Chirurgie voor longvolumereductie

In de late jaren 1950 stelden Brantigan en Mueller voor het eerst een longvolumeverminderingsoperatie voor patiënten met diffuus emfyseem voor.De reden was dat onder normale omstandigheden de elasticiteit van de opgeblazen longen kan worden overgedragen op relatief kleine bronchiën en door de omtrek. De elastische trekkracht houdt de kleine bronchiën in een open toestand en de omtrektrekkracht van de patiënt met emfyseem die de bronchiën openhoudt, gaat verloren. Behandeling van ziekten: tuberculose-emfyseem indicaties (1) De diagnose is bevestigd als emfyseem in het eindstadium zonder ernstige hart-, lever- en nierziekten. (2) De moeilijkheid van ademhalen neemt geleidelijk toe en medische behandeling is niet effectief. (3) Leeftijd: Unilaterale LVRS moet <65 jaar oud zijn en bilaterale LVRS moet <60 jaar oud zijn. (4) Het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde is <of = 35% van de voorspelde waarde, het resterende longvolume is> 200%, het totale longvolume is> 120%, de longdiffusiefunctie is> 30%, de gemiddelde longslagdruk is <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50 mmHg. (5) Stoppen met roken gedurende ten minste 3 maanden. De radionuclidescan toonde aan dat er een aanzienlijk geventileerd bloedstroom ongelijk doelgebied was in het bovenste of omliggende longgebied. (6) Wandeltest van 6 minuten> 200 m. (7) LVRS wordt gebruikt als een brugoperatie tijdens het wachten op longtransplantatie (10). Volgens de bovenstaande voorwaarden is slechts 10% tot 20% van de patiënten met chronische obstructieve longziekte geschikt voor LVRS (3). Contra (1) Leeftijd> 75 jaar oud. (2) Ernstig diffuus emfyseem, geen voor de hand liggend doelgebied gedetecteerd door scannen met radionucliden. (3) ernstige pulmonale hypertensie: gemiddelde pulmonale arteriële druk> 40 mmHg, pulmonale systolische bloeddruk> 50 mmHg. (4) afhankelijke hoge dosis adrenocorticale steroïde hormoonhormoon. (5) Er zijn ernstige bronchitis, astma en bronchiëctasieën. (6) Degenen die nog steeds roken van maart tot juni. (7) met gevorderde kanker, ernstige hart- en vaatziekten, ernstige obesitas. (8) CO2-retentie zorgt ervoor dat PaCO2> of = 50 mmHg afhankelijk is van de ventilator. Preoperatieve voorbereiding Patiënten met emfyseem lopen een hoog risico op chirurgie en veel organen in het lichaam hebben een verminderde functie, daarom is een goede pre-operatieve voorbereiding bijzonder belangrijk. Preoperatieve voorbereiding heeft voornamelijk de volgende items: l, algemene verbetering, inclusief voedingsstatus, water, elektrolytenbalans. 2, geleidelijk verminderen van de hoeveelheid orale hormonen, kan worden vervangen door hormooninhalatie. 3, slijm en hoest, indien nodig, sputumcultuur + medicijngevoeligheid. 4, revalidatietraining, inclusief ademhaling en fysieke revalidatietraining. 5, op de dag van de operatie, kunnen bronchusverwijders worden gebruikt om bronchospasme, hormonen te voorkomen bij patiënten die langdurig hormonen gebruiken. Chirurgische ingreep Posterieure laterale incisie: de posterolaterale incisie is het beste voor het veld en is het meest geschikt voor patiënten met een lagere lob of pneumonectomie, evenals patiënten met meer geschatte intrathoracale verklevingen. Het nadeel van deze incisie is dat de spierwand van de borstwand wordt afgesneden, de wond groot is, het bloed bloedt en het kost tijd. Bovendien wordt vanwege de laterale positie de contralaterale long samengedrukt onder de onderkant, wat nadelig is voor oudere patiënten met een slechte ademhalingsfunctie. Anterieure laterale incisie: hoewel de incisie slechter is dan de laterale laterale incisie, kan het met succes de resectie van de bovenste of middelste lob van de long voltooien en heeft het de voordelen van minder borstspieren, minder bloedverlies en snellere borst. Omdat de liggende positie weinig interferentie met de longen heeft, is het gunstiger voor oudere patiënten met ademhalingsinsufficiëntie. Onderarmincisie: het voordeel van deze incisie is dat deze esthetisch aantrekkelijk is, weinig trauma heeft en geen spieren afsnijdt. Geschikt voor lokale excisie van kleine perifere laesies en verwijdering van vreemd lichaam. Mediane sternale incisie: voornamelijk gebruikt voor de resectie van bilaterale longmetastasen. complicatie Intraoperatieve complicaties Naast complicaties gerelateerd aan anesthesie zijn er drie soorten levensbedreigende complicaties bij pneumonectomie: (1) Longvaatletsel: accidenteel letsel aan de longbloedvaten tijdens een operatie kan ernstige bloedingen en levensbedreigend zijn. Er is 1 anatomische variatie; 2 hechting is strak; 3 wordt niet goed behandeld; 4 is slecht blootgesteld. Zodra het optreedt, moet de breuk van het bloedvat onmiddellijk worden ingedrukt met een vinger of een bol garen, maar de kracht moet geschikt zijn om verdere schade te voorkomen. Op dit moment, als het veld niet genoeg is, moet het worden uitgebreid. Ontleed vervolgens voorzichtig de proximale en distale uiteinden van het gescheurde bloedvat. Nadat de proximale en distale vaten zijn geblokkeerd, kunnen de vingers of de bol van het garen worden verwijderd, het bloed wordt verzameld, de wond wordt gezien en de hechting continu of in een hechtdraad worden gehecht. Soms worden de proximale bloedvaten ontleed en geblokkeerd voor het hartzakje. Vermijd na longletsel paniek, gebruik geen gewone vaatklemmen, u moet ervaren artsen om u te helpen. Als de mond niet groot is, kan het bloed snel worden vastgeklemd met 1 tot 3 niet-invasieve Allis-kaken, of de hechting kan direct worden gehecht en de proximale en distale uiteinden van de breuk zijn niet noodzakelijkerwijs vrij. (2) contralaterale pneumothorax: meer komt voor bij patiënten met grote pulmonale blaasjes, contralaterale pulmonale blaasjesbreuk veroorzaakt contralaterale pneumothorax. Bij patiënten met uitgebreide mediastinale lymfadenectomie, als de mediastinale pleura scheurt, kan dit ook contralaterale pneumothorax veroorzaken. Nadat de pneumothorax optreedt, wordt de contralaterale longventilatie steeds moeilijker en treedt uiteindelijk ademhalingsinsufficiëntie op, wat levensbedreigend is. Nadat de complicatie tijdens de operatie is ontdekt, moet het gas in de contralaterale pleurale holte onmiddellijk worden geëvacueerd of moet de mediastinale opening worden uitgebreid of de thoracale drainagebuis percutaan worden geplaatst. De incidentie van deze complicatie is zeer laag, zoals gerapporteerd in de literatuur op 0,8%. (3) aritmie en myocardiale ischemie: patiënten met een voorgeschiedenis van hartaandoeningen, maar geen hartaandoeningen vóór de operatie, tijdelijke fysieke aandoeningen tijdens de operatie kunnen aritmie en myocardiale ischemie veroorzaken. Om dergelijke complicaties te voorkomen en te verminderen, 1 moet de hartfunctie vóór de operatie zorgvuldig worden geëvalueerd, moet worden voorbereid op medicijnen of andere behandelingen voor risicogroepen; 2 moeten enkele factoren van hartstoornissen tijdens de operatie vermijden, zoals hypoxemie, hypokaliëmie, hoge Bloedvolume, hypovolemie, tachycardie en acidose, enz., Moeten onmiddellijk worden gecorrigeerd als de bovengenoemde factoren zich voordoen; 3 Knijp of stimuleer het hart niet tijdens een operatie. Zodra de aritmie en myocardiale ischemie worden veroorzaakt door knijpen of stimuleren, moet de operatie onmiddellijk worden gestopt en moet de operatie worden voortgezet nadat de hartfunctie is hersteld.4 Strenge elektrocardiogrammonitoring tijdens de operatie, zodra de aritmie en myocardiale ischemie zijn gevonden, worden de bijbehorende geneesmiddelen snel toegediend. Behandeling, raadpleeg indien nodig een cardioloog. 2. Vroege complicaties na pneumonectomie (1) Postoperatieve intrathoracale bloeding: intrathoracale bloeding na pneumonectomie, gedwongen om opnieuw in de borst te komen om het bloeden te stoppen, goed voor ongeveer 1% van de longresectie. Oorzaken: 1 pleurale verklevingen bloeden of sijpelen, meestal in de bovenkant van de borst; 2 borstwand vaatletsel na bloeden, zoals intercostale slagader of interne thoracale slagader bloeden, als gevolg van bloeden uit de systemische circulatie, hogere druk, niet gemakkelijk te stoppen; 3 De grote bloedvatbeschadiging van de longen wordt meestal veroorzaakt door het losraken van de ligatuurlijn en het bloedverlies is hevig en het is vaak te laat om te redden. Behandeling: In een van de volgende situaties moet u niet aarzelen om vroeg op de borst te exploreren en het bloeden te stoppen, en voldoende volbloed voor te bereiden om het gebrek aan bloedvolume aan te vullen. 1 Het bloedvolume van de gesloten thoracale drainageslang is 150-200 ml per uur in 5 uur; 2 het afgenomen bloed stolt snel, wat aangeeft dat er een grote actieve bloeding in de borst is; 3 nachtkastjes op de borst X-ray shows De aangedane zijde heeft een grotere dichtheid van de film, de long is samengedrukt, het mediastinum verschuift naar de gezonde zijde, de patiënt voelt moeite met ademhalen, wat aangeeft dat er meer stolsels in de borst zijn; 4 patiënten hebben een hemorragische shock, hoewel het hele bloed wordt gegeven en het antibioticum wordt gegeven Schokmaatregelen, maar geen verbetering in symptomen van bloedverlies. Chirurgie omvat meestal de oorspronkelijke incisie in de borst, het bloed in de borst zuigen en het stolsel opruimen. Als het bloed in de borst niet vervuild is en de patiënt dringend bloed nodig heeft, overweeg dan de methode van autologe bloedretour te gebruiken, dat wil zeggen bloed toevoegen en de juiste hoeveelheid antibiotica filteren om terug te keren. Als de bloeddruk van de patiënt niet te laag is, kan het actieve bloedingspunt worden gevonden nadat de borst is geopend en het bloeden is gestopt. Soms nadat het bloedstolsel is verwijderd, kan er geen bloeding worden gevonden.Als deze situatie zich voordoet, wacht ongeveer 10 minuten.Als u het bloedingspunt niet hebt gezien, kunt u de borst veilig sluiten. Er is heel weinig rebleeding na de operatie. In de afgelopen jaren heeft bronchoplastiek met de toename van bronchoplastiek geleid tot fatale bloedingen in de borst. Sommige auteurs hebben een statistisch percentage van 3%. De reden is dat er een klein sputum in de bronchiale anastomose is, waardoor een klein abces ontstaat en een klein abces de nabijgelegen longslagader erodeert. De preventiemethode is om tijdens de operatie een stuk pleura of ander weefsel vrij te maken om de bronchiale anastomose uit de longslagader te isoleren. (2) cardiale complicaties 1 cardiale spasmen: pericardiale incisie of gedeeltelijke resectie zonder hechten of repareren, postoperatieve cardiale spasmen kunnen optreden. Deze complicatie is zeldzaam, maar het is zeer gevaarlijk en het sterftecijfer is zo hoog als 50%. Het treedt meestal op na pneumonectomie, maar er zijn ook meldingen van hartfalen na lobectomie. Typische klinische manifestaties zijn plotselinge hypotensie, tachycardie en cyanose. De oorzaak is zuigkracht in de borst, zuigkracht in de luchtpijp, ernstige hoest, positiewijziging en positieve drukventilatie. Diagnose is uiterst moeilijk, voornamelijk gebaseerd op waakzaamheid en ervaring. De röntgenfilm op de borstkas voor noodgevallen is zeer nuttig voor het beoordelen van de rechterkant van het sputum.Het is te zien dat het hart van het origineel naar de rechterkant is verplaatst, maar het is moeilijk om de linkerkant te beoordelen. De rechter iliacale top veroorzaakt niet alleen dat de bovenste en onderste vena cava verdraaien, maar zorgt er ook voor dat het linker ventriculaire uitstroomkanaal wordt vervormd en geblokkeerd. De linker iliacale kuif is een echte stenose, die ernstige gevolgen kan hebben voor de vulling en ejectie van de linker ventrikel en de bloedtoevoer. ECG kan een vergelijkbaar myocardinfarct vertonen. Zodra de klinische overweging van de mogelijkheid van cardiale spasmen is overwogen, moet de patiënt onmiddellijk aan de gezonde kant worden geplaatst en kunnen individuele patiënten een hartstilstand krijgen. Als de toestand niet verbetert, moet deze aan het bed beslissend open zijn voor borstverkenning, hartstilstand en reparatie van pericarddefecten. Er zijn verschillende methoden voor het repareren van juiste pericardiale defecten, waaronder epicardiale en pericardiale fixatie, kunstmatig materiaal of autoloog weefselherstel. Als het linker pericardiale defect naar beneden naar het diafragma wordt vergroot, kan het niet worden gerepareerd. Op dit moment is het, hoewel het hart erg ernstig is, niet eenvoudig om vernauwd en infarct te zijn. 2 harttamponade (pericardiale tamponade): open het pericardium tijdens longresectie, kan de behandeling van bloedingspunten missen, wat resulteert in bloedophoping in het pericardium. Wanneer het bloed in het pericardium een bepaald niveau bereikt, kunnen hypotensie, centrale veneuze druk, vreemde pols en hartfalen optreden. Echografie en röntgenonderzoek kunnen de diagnose bevestigen. De behandeling moet het bloed snel in het pericardium afvoeren, openen vanaf de oorspronkelijke incisie in de borst of een incisie maken onder het xiphoid-proces. 3 aritmie: patiënten ouder dan 60 jaar hebben vaak aritmie na longresectie. De incidentie na pneumonectomie is 20% tot 30% en 15% tot 20% na lobectomie. Van alle aritmieën is atriumfibrilleren de meest voorkomende, gevolgd door sinustachycardie, atriale flutter, ventriculaire extrasystole, knoopritme, chronische aritmie en bipolaire wet. Paroxysmale atriale tachycardie met blok, multibron atriale tachycardie, ventriculaire tachycardie, sick sinus syndroom en atypische ventriculaire tachycardie zijn relatief zeldzaam. Meer dan de helft van de aritmieën trad op in de eerste 24 uur na de operatie en de piekperiode was 2 tot 3 dagen na de operatie. De oorzaak van aritmie is nog niet duidelijk. Er is gesuggereerd dat het verband houdt met mediastinale verschuiving, hypoxie, abnormale bloed-pH, vaguszenuwstimulatie, enz., Maar het is niet bevestigd. Ouderen, patiënten met coronaire hartziekte, preoperatief elektrocardiogram vertoonden atriale of ventriculaire premature slagen, volledig of onvolledig rechter bundeltakblok, pneumonectomie in de pericardiale vasculaire, intraoperatieve hypotensie Post-gevoelige aritmie is door iedereen herkend. Postoperatieve aritmieën, vooral persistente of terugkerende supraventriculaire tachycardie, verlengen niet alleen de duur van het ziekenhuisverblijf, maar verhogen ook het risico op perioperatieve periode. Er is ook gesuggereerd dat postoperatieve aritmieën de overleving op lange termijn van longkankerpatiënten beïnvloeden. Heeft u in dit geval preventieve medicatie nodig voor de operatie? Tot nu toe is er nog discussie. Tegenstanders geloven dat preventieve medicatie niet alleen niet effectief is, maar ook bijwerkingen en gevaren heeft. Behandeling: Bij sommige patiënten keert het hartritme terug naar normaal zonder speciale behandeling. Sommige patiënten, alleen sporadische atriale of ventriculaire voortijdige slagen, of voorbijgaande atriale fibrillatie, kunnen ook zonder speciale maatregelen nauwlettend worden geobserveerd. De meeste patiënten hebben echter medische behandeling nodig en fatale aritmieën vereisen een spoedbehandeling. De behandeling van aritmie is eerst om de oorzaak te verwijderen, zoals het verbeteren van hypoxie, juiste sedatie en analgesie, het corrigeren van water- en elektrolytstoornissen en het handhaven van het zuur-base-evenwicht. Pas vervolgens verschillende medicijnen toe of neem andere maatregelen, afhankelijk van het type aritmie. Snelle atriale aritmie kan worden gebruikt voor digitalispreparaten Volwassenen moeten in het algemeen 0,8 tot 1,2 mg gebruiken. Verapamil (isopidine) is effectief in het beëindigen van snelle supraventriculaire aritmie en wordt voor het eerst langzaam 5-10 mg geduwd en indien nodig 10 tot 15 minuten later herhaald. Na supraventriculaire aritmiecontrole, oraal veranderd in verapamil, 40 ~ 80 mg, driemaal daags gehandhaafd. Synchrone DC-cardioversie moet worden gebruikt voor atriale aritmieën die niet effectief zijn voor medische therapie en hemodynamische aandoeningen hebben. De eerste keuze voor ventriculaire tachycardiemedicatie is lidocaïne, 50 ~ 100 mg intraveneuze bolus en bleef vervolgens de intraveneuze infusie van 1-2 mg / min handhaven. Atropine of intraveneuze isoproterenol kan bradycardie behandelen. Wanneer een derde graad atrioventriculair blok of sick sinus syndroom optreedt, moet een kunstmatige pacemaker worden overwogen. 4 myocardiale ischemie en myocardinfarct: er is gemeld dat de incidentie van asymptomatische myocardiale ischemie na pneumonectomie ongeveer 3,8% is, patiënten met een coronaire hartziekte en degenen die een myocardinfarct hebben gehad, zijn vatbaar, vaak na de tweede postoperatieve ~ 4 dagen verschenen. Daarom moet een strikte hartbewaking worden uitgevoerd na pneumonectomie. Eenmaal gediagnosticeerd, kan enterisch gecoate aspirine worden gegeven, 160-325 mg per dag. Er is gesuggereerd dat geschikte bètablokkers moeten worden gebruikt om myocardinfarct en overlijden te voorkomen. De incidentie van een hartinfarct na pneumonectomie is ongeveer 1,2% Preoperatieve diagnose van coronaire hartziekten is eenvoudig en het sterftecijfer is zo hoog als 50% tot 75%. Zodra de diagnose is gesteld, moet u dringend de cardiologie-afdeling raadplegen voor hulp. 5 orthostatische hypoxemie: na pneumonectomie of lobectomie (meestal rechter bovenkwab of rechter boven- of middenkwab) heeft de patiënt geen of lichte dyspneu in rugligging en is de zuurstofverzadiging normaal of iets lager dan normaal, maar Wanneer de patiënt rechtop gaat zitten of staat, wordt dyspneu of dyspneu verergerd en wordt de zuurstofsaturatie abnormaal of verder verminderd. Dit wordt "orthodeoxie" genoemd. Er zijn 24 rapporten in de literatuur. De reden hiervoor is een verandering in de positie van het hart na pneumonectomie, waardoor het bloed van de inferieure vena cava naar het patent foramen ovale of atriale septumdefect stroomt, wat resulteert in een shunt van rechts naar links. Echografie van het hart, hartkatheterisatie en cardiovasculaire angiografie kunnen helpen bij de diagnose. Gesloten voor het foramen ovale of atriale septumdefect kan worden genezen nadat de diagnose duidelijk is. (3) longcomplicaties 1 longoedeem na totale pneumonectomie: totale longresectie, vooral na juiste pneumonectomie, als er progressieve dyspneu, cyanose, tachycardie en prikkelbaarheid is, hoest roze schuimsputum en longen vol nat Een stem moet worden gediagnosticeerd als longoedeem na pneumonectomie. Hoewel de incidentie niet hoog is (ongeveer 2% tot 5%), is het sterftecijfer hoog (7% tot 80%). Het mechanisme van deze complicatie is nog niet duidelijk, maar klinische waarnemingen en experimenten hebben aangetoond dat overmatige vochtinvoer tijdens de perioperatieve periode een belangrijke oorzaak is. Omdat de vloeistof die wordt gefilterd uit de longcapillairen het vermogen van lymfatische reflux overschrijdt, begint de vloeistof zich op te hopen in de ruimte rond de kleine bronchiën, worden de longen stijf en neemt het ademhalingswerk toe. Wanneer de opening rond de kleine bronchiën volledig is gevuld met water, worden de longblaasjes ook snel betrokken, waardoor hypoxemie optreedt en zelfs de dood.