ureterletsel
Invoering
Inleiding tot ureteraal letsel Vanwege de kleine diameter van de urineleider en zijn flexibiliteit, en de goede bescherming van de rugspieren en retroperitoneale vet- en botstructuur, is ureterale schade de minst voorkomende schade in het urogenitaal systeem.In de ureterale schade zijn de meeste van medische. Bronschade, goed voor ongeveer 82%, de rest is exogene schade. In de exogene verwonding is indringende verwonding goed voor ongeveer 90%, en stompe verwonding is goed voor ongeveer 10%. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,0025%, vaker voor bij trauma Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: urine fisteloedeem hydronefrose
Pathogeen
Oorzaken van ureteraal letsel
Traumatisch letsel (25%):
Permeatieletsel is de meest voorkomende oorzaak van ureteraal letsel, vooral schotwonden of scherpe prikwonden; niet-penetrerende verwondingen zijn zeldzaam, meestal bij auto-ongelukken, vallen van hoge plaatsen, vaak voorkomend in bekken, post-peritoneale chirurgie, zoals colon , rectale, hysterectomie en grote vaatchirurgie, vanwege de complexe anatomie van de bovengenoemde delen, is het operatieveld onduidelijk, haastig gestopt met bloeden, grote klemmen, ligatie, het is gemakkelijk om per ongeluk de urineleider te verwonden.
Iatrogene schade (75%):
(1) Chirurgisch letsel: gezien in de onderbuik of bekkenchirurgie, vaker voorkomend in het onderste derde deel van de urineleider, retrograde ureterale intubatie door cystoscopie, expansie, (verpletterende) stenen en andere operaties kunnen leiden tot ureteraal letsel, wanneer Wanneer de urineleider stenose, vervorming, hechting of ontsteking heeft, kan de urineleider gescheurd of zelfs gebroken zijn. Het komt het meest voor bij gynaecologische chirurgie, goed voor meer dan 50% van iatrogene verwondingen.
(2) onderzoek van instrumentschade: komt vaker voor bij ureterale intubatie, pedicure, ureteroscopie, enz., Resulterend in ureterale perforatie of scheur.
(3) Radioactief letsel: hoogintensieve radioactieve stoffen veroorzaken congestie, oedeem en ontsteking van de urineleider en omliggende weefsels en worden uiteindelijk smal vanwege de gelokaliseerde adhesie van littekenfibrose.
Het voorkomen
Preventie van ureteraal letsel
Ten eerste, chirurgische preventie van ureterale letsels:
(1) Allereerst moet u bekend zijn met de relatie tussen de anatomie van de urineleider en de aangrenzende organen, met name de bovengenoemde kwetsbare delen.
(2) Wanneer het sigmoïde colon peritoneum wordt opengesneden, moet de incisie van het linker posterieure peritoneum zich aan de zijkant van de urineleider bevinden en de incisie van het rechter peritoneum van de sigmoïde colon in de bekkenholte zich aan de binnenkant van de urineleider bevinden.
(3) Vóór ligatie van de inferieure mesenteriale slagader moet de linker ureter worden gevonden aan de linker gemeenschappelijke iliacale bifurcatie, de rechter ureter moet aan de rechterkant worden gevonden en de ureterische mesenterische wortel moet verder naar boven worden onthuld en vervolgens wordt de linker ureter geïntroduceerd. Aan de buitenkant wordt de inferieure mesenteriale slagader geligeerd onder helder zicht om schade aan de urineleider te voorkomen.
(4) Voordat de rectale ligamenten aan beide zijden worden behandeld, moeten het onderste segment van de urineleider en de blaas worden ingetrokken. Indien nodig moeten de bilaterale urineleiders naar beneden worden blootgesteld aan de blaas en moet het rectum naar de bovenkant worden opgetild, dicht bij het directe zicht. De wand van de bekkenwand splitst het laterale ligament.
(5) Bij de operatie moet het anatomische niveau altijd worden onderscheiden, de operatie is een zachte, zorgvuldige scheiding, het vermijden van grote ligatie, vermijd blind klemmen en stop het bloeden, anders kan het de ureter beschadigen en let altijd op de ureter kan worden gehecht aan het colon mesenterery, dus Bij het ligeren van de mesangiale vaten moet het duidelijk zijn dat de urineleider niet wordt gesneden.
(6) Als de tumor groter is, meer gefixeerd, een voorgeschiedenis van bekkenontsteking heeft, bekken- of onderbuikchirurgie heeft uitgevoerd, of bekkenradiotherapie, moet preoperatieve urografie worden uitgevoerd om te begrijpen of de ureter is verplaatst, vervormd of anderszins De laesies, indien nodig, kunnen verder worden gebruikt voor cystoscopie en ureterale retrograde intubatie, om de identificatie van de urineleider tijdens de operatie te vergemakkelijken, de urineleider kan worden blootgesteld in het normale deel van de operatie en vervolgens volgens zijn reisrelatie om bescherming te traceren.
(7) Om de schade aan de ureterale voedingsvaten te verminderen, mag de ureter alleen tijdens de operatie worden blootgesteld en mag deze niet vrij zijn. Hij mag niet meer dan 10 cm zijn wanneer hij vrij is en er moet op worden gelet dat het buitenmembraan intact blijft, anders wordt de bloedtoevoer naar de ureter beschadigd. Dit komt omdat de bloedtoevoer van de ureter uit meerdere bronnen bestaat, verschillende delen van het bloed verschillende bloedbronnen hebben, omdat de bloedbron niet constant is, en een klein aantal anastomose van de urinewegen is klein, dus als het vrije bereik van ureterale chirurgie te groot is, kan dit de ureter beïnvloeden Bloedtransport, er is het risico van ischemie en necrose. Omdat de bloedvaten die bloed naar de urineleider voeren meestal van de mediale zijde zijn, moeten ze buiten de urineleider worden bevrijd tijdens chirurgie om de schade aan bloedtoevoer te verminderen.
(8) Bij het hechten van het peritoneum van de bekkenbodem, moet u de urineleider zien en deze vermijden.
(9) Voor het einde van de operatie moet de integriteit van de bilaterale urineleiders opnieuw worden gecontroleerd om het probleem op tijd te vinden en onmiddellijk te repareren, anders zal dit ernstige gevolgen en moeilijke behandeling veroorzaken.
Ten tweede, wanneer de urineleider beschadigd is, moet deze zo snel mogelijk worden gerepareerd om de gladheid te garanderen, de nierfunctie te beschermen, moet urinaire extravasatie volledig worden afgevoerd, secundaire infectie en mild ureteraal slijmvliesletsel worden voorkomen, kan worden toegepast op hemostatische geneesmiddelen, antibiotica en symptomen nauwlettend in de gaten Kleine perforaties kunnen zelfherstellend zijn als ze kunnen worden ingebracht en vastgehouden in een geschikte ureterstentbuis.
Complicatie
Ureterale verwondingscomplicaties Complicaties, urine-oedeem, hydronefrose
(1) ureterale stenose: ureterale intubatie, dilatatie of inwonende dubbele J-vormige ureterale stent drainagebuis (F6), afhankelijk van de omstandigheden, de lengte van de inwoning, ernstige stenose of niet-succesvolle katheterisatie, chirurgie moet worden bepaald volgens de specifieke omstandigheden Periureale verklevingen of stenose.
Als de volledige ureterobstructie niet kan worden verlicht, kan eerst de nierostoma worden uitgevoerd en kan de ureterreparatie 1 tot 2 maanden later worden uitgevoerd.
(2) urinaire fistels: ureterale huidfistels of ureterale vaginale fistels traden op ongeveer 3 maanden na het optreden van wondoedeem, urinaire extravasatie en infectie veroorzaakt door ontstekingsreacties verdwenen, de algemene toestand van de patiënt maakt het mogelijk, ureterreparatie moet worden uitgevoerd, in het algemeen moet de ureter dichtbij Einde, na de vrije pasvorm met de blaas of blaaswandflap.
(3) Anderen: voor ernstige hydronefrose of infectie veroorzaakt door schadelijke ureterale strictuur, ernstige nierbeschadiging of -verlies, als de contralaterale nier normaal is, kan nephrectomie worden uitgevoerd.
Ureterale verwondingen veroorzaakt door penetrerende verwondingen hebben vaak duidelijke bijkomende verwondingen.De incidentie van verwonding in deze weefsels en organen is dunne darm, dikke darm, lever, pancreas, blaas, twaalfvingerige darm, rectum en grote bloedvaten. 11 gevallen van ureterale schotwonden Van de 6 patiënten met iliacale aderbeschadiging, waren stompe ureterale verwondingen bijna altijd geassocieerd met fracturen en / of nieren, blaas en andere viscerale breuken en kneuzingen.
Symptoom
Symptomen van ureterletsel Vaak voorkomende symptomen Urinaire extravasatie ureterale fistel koude hematurie lage rugpijn
De klinische manifestaties van ureteraal letsel worden bepaald door het tijdstip van ontdekking, unilateraal of bilateraal letsel, de aanwezigheid of afwezigheid van infectie en de timing en locatie van urinefistels.
1. Voorgeschiedenis: geschiedenis van bekkenchirurgie en letsel van operaties van ureterale instrumenten of een geschiedenis van ernstig penetrerend letsel, chirurgisch letsel met inbegrip van radicale hysterectomie, reuze ovariumtumorresectie, colon- of rectale tumor radicale chirurgie en retroperitoneale fibrose chirurgie en ga zo maar door.
2. Lage rugpijn: nadat de urineleider is geligeerd of geklemd, wordt de urineleider volledig en gedeeltelijk geblokkeerd, waardoor nier- en ureterwater lumbale pijn veroorzaken. Tijdens het lichamelijk onderzoek heeft het aangetaste niergebied tederheid en snurkpijn, en de bovenbuik kan de pijn raken en Gezwollen nieren.
3. Urinefistel of extravasatie: als de ureter niet op tijd wordt gesneden of gesneden, kan de incisie urine lekken, vaginale lekkende urine, ophoping van de buikholte of cystische massa van de buik.
4. Geen urine of hematurie: na bilaterale ureterruptuur of volledige ligatie kunnen er geen urinesymptomen zijn, dergelijke schade is gemakkelijk op tijd te ontdekken, bovendien kunnen sommige patiënten ook hematurie hebben; maar geen hematurie kan de mogelijkheid van ureteraal letsel niet uitsluiten.
5. Koorts: na ureteraal letsel, als gevolg van onbelemmerde urinedrainage of extravasatie van urine, secundaire infectie of lokale weefselnecrose kunnen optreden. Op dit moment kunnen symptomen zoals koude rillingen en koorts optreden en peritonitis kunnen optreden wanneer urine de buikholte binnendringt. symptomen.
Omdat vroege symptomen en tekenen niet-specifiek zijn, moet de diagnose van ureterale letsels zeer waakzaam zijn. 30% van de patiënten heeft geen hematurie. Eerste intraveneuze urografie, als de angiografische resultaten niet kunnen worden geconcludeerd, moet retrograde ureterale pyelografie worden uitgevoerd. Af en toe wordt een diagnose gesteld tijdens de abdominale verkenning van de operatiekamer. Als de diagnose niet op tijd is, de klinische manifestaties van darmobstructie, extravasatie van urine, urinewegobstructie, geen urine en sepsis.
Onderzoeken
Ureteraal letselonderzoek
90% van de ureterale verwondingen veroorzaakt door extern geweld zijn microscopische hematurie Urine-onderzoeken en andere tests voor ureterale verwondingen veroorzaakt door andere oorzaken zijn van weinig hulp voor de diagnose.Tenzij bilaterale ureterale obstructie aanwezig is, zijn serumcreatininespiegels normaal.
1. Intraveneuze urografie: meer dan 95% van ureterale verwondingen kan worden gediagnosticeerd door intraveneuze urografie, 50% kan het niveau van ureterale verwonding lokaliseren, kan worden uitgedrukt als volledige ureterobstructie; ureterale vervorming of angulatie; ureterale breuk, perforatie, De uitdrukking is extravasatie van contrastmiddel en de ureter en ureterale dilatatie boven de laesie.
2. Retrograde ureterale intubatie en nierbekken ureterografie: Wanneer intraveneuze pyelografie niet duidelijk kan worden gediagnosticeerd of bij twijfel, moeten retrograde ureterale intubatie en nierbekken ureterale angiografie worden gebruikt om de diagnose te bevestigen.
3. Echoscopisch onderzoek: extravasatie van water en urine kan worden gevonden, wat een goed onderzoeksmiddel is voor het vroegtijdig verwijderen van ureteraal letsel.
4. CT-onderzoek: CT-prestaties zijn anders vanwege verschillende letsellocaties en -eigenschappen.De ureterale ruptuur veroorzaakt door bekkenchirurgie heeft vaak contrastmiddellekkage, CT-scan tot ascites met hoge dichtheid.
5. Rouge-intraveneuze injectietest: wanneer wordt vermoed dat de ureter tijdens de operatie is beschadigd, wordt de rouge intraveneus geïnjecteerd en stroomt de blauwe urine uit de ureter-breuk.
Intraoperatieve of postoperatieve cystoscopie en intraveneuze injectie van rouge, zoals de zijkant van de ureteropening zonder blauwe urine, ureterale intubatie op de plaats van het letsel geblokkeerd, meestal ureterobstructie.
6. Methyleenblauw-test: injectie van de methyleenblauw-oplossing door de katheter kan de urineleider en de blaas spasmen identificeren.Als de vloeistof uit de blaas of vaginale wond nog steeds helder is, kan de blaas spasmen worden uitgesloten.
7. Uitscheidingsurografie en computertomografie: kan urinaire extravasatie, urineverlies of obstructie bij het ureterale letsel vertonen, retrograde pyelografie kan obstructie of extravasatie van contrastmiddel vertonen.
8. Radionuclide nierbeeldvorming: kan obstructie van de bovenste urinewegen aan de ligatiezijde vertonen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van ureteraal letsel
diagnose
De vroege diagnose van ureteraal letsel is erg belangrijk, tijdige diagnose en juiste behandeling, de gevolgen zijn goed, dus bij de behandeling van trauma of buikoperatie, bekkenchirurgie, moet u letten op controleren of er urinaire extravasatie is, of de traumatische wond door de ureterbeweging, Of er sijpelt in het operatieveld, of direct het ureterale letsel ziet.
Differentiële diagnose
Ligatie van bilaterale ureters veroorzaakt door anurie moet worden onderscheiden van acute tubulaire necrose, indien nodig, cystoscopie en bilaterale ureterale intubatie om de aanwezigheid of afwezigheid van obstructie te bepalen.
1. Nierletsel: geschiedenis van trauma, urinaire extravasatie, perirenale effusie en nierdisfunctie, vergelijkbaar met ureteraal letsel, maar duidelijke nierbloeding, lokale vorming van hematoom, shock vaker voor, check nier Het gebied wordt vaak gezien met ecchymose, zwelling, gevoeligheid, IVU zichtbaar contrastmiddel gemorst uit het nierparenchym, ernstig nierbekken, nierbekken en urineleider zijn onduidelijk, B-echografie en CT-onderzoek toonden nierparenchymale ruptuur of subcapsulaire bloeding.
2. Blaasletsel: wanneer er geen urine of acute peritonitis is na een trauma of operatie, vooral wanneer de urine uit de wond stroomt, zijn de twee gemakkelijk te verwarren, maar de blaasletsel houdt vaak bekkenfractuur in. Hoewel er urinegevoel is, is er geen urinelozing of Er is slechts een beetje hematurie, blaasledigheid wordt gevonden tijdens katheterisatie of er is heel weinig hematurie.Injecteer 100-150 ml steriele fysiologische zoutoplossing in de blaas, wacht een tijdje en trek het dan terug.De hoeveelheid vloeistof is duidelijk minder dan of meer dan de hoeveelheid geïnjecteerd. Blaasangiografie toonde contrastmiddel-overloop.
3. Acute peritonitis: vergelijkbaar met urinaire peritonitis veroorzaakt door urine-infiltratie in de buikholte, maar acute peritonitis wordt vaak veroorzaakt door perforatie van maag-darmzweren, darmobstructie, secundaire appendicitis, vaak koude rillingen, koortssymptomen; geen geschiedenis van chirurgie en trauma Er zijn geen symptomen van urinaire fistels en extravasatie.
4. Blaas vaginale fistel: vaginale fistel met ureterale verwonding, gemakkelijk te verwarren met vaginale fistula, maar patiënten met vaginale fistel kunnen trauma, geboorteverwonding en andere medische geschiedenis, excretoire bovenste urografie, over het algemeen geen abnormale bevindingen, cystoscopie kan zijn Het gorgelen werd gevonden, het gaas werd in de vagina ingebracht en de methyleenblauwe oplossing werd in de blaas geïnjecteerd.
