어 또는 기타 비 침습성 혈관 클램프를 배치하십시오. 이는 보조기에 의해지지되고 췌장 섹션의 출혈을 조절하기 위해 부드럽게 조입니다. 정도. 12. 우월한 장간막 정맥의 왼쪽에서 췌장을 서서히 자르고 췌관의 위치를 ​​확인하십시오. 췌관의 원위 단부는 일반적으로 길이가 약 0.3 cm이며, 풀 라인은 후속 검색 및 취급을 위해 3-0 실크 실로 재봉됩니다. 췌장이 완전히 절단 된 후, 측면 구멍이있는 적합한 고무 카테터 또는 실리콘 고무 튜브가 췌장 덕트의 원위 끝에 위치합니다. 췌장 부분의 출혈은 실크 실로 조심스럽게 봉합되고, 췌장 그루터기가 먼저 중단됩니다. 췌장 주스의 누출을 줄이기 위해 바느질 한 다음 닫힌 여백을 봉합하십시오. 췌장에 사용되는 지혈 및 봉합에는 비 흡수성 봉합사가 필요합니다. 트립신 작용 하에서 장의 조기 분해는 이차 출혈과 췌장 누출을 유발할 수 있습니다. 13. 위장의 말단과 췌장의 머리를 오른쪽으로 돌리고 비장 정맥, 우수한 장간막 정맥 및 문맥을 드러내십시오 췌장 머리의 혈액을 배출하는 정맥 및 비소제 처리 과정은 문맥의 오른쪽과 후측 정맥 및 우수한 장간막 정맥에 합쳐집니다. 큰 췌장 상복부와 열등한 췌장 정맥이 있으며, 여러 개의 작은 정맥 가지도 있습니다. 이 정맥 가지를 합자와 절단하려면 가벼움과 인내가 필요합니다. 이 정맥은 두 개의 필라멘트 사이에서 절단 될 수 있습니다. 단리 된 정맥이 짧으면, 4-0 비 침습성 혈관 봉합사를 사용하여 문맥 정맥과 장간막 정맥의 외피를 통해 합자를 사용할 수 있습니다. 췌장 끝을 고정한 다음 이음새를 통해 꿰맬 수 있습니다. 여기 혈관벽이 얇고 혈관 클램프 클램프를 사용하지 마십시오. 그렇지 않으면 문맥을 찢어 지거나 포털 또는 우수한 장간막 정맥이 손상되어 출혈을 일으킬 수 있습니다. 일반적으로 모기 지혈제에 의해 주변 조직과 분리되며 두 필라멘트가 결찰되고 절단됩니다. 정맥 분지가 여기에서 치료 된 후, 문맥 및 우수 장간막 정맥은 췌장 머리 및 비소장 부분으로부터 분리 될 수있다. 14. 횡단 결장을 들어, 공장의 상단을 찾고, Treitz 인대를 잘라 내고, 근위 공장을 해방하고, Treitz 인대에서 공장을 10-15cm 잘라 내고, 원위 봉합이 닫히고, 근위 끝은 일시적으로 작은 장간 뒤에서 당겨진 두꺼운 선으로 연결됩니다. 오른쪽으로 배수 정맥 가지의 일부를 서서히 분리, 결찰 및 절단 한 후, 문맥 및 췌장 머리의 괴사가 분리됩니다. 또 다른 방법은 십이지장의 세 번째 세그먼트를 완전히 소실 한 후 십이지장을 오른쪽으로 당기고 오른쪽의 Treitz 인대 복막 부착을 잘라서 공장의 상단을 오른쪽으로 복부 인출하여 Treitz 인대에서 빼는 것입니다. 공장을 약 10cm 정도 자르고, 원위 봉합사를 봉합하고, 왼쪽 위 복부도 채취하였으며, 근위 단부는 견인을 위해 남겨져 췌장 머리와 십이지장의 제거를 용이하게 하였다. 절단 된 공장의 원위 끝이 닫혔다. 왼쪽 위 복부로 돌아 오면 근위 공장과 십이지장은 견인에 사용되어 소각되지 않은 십이지장 장간막을 더욱 분리하고 절단합니다. 15. 위 말단, 췌장 머리, 십이지장 및 공장의 상단은 오른쪽으로 당겨지고 문맥은 문맥을 통해 왼쪽 상단으로 당겨져 우수한 장간막 동맥을 노출시킵니다. 췌장 머리의 앞부분을 완전히 제거하기 위해, 섬유질 덮개는 일반적으로 우수한 장간막 동맥의 앞쪽 세로선을 따라 절단됩니다. 약간 분리되면 소각되지 않은 과정의 장간막이 명확하게 분리 된 다음 운전자의 왼손 네 손가락 맥박과 우월한 장간막 동맥의 방향을 느낀 후 엄지는 췌장의 소각되지 않은 부분을 수축시키고 하부 췌장 십이지장 동맥을 감지합니다. 췌장 실질 밖에서는 장간막이 고정, 절단 및 결찰됩니다. 상 동맥과 췌장의 관계, 췌장 십이지장 동맥은 결찰 및 절단되며, 때로는 앞과 뒤 가지가 별도로 결찰됩니다. 마지막으로, 아래 췌장 십이지장 정맥이 절단되고 상부 공장이 치료됩니다. 절단 된 조직 전체를 제외하고. 문맥의 작은 가지가 절단되면, 문맥이 부분적으로 자유로 워져 왼쪽으로 당겨질 수 있습니다. 우월한 장간막 동맥은 문맥의 왼쪽 뒤쪽에 있으며, 이때 외과의는 손가락으로 우월한 장간막 동맥의 위치를 ​​결정할 수 있습니다. 우수한 장간막 동맥은 정맥 후크 또는 작은 공이있는 곡선 형 혈관 클램프로 문맥을 왼쪽 상단에 걸면 드러날 수 있습니다. 우수한 장간막 동맥은 섬유질 피복으로 싸여 있으며 손가락으로 만질 수 있습니다. 동맥 피복은 장간막 동맥의 전벽을 따라 길이 방향으로 절단되어 오른쪽 가장자리로 분리되어 있으며, 장 동맥과 췌장 십이지장 동맥의 가지를 선명하게 표시 할 수 있으며 동맥을 별도로 분리하여 연결할 수 있습니다. 잘라 우수한 장간막 동맥을 노출 및 분리하면 췌장의 미소 산염 부분을 완전히 제거 할 수 있습니다. 때로는 우수한 장간막 동맥이 국소 적 접착 또는 재 갈림으로 인해 잘 노출되고 분리되지 않습니다. 이때, 췌장 머리와 십이지장의 견인하에, 하부 하대 정맥은 장간막 동맥을 따라 상장 간막 동맥의 방향으로 평행하게 배치 될 수 있고, 그 후 소각되지 않은 부분은 점차 절단되고 결찰된다. 장간막의 신경, 섬유 및 혈관은 잔류 췌장 조직을 최소로 줄입니다. 장간막 절편의 소각되지 않은 부분은 수술 및 수술 후 출혈 중에 발생할 가능성이 가장 높으며, 그 위치가 깊기 때문에 종종 문맥과 작은 장간막으로 덮여 있기 때문에 감지하기가 어렵습니다. 따라서 검체를 제거 할 때 상처의 혈액 및 혈전이 소진되고, 문맥 및 작은 장간막이 당겨 져야하며, 소각되지 않은 장간막의 파열 된 끝 부분이 흔들리는 지 또는 작은 출혈 지점에 대해주의 깊게 검사되어야합니다. 그들은 완전히 만족할 때까지 출혈을 멈추기 위해 하나씩 봉합되었습니다. 때로는 안전의 관점에서 볼 때 메가 늄의 끊어진 끝 부분에 연속 봉합사를 추가 할 수 있습니다. 비소 네이트 공정 막이 제거 될 때, 이는 막간 장간막 동맥으로부터 약간 떨어져있을 수 있고, 클램프가 절단 될 때 소량의 췌장 조직이 유지되어 수술 시간이 단축 될 수 있다고 제안된다. 그러나이 방법으로 남겨진 췌장 조직은 수술 후 괴사와 출혈을 유발할 수 있으며 췌장 두부 암의 절제에도 영향을 미치므로 췌장의 소각되지 않은 부분의 완전한 절제를 옹호합니다. 담도 배액의 두 번째 수술 (심낭 주위 암에서 일반적)은 현재 십이지장 인대와 담관 주위에 혼잡, 부종 및 더 많은 접착력이 있으며 종종 배수 채널을 가지고 있습니다. 기술적 인 이유로 외과 분야의 오염을 줄이기 위해 담즙의 박테리아 성장은 종종 최종 단계에서 담관을 자릅니다. 위를 자르고 췌장을 자른 후, 일반적인 간 동맥과 위 십이지장 동맥은 췌장 머리의 위쪽 가장자리에서 분리됩니다. 처리 방법은 전술 한 바와 동일하다. 공장의 상단을 절단하고 췌장 비소 네이트 과정과 우수한 장간막 동맥 사이의 연결을 끊은 후 시편을 아래로 당기고 문맥 정맥과 공통 담관 사이의 접착력을 분리 한 다음 심장 담관을 심장 귀 클램프로 고정하고 적절한 부위를 선택하여 담즙을 절단합니다. 총지배인 공통 담관의 하단을 잘라 내고 시편을 제거합니다. 담관 벽이 두꺼워 져 재수술을받는 환자의 경우 종양 침습과 구별하기 어려울 수 있으므로 담관 마진을 냉동 섹션으로 보내 절제술의 철저 성을 확보해야합니다. 16. 췌장 십이지장 절제술 후 소화관 재건 방법에는 여러 가지가 있습니다. 췌관 관 절제술이 일반적으로 사용됩니다. 봉합사는 작은 장간막과 복부 후벽 사이의 틈을 메 웁니다. 중간 대뇌 동맥의 왼쪽에있는 횡단 장간막의 무 혈관 부위가 절개되어 공장의 상단이 올라가고 췌장 관 공장이 먼저 잔류 췌장으로 항문 형성됩니다. 봉합되고 폐쇄 된 공장의 원위 단부는 횡간 장간막의 비 혈관 영역을 통해 오른쪽 위 복부로 당겨져, 먼저 문양이 준비된다. 상부 공장의 공장은 장력이 없어야하며, 췌장의 끝은 문맥의 전방 벽에서 약 3cm 떨어져 있어야 문합이 촉진됩니다. 췌장 끝의 봉합사는 췌장을 들어 올리는 견인력으로 사용되었으며, 췌장 후부 마진과 장간막 마진에 해당하는 부분은 얇은 실 또는 합성 봉합사로 함께 봉합되었습니다. 해당 공장 가래의 근육 층을 자른 다음 대칭 점막 점막의 작은 구멍을 잘라 췌장 점막이 공장 점막과 일치시킵니다 .3 바늘 실크 췌장 덕트와 해당 점의 공장 점막 봉합사는 췌장 관 공장 문 합의 후벽으로 봉합되었다. 그런 다음, 원래 췌관에 배치 된 배액 카테터는 공장을 통해 꺼내지고, 위치는 일반적으로 문 합의 상류에 위치하고, 카테터는 수술 중에 미끄러짐을 방지하기 위해 문합에서 봉합사에 의해 고정된다. 카테터는 공장에서 마모되고 수술 후 초기에 췌장액의 누출을 방지하기 위해 지갑 끈으로 고정됩니다. 그런 다음 췌장 덕트의 공장 문 합의 전벽을 3 개의 봉합사로 봉합하고, 마지막으로 전벽의 사르코 마를 봉합하여 췌장 캡슐에 고정시켰다. 췌장 관이 확연히 팽창하면 췌관 관 공장 문합이 더 쉽고 단단하며 수술 후 췌장 누공의 가능성이 적으며, 이때 짧은 관을 췌관과 공장에 삽입 할 수 있습니다. 튜브는 몸에서 꺼냅니다. 17. 담관 공장 문합은 소화관 재건에서 두 번째 문합이며, 췌관 문합은 약 10cm이며 공장 분절이 너무 길지 않아야한다. 이중 봉합사를 이용한 담관 공장 문합, 점막 문 합의 내부 점막은 봉합 반응 및 문합 협착으로 인한 수술 후 염증을 줄이기 위해 4-0 흡수성 합성 봉합사 또는 3-0 비 흡수성 봉합사를 사용하는 것이 가장 좋습니다 돌을 형성. T 형 관 배액은 일반적으로 담관에, 긴 팔은 담관에서 빼내 며, 짧은 팔의 끝 부분은 측면 구멍으로 절단하고 문합을 통해 공장에 배치합니다. 배액 및 감압으로, 문합이 완료된 후 공장은 완성됩니다. 봉합사는 간을 아래쪽 가장자리에 고정하여 자연스럽고 각이 지거나 과도하게 당겨지지 않도록합니다. 전체 공장이 문합 될 때 T 자형 관이 공통 담관을 통해 배치되고 짧은 팔이 문합을 통해 공장에 배치됩니다. 수술 후 배액 감압으로, 공동 담관이 크게 확장되면 벽이 얇아지고 때때로 문합이 만족 스럽습니다. T- 튜브가 없으면 장의 위치는 자연 스럽습니다. 가로 장간막과 공장 간의 간격을 좁 힙니다. 18. 최종 문합은 공장의 종단 간 문합이다. 위 공장 문합은 일반적으로 횡장 결장의 앞쪽이 위의 작은 구부러진쪽에 들어가는 공장에 의해 수행되며, 위장관 문합과 담도의 문합 사이의 거리는 약 35-40cm입니다. 입력 된 공장은 위의 측면에 있어서는 안됩니다. 그렇지 않으면 음식 역류를 일으킬 것입니다. 위장관 문합이있는 폐쇄성 황달 환자의 경우 출혈을 완전히 멈추기 위해 위벽 혈관의 점막하 봉합에 특별한주의를 기울여야합니다. 이 환자들에서 수술 후 위 출혈의 발생률이 높으며, 일부는 위 점막의 스트레스 궤양 출혈, 일부는 위장관 문합에서 발생한 출혈입니다. 일반적으로, 췌관 덕트 공장 문합 전에, 췌장액 누출이 발생할 때 결찰 된 혈관 그루터기의 부식 및 출혈을 방지하기 위해 위장 조직이 위장 동맥의 끝에서 덮히 고 고정된다. 19. 복강 내 배액의 배치는 적절해야하며, 배액은 담즙 누출 또는 발생할 수있는 췌장 누출을 효과적으로 배출하기에 충분해야합니다. 배액은 일반적으로 관상 배액과 판 배액의 조합으로 담낭의 배액과 담도 문합이 오른쪽 위 복부에서 나오며, 췌관의 배액과 후부 위 부위는 왼쪽 위 복부에서 가져옵니다. 또한, T 자형 튜브와 췌관 덕트 배출구도 별도로 분리됩니다. 20. Whipple pancreaticoduodenectomy의 전형적인 외과 절제술은 위의 말단, 담낭 및 일반적인 담관 (때로는 담낭을 유지), 십이지장 전체 및 공장의 상단 10-15cm를 포함합니다. 전형적인 Whipple pancreaticoduodenectomy 후 소화관 재건의 배열은 저자마다 다르지만, 종종 재건 방법을 사용합니다. 합병증 췌장 십이지장 절제술 후 합병증은 여전히 ​​흔하며 수술 후 초기 또는 퇴원 후 발생할 수 있습니다. 1. 복강 내 출혈은 주로 지혈이 불충분하여 수술 후 24 ~ 48 시간 내에 발생했습니다. 예를 들어, 장간막 장간막 막의 파열에서, 췌장 그루터기의 치료, 혈관의 수술 중 손상, 위장 동맥 및 췌장 십이지장 동맥이 올바르게 처리되지 않습니다. 수술이 복잡하고 오랜 시간이 걸리는 심한 경우에는 상처 표면에 출혈을 일으키는 혈관 내 파종 응고 (DIC)와 혈액 응고 물질이 있습니다. 비타민 K 결핍으로 인한 응고 병증 및 출혈은 수술 전 준비에서 드물다. 수술 후 조기 출혈량이 너무 빨리 빨리 멈출 수없는 경우에는 지혈을 감지하기위한 응급 조치를 취해야합니다. 출혈은 멈출 수 있지만 환자는 여러 장기 장애로 사망 할 수 있습니다. 2. 수술 후 위장 출혈이 더 흔하며, 1 위장 위장관 출혈; 2 스트레스 궤양, 출혈성 위염; 3 해부학 궤양 출혈은 드물다; 4 췌장 또는 다른 혈관에서 출혈 내장으로. 수술 후 상부 위장관 출혈의 경우, 출혈 원인을 찾기 위해 광섬유 위 내시경 검사를 실시해야하며, 출혈량이 너무 커서 제 시간에 멈추지 않으면 지혈을 다시 수행해야합니다. 저자는 한때 위 십이지장 동맥이 무너지고 공장으로 들어간 유사 동맥류가 형성되어 많은 양의 출혈을 경험 한 적이 있었으며, 환자는 간 동맥과 적절한 간 동맥에서 회복 할 수있었습니다. 수술 후 choledochal 또는 췌장 누공을 병용하면 인접한 혈관의 부식으로 인해 출혈이 발생할 수 있습니다. 출혈의 원인을 찾는 데 어려움이있는 사람들의 경우, 출혈의 원인을 이해하고 즉시 색전증을 멈추기 위해 응급 혈관 조영술을 시행 할 수 있습니다. 3. 췌장 누공. 4. 소심. 5. 위장관 문합. 6. 복강 내 감염, 겨드랑이 농양은 종종 문합 누출과 관련이 있습니다. 7. 급성 신부전. 8. 간 장애. 9. 위 유지, 위 배출 기능 장애. 10. 심혈관 합병증, 문맥 정맥 혈전증 등과 같은 다른 합병증. 11. pancreaticoduodenectomy 후 늦은 합병증은 (1) 담도 문합 협착 및 폐쇄성 황달. (2) 문합 궤양. (3) 당뇨병. (4) 췌장 외분비 기능 장애.