pierwotna nadczynność przytarczyc
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pierwotnej nadczynności przytarczyc Nadczynność przytarczyc (nadczynność przytarczyc) nazywana jest nadczynnością przytarczyc. Istnieją cztery przytarczyce, które są ściśle związane z wewnętrzną stroną lewej i prawej strony tarczycy. Gruczoł jest owalny i płaski, ma długość od 5 do 6 mm, szerokość od 3 do 4 mm, grubość około 2 mm i masę od 30 do 45 mg; żółtobrązowy i miękki. Gruczoły przytarczyczne wydzielają hormon przytarczyc, którego fizjologiczną funkcją jest regulacja metabolizmu wapnia w organizmie i utrzymanie równowagi wapnia i fosforu w organizmie. Pierwotna nadczynność przytarczyc jest spowodowana pojedynczym gruczolakiem przytarczyc (90%), w mniejszym stopniu z powodu gruczolaków mnogich lub przerostu przytarczyc, rzadko z powodu gruczolakoraka. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zakażenie dróg moczowych, śpiączka, hiperkalcemia
Patogen
Przyczyna pierwotnej nadczynności przytarczyc
Przyczyna choroby
Pierwotna nadczynność przytarczyc jest spowodowana nadmiernym wydzielaniem przytarczyc spowodowanym gruczolakiem przytarczyc, przerostem przerostu lub gruczolakorakiem, a jego etiologia jest nieznana. Zmiany patologiczne są następujące:
a) przytarczyca
Istnieją trzy rodzaje zmian.
Gruczolak przytarczyc
Około 80% lub więcej. Małe gruczolaki są zakopane w normalnych gruczołach, a większe mogą mieć kilka centymetrów średnicy. Gruczolaki mają nienaruszone otoczki, często ze zmianami torbielowatymi, krwotokiem, martwicą lub zwapnieniem. Większość tkanki nowotworowej należy do komórki głównej i może również składać się z przezroczystych komórek, aw gruczolaku nie można znaleźć resztkowych komórek tłuszczowych. 90% zmian dotyczy gruczołu, a gruczolaki mnogie występują rzadko. Gruczolaki mogą również występować w ektopowych przytarczycach gruczołu piersiowego śródpiersia, tarczycy lub przełyku.
Przerost nadczynności przytarczyc
W ostatnich latach stwierdzono, że wzrosła liczba przypadków spowodowanych proliferacją komórek pierwotnych (około 15%). W przypadku przerostu przerostowego często zaangażowane są cztery gruczoły, kształt jest nieregularny, nie ma kapsułki i nie ma torbieli, krwotoku i martwicy gruczołu. Tkanka komórkowa składa się głównie z dużych, podobnych do wody przezroczystych komórek z komórkami tłuszczowymi. Z powodu kompresji tkanek wokół obszaru proliferacyjnego tworzenie pseudo-otoczki łatwo jest pomylić z gruczolakiem.
Rak przytarczyc
Kapsułka, naczynia krwionośne i otaczające tkanki mają naciek komórek nowotworowych, upakowanie jądrowe i przenoszenie.
(dwie) kości
Głównymi zmianami są osteoklasty lub osteoblasty, resorpcja kości, różne stopnie odwapnienia kości, a rozrost tkanki łącznej stanowi włókniste zapalenie kości. W ciężkich przypadkach powoduje wiele zmian torbielowatych i „brązowe guzy”, które są podatne na patologiczne złamania i deformacje. Zwapnienie jest rzadkie w tkankach noworodków. Zmiany szkieletowe oparte na resorpcji kości mają charakter ogólnoustrojowy. Dystrybucja chorób kości jest bardziej widoczna w falangi, czaszce, żuchwie, kręgosłupie i miednicy. Ponadto mogą wystąpić zmiany, takie jak twardnienie kości.
(III) Ektopowe osadzanie soli wapnia
Nerka jest ważnym narządem do wydalania soli wapnia, takich jak stężenie moczu i kwasowość podczas wydalania, i często występują liczne kamienie moczowe. Odkładanie soli wapnia może wystąpić w kanalikach nerkowych lub tkankach śródmiąższowych. Ponadto odkładanie się soli wapnia może wystąpić w płucach, opłucnej, błonie śluzowej przewodu pokarmowego, skórze i mięśniu sercowym.
Patogeneza
Z powodu nadmiernego wydzielania parathormonu wapń mobilizuje się z kości do krążenia krwi, powodując hiperkalcemię, zaś reabsorpcja cewek nerkowych nieorganicznego fosforu zmniejsza się, zwiększa się wydalanie fosforu z moczem, a fosforu we krwi. Ze względu na autonomię guza i wysoki poziom wapnia we krwi gruczołu przytarczycznego nie można zahamować, więc poziom wapnia we krwi nadal wzrasta. Jeśli czynność nerek jest nienaruszona, wydalanie wapnia z moczem wzrośnie, a poziom wapnia we krwi nieznacznie spadnie, ale ciągły wzrost hormonu przytarczyc , powodując rozległą resorpcję kości i odwapnienie, rozkład matrycy kostnej, mucynę, hydroksyprolinę i inne metabolity zwiększone w wyniku wydalania z moczem, tworzenia kamieni moczowych lub wapnienia nerek (nefrokalcynoza), wtórnego zakażenia i innych czynników Czynność nerek często doznaje poważnych uszkodzeń. W późniejszym etapie niewydolności nerek nie można całkowicie rozładować fosforanu, stężenie fosforu we krwi wzrośnie, ale wapń we krwi można zmniejszyć i stymulować wzrost wydzielania tarczycy (wtórna nadczynność tkanek poza nowotworem). Chociaż choroba jest mobilizowana głównie przez osteoklasty, aktywność osteoblastów ma również kompensacyjny wzrost, więc fosfataza alkaliczna w surowicy zwiększa się za każdym razem.
Zapobieganie
Pierwotne zapobieganie nadczynności przytarczyc
Następujące stany w PHPT są krytycznymi objawami, powinny niezwłocznie skorygować wysoki poziom wapnia we krwi, dążyć do wczesnej operacji, 1 długoterminowych zmian hiperkalcemii, takich jak kamienie nerkowe, niewydolność nerek, włókniste torbielowate zapalenie kości, garb, skrócenie wysokości, fałszywe Clubbing seksualny (wskazujący, że na końcu falangi występuje ciężkie zapalenie kości); ciężka miopatia, zwapnienie z przerzutami (w tym płuca, nerki, naczynia krwionośne, zwapnienie stawów i strefowa keratopatia, „czerwone oczy” spowodowane odkładaniem się fosforanu wapnia w spojówce ” ), niedokrwistość (z powodu nadmiernego PTH może indukować zwłóknienie szpiku kostnego i zmniejszoną funkcję krwiotwórczą). 2 Występują oznaki ciężkiej hiperkalcemii, takie jak wapń we krwi> 3,5 mmol / l (14 mg / dl), a także objawy neuropsychiatryczne.
Powikłanie
Pierwotne powikłania nadczynności przytarczyc Powikłania, zakażenie dróg moczowych, śpiączka, hiperkalcemia
Z powodu zniszczenia struktury kanalików nerkowych chorobę komplikują powtarzające się infekcje dróg moczowych, które ostatecznie prowadzą do zmniejszenia liczby jednostek nerkowych, powstania nieodwracalnej niewydolności nerek i współistniejącego kryzysu przytarczyc. Nadczynność, objawiająca się objawami, śpiączką, wymiotami, wielomoczem, utratą wody i innym zespołem hiperkalcemii, wapniem we krwi powyżej 4,0 mmoli / l, niezbędnymi środkami ratunkowymi, niewielka liczba pacjentów może mieć objawy psychiczne, takie jak omamy, paranoik , nowotwór endokrynologiczny wielokrotny typu I (gastryna, guz przysadki, z gruczolakiem przytarczyc czasami związanym z rakiem przewodu pokarmowego, zwanym zespołem Wermera) lub typ II (zespół sutka: guz chromochłonny, tarczyca Rak rdzeniasty z nadczynnością przytarczyc).
Objaw
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc Częste objawy Utrata apetytu, nudności, zaparcia, czynność przytarczyc, nadpobudliwość, wielomocz, swędzenie skóry, letarg, utrata masy ciała, osteoporoza
Choroba występuje częściej u osób w wieku od 20 do 50 lat i więcej kobiet niż mężczyzn. Początek jest powolny i są tacy, którzy wielokrotnie odkrywali kamienie nerkowe. Głównym objawem jest ból kości, u osób z objawami neurologicznymi występuje wysoki poziom wapnia we krwi, a także u osób z wieloma nowotworami endokrynologicznymi. Zawsze są ludzie bezobjawowi. Objawy kliniczne można streścić w następujących czterech grupach:
(1) Hiperkalcemia i hipofosfatemia
W przypadku wczesnych objawów często jest pomijany.
1. Układ pokarmowy: Mogą wystąpić objawy, takie jak słaby żołądek, zaparcia, wzdęcia, nudności, wymioty i tym podobne. Niektórzy pacjenci z chorobą wrzodową dwunastnicy mogą być związani z wydzielaniem gastryny z błony śluzowej żołądka przez hiperkalcemię. W przypadku gastrinoma wysepek, takiego jak zespół Zollingera Ellisona, wrzód trawienny jest trudny do leczenia, niektórzy pacjenci mogą być związani z wieloma zapaleniami trzustki, przyczyna jest nieznana, może być spowodowana odkładaniem się wapnia w trzustce Przewód trzustkowy jest zablokowany.
2. Mięśnie: mięśnie kończyn są luźne, napięcie zmniejsza się, a pacjent jest podatny na zmęczenie i osłabienie. Bradykardia, czasami arytmia, EKG pokazuje skrócone odstępy QT.
3. Układ moczowy: Z powodu wysokiego poziomu wapnia wydalane jest dużo wapnia z moczem. Pacjenci często skarżą się na wielomocz, pragnienie i polidypsję. Częstość występowania kamieni moczowych jest również wysoka, na ogół od 60% do 90%. Występują kolki nerkowe, krwiomocz lub wtórne zakażenie dróg moczowych, które może powodować uszkodzenie nerek, a nawet prowadzić do niewydolności nerek po powtarzających się epizodach. Kamienie moczowe wywołane tą chorobą są liczne, nawracające, obustronne, a kamienie często mają coraz większą aktywność, wraz z nerkowym miąższowym odkładaniem wapnia, co ma znaczenie diagnostyczne dla tej choroby. Odkładanie się kanalików nerkowych i wapnia może powodować niewydolność nerek, a na ogół kamienie moczowe powodują około 2–5% tej choroby.
Oprócz wyżej wymienionych zespołów może wystąpić ektopowe zwapnienie miąższu nerki, rogówki, chrząstki lub opłucnej.
(dwa) objawy szkieletowe
Na początku występuje ból kości, który może znajdować się na plecach, kręgosłupie, biodrze, żebrach klatki piersiowej lub kończynach, któremu towarzyszy czułość. Kończyny dolne nie są w stanie wytrzymać masy ciała, trudności w chodzeniu, często błędnie rozpoznawanych jako zapalenie stawów lub uszkodzenia mięśni; deformacje szkieletu stopniowo pojawiają się po długim czasie (niektórzy pacjenci nadal mają pęcherze, takie jak miejscowe wybrzuszenie). Skrócona długość może mieć patologiczne złamania, a nawet przykuta do łóżka.
(3) Inne zespoły
Niewielka liczba pacjentów może mieć objawy psychiatryczne, takie jak omamy, paranoja, mnogie nowotwory endokrynologiczne typu I (gastrinoma, guz przysadki mózgowej, gruczolak przytarczyc czasami związany z rakiem przewodu pokarmowego, zwanym zespołem Wermera) lub typu II (Zespół sutka: guz chromochłonny, rak rdzeniasty tarczycy z nadczynnością przytarczyc).
Zbadać
Badanie pierwotnej nadczynności przytarczyc
Kontrola rentgenowska:
Główne zmiany widoczne na zdjęciu rentgenowskim to: 1 korowa absorpcja i odwapnienie kory podokostnej. 2 zmiany podobne do torbieli są mniej powszechne. 3 złamania i / lub deformacje. Odwapnienie, złamania i deformacje kości ogólnoustrojowych, takich jak miednica, czaszka, kręgosłup lub kości długie, są powszechne w tej chorobie, ale są wchłaniane przez korę podokostkową falangi, odwapniane przez czaszkę i absorbowane przez kość zębodołową. A torbiele kości tworzą dobre uszkodzenie choroby (dodatni wskaźnik 80%), co jest pomocne w diagnozie. Niewielka liczba pacjentów może nadal mieć osteosklerozę i zwapnienie pozamaciczne Ta zmiana morfologiczna kości może być związana z wpływem hormonu przytarczyc na osteoklasty i osteoblasty, wyrównanie kalcytoniny i patologiczną prezentację gruczołów. Związane z przerywanymi czynnościami. Na zdjęciu rentgenowskim, które jest cenne przy diagnozie, można zobaczyć wiele nawracających kamieni moczowych i wapń nerek.
Kontrola laboratoryjna:
(a) krew
1. Większość wczesnego wapnia we krwi jest zwiększona, co ma największe znaczenie dla diagnozy. Jeśli wapń we krwi wielokrotnie przekracza 2,7 mmola / l (10,8 mg / dl), należy to uznać za podejrzenie, a więcej niż 2,8 mmola / l (11,0 mg / dl) jest bardziej znaczące. We wczesnych przypadkach wzrost wapnia we krwi jest łagodny i może się wahać, dlatego należy go kilkakrotnie powtórzyć. Wapń we krwi często utrzymuje się na normalnym poziomie i jest niezwykle rzadki w tej chorobie. Jednak gdy pojawia się zaburzenie czynności nerek, wapń we krwi jest często obniżany i istnieje równoległy związek między stężeniem wapnia w surowicy a stężeniem hormonu przytarczyc w surowicy i masą guza przytarczyc.
2. Większość fosforu we krwi jest niższa niż 1,0 mmol / l (3,0 mg / dl), ale znaczenie diagnostyczne nie jest tak duże jak wapń, szczególnie w przypadku zaburzeń czynności nerek w zaawansowanych przypadkach wydalanie fosforu jest trudne, a fosfor we krwi można zwiększyć.
3. Oznaczanie hormonu przytarczyc w surowicy: oznaczenie iPTH w surowicy i wapnia we krwi można podzielić na: 1 pierwotna nadczynność przytarczyc wymaga operacji, 2 wysokie stężenie wapnia powoduje dalsze badanie dwóch grup. W patologicznie potwierdzonej pierwotnej nadczynności przytarczyc iPTH w surowicy i wapń były znacznie wyższe niż normalne u 90% pacjentów. Jeśli tylko wzrost wapnia we krwi i iPTH nie jest zwiększony, należy wziąć pod uwagę wzrost wapnia we krwi spowodowany rakiem lub z innych przyczyn .. iPTH we krwi można również znacznie zwiększyć w wtórnej nadczynności przytarczyc, ale poziom wapnia we krwi jest w większości prawidłowy lub niski. Normalne wartości surowicy w grupie w Chinach wynosiły 23,5 ± 0,12 w zimie i 19,2 ± 7,7 pg / ml w lecie.
PTH można zmierzyć za pomocą testu radioimmunologicznego (RIA), który mierzy głównie środkowy lub karboksylowy koniec PTH, który jest nieaktywnym fragmentem. Chociaż jest dobrze skorelowany z praktyką kliniczną, może być zakłócany przez niewydolność nerek. Dlatego obecne zastosowanie metody podwójnego miejsca immunoradiometrycznego (IRMA) do oznaczania pełnej cząsteczki PTH, istotne klinicznie, wyniki nie są zakłócane chorobą nerek, można dobrze rozwiązać normalne, przytarczyc, pierwotną nadczynność przytarczyc i guz Spowodowane hiperkalcemią.
4. Osocze 1,25 (OH) 2D: Nadmierny PTH w tej chorobie może pobudzać aktywność 1a-hydroksylazy w nerkach i zwiększać zawartość 1,25 (OH) 2D w osoczu. Normalne wartości surowicy w grupie w Chinach wynosiły 13,2 ± 3,8 ng / ml w zimie i 18,9 ± 6,5 ng / ml w lecie.
5. Fosfataza alkaliczna w surowicy: w przypadku czystych kamieni moczowych wcześnie może być normalnie, ale występują objawy chorób kości, prawie wszystkie zwiększone w różnym stopniu, ponad 12 jednostek złota, czasem nawet do 70 jednostek złota.
6. Kwasowość kwasu winowego w surowicy: Odporność na winian fosfataza kwasowa (TRAP) zwiększała stężenie TRAP w surowicy, gdy wzrasta resorpcja kości i obrót kości. W tej chorobie stężenie TRAP w surowicy jest często podwojone, a jeśli leczenie chirurgiczne zakończy się powodzeniem, można je znacznie zmniejszyć w ciągu 1–2 tygodni po zabiegu, a nawet osiągnąć normalne wartości. Normalna wartość grupy szpitala Peking Union Medical College Hospital wynosi 7,2 ± 1,9 IU / l.
(2) Zwiększone wydalanie wapnia i fosforu z moczem
Głównie z powodu zwiększonego stężenia wapnia we krwi po zwiększeniu filtracji cewkowej nerki, również zwiększono poziom wapnia w moczu. Po 3 dniach diety o niskiej zawartości wapnia (mniej niż 150 mg wapnia dziennie), 24-godzinne wydalanie wapnia z moczem może nadal przekraczać 200 mg, podczas gdy normalni ludzie są poniżej 150 mg; jeśli przy normalnej diecie wapń z moczem często przekracza 250 mg. Jednak na wydalanie wapnia z moczem może wpływać wiele czynników, takich jak witamina D i intensywność światła słonecznego, a także obecność lub brak kamieni moczowych, dlatego też należy przeanalizować znaczenie wapnia z moczem. Podczas zbierania moczu należy zbierać kwas, aby zapobiec wytrącaniu się soli wapniowej w wynikach. Jeśli występuje infekcja dróg moczowych, nadal występuje białkomocz, pyuria, krwiomocz i tak dalej. Ponadto stwierdzono, że zwiększa się wydalanie cAMP w moczu i hydroksyproliny, co zwiększa czułość resorpcji kości.
(C) Test hamowania kortyzolu
Duża liczba glukokortykoidów ma działanie anty-witaminy D (hamowanie wchłaniania wapnia w jelitach itp.), Które może zmniejszyć hiperkalcemię spowodowaną sarkoidozą, zatruciem witaminą D, szpiczakiem mnogim, rakiem z przerzutami lub nadczynnością tarczycy. Jednak wapń we krwi spowodowany tą chorobą jest zbyt wysoki. Metodą jest doustny hydrokortyzon 50 mg, 3 razy dziennie przez 10 dni.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie pierwotnej nadczynności przytarczyc
Diagnoza
Diagnoza może opierać się na historii choroby, objawach klinicznych i badaniach laboratoryjnych.
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej jest to głównie spowodowane hiperkalcemią spowodowaną innymi przyczynami i wtórną nadczynnością przytarczyc, taką jak rak z przerzutami lub bez przerzutów, często z hiperkalcemią, innymi, takimi jak szpiczak mnogi, guzki Choroba (sarkoidoza), zespół mleczno-alkaliczny, witamina D, zatrucie moczopędne tiazydem itp. Mają hiperkalcemię, ale ogólnie można ją zahamować przez kortyzol, a choroba nie jest hamowana przez hiperkalcemię. W tej chorobie wzrosła fosfataza alkaliczna w surowicy, a szpiczak był prawidłowy. Ponadto należy odróżnić wtórną nadczynność przytarczyc.
