위암에 대한 근치적 위절제술

근래 국내외 학자들은 위암의 기본 문제와 침습의 깊이, 림프절 전이, 생물학적 특성 등에 대한 심도있는 연구를 수행하여 내시경, B- 초음파, CT 등과 같은 새로운 기술의 개발과 결합하여 조기 위암 및 진행성 위암의 진단률을 높였습니다. 현저히 개선되고, 급진적 인 위 부분 절제술과 총 위 절제술의 사망률이 5 % 미만으로 감소하고 합병증이 감소했으며 5 년 생존율도 크게 증가했습니다. 질병 치료 : 노인 위암, 위암, 잔류 위암 표시 위암의 급진적 절제술의 범위와 수술 스타일이 점점 표준화되고 있습니다. 수술 적응증도 점점 더 명확 해지고 있습니다. 국립 위암 협동 그룹에 따르면, 위암 라디칼 수술은 3 가지 기본 수술 절차로 분류됩니다 : 라디칼 타입 I (R1), 라디칼 타입 II (R2) 및 라디칼 타입 III (R3). 일부 초기 위암의 경우, 즉, 병변이 점막층 인 R1 수술에 국한되어 위의 첫 번째 스테이션에서 림프절을 제거하면 치료 요구 사항을 충족 할 수 있습니다. 일반 단계 위암의 경우 R2 수술을 기본 절차로 사용할 수 있으며 두 번째 스테이션 림프절을 제거해야합니다. 세 번째 스테이션에서 림프절 전이가있는 일부 위암의 경우 상대 치료 절제술을 위해 R3 라디칼 수술을 적용해야합니다. 위암의 소위 급진적 치료는 비교적 급진적이며 그 효과는 병기 결정, 병변, 림프절 전이 및 위암의 생물학적 특성과 같은 요인에 따라 달라집니다. 따라서 수술 절차도 그에 따라 결정됩니다. 최근 국내외 보고서에 따르면 급진적 수술의 확장으로 치료 효과가 높아지면서 R3 기반의 완전 위 절제술 또는 복합 기관 절제가 점점 더 주목을 받고 있습니다. 위암은 전체 위 절제술의 주요 지표입니다. 1. 국가 위암 협동 조합 그룹의 병기 결정 방법에 따르면, II 기 및 III 기의 상부 (C 영역) 및 중간 부 (M 영역) 및 하부 (A 영역)가 말뭉치 (AM)에 침입하고있다. 2. 제 1 및 제 2 림프절을 포함하여 전체 위 절제술에 적합한 확산 또는 산란 된 확산 림프절을 갖는 광범위한 다 초점 조기 위암. 3. 양성 질환으로 인한 부분 위 절제술 후 잔여 위암. 4. 위 림프 육종 및 위 평활근 육종. 5. Zollinger-Ellison 증후군은 현재 위암을 제외한 전체 위 절제술에서 가장 흔한 증상입니다. 수술 전 준비 수술 전 빈혈 (헤모글로빈 최대 8g %), 영양 개선 (플라즈마 알부민 최대 3g %), 환자 면역 기능 강화, 심장, 폐, 간, 신장 기능 부전 및 당뇨병의 모니터링, 치료에 중점 . 지혈제 및 장 항생제는 수술 3 일 전에 제공되었다. 수술 전 야간 관장 관장, 아침 위관 및 유치 카테터, 수술 전 화학 요법, mitomycin 20mg 준비 수술 중 정맥 드립 수술, 5-Fu500mg 준비 수술 중 위 튜브 주입 및 말기 복강 헹굼, 각 250mg 수술 절차 1. 위치, 절개 : 앙와위 위치, 정상적인 상황에서 전체 위 절제술은 복부 중간 절개를 통해 완료 될 수 있습니다. . 개복술에서 종양이 심장 또는 하부 식도에 관여하는 것으로 밝혀지면 흉부와 복부 결합 절개를 사용할 수 있습니다. 왼쪽은 45 ° 높이이며 왼쪽 늑간 공간이 가슴에 삽입됩니다. 2. 탐색 : 개복술 후 탐색 과정은 종양이없는 수술과 수술의 원칙을 따라야합니다. 종양과 직접 접촉하지 않습니다. 탐사 순서는 특정 절차에 따라 먼 곳에서 수행됩니다. 먼저 방광의 직장에서 시작하여, 난자가 이식되었는지 여부, 난소의 전이 여부 (Krukenberg 종양), 간, 내장 표면, 두드러기, 비장 및 췌장의 꼬리를 확인하십시오. 마지막으로 뱃속에 집중하십시오. 타원형 클램프를 사용하여 종양 세포의 확산을 최소화하기 위해 위를 들어 올리십시오. 암이 세로 사 밖으로 나오면 거즈 덮개에 적용되어 닫힙니다. 각 군의 종양 침습 정도, 이동성, 췌장 및 횡 장간막 막에 대한 부착력 및 림프절 전이 정도를 검사하여 절제 정도를 결정했습니다. 3. 위 혈관 및 정맥 혈액 순환 차단 : 위를 아래로 당기고 작은 omentum이 위의 왼쪽 및 오른쪽 움직임에 가까워지고 정맥의 뿌리가 봉합 된 다음 위 망막의 왼쪽 및 오른쪽 움직임 및 정맥도 연결됩니다. 동시에, 문과 유문은 굵은 선으로 막혀 수술 중에 암 세포가 퍼지는 것을 막습니다. 4. omentum의 절개 : 보조기는 위를 들어 올리고 가로 결장은 아래쪽으로 당겨져 가로 결장의 장간막이 조여지고 외과 의사의 왼손은 omentum을 당겨서 혈관을 드러내고 전기 칼로 가로 결장 가장자리에서 잘라냅니다. 결장의 중간에서 왼쪽으로 비장의 아래쪽으로 자른 다음 오른쪽으로 가로 결장으로 자릅니다. 5. 횡 장간막 협착증 절제 전 림프절 14, 15 군 절개 : 중뇌 동맥의 오른쪽에서 시작하여 날카 운 뾰족한 칼과 장간막의 앞쪽과 뒤쪽 엽 사이에 공 모양의 띠를 사용하여 절개 된 연골을 들어 올리는 것 날카 롭고 무딘 해부 및 박리 수행 느슨한 결합 조직 간극을 쉽게 발견 할 수 있으며, 전방 장 간엽과 부착 된 지방 림프 조직을 명확하게 벗겨 내고 제거하기 쉽습니다. 췌장의 아래쪽 가장자리까지 계속 껍질을 벗기고, 대장 정맥과 위 망막의 오른쪽 정맥의 합류점을 찾고, 장간막 뿌리의 림프절을 제거하고 (그룹 14), 결장 중앙 주위의 림프절을 제거하십시오 (그룹 15). 이 수준을 따라 췌장 캡슐을 췌장의 상단 가장자리까지 계속 제거하십시오. 6. 위 망막의 올바른 움직임과 정맥을 자르고 여섯 번째 그룹의 림프절을 제거하십시오. 오른쪽 위까지 계속 절개하고 췌장 머리의 아래쪽 가장자리와 십이지장에서 위 망막의 오른쪽 정맥 뿌리를 자르고 자릅니다. 그런 다음 위 십이지장 동맥의 오른쪽 위 동맥이 발견되었고, 결찰되고 절단되었으며, 여섯 번째 그룹 (유문 아래)이 깨끗해졌습니다. 7. 췌장 림프절 후부 청소 : 십이지장의 측면 복막을 자르고, 췌장 머리와 십이지장을 안쪽으로 완전히 분리하고, 췌장의 등 머리의 등쪽 근막을 자릅니다. 후부 동맥 아치에는 활 옆에 여러 개의 림프절이 있습니다. 즉, 13 번째 그룹의 후방 및 후방 림프절이 있습니다. 청소 및 절제 후, 공통 담관의 해부학을 해부하고, 담관의 췌관을 직시, 즉 12 군의 림프절에서 제거 하였다. 이때 십이지장 인대 하단의 일반적인 하대 정맥, 복부 대동맥 및 간장 동맥이 명확하게 관찰되었다. 8. 십이지장 인대에서 림프절을 비 웁니다 : 위와 십이지장은 아래쪽으로 당기고, 음부와 작은 연골이 노출되며, 간 아래의 혈관을 따라 자릅니다. 십이지장 인대 앞의 캡슐과 느슨한 조직을 제거하기 위해 음낭에서 십이지장까지의 해부학. 적절한 간동맥, 공동 담관 및 문맥이 노출됩니다. 올바른 위 동맥과 정맥, 합자를 찾아 뿌리에서 자릅니다. 담낭 목의 림프절, 간-간 간 동맥 및 문맥의 지방 림프 조직이 제거되었으며, 간 십이지장 인대에서 12 군의 림프절이 제거되었습니다. 9. 십이지장 절단 : 유문면을 제거한 후 십이지장은 보통 유문에서 3cm 떨어진 곳에서 절단합니다. 유문에 암 침투가 의심되는 경우 4 ~ 5cm 거리에서자를 수 있습니다. Billroth II 문합이 계획된 경우, 십이지장 그루터기는 기존 봉합으로 폐쇄 할 수 있습니다. 10. 일반적인 대동맥 림프절을 제거합니다 : 해부 된 간 동맥을 따라 앞쪽 두개골 동맥을 안쪽으로 자르고 위 십이지장 동맥을 벗겨냅니다. 동맥 줄기를 따라 중앙으로 계속 절개하고 간 및 췌장 주름을 일반적인 간 동맥의 뿌리로 자릅니다. 이 과정에서 일반 간동맥 줄기와 그 루트 림프절 (그룹 8)이 췌장의 위쪽 가장자리에서 제거되었으며, 동시에 비장 정맥 또는 문맥에 합쳐진 위 관상 정맥이 절단되어 적절하게 결찰되어야합니다. 11. 체강 동맥 주위의 림프절을 청소하십시오 : 잘린 위를 왼쪽 상단으로 들어 올리고 간장의 줄기를 따라 들어 올려 복강 동맥 주위의 림프절을 해부하십시오. 왼쪽 위 동맥을 복강 동맥의 왼쪽 상단에서 분리하여 이중 결찰하고 절단했습니다. 비장에 도달하기 위해 비장 동맥을 췌장의 상부 가장자리를 따라 절개 하였다. 이 과정에서 왼쪽 위 동맥 줄기, 말초 주변 혈관 동맥, 비장 및 비장 동맥 (그룹 7, 9, 10, 11)이 제거되었습니다. 12. 위 망막의 왼쪽 대동맥 림프절을 청소하십시오 : 위에서 언급 한 omental resection에 따라 위 망막을 따라 왼쪽 동정맥을 분리하십시오. 가능한 한 뿌리를 결찰하고 잘라 4Sa와 b 림프절을 제거하고 비장과 췌장 꼬리 절제술이 조기 위암과 결합되지 않으면 짧은 위 동맥의 두 번째 가지를 결찰하고 절제 할 수 있습니다. . 13. 위의 위 또는 큰 만곡 된면, 비장이 함께 제안 될 수 있고, 비장 및 신장 인대 및 위 인대가 벗겨지고, 췌장 꼬리는 후 복막 공간을 따라 완전히 자유 롭습니다. 비장 정맥을 결찰하고 열등한 장간막 정맥의 왼쪽에서 절단 하였다. 췌장과 꼬리를 자르려면 문맥의 왼쪽 정맥 축과 장간막 정맥을 왼쪽으로자를 수 있으며 췌관을 별도로 봉합하여 섹션을 조심스럽게 막을 수 있습니다. 14. 위의 절개 : 간 왼쪽 엽의 왼쪽 소엽 인대가 절단되고, 간 왼쪽 왼쪽 엽이 오른쪽 아래로 바뀌어 Tuen Mun 지역이 드러납니다. 식도 파열 주위의 복막 절개, 식도 하단의 분리, 건조 전후의 미주 신경 절단, 식도를 복강의 6 ~ 8cm로 만들면 복강의 공장과 일치 할 수 있습니다. 위 절제술의 상단과 하단은 병변에서 6cm 이상, 하단에서 유문에서 3cm 이상 떨어져 있어야합니다. 비 침습적 직각 클램프의 제어하에 식도의 하단을 잘라 내고 전체 시편을 제거 할 수 있습니다. 또한 위를 식도로 끌어 당겨 공장과의 문합을 촉진 한 다음 위를 자릅니다. 15. 소화관 재건 : 전체 위 절제술 후 소화관을 재건하는 방법은 여러 가지가 있으며, 일반적으로 사용되는 식도 공장 절제술과 3 층 공장 절 개성 천식성 위 조영술을 다음과 같이 소개합니다. (1) 식도 공장 간 종단 간 해부학 : 조수는 위를 당기고 위로 당기고, 식도의 하단을 드러내고, 절단 될 평면의 양쪽에 바늘 당김 선을 봉합 한 다음 십이지장 서 스펜 키 인대 아래에서 약 20cm 아래의 섹션을 선택합니다. 공장은 결장 전 또는 후에 식도로 항 문화된다. 식도의 후벽 봉합과 공장의 근육층은 일반적으로 5-6 바늘로 봉합됩니다. 식도의 후벽과 공장 벽은 첫 번째 줄의 봉합선에서 0.3 ~ 0.5cm의 거리에서 절단되었으며 식도와 공장의 내용물이 소진 된 후 후벽의 내층은 전장 봉합사로 봉합되었다. 식도의 전벽을 잘라 내고 위를 제거하십시오. 위관을 문합을 통해 공장에 삽입하고 문 합의 전벽을 실로 계속 봉합 하였다. 식도 전벽 근육층과 공장 펄프 근육층은 간헐적으로 봉합되었고, 문 합의 전벽은 봉합되었다. 마지막으로, 횡격막의 공장 근육층 및 횡격막은 3-4 바늘로 봉합되었다. 문 합의 전면 벽을 강화합니다. 십이지장 내용물의 문합에 대한 자극을 감소시키기 위해, 공장은 측부 문합 5 cm 아래의 길이 8 cm 내지 10 cm의 문합 사이에서 입력 및 출력 될 수있다. 이러한 측면 문합은 또한 식욕을 증가시키고 음식 덤핑을 감소시키는 효과를받을 수있다. 이 시점에서 전체 위 절제술 식도 절제술이 완료됩니다. (2) 식도 공장 말기의 Y 형 문합 : 먼저, 누공 누공이 십이지장 연골 인대 아래 10-15cm 아래로 들어 올려지고 혈관 아치가 보 조선에 의해 A 선 또는 B 선에 따라 선택됩니다. 혈관 아치를 A 선에 따라 절단하여 중간상을 연장시키고, 2 개의 비 손상 직각 클램프를 십이지장 서스펜션 인대 아래 10 내지 15 cm에 고정시켰다. 두 개의 직각 플라이어 사이에서 공장을 자릅니다. 원위 공장은 횡단 장간막의 무 혈관 영역에 구멍을 뚫어 선택했다. 원위 공장에서 40 ~ 50cm, 근위 공장과 원위 공장 끝 쪽 Y 형 문합, 그리고 둘 사이의 장간막 간극은 내부 치질을 막기 위해 닫힙니다. 식도의 하단과 상부 공장은 서로 가깝게 배치되어 있으며 식도의 첫 번째 줄과 공장의 후벽에는 4-5 개의 바늘이 봉합되어 있으며 두 개의 직각 클램프가 함께 고정되어 모든 스쿼트 라인을 조입니다. 직각 플라이어를 제거하고 하나씩 묶으십시오. 앞쪽 벽은 간헐적 인 정맥으로 봉합되었고, 매듭은 외부에 묶여 있었고, 마지막으로 문 합의 복막과 횡격막의 골막 가장자리에 의해 여러 개의 바늘이 봉합되어 강화되고 복막이되었습니다. 수술이 완료된 후, 비위 관은 식도 공장 문합을 통해 공장 문 합의 끝으로 전달되고, 조기 감압이 수행되고, 코 공급이 나중에 사용된다. 호스는 식도 문합 및 췌장 그루터기의 비장으로 처리되었습니다. (3) Triassic jejunal cystectomy : 식도 공장 절제술을위한 전체 위 절제술 후 음식물 비우기가 가속화되고 환자의 영양과 체중이 정상 유지하기 어려운 경우가 많기 때문에 다양한 결장 또는 공장 수술을 추가하여 위의 단점을 극복 할 수 있습니다. . 식도와 십이지장 사이의 3 층 공장 공장 방법 : 근위 공장의 섹션을 약 40cm 정도 취하고 혈액 공급량을 메산 지움에 유지하십시오. 위 입은 식도에 항 문화되고, 아래 입은 십이지장에 항 문화되고, 장의 누공은 3 개의 섹션으로 접 히고, 각 섹션의 길이는 약 10 ~ 12cm입니다. 장벽은 실크 실로 봉합되어 대신에 제직 캡슐의 3 중 스택을 형성합니다. 위 구멍. 그런 다음 남은 공장은 엔드-투-엔드 문합입니다. 장 누공의 삼신 근의 근위 식도 및 근위 십이지장 부분은 모두 연동 운동이며, 장 누공의 중간 부분은 역 연동 운동이며 음식의 비우기를 지연시킬 수 있습니다. 이는 영양소 흡수 및 체중 유지에 유리합니다. Triassic jejunum Y- 스타일 문합 : 전체 위 절제술 후 너무 짧거나 유착이 있고 삽입 된 공장과 협착 될 수없는 십이지장 그루터기를 가진 환자의 경우, 십이지장 그루터기는 십이지장에서 닫힐 수 있습니다. 공장은 현탁 인대 아래 15-20 cm에서 절단되었고, 원위 공장은 결장 전제에서 식도의 끝과 정렬되었다. 식도 공장의 문합 아래의 공장은 세 부분으로 봉합되었다. 마지막으로, 근위 공장은 공장 직장의 천골 주머니 아래 약 10-15cm에서 원위 공장의 상단에 항문 형성되며, 비우는 것을 지연시키고 영양 흡수를 촉진하는 효과를 얻을 수 있습니다. 합병증 1. 문합 누출 : 위 절제술 후 심각한 합병증으로, 수술 후 약 7 일 정도 발생합니다. 엄격한 무균 기술과 세심한 조작으로 원활한 문합과 혈액 공급이 보장됩니다. 그리고 수술 전후에 적절한 영양 보충이 문합 누출을 방지하는 열쇠입니다. 문합 누출의 징후는 복막염의 징후 및 전신 감염의 증상이다. 치료의 원칙은 복강의 적시 배액, 감염 통제, 금식 및 정맥 보충입니다. 제 시간에 치료를 받으면 일반적으로 스스로 치료할 수 있습니다. 2. 역류성 식도염 : 이것은 알칼리성 장액, 담즙 액 및 췌장액이 식도 하단으로 다시 흘러 들어가는 염증 반응으로 인한 것이며, 흉골 후의 통증과 먹지 못하는 것이 특징입니다. 치료 방법은 주로 통증을 완화하고 체액 분비를 줄이는 것입니다. 작업장 입력 및 출력 측면 측부 문합 또는 작업장 위 절개술도 이러한 합병증을 예방할 수 있습니다. 3. 해부학 적 협착 : 기술적 인 이유 외에도 역류성 식도염과 관련하여 대부분 식도 하단에서 발생합니다. 경증 협착증은 팽창으로 치료할 수 있습니다. 중증 협착증이있는 환자는 재수술, 협착증 절제, 재 동기화 및 소화액 역류 인자 제거를 받아야합니다. 4. 영양 실조 및 빈혈 : 완전 위 절제술 후 음식물 비우기가 가속화되어 소화 및 흡수에 영향을 미쳐 영양 실조 및 빈혈의 원인이되는 내부 요인의 부족으로 이어지고 비타민 B12 및 기타 영양소가 보충 될 수 있습니다. 위벽 조직의 일부를 유지하기 위해 부분 위 절제술 또는 위 대체를 사용하기 위해 가능한 한 예방 방법을 사용할 수 있습니다.