Indirecte liesbreuk bij volwassenen
Invoering
Inleiding tot inguinale hernia bij volwassenen Inguinale hernia (adultinguinalhernia) verschilt van indirecte inguinale hernia Volwassen inguinale hernia (adultinguinale hernia) wordt gevormd nadat de peritoneale omhulling volledig is afgesloten als gevolg van een zwakke binnenring en de herniazak het inguinale kanaal binnentreedt. Het zwakke punt op de muur, in plaats van in het zaadstreng, is het verworven sputum, dus het wordt ook de verworven inguinale hernia genoemd. Volwassen liesbreuk is soms moeilijk te onderscheiden van directe hernia, vooral in gevallen met een lange geschiedenis en grote pupillen. Basiskennis Ziekteverhouding: 0,1% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: constipatie, darmobstructie, opgeblazen gevoel
Pathogeen
Oorzaken van volwassen liesbreuk
(1) Oorzaken van de ziekte
1. Defecten in de anatomische structuur van het lieskanaal: het is de basis van het begin van een liesbreuk bij volwassenen.
2. verworven verworven schade en verlies van spierfysiologische afweerfunctie in het lieskanaal: het is een van de basis van inguinale hernia bij volwassenen.
Wanneer de dwarse fascia en de dwarse abdominis samentrekken, worden bovendien het intercondylaire ligament en de binnenring naar elkaar toe getrokken, waardoor het lieskanaal in het diepe deel van de schuine spier in de buik wordt gesloten, waardoor de vorming van de hernia-zak om verschillende redenen wordt voorkomen. Wanneer de sluitspier van de dwarse buikspier en de interne schuine spier naar de binnenring verzwakt of verloren is, kan dit ook leiden tot het optreden van verworven inguinale hernia.
3. Verhoogde intra-abdominale druk: verhoogde intra-abdominale druk is een van de belangrijke factoren om het optreden van verschillende abdominale hernia te bevorderen.In normale omstandigheden zakt de viscerale in de onderbuik en bekkenholte wanneer de persoon rechtop staat, en de druk op de buikwand van de liesstreek wordt verhoogd als deze plat ligt. 3 keer, heeft de rol van het bevorderen van de vorming van inguinale hernia, in sommige fysiologische en pathologische aandoeningen (zware fysieke arbeid, chronische constipatie, cirrose ascites, chronische bronchitis, emfyseem, enz.), Verhoogde buikdruk en bleef bestaan, gebonden aan Het is noodzakelijk om de anatomische structuur en fysiologische afweerfunctie van het liesgebied te vernietigen. Tegelijkertijd kan de intra-abdominale hypertensie ervoor zorgen dat de interne organen direct door de binnenring breken en het lieskanaal binnendringen om de liesbreuk te vormen.
4. Biologische afwijkingen: biologische afwijkingen zijn de hulpfactoren die leiden tot het optreden van inguinale hernia Klinische praktijk heeft bevestigd dat sommige inguinale anatomische defecten en langdurige intra-abdominale drukverhoging niet optreden van inguinale hernia, integendeel Veel mensen die geen aangeboren anatomische defecten hebben of een verhoogde intra-abdominale druk voor lichte fysieke arbeid of mentaal werk, kunnen ook last hebben van inguinale hernia.Het is duidelijk moeilijk om de lies volledig te verduidelijken met aangeboren anatomische defecten en langdurige intra-abdominale druk. De pathogenese van de schorpioen.
(twee) pathogenese
Hoewel de peritoneale huls van de volwassene al is vergrendeld, is het lieskanaal een zwakke spierwand zonder spierbescherming. Door de doorgang van de zaadstreng of de baarmoeder rond ligament wordt een lieskanaal met een spiraalvormige structuur gevormd, en de buis is Er is geen echt intacte wand; de inferieure rand van de inferieure schuine spier van het lieskanaal en de boogboog van de ventrale dwarse boog hebben een bepaalde afstand van de liesband van het lieskanaal, meestal 0,5 tot 2,0 cm breed. 15% van de mensen is groter dan 2,0 cm), met een gemiddelde van 0,7 cm, waardoor het lieskanaal een verzwakte buikwand is zonder bescherming van de buikspieren, vooral de binnenring, de binnenmond van het lieskanaal, wanneer het zaadstreng of baarmoeder ronde ligament passeert Een onvolledig gestructureerde breuk gevormd op de dwarse fascia is een belangrijke zwakte van de onderbuikwand. Wanneer de ingewanden voldoende gespannen zijn, kan deze gemakkelijk door de mond breken en het lieskanaal binnendringen. Omdat de vrouwelijke binnenring en het lieskanaal relatief smal zijn, Het is zeldzaam om een schuine streep te hebben.
Wanneer de transverse abdominis aponeurosisboog en het intra-abdominale schuine spieraanhechtingspunt hoog of onderontwikkeld is, veroorzaakt spierbeschadiging, incisie in de buikwand zenuwbeschadiging en spieratrofie beïnvloedt de samentrekking en belemmert ontsteking zijn beweging, waardoor het moeilijk is om te sluiten met de liesband Het fysiologische beschermende effect is ongeldig.Als de druk in de buikholte groot genoeg is, is het gemakkelijk om door de mond te breken en het lieskanaal binnen te gaan.In dit geval, hoewel de peritoneale huls is vergrendeld, kan de peritoneale wand door de lies gaan. De buis steekt uit om een nieuwe zak te vormen, die op zijn beurt leidt tot het optreden van verworven inguinale hernia.
Ongeacht pediatrische of volwassen inguinale hernia speelt intra-abdominale hypertensie een belangrijke rol bij de ontwikkeling en ontwikkeling ervan en zwakke intra-abdominale hypertensie en buikwandweerstand is vaak de ware oorzaak van verworven inguinale hernia, inguinale hernia-opsluiting Het is ook het resultaat van een plotselinge toename van de intra-abdominale druk.
Omdat de samenstelling van het lieskanaal meestal fascia is, bindweefsel zoals aponeurose en ligament, is de sterkte van deze weefsels gerelateerd aan het collageenmetabolisme.Daarom hebben sommige wetenschappers in de afgelopen 20 jaar de pathogenese en het mechanisme van inguinale hernia uitgevoerd vanuit het biologische weefselpunt. Een groot aantal onderzoeken heeft aangetoond dat de hoeveelheid hydroxyproline in het weefsel van patiënten met inguinale hernia is verminderd, de collageenproductie laag is en de proliferatiesnelheid van fibroblasten is geremd. Sommige geleerden hebben dezelfde voorste rectusschede van de inguinale hernia in de inguinale hernia. De studie van de plaatsmonsters onthulde dat de collageenvezels in de voorste huls van de rectus abdominis nabij het liesgebied fijn, zwak waren en een laag collageengehalte hadden, en het gehalte en de bindingssnelheid van hydroxyproline waren ook aanzienlijk lager dan die van de laatste; in de fibroblastcultuurtest. De laatste snelheid van celproliferatie is hoger dan de eerste.
Cannon en Read (1981) ontdekten dat ernstige rokers een hoge incidentie van emfyseem en longkanker hebben en een hoge incidentie van inguinale hernia. Ze geloven dat roken een afname van circulerende remmende enzymen kan veroorzaken (zoals 1-antitrypsine). Het zorgt ervoor dat de afbraak van collageen toeneemt en de productie van proteolytische enzymen (inclusief elastase) in de longen komt de bloedcirculatie binnen, waardoor het collageen en elastine van het lichaam wordt vernietigd, waardoor emfyseem in de longen wordt veroorzaakt en emfyseem in de longen en in de liesstreek worden vernietigd. De transversale fascia en de transversale abdominis-deciduele laag veroorzaken het optreden van sputum. Sommige mensen denken dat inguinale hernia een lokale manifestatie van systemische collageenmetabolismestoornis kan zijn. Collageenkatabolisme overtreft de abnormale staat van anabolisme, wat onvermijdelijk het bindweefsel veroorzaakt dat het inguinale kanaal vormt. De structuur is zwak en wordt de pathologische basis van inguinale hernia.
Het voorkomen
Preventie van liesbreuken bij volwassenen
1. Stoppen met roken: roken kan niet alleen chronische hoest veroorzaken, wat leidt tot verhoogde intra-abdominale druk, maar ook de synthese van collageenvezels remmen en degeneratieve veranderingen van de buikspieren bevorderen.Het is een van de belangrijke predisponerende factoren voor inguinale hernia bij ouderen. Roken of verminderen van de hoeveelheid roken.
2. Actief voorkomen en behandelen van ziekten die verhoogde intra-abdominale druk bevorderen, zoals chronische bronchitis, emfyseem en vergrote prostaat.
Complicatie
Volwassen liesbreukcomplicaties Complicaties constipatie intestinale obstructie opgeblazen gevoel
1. Gevangenis : is een veel voorkomende complicatie van inguinale hernia, patiënten (een paar mensen hebben mogelijk geen geschiedenis van inguinale hernia) in het geval van intensieve arbeid, ernstige hoest of ontlasting en andere intra-abdominale drukstoten, plotselinge toename van sputum Groot, hard, kan niet terugkeren naar de buikholte, de pijn is aanzienlijk toegenomen, aanhoudend en zacht, als het opgesloten sputumgehalte van de darm kan optreden buikkrampen, misselijkheid, braken, constipatie, opgezette buik en andere symptomen van darmobstructie.
2. Verstrengeld sputum: als het opgesloten sputum niet op tijd wordt behandeld, zal verdere ontwikkeling resulteren in verstrengeld sputum, wat ernstige complicaties veroorzaakt zoals darmperforatie, peritonitis, enz. Wurgend sputum treedt meestal op in de opsluitingstijd gedurende 24 tot 48 uur. Een paar ernstige gevallen kunnen echter ook worden gewurgd in minder dan 24 uur.Gestrangd sputum heeft vaak toxemie, zoals verhoogde lichaamstemperatuur, verhoogde pols en zelfs toxische shock; ernstig water, elektrolyten en zuur-base aandoeningen; Roodheid, zwelling, pijn en andere ontstekingsverschijnselen van de huid, ischemische necrose in de late darmwand, perforatie, morsen van darminhoud, eerste intracapsulaire infectie en kunnen vervolgens acute cellulitis of abces in de bedekte laag veroorzaken, de infectie strekt zich uit tot het peritoneum Acute diffuse buikontsteking.
Symptoom
Volwassen liesbreuk symptomen vaak voorkomende symptomen misselijkheid pijn pijn in de onderbuik pijn in de onderbuik pijn in de lies of het gesloten gat opgezette buik constipatie pijnloze scrotum massa
(1) Inguinale massa: de belangrijke klinische manifestatie van inguinale hernia is dat er een massa is in de inguinale regio. De vroege massa is klein en kan worden beperkt tot de inguinale regio. Naarmate de ziekte vordert, wordt de massa geleidelijk groter en komt deze in het scrotum, waardoor een boveneinde smal en naar buiten hellend wordt gevormd. In het lieskanaal is het onderste uiteinde breed, vol, vergelijkbaar met de peerachtige typische liesbreuk, gemakkelijk om te keren liesbreuk, de massa staat vaak, loopt, wee of hoest, verschijnt automatisch en keert terug wanneer hij rustig rust, of Na de massage met de hand wordt de onhandelbare inguinale hernia veroorzaakt door de lichte wrijving tussen de inhoud van het sputum en de binnenwand van het sputum.De hechting tussen de twee wordt geleidelijk gevormd, zodat de inhoud van het sputum niet volledig in de buikholte kan worden teruggeduwd, zodat de knobbels alleen Het wordt in verschillende mate verminderd en verdwijnt niet met de verandering van lichaamspositie en buikdruk.Het komt vaak voor bij patiënten met een lange ziekteduur en een grote herniazak.
(2) lokale pijn: gemakkelijk om liesbreuk om te keren, behalve een massa in de liesstreek, vaak geen speciale symptomen, incidentele lokale pijn, en zelfs pijn in de bovenbuik of navelstreng veroorzaken, moeilijk om liesbreuk om te keren is verschillende graden De pijn en het gevoel van vallen, deze symptomen treden op met het verschijnen van de massa, en de massa verdwijnt en verzacht.
(3) indigestie of chronische constipatie: dit symptoom komt vaker voor bij de glijdende liesbreuk, omdat de blindedarm, de sigmoïde dikke darm of de blaas en andere organen deel hebben uitgemaakt van de herniazak, dus patiënten hebben vaak wat "dyspepsie" en chronische constipatie en ander spijsverteringskanaal Symptomen en urine-insufficiëntie, glijdend sputum is over het algemeen een enorme massa, vaker voor bij mannen ouder dan 40 jaar oud, en de rechterkant is meer dan de linkerkant.
Onderzoeken
Volwassen liesbreuk
Er zijn een klein aantal patiënten, omdat de herniazak klein is, de uitstulping niet duidelijk is, het niet gemakkelijk is om de aandacht te trekken of de knobbels niet duidelijk zijn, en er is vaak onverklaarbare pijn in de onderbuik of liesstreek, en er zijn andere sputum of speciale type schuine strepen. Zoals Richter, Littre , enz., Is het erg moeilijk om op tijd een diagnose te stellen.Voor deze situaties kunnen de volgende aanvullende onderzoeken worden gebruikt.
1. Herniografie: het kan vroege liesbreuk diagnosticeren en is de beste differentiaaldiagnose voor patiënten met onverklaarde pijn in de lies.Vóór de operatie kan het nauwkeurig het type en aantal hernia's diagnosticeren om te helpen bij een operatie. De keuze om het optreden van residueel sputum, postoperatieve sputum angiografie, effectief te verminderen, kan niet alleen terugkerende inguinale hernia diagnosticeren, maar ook het resterende sputum, nieuw sputum of echt terugkerend sputum nauwkeurig verlaten voor de effectieve chirurgische behandeling Een meer objectieve basis.
2. B-echografie: Color Doppler kan de bilaterale inferieure epigastrische slagader bij patiënten met inguinale hernia detecteren en bepalen of de patiënt recht of schuin is volgens de mediale of laterale zijde van de inferieure epigastrische slagader en de herniazak; De bloedtoevoer van de inhoud, de bloedstroomsnelheid, om te begrijpen of er sprake is van wurging en necrose.
3. Staande röntgenfilm: opgeblazen lucht in de opgesloten inguinale hernia, getrapte gas-vloeistof gelijke darmobstructie tekenen, helpen om de diagnose te bevestigen.
4. CT-scan: het is van grote waarde voor de diagnose en differentiële diagnose van inguinale hernia en buikwandhernia, femorale hernia en obturator hernia.
Diagnose
Diagnose en identificatie van liesbreuk bij volwassenen
Diagnostische criteria
Over het algemeen kan de liesbreuk worden vastgesteld op basis van de bovenstaande symptomen en lichamelijk onderzoek, maar let op de volgende aspecten:
1. Klinisch type: het verschil moet vuurvast, moeilijk omkeerbaar, opgesloten en gewurgde inguinale hernia zijn en verschillende behandelingsopties worden ontwikkeld volgens verschillende klinische typen.
2. Besteed aandacht aan de diagnose van occult schuin sputum: in het vroege stadium is de zak van de zak alleen beperkt tot het lieskanaal en er is geen buitenste ring.Het zakblok verschijnt alleen in het liesgebied en heeft een enigszins afgeronde of elliptische halfronde massa. De patiënt is zwaarlijvig en de aanwezigheid van sputum kan worden verwaarloosd vanwege duidelijke tekenen van buikbuik.
3. Besteed aandacht aan de diagnose van schuifbaarheid: de symptomen van hellend loensen zijn vergelijkbaar met die van algemeen sacraal sputum. Over het algemeen is het niet gemakkelijk om een diagnose te stellen vóór de operatie, maar sommige speciale klinische manifestaties zijn nuttig voor de diagnose. Als de inhoud van sputum daalt colon of sigmoïde dikke darm, De patiënt kan alleen ontlasten na de reductie van het sputum; als de blaas groot is, is er vaak een fenomeen van "snijden van urine" tijdens het plassen, dat wil zeggen, de pijn van de enkel na het plassen, het sputum krimpt na de eerste plas, en al snel is er urine Eén keer urineren.
4. Let op de mogelijkheid van co-existentie van twee sputum: bij sommige oudere patiënten kan het vanwege de relaxatie van de buikwand worden gezien aan dezelfde kant van het squat en rechte sputum, genaamd hernia; ongeveer 15% van de patiënten kan gelijktijdig aan beide kanten voorkomen Bovendien kan de liesbreuk ook samengaan met femorale hernia en andere abdominale hernia.
Differentiële diagnose
In het algemeen is liesbreuk een ziekte die gemakkelijk te diagnosticeren is, maar het is gemakkelijk te verwarren met bepaalde ziekten en moet worden onderscheiden.
1. Indirect liesgebied, femorale hernia:
(1) De positie van het sputum en de manier van het sputum: Om een volledig, driedimensionaal begrip van de lokale anatomie van het liesgebied te hebben, is het noodzakelijk om te beoordelen of de bekken een driehoek of een dijbeen is. Ouderen met een liesbreuk kunnen het scrotum binnentreden en terugkeren Na het indrukken van de binnenring verschijnt het sputumblok niet meer. Het rechte sputum is zeldzaam. De Hesselbach-driehoekspositie bevindt zich aan de binnenkant. Ongeacht de lengte van de ziekte komt het niet in het scrotum. De binnenring wordt nog steeds uitgeperst en de femorale hernia verschijnt in de inferieure en inferieure lies. Er is een grote kloof tussen de anatomische positie en de eerstgenoemde, en de liesbreuk en de rechte bekkenkam zullen niet uitbreiden naar deze positie.
(2) De vorm van het sacrale blok: het liesbreukblok is vaak elliptisch of peervormig, met een steel aan de bovenkant; de rechte schorpioen is halfrond en de basis is breder; hoewel de femorale hernia ook halfrond is, maar in de rug Na terugkeer naar de inhoud verdwijnt het clamblok niet volledig en is de impact bij het hoesten niet zo significant als de eerste twee.
(3) Opsluiting: de schuine indringing, de opsluiting van de femorale hernia is hoog en de opsluiting komt niet voor.
(4) Intraoperatieve aandacht voor de relatie tussen de inferieure epigastrische slagader en de sacrale nek: in sommige gevallen moet de relatie tussen de inferieure epigastrische arterie en de sacrale nek tijdens de operatie worden onderzocht om zeker schuin of recht te zijn.
2. Andere ziekten in het gebied:
(1) testiculaire hydrocele: de ziekte is te wijten aan het distale uiteinde van de huls is niet gesloten, er is een massa in het scrotum, als het scrotum het scrotum binnenkomt, vooral moeilijk om terug te vallen, moet het zijn met de testiculaire hydrocele Identificatie, de zwelling van de hydrocele is volledig beperkt in het scrotum, de bovengrens kan duidelijk worden aangeraakt; en de liesbreuk komt uit de buikholte, de bovengrens van de massa kan niet in vitro worden aangeraakt, de pedikel heeft een pedikel in de diepe buikholte Op de locatie werden de klonten onderzocht met een lichttransmissietest. De hydrocele was in staat om licht door te geven (dwz positief), terwijl het sacrale blok niet in staat was om licht door te geven. De liesbreuk was in staat om het parenchym van het parenchym in de achterste massa van de massa te likken; De testikels bevinden zich in het midden van de effusie, dus alle tumoren zijn cystisch en kunnen niet worden verlamd en de testis van parenchym. Wanneer de testiculaire hydrocele is geïnfecteerd, moet deze worden onderscheiden van het opgesloten schuine sputum. De eerste heeft een langere niet-herstelbare Een geschiedenis van de massa, een lokale ontstekingsreactie en de patiënt heeft geen klinische manifestaties van darmobstructie.
(2) verkeers hydrocele: ook bekend als aangeboren hydrocele, de omhulselzak is verbonden met de buikholte, de vorm van de tumor is vergelijkbaar met de testiculaire hydrocele, maar verschijnt vaak langzaam na een paar uur opstaan En geleidelijk toenemen, liggen of knijpen de massa, omdat de effusie in de buikholte, het volume geleidelijk kan worden verminderd, de lichttransmissietest positief is.
(3) spermatische hydrocele: deze ziekte wordt gevormd door het feit dat het omhulsel van de zaadstreng boven de testis niet is gesloten. Het wordt gekenmerkt door kleine massa en boven- en ondergrenzen. De ondergrens en de zaadbal zijn duidelijk gedefinieerd. Of knijpen en verdwijnen, de massa bevindt zich boven de testis in de liesstreek, er is een zak sexy, kan op en neer trekken bij het trekken van de testikels, maar geen hoestinslag, geen geschiedenis van terugkeer, positieve lichttransmissietest.
(4) varicocele: omdat de linker zaadader de linker nierader onder een rechte hoek binnenkomt, en de rechterkant de onderste vena cava binnengaat om een stompe hoek te vormen, en de reflux glad is; bovendien wordt de linker zaadader vaak samengedrukt door de sigmoïde dikke darm gevuld met ontlasting. Daarom bevindt varicocele zich meestal aan de linkerkant, terwijl de schuine zak vaker voorkomt aan de rechterkant.De varicocele is iets dikker en de mate van varicose is gerelateerd aan de ontwikkeling van het ziekteverloop, de duur van de tijd, enz. Er is geen hoest en inslag, het scrotum is los wanneer het staat, de veneuze plexus is aan het bovenste uiteinde van de zaadbal gedraaid, wat als een wrat is, en de varicocele-test is negatief en de palpatie is sputumachtig.
(5) testiculaire torsie: testiculaire torsie komt vaker voor bij patiënten met testiculaire hypoplasie, patiënten met plotselinge testiculaire ernstige pijn en misselijkheid, braken en enige shocktoestand, de klinische manifestaties zoals lokale pijn, buikpijn, misselijkheid, braken, enz. Symptomen van sacrale hernia zijn vrij gelijkaardig, maar testiculaire torsie komt veel minder vaak voor dan opgesloten sputum, patiënten met testiculaire zwelling, scrotaal oedeem, onduidelijke grens tussen testis en epididymis, tederheid en mild aanvaardbare testikels in de geschiedenis van patiënten Pijn, testiculaire torsie, vaak verkeerd gediagnosticeerd als opgesloten schuine hernia, maar patiënten met schuine hernia hebben een geschiedenis van omkeerbare massa en na de opsluiting zijn gastro-intestinale symptomen belangrijker.
(6) testiculaire insufficiëntie: cryptorchidisme bevindt zich meestal in het lieskanaal, vanwege hypoplasie, de massa is kleiner dan de normale testis, de palpatiemassa is steviger, de rand is helder, er is een speciale testiculaire pijn wanneer tegelijkertijd met de hand geknepen De testikels worden niet aangeraakt in het aangetaste scrotum Er moet worden opgemerkt dat 50% tot 90% van de patiënten met onvolledige testiculaire sinus lies hebben.
(7) baarmoeder ronde ligament cyste: vrouwelijke patiënt, de massa bevindt zich in het lieskanaal, er is een cirkelvormige massa in het liesgebied die geleidelijk toeneemt of de grootte verandert niet duidelijk, de grens is duidelijk, de kwaliteit is taai en de capsule is sexy, de spanning is hoog, kan niet worden geretourneerd, knijpen De druk is pijnlijk, geen pedikel strekt zich uit in het diepe deel van de buik, geen hoesteffect, vergezeld van lokale roodheid en pijn tijdens infectie, maar geen darmobstructie.
(8) lymfeklieren in de inguinale hernia: chronische ontsteking van de lymfeklieren boven het inguinale ligament wordt soms gezwollen, wat gemakkelijk verkeerd wordt gediagnosticeerd als schuine hernia, maar de lymfeklieren worden gescheiden door knobbeltjes, de kwaliteit is hard en de expansieve hoesttest is negatief. Als de primaire infectie wordt gevonden, Meer behulpzaam bij identificatie.
(9) Seksueel overdraagbaar lymfogranuloom: er kan ook een massa worden gevormd in de liesstreek. De patiënt heeft een voorgeschiedenis van onreine geslachtsgemeenschap. Er is primaire schade aan de externe geslachtsdelen, zoals kleine papels, etterend sputum, enz., Unilaterale of bilaterale inguinale lymfadenopathie. , pijn, oppervlakte rode of paarsrode huid, meestal langs de lies in een worstachtige opstelling, indien nodig, kan worden gebruikt voor Frei's test om de diagnose te bevestigen.
(10) taille koud abces: is geleidelijk verdwenen, spinale tuberculose en bekken tuberculose van kaasachtige pus langs de psoas-spier in de liesstreek, de massa is vaak groter, lateraal dan de liesbreuk, meer gedeeltelijk naar de oksel Het heeft niets te maken met de buitenring en het scrotum. Het kan een schok veroorzaken bij het hoesten. Het is enigszins verminderd na het liggen. De rand is niet duidelijk, maar er is een gevoel van fluctuatie. Het kan ook verder worden gediagnosticeerd volgens de geschiedenis van tuberculose en röntgenfilm.
