dubbele longtransplantatie

Experimentele studies van longtransplantatie zijn terug te voeren tot het begin van de 20e eeuw. Menselijke longtransplantatie begon in 1963. In 1963-1983 hadden echter bijna 40 patiënten een maximale overlevingstijd van minder dan 10 maanden. Met de komst van cyclosporine A en de vooruitgang van transplantatietechnologie in de jaren 1970, bereikte het Stanford University Hospital in de Verenigde Staten voor het eerst het succes van cardiopulmonale transplantatie in 1981; in 1983 en 1986 voerde de longtransplantatiegroep in Toronto met succes een enkele long uit. Transplantatie en dubbele longtransplantatie hebben een nieuw tijdperk van longtransplantatie gecreëerd. Sindsdien heeft het longtransplantatiewerk zich snel ontwikkeld. Tegen 1997 had het aantal chirurgische procedures 6.639 bereikt, met een overlevingspercentage van 3 jaar van meer dan 50% en een overlevingspercentage van 5 jaar van meer dan 40%. De kwaliteit van leven van patiënten na longtransplantatie is goed, kan terugkeren naar het normale leven, en sommige zijn bezig geweest met eerder werk. Longtransplantatie is de enige effectieve methode geworden voor de behandeling van terminale longziekte. Ziekten behandelen: indicaties 1, bilaterale long ettering, zoals cystische fibrose of bronchiectasis. De index van longtransplantatie is FEV1 <30%, PaCO2 is verhoogd, zuurstof is vereist en ziekenhuisopname wordt vaak gebruikt om acute longinfectie te beheersen en lichaamsgewicht kan niet worden gehandhaafd. 2, jongere patiënten met chronische obstructieve longziekte (leeftijd <50 jaar), vooral secundair aan 1-antitrypsine-tekort. Contra 1. Laat-rechterventrikel fibrose of hardnekkige rechter hartstoornis is een contra-indicatie voor dubbele longtransplantatie. Als de patiënt echter een reserve van rechterventrikelcontractiliteit heeft, alleen vanwege pulmonale hypertensie veroorzaakt door rechterventrikeldilatatie, verminderde ejectiefractie, is dit geen contra-indicatie voor dubbele longtransplantatie. 2, de leeftijd is meer dan 50 jaar oud, het risico op dubbele longtransplantatie is toegenomen, wat een relatieve contra-indicatie is. 3, bilaterale long-ettering, lever- en nierfalen, enz., Is een contra-indicatie voor bilaterale longtransplantatie. 4, de standaard van de donor is ABO-bloedtype-consistent, heldere röntgenfoto's van de borst, zuivere zuurstof ingeademd, einddruk 0,49kPa (5 cm H2O), partiële zuurstofdruk groter dan 40 kPa (300 mmHg), geen purulente secretie door bronchoscopie, voor De grootte van de long ligt dicht bij de borst van de ontvanger en is jonger dan 55 jaar oud en voldoet aan de criteria voor hersendood. Integendeel, het is niet geschikt voor gebruik als een long. Preoperatieve voorbereiding 1. Preoperatief onderzoek met inbegrip van hartkatheterisatie, coronaire angiografie, radionuclide rechter ventriculografie, weefseltypering, viruscultuur en kwantitatieve ventilatie-perfusiescan, enz., En cardiologie, longgeneeskunde, psychiatrie en tandartsen consultatie. Registreer vervolgens de informatie en zoek de juiste long ervoor. Preoperatieve revalidatie omvat het rijden op een stationaire fiets en een fiets onder toezicht van percutane zuurstofverzadiging. 2, hersendood, tracheale intubatiedonoren zijn vatbaar voor longinfectie, longoedeem en andere afwijkingen, dus bij de voorbereiding moet: 1 met een constant volume ventilator, 40% O2 en 0,49 kPa (5 cm H2O) eindpositieve druk Ventilatie; 2 controle vloeistofinvoer, handhaaf de centrale veneuze druk minder dan 0,98 kPa (10 cm H2O), gemiddelde arteriële druk 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mm Hg); 3 vaak zuigend; 4 gastro-intestinale decompressie. Chirurgische ingreep 1, voor de longen te nemen (1) Bescherming van de longen: 3L koude Euro-Collins-oplossing werd in de longslagader geperfuseerd en 0,5 mg prostaglandine E1 werd vóór perfusie uit de longslagader geïnjecteerd. Zie de enkele longtransplantatie voor bescherming van de longen. (2) Verwijder het hart: ontleed de kamergracht vanaf de rechterkant om de linker atriumwand proximaal van de rechter longader te onthullen 1 tot 3 cm. De stijgende aorta werd doorsneden op de aortaperfusieplaats en de longslagader werd doorsneden in het midden van de totale longslagader om de superieure en inferieure vena cava te snijden. De behandeling van het linker atrium is om eerst de linker atriumwand van de kruising van de linker longader en de coronaire sinus te snijden, vervolgens het hart te trekken, de incisie op en neer te schuiven en ten slotte de linker atriumwand in de eerder ontleedde kamergracht te snijden. Deze methode behoudt niet alleen voldoende linker atriummouwen in de linker en rechter longaderen, maar bewaart ook het volledige rechter atrium in het hart.Het hart en de long kunnen worden gebruikt voor respectievelijk dubbele longtransplantatie en harttransplantatie. (3) Grote longresectie: na het verwijderen van het hart, wordt het mediastinum ontleed langs de wervelkolom, tot het vlak van het diafragma, tot het middelpunt van de luchtpijp op de aortaboog, de luchtpijp en de slokdarm aan beide uiteinden worden geknipt met een hechtapparaat, en de aortaboog wordt afgesneden op de borsttop. De tak, de thoracale aorta wordt afgesneden en de longen worden samen met de slokdarm en de aorta verwijderd. Dit maakt het snel en veilig om de longen te verwijderen. Indien vervoerd, kunnen de longen worden geplaatst in een plastic zak met zoutoplossing van 4 ° C, geplaatst in een ijsemmer, omringd door ijs. (4) Neem de linker- en rechterlongen afzonderlijk: na aankomst in de operatiekamer van de ontvanger werden de longen nog steeds in koude zoutoplossing geplaatst om de slokdarm en de aorta te verwijderen. De bilaterale longslagaders werden doorgesneden bij de splitsing van de totale longslagader. Snijd het linker atrium vanaf de middellijn en laat voldoende atriummouwen op de linker en rechter longaders. De bilaterale hoofdbronchus werd gesneden aan de twee kraakbeenringen aan het proximale uiteinde van de bovenste bronchiale opening. Vermijd overmatige dissectie van het zachte weefsel rond de bronchiale stomp om de collaterale circulatie van de bronchiale slagader zoveel mogelijk te behouden. 2, de ontvanger van de grote netto membraan pedicle gratis Neem de mediane incisie van de buik, bevrijd het omentum van de transversale dikke darm en verdeel de lengterichting ervan in twee retinale pedicles, waarbij de bloedtoevoer van elke pedicle zorgvuldig wordt behouden. Plaats de punt van het omentum onder het xiphoid-proces en plaats het later in de borst. Hecht de incisie in de buik. 3. De borstincisie van de ontvanger Beide zijden van de thoracale voorste incisie + transversaal borstbeen. De incisie wordt gemaakt door de vierde of vijfde intercostale ruimte aan beide zijden, van de middellijn van de bekkenholte tot de borstrand, en vervolgens wordt het borstbeen doorgesneden. De incisie biedt voldoende visualisatie van de bilaterale borstholte van de pleurale top naar het middenrif en het achterste mediastinum, waardoor de scheiding van de longen en hilarische structuren gemakkelijker wordt. In de afgelopen jaren is gesuggereerd dat zonder het borstbeen te passeren, voldoende blootstelling kan worden verkregen terwijl complicaties van sternale incisie worden vermeden. 4. Resectie en implantatie van de rechterlong van de ontvanger (1) Resectie van de rechterlong: scheiding van de rechterlong van de borstwand, mediastinum en diafragma, gratis pulmonale arterioveneuze. Ontleed de kamergracht om de plaatsing van de linker atriumklem te vergemakkelijken. Duw de Swan-Ganz-katheter in de linker longslagader en pas de linker longventilatie toe (de linker pleuraholte kan eerst worden geopend om ventilatie te vergemakkelijken). Als de patiënt intolerant is, moet een deel van de extracorporale circulatie worden ingesteld om de pulmonale systolische bloeddruk onder 4 kPa (30 mmHg) te houden. Wanneer de longen de operatiekamer bereiken, worden de eerste tak en de dalende tak van de longslagader van de ontvanger afgesneden en wordt het distale uiteinde van de long afgesneden. De hoofdbronchus is afgesneden aan het proximale uiteinde van de bovenste bladopening en de rechterlong is verwijderd. (2) Anastomotische bronchiën: de rechterkant werd in de rechterborst van de ontvanger geplaatst en het bronchiale membraan werd continu gehecht met een 4-0 absorbeerbaar monofilament Het kraakbeen werd gehecht met een 4-0 Vicryl-lijn. (3) anastomotische longslagader: klem de rechterkant van de rechter longslagader van de ontvanger vast en snijd het bloedvat bij in overeenstemming met de diameter van de longslagader. Hecht de longslagader vervolgens continu met een 5-0 Prolene lijn. (4) Anastomotische atriumhuls: een vaatklem werd op het proximale linkeratrium van de longader van de ontvanger geplaatst, de longaderstompligatuur werd verwijderd en de bovenste en onderste longaderopeningen werden verbonden om een linker atriumhuls van de juiste maat en de rechter longader van de donor te vormen. De bovenste atriummouwen werden continu gehecht met een 4-0 Prolene-lijn. 5. Resectie en implantatie van de linkerlong van de ontvanger De Swan-Ganz-katheter werd teruggetrokken in de totale longslagader. Vervolgens geplaatst in de rechter longslagader. Ventilatie met een nieuw getransplanteerde rechterlong. Open de linker pleuraholte en voltooi de linker longtransplantatie zoals in de rechter longresectie en implantatietechniek. 6, met het gaasmembraan pedikel rond de bronchiale anastomose Scheid de sternale achterste tunnel botweg naar beneden tot de xiphoid, neem het omentum in de borst. De twee reticulaire pedikels waren volledig rond de bronchiale anastomose gewikkeld vanuit het posterieure aspect van de long. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat het niet nodig is om de bronchiale anastomose te omhullen met een groot omentum. 7, sluit de kist Twee thoraxdrainagebuizen werden in elke borst geplaatst. De sternale stomp werd gefixeerd met 3 sternumdraden en de thoracale incisie was gelaagd. complicatie 1, luchtwegcomplicaties De oorspronkelijke gehele dubbele longtransplantatie werd uitgevoerd met tracheale anastomose en de incidentie van anastomotische complicaties was vrij hoog. De twee longen werden achtereenvolgens getransplanteerd en de bronchiale anastomose werd vervangen door bilaterale bronchiale anastomose.De luchtwegcomplicaties waren aanzienlijk verminderd. Bovendien kan de toepassing van het gaasmembraan-pedikel rond de bronchiale anastomose de genezing van de anastomose verbeteren. 2, vroege transplantatie van longinsufficiëntie Het is een van de belangrijkste doodsoorzaken in de eerste 30 dagen na transplantatie. De redenen zijn niet geschikt voor de longen, zoals inhalatie, infectie, verwonding; onjuiste bescherming van de longen, langdurige warme ischemie; chirurgische ingrepen zijn verkeerd, zoals bronchiale anastomotische complicaties, longslagader of atriale anastomotische strictuur. Methoden voor definitieve diagnose omvatten bronchoscopie om de aanwezigheid of afwezigheid van anastomotische complicaties uit te sluiten Pulmonale angiografie sluit longslagader of atriale anastomotische stenose uit Bronchopulmonale biopsie en open longbiopsie worden gebruikt om diffuse alveolaire schade te observeren. Het grootste deel van de behandeling kan worden hersteld door conventionele intensieve ondersteuning, maar ernstige gevallen vereisen extracorporale membraanlongondersteuning. 3, longafstoting Bijna alle patiënten ontwikkelden acute afstoting binnen 1 week na de operatie. De klinische manifestaties van afstoting waren kortademigheid, milde koorts, röntgenfoto van de borst die interstitiële infiltratie rond het hilum vertoonde, hypoxemie en verhoogd aantal witte bloedcellen. Transbronchiale longbiopsie is het primaire middel voor het diagnosticeren van longafstoting en de typische histologie is de infiltratie van perivasculaire lymfocyten. Bronchoalveolaire lavage is zeer nuttig bij het elimineren van pathogene infecties na transplantatie. Wanneer wordt vastgesteld dat er afstoting is, intraveneuze injectie van methylprednisolon 500 ~ 1000 mg shockbehandeling. Over het algemeen zullen de röntgenfoto van de borst en de arteriële zuurstofvoorziening binnen 6 tot 12 uur aanzienlijk worden verbeterd. Obliteratieve bronchiolitis wordt beschouwd als het resultaat van chronische afstoting, de etiologie is onduidelijk en er is geen effectieve behandeling. De klinische manifestatie is een progressieve afname van FEV1, vaak voorafgegaan door kortademigheid en is de meest voorkomende doodsoorzaak in de latere stadia van longtransplantatie. 4, longinfectie Bacteriële pneumonie komt het meest voor. Naast conventionele sputumkweek, moet bronchoscopie vaak worden uitgevoerd om pathogenen actief te identificeren en te behandelen met gevoelige antibiotica of breedspectrumantibiotica. Bovendien heeft celhypertrofische viruspneumonie de aandacht van mensen getrokken. Een zorg voor de opeenvolgende longtransplantatie aan beide kanten is dat de tweede ischemische tijd voor de longen verlengd is (tot 8 tot 10 uur), maar postoperatieve pulmonale perfusiescans, bloedgasanalyse en longfunctietests bewijzen dat de functie van de getransplanteerde long goed is. .