Guz chromochłonny
Wprowadzenie
Wprowadzenie do guza chromochłonnego Fenochromocytoma (PHEO) jest guzem utworzonym przez komórki chromafinowe, a guz chromochłonny pozapiramidowy może wystąpić w dowolnym miejscu od ciała szyjnego do miednicy. Może prowadzić do nieprawidłowego ciśnienia krwi (często objawiającego się nadciśnieniem) i zaburzeń metabolicznych, niektórzy pacjenci mogą powodować poważne uszkodzenie serca, mózgu, nerek lub nagłe wysokie ciśnienie krwi spowodowane przewlekłym nadciśnieniem, zagrażające życiu, ale takie jak: Można go zdiagnozować i leczyć w odpowiednim czasie i wcześnie, i jest to uleczalne nadciśnienie wtórne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% -0,04% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: arytmia, nadciśnienie, niewydolność serca, encefalopatia nadciśnieniowa
Patogen
Przyczyna guz chromochłonny
(1) Przyczyny choroby
Guz chromochłonny znajduje się w nadnerczu, stanowiąc od 80% do 90% i przeważnie jednostronny; guzy pozadnerczowe zlokalizowane są głównie w przestrzeni zaotrzewnowej, w sąsiedztwie aorty brzusznej (10% do 15%), kilka znajduje się w skórze nerki, w wątrobie , pęcherz, odbytnica i inne specjalne części, łagodne, złośliwe stanowiły 10%, podobnie jak większość nowotworów, przyczyna sporadycznych guzów chromochłonnych jest wciąż niejasna, doniesiono, że guz chromochłonny rodziny jest genetycznie powiązany, Guz chromochłonny w wielu nowotworach endokrynnych (MEN-2A, MEN-2B) ma krótkie ramię chromosomu 1 i stwierdzono, że oba mają linię zarodkową proto-onkogenu chromosomu 10 REI -line) mutacja, MEN2A jest mutacją w eksonie RET10, która koduje resztę cysteinową w regionie wiążącym ligand zewnątrzkomórkowego białka, wpływając w ten sposób na receptor kinazy tyrozynowej na powierzchni komórki, podczas gdy MEN-2B W proto-onkogenie RTEB chromosomu 10 występuje mutacja, która wpływa na miejsce katalityczne kinazy tyrozynowej regionu wiążącego białko w komórce, a kinaza tyrozynowa bierze udział w regulacji wzrostu i mutacji komórek, powodując początek wrażliwej populacji von Hippela- Komórki chromaffinowe w zespole Lindaua Guz, uszkodzenie genu występuje w genie 3p25 ~ 26 genu VHL (znanym również jako gen supresorowy guza), mutacje są zróżnicowane, 3 eksony (eksony 1, 2, 3) mogą być mutowane, mogą być wyrażane jako nonsensowne Mutacja, mutacja missense, mutacja przesuwająca ramkę lub mutacja delecyjna itp., Guz chromochłonny jest związany z mutacją missensse; gdy gen jest mutowany, wzrost komórek jest poza kontrolą i powstaje guz, a mutacja linii komórkowej zarodkowej genu VHL determinuje nowotwór z rodziny VHL. Poczucie jakości i zachorowalności oraz mutacja somatycznej linii komórkowej genu VHL jest związana ze złośliwą tendencją nowotworu W przypadku neurofibromatozy mnogiej (typu I i typu II) guz chromochłonny jest związany tylko z typem I. Podstawowym uszkodzeniem genetycznym jest inaktywująca mutacja genu RF1 chromosomu 17, który jest również genem supresorowym guza, co może prowadzić do wystąpienia guza chromochłonnego i innych nowotworów po utracie ekspresji.
(dwa) patogeneza
Patologia
Guz chromochłonny pochodzi z tkanki chromochłonnej współczulnego układu nerwowego i dzieli się na dwa typy: sporadyczny i rodzinny. Sporadyczny guz chromochłonny jest często pojedynczy, 80–85% guzów znajduje się w nadnerczach, a prawa strona jest nieco większa. Po lewej stronie niewielka liczba guzów znajduje się w tkance chromafinowej poza nadnerczem. Rodzinny guz chromochłonny jest często mnogi, przeważnie zlokalizowany w nadnerczu, obejmujący obustronne nadnercza, rzadkie w nadnerczach, u dzieci, nadnerczowe i Częstość guzów chromochłonnych w obustronnym nadnerczu jest większa. Średnica guzów chromochłonnych w nadnerczach jest często mniejsza niż 10 cm, głównie 3 ~ 5 cm, a średnia waga to około 10 g. Duży guz może czasami przekraczać 1000 g, a guz jest przeważnie okrągły. Lub eliptyczny, bardzo mało hantli; powierzchnia guza jest szara lub jasnobrązowa lub różnorodna, często krwawienie, martwica, torbiel lub zwapnienie, widoczne pod mikroskopem świetlnym, większe, wielokątne W składzie komórek chromowych pod mikroskopem elektronowym wokół jądra znajdują się gęste eozynofile bogate w adrenalinę i noradrenalinę, a średnica złośliwego guza chromochłonnego jest większa niż guzów łagodnych. Znacząca różnica, złośliwi ludzie mogą mieć nacieki w torebce, naczynia krwionośne mogą mieć tworzenie się skrzepliny guza, ale trudno jest zidentyfikować za pomocą obserwacji mikroskopowej, głównie w celu zaobserwowania, czy występuje miejscowe naciekanie i odległe przerzuty, główną częścią przerzutów jest często wątroba , kości, węzły chłonne i płuca, rodzinny guz chromochłonny jest często obustronnie hiper-małymi, wieloośrodkowymi zmianami chorobowymi, częstość występowania nowotworów złośliwych i częstość nawrotów jest większa niż guz chromochłonny rozlany.
Pheochromocytoma pozadnerczowy (lub przyzwojak) stanowi 15% do 20% pheochromocytoma, a guzy pozadnerczowe mają często mniej niż 5 cm średnicy i ważą od 20 do 40 g. Nowotwory mogą znajdować się w nerwach współczulnych. Wewnątrz- lub pozasegmentowy, zgodny z anatomicznym rozmieszczeniem tkanki nadnerczowej nadnerczy; większość brzucha, zlokalizowana w przedniej aorty zaotrzewnowej aorty brzusznej, lewej i prawej części przestrzeni międzykręgowej lędźwiowej, otwarciu dolnej tętnicy krezkowej i chromosomie przylegającym do aorty ( Zuckerkandl) można również zaobserwować w ciele szyjnym, zatoce szyjnej, biegunie nadnerczowym, kości nerkowej, hilaru, między wątrobą a żyłą główną dolną, splotem trzewnym, w pobliżu głowy trzustki, naczynia pachowego lub proksymalnego naczynia pachowego , w jajniku, w pęcherzu, po odbytnicy itp .; guz klatki piersiowej często znajduje się na współczulnym pniu po śródpiersiu, ale także w osierdziu lub sercu; guzy w ogonie końskim i innych częściach są rzadkie, około 20% guzów chromochłonnych nadnerczy jest wielokrotnych Częstość występowania złośliwego guza chromochłonnego nadnerczy jest stosunkowo duża, objawiającego się nawrotem i odległym przerzutem po resekcji guza, guz chromochłonny nadnerczy ma wiele cech wieloogniskowych, dlatego należy uważnie przyjrzeć się, aby uniknąć pominięcia.
Podobnie jak w przypadku innych guzów gruczołów dokrewnych, patologiczne rozpoznanie guzów rdzeniastych nadnerczy nie może opierać się wyłącznie na objawach morfologicznych, a oprócz oznaczenia hormonów i objawów klinicznych należy zwrócić uwagę na ocenę zachowania biologicznego (zdolności syntezy hormonów, wydzielania i infiltracji) komórek nowotworowych.
Pod względem syntezy hormonów i zdolności wydzielania, immunohistochemia może identyfikować następujące hormony z komórek nowotworowych: adrenalina, norepinefryna, dopamina, serotonina, acetylocholina, enkefalina, CGRP, CRH, VIP, PACAP, ANP, AM, SS, neuropeptyd Y, substancja P, galanina itp., Wydzielanie polifenoli guzów chromochłonnych rdzenia nadnerczy jest ogólnie bardziej oczywiste niż w przypadku nadnerczy.
W genetyce markery genetyczne sporadycznych guzów chromochłonnych są nieznane, podczas gdy rodziny (takie jak MEN 2A) mają znaczące wady genetyczne. Ostatnie badania wykazały, że guz chromochłonny i przyzwojak mają wspólny chromosom. Defekty, wykorzystujące hybrydyzację genomu do porównania, wykazały, że zmiany liczby kopii były podobne: oba guzy miały ubytek i inne zmiany w 1 cen-p3l (82%) i 11q22-25 (41%) w morfologii histopatologicznej. Jeśli chodzi o diagnozę prostej morfologii komórek, zwłaszcza podstawy identyfikacji łagodnych i złośliwych, musi być ograniczona immunohistochemią. Komórki nowotworowe to chromogranina, reakcja pozytywna na białko Leu7, S-100 wskazuje tylko, że jest to Źródło pozanaczyniowej warstwy embrionalnej nie jest w stanie zidentyfikować jej łagodnej i złośliwej, czasami w rozwoju komórek zachowanie naciekania jest niejednoznaczne. Gdy diagnoza jest trudna, można ją zdiagnozować za pomocą cytometrii przepływowej. Jeśli nadal jest trudna, zależy od długoterminowej obserwacji kontrolnej.
Ogólne zasady i metody diagnozy histopatologicznej tej choroby można odnieść do projektu diagnostycznego opublikowanego przez Cancer Society of National College of Pathologists.
Rozrost rdzenia nadnerczy odnosi się głównie do wzrostu liczby komórek chromafinowych, zgodnie ze stosunkiem rdzenia nadnerczy / grubości kory, takim jak> 1: 10, że może wystąpić rozrost rdzenia, rozrost rdzenia nadnerczy może być prosty lub może towarzyszyć MEN-II. Większość prostego przerostu rdzenia nadnerczy to obustronny przerost rdzenia nadnerczy, niewielka liczba jednostronnego rozrostu, doniesiono, że witamina D3 zwiększa liczbę komórek chromafinowych rdzenia nadnerczy poprzez rolę w promowaniu mitozy, a ponadto 21-hydroksylacji Oprócz przerostu nadnerczy, niedobór enzymu ma dysfunkcję rdzenia nadnerczy i przerost rdzenia. Objawy kliniczne przerostu rdzenia nadnerczy są podobne do guzów chromochłonnych nadnerczy, z napadowym nadciśnieniem tętniczym i epizodowym przełomem nadciśnieniowym. Poziomy katecholaminy we krwi, moczu i jej metabolitów mogą być zwiększone, ale ultradźwięki B, CT i MRI nie mogą znaleźć masy nadnerczy, 131I-MIBG może być obustronne lub zwiększone spożycie rdzenia nadnerczy MIBG po obu stronach (strona proliferacyjna) W badaniu patologicznym zmiany patologiczne są przerostem guzowatym mnogim lub przerostem rozproszonym, a ciśnienie krwi może powrócić do normy po operacji.
Niektóre wskaźniki immunohistochemiczne mogą być użyte do określenia biologicznego zachowania komórek nowotworowych, na przykład, szybkość komórek monoklonalnych dodatnich pod względem MIB1 przeciwciał różni się znacznie w przypadku łagodnego i złośliwego guza chromochłonnego, a dodatni wskaźnik MIB1 w łagodnych komórkach nowotworowych nadnerczy jest niski (0,81%). ), czas złośliwości jest wysoki (3,30%); poza nadnerczem różnica ta jest bardziej oczywista (0,44% vs 5,1%), więc gdy wskaźnik dodatnich komórek MIB wynosi> 2%, jest wysoce podejrzane o złośliwego guza chromochłonnego.
2. Zmiany biochemiczne
(1) Synteza, przechowywanie i uwalnianie katecholamin: synteza i uwalnianie katecholamin w komórkach guza chromochłonnego różnią się od komórek chromafinowych w normalnym rdzeniu nadnerczy, ale granulki chromogranulkowe w komórkach guza chromochłonnego mają morfologię I fizjologicznie funkcjonalnie identyczne z cząsteczkami chromafiny w normalnym rdzeniu nadnerczy, cząsteczki chromafilowe są bogate w adrenalinę i noradrenalinę, ale stosunek między nimi nie jest taki sam w różnych cząsteczkach chromafiny z powodu adrenaliny ( E) Podczas syntezy musi istnieć wysokie stężenie glukokortykoidów, dlatego oprócz adrenaliny w nadnerczu i chromatyny w aorcie komórki nowotworowe w innych częściach mogą syntetyzować tylko noradrenalinę. (NE), ta funkcja jest pomocna w diagnozowaniu lokalizacji nowotworów, prawdopodobnie dlatego, że hamowane jest sprzężenie zwrotne hydroksylazy tyrozynowej, zmieniona jest regulacja syntezy katecholamin, a poziom syntezy katecholamin przez komórki nowotworowe jest mniej więcej Ziemia jest wyższa niż normalne komórki chromafinowe, a guz chromochłonny nie jest taki jak normalny, rdzeń nadnerczy jest unerwiony, uwalnianie katecholamin i impulsów nerwowych Niespójne ruchy, zmiany w przepływie krwi guza, bezpośrednia kompresja, stymulacja chemiczna i lekowa oraz wzrost angiotensyny-2 mogą powodować uwalnianie katecholaminy w tkankach komórek nowotworowych, ale mechanizm nie jest dobrze poznany.
(2) Wydalanie katecholamin: W przeciwieństwie do granul chromogranularnych (około 85% adrenaliny) w normalnym rdzeniu nadnerczy, większość guzów chromochłonnych guza chromochłonnego zawiera więcej NE niż adrenaliny, więc większość z nich W moczu pacjenta dominuje noradrenalina, a wszystkie z nich to adrenalina, która klinicznie charakteryzuje się zespołami ekscytującymi receptorami β, takimi jak tachykardia i hipermetabolizm, chyba że adrenalina w moczu jest mierzona osobno. I noradrenalina, większość pacjentów nie może wywnioskować rodzaju wydalonych katecholamin na podstawie cech klinicznych, ze względu na jego nietypowe objawy kliniczne, trudno jest zdiagnozować wydzielanie i wydalanie guzów chromochłonnych adrenaliny, komórki nowotworowe syntetyzują i wydzielają nadnercza Mechanizm pierwiastka (E) jest nieznany Fenyloetanoloamina-N-metylotransferaza (PNMT) jest jedynym enzymem ograniczającym szybkość, który katalizuje konwersję NE do E. Te komórki nowotworowe wyrażają duże ilości PNMT i są porównywane z innymi typami guzów chromochłonnych. PNMT jest wyrażany tylko w komórkach nowotworowych wydzielających E i jest wyrażany razem z 17α-hydroksylazą i jego białkiem receptorowym, co sugeruje, że PNMT, który kontroluje produkcję adrenaliny, jest wydzielany w adrenalinie. Komórki nowotworowe nadekspresji, a to dlatego, nadekspresję EGR-1 i kortyzolu treści multimedialnych.
U pacjentów z rodzinnym guzem chromochłonnym komórki nowotworowe zawierają duże ilości katecholamin, ale poziomy katecholamin i metabolitów katecholamin we krwi i moczu rzadko są zwiększone, szczególnie w zespołach wielu nowotworów endokrynnych, w osoczu i moczu. Wzrost adrenaliny jest tylko zmianą biochemiczną, na ogół nie powoduje objawów klinicznych, mechanizm jest nadal niejasny, w tej chwili diagnoza jest często bardzo trudna.
Poza guzem chromochłonnym Zuckerkanda, guz chromochłonny nadnerczy zwykle wydziela tylko adeninę, adrenalinę, ale donoszono, że guz chromochłonny w jamie klatki piersiowej może również wytwarzać adrenalinę we wczesnych stadiach guzów chromochłonnych, dopaminy i Wydalanie metabolitów dopaminy, takich jak wysoki kwas wanilinowy (HVA), jest często normalne, a jeśli wydalanie dopaminy i HVA z moczem wzrośnie, jest bardziej prawdopodobne, że będzie on złośliwy.
(3) wielkość guza i poziom katecholaminy: rozmiar guza jest związany z konwersją wolnej katecholaminy w metabolity katecholaminy Mały guz chromochłonny, stężenie katecholaminy w guzie jest niskie, ale jego wydzielanie jest duże, więc VMA w moczu Odsetek CA jest niski; przeciwnie, duży guz chromochłonny, stężenie katecholaminy w guzie jest wysokie, ale wydzielina jest niewielka, stosunek VMA do katecholaminy w moczu jest wysoki, ponieważ duża szybkość wydzielania guza jest wysoka, więc wydzielana jest niezmetabolizowana katecholamina, która ma aktywność biologiczną. Może wywoływać objawy kliniczne. Guzy te są często diagnozowane w bardzo krótkim czasie, a wręcz przeciwnie, w przypadku guzów, które mogą przechowywać więcej katecholamin, katecholaminy można przekształcić w ich metabolity w guzach, a mniej bioaktywne katecholaminy są wydzielane. Przed wystąpieniem objawów klinicznych guz jest już duży. Zrozumienie syntezy i procesów metabolicznych CA pomoże nam dobrze zrozumieć źródła biochemiczne, skład materiału i metabolity CA oraz szlak anaboliczny CA.
CA odgrywa rolę w stymulowaniu receptorów w organizmie, a powiązane z nim receptory adrenergiczne dzielą się na receptory α, β i DA (DAC), które są dalej dzielone na receptory α1α2, β1β2 i DAC1 DAC2. Fizjologiczna reakcja organizmu po stymulacji.
(4) Inne substancje wytwarzane przez nowotwory: Oprócz syntezy adrenaliny i NE, guz chromochłonny może również syntetyzować lub wydzielać niektóre peptydy, a peptydy te można również zwiększyć w krążeniu, w tym w korze nadnerczy. Hormon (ACTH), hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), hormon uwalniający hormon wzrostu (GHRH), peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), peptyd związany z hormonem przytarczyc (PTHrP), peptyd natriuretyczny przedsionkowy (ANP), Wydaje się, że mechanizm syntezy i wydzielania tych hormonów peptydowych jest nieznany, taki jak wazopresyna (VIP), neuropeptydowa substancja Y (NPY), somatostatyna, erytropoetyna i adrenomedullina (AM), α-MSH itp. Nie ze względu na stymulację nerwów może być związany ze zwiększoną odruchową aktywnością kanału wydzielniczego chromograniny Wpływ tych hormonów peptydowych na objawy kliniczne nie jest bardzo wyraźny, ale niektóre peptydy mogą powodować specjalne zespoły hormonalne, takie jak FTHrP. Wydzielanie może powodować wtórną hiperkalcemię, a zwiększone wydzielanie erytropoetyny prowadzi do wtórnej policytemii.
3. Rodzinny guz chromochłonny i powiązane choroby
(1) Zespół wielu nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego: w przypadku wielu nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego typu I (MEN-1, zespół Wermera) guz chromochłonny nie występuje często, nowotwór wielu gruczołów wydzielania wewnętrznego typu II (MEN-2A, sipple Zespół) obejmuje guz chromochłonny, raka rdzeniastego tarczycy i gruczolaka przytarczyc; u około 40% do 50% osób z MEN-2A może rozwinąć się guz chromochłonny, który jest wynikiem przerostu rdzenia nadnerczy, często mnogiego Obustronnie mogą występować zmiany rozrostowe wokół guza [rozlany i / lub guzkowy], guz chromochłonny nadnerczy występuje rzadko; hormon wydzielany przez nowotwór to głównie adrenalina, więc wczesne objawy kliniczne mogą być nietypowe, tylko Występują zmiany w biochemii krwi lub moczu, nowotwór mnogi endokrynologiczny typu III (MEN-2B) składa się z fenotypu nerwiaka zwojowego (typ ciała mafana, nerwiak mnogi błony śluzowej), raka rdzeniastego tarczycy i guza chromochłonnego Częstość guzów chromochłonnych wynosi od 40% do 50%.
(2) Zespół von Hippla-Lindaua (zespół VHL): Zespół von Hippla-Lindaua jest autosomalną dominującą chorobą genetyczną, składającą się z naczyniaka siatkówki, centralnego siatkówki naczyniowej, raka nerki, nerki i trzustki Torbiele i cystadenoma mnogi, częstość guzów chromochłonnych wynosi od 10% do 20%, często mnogich, częstość guzów chromochłonnych w różnych rodzinach jest różna, do 90% w niektórych rodzinach I zdarza się to często wcześniej.
Etiologia i patogeneza tego zespołu zostały w zasadzie ustalone: region chromosomu 3p25 zawiera gen supresorowy nowotworu (TSG). Nowotwory naczyniowe (łagodne) i torbiele (wątroba, nerka, trzustka) mogą być spowodowane mutacją lub usunięciem TSG. Itd.) I powstawania cystadenoma, około 70% pacjentów może być związanych z rakiem jasnokomórkowym nerki, pozorna częstość guzów chromochłonnych jest bardzo zróżnicowana, ale w ostatnich latach pojawiło się więcej doniesień, że samoistne łatwe połączenie z workiem endolimfatycznym Nowotworowe guzy woreczków są jedną z ważnych przyczyn szumów usznych i głuchoty. Klinicznie, w przypadku napotkania rodzinnej siatkówki, naczyniaka krwionośnego tkanki mózgowej lub wielu torbieli trzustki, należy pomyśleć o zespole VHL, ale w przypadku samego najądrza lub Torbieli nerkowych nie można zdiagnozować jako VHL, ponieważ osoby bez wywiadu rodzinnego muszą mieć dwa lub więcej siatkówki i / lub siatkówkę naczyniową mózgu lub siateczkę naczyniową z guzem trzewnym. Diagnozę kliniczną VHL można postawić tylko na podstawie molekularnego badania biologicznego mutacji genu TSG lub usunięcia regionu 3p 25. Wszyscy członkowie rodziny muszą zostać przebadani pod kątem usunięcia DNA lub delecji 3P 25. Testy, nosiciele dodatni muszą zostać poddani ścisłej obserwacji.
Gen TSG (znany również jako gen VHL) zawiera trzy eksony kodujące dwa mRNA. Około 20% pacjentów z analizą Southernera może wykryć mutacje linii płciowej (obejmujące wszystkie komórki), a 27% ma nonsensowne mutacje lub przesunięcia ramek. mutacja (przesunięcie ramki), dodatni wskaźnik wykrycia członków rodziny VHL wynosi około 80%, rodzina cierpiąca na guz chromochłonny (typ VHL2) stanowi około 7% do 20%, VHL w większości rodzin VHL 2, gen nie jest sensowny Mutacja, podczas gdy gen VHL z rodziny VHL typu 1 (bez guzów chromochłonnych) jest całkowicie lub częściowo niedobór (ze względu na wczesne pojawienie się kodonu stop), a niejednorodność kliniczna VHL wynika z wad genetycznych i penetracji. Heterogeniczność, czasem związana z obecnością chimerycznych chromosomów w komórkach nowotworowych.
Rdzeń nadnerczy i współczulny układ nerwowy pochodzą z neuronów współczulnych w stadium embrionalnym i różnicują się w komórki zwojowe współczulne i komórki chromafinowe. Komórki te są nienormalnie różnicowane, tworząc nerwiaka niedojrzałego, zwojaka i PHEO. Proces różnicowania i ewolucji.
(3) Rozlana nerwiakowłókniakowatość i inne pokrewne choroby: Istnieją dwa podtypy mnogiej nerwiakowłókniakowatości (typ I i typ II), a guz chromochłonny jest związany tylko z typem I, a jego występowanie występuje w wielu nerwiakowłókniakach. Populacja ma zróżnicowany wzrost, od 1% do 50%, w kompleksie Carney, który często charakteryzuje się funkcjonalnym paraganglioma nadnerczy i często jest związany z guzem chromochłonnym w zespole Sturge-Webera. .
Yokoyma i wsp. Zastosowali test metoklopramidowy (ampułki żołądkowe) jako test prowokacyjny dla podejrzanych pacjentów w celu identyfikacji natury mas nadnerczy: z 7 pacjentów z guzem chromochłonnym 3 było dodatnich, 3 ujemnych, a 1 fałszywie ujemny. Jego czułość i swoistość są podobne do 24-godzinnej katecholaminy w moczu i MIBG, ale swoistość wynosi 100%. Negatywnym wynikiem nie jest niewrażliwość na test, ale sama choroba ma niejednorodne cechy biologiczne. Uważano, że uznano ją za metoksychlor Amina (ampułki żołądkowe) może pobudzać wydzielanie AVP (ADH), ale Coiro i wsp. Zastosowali dożylne wstrzyknięcie 1 mg metoklopramidu (ampułki żołądkowe), bez zmiany AVP w osoczu, Hsu i wsp. Stwierdzili, że guz chromochłonny (6/7) wykazało reakcję pozytywną Oprócz wzrostu ciśnienia krwi bardziej diagnostyczne było obserwowanie zmian w osoczu i katecholaminie w moczu przed i po teście, ale leki, które zakłócają wydzielanie CA, należy przerwać przed badaniem.
Zapobieganie
Zapobieganie guzom chromochłonnym
Ze względu na różnorodne objawy kliniczne pacjentów z guzem chromochłonnym, diagnoza jest trudna, ale najpierw należy wziąć pod uwagę możliwość guzów chromochłonnych, gdy:
1, pacjenci z napadowym lub uporczywym nadciśnieniem, któremu towarzyszy ból głowy, kołatanie serca, nadmierne pocenie się, bladość, klatka piersiowa, ból brzucha, nerwowość, lęk, nagła śmierć i inne objawy oraz wysoki stan metaboliczny;
2. Dzieci, młodzież z ostrym lub złośliwym nadciśnieniem tętniczym;
3, niewyjaśniony wstrząs; wysokie, niskie ciśnienie krwi powtarzające się naprzemienne napady, napadowe zaburzenia rytmu, zmiany pozycji ciała lub duże, znacznie podwyższone ciśnienie krwi wywołane oddawaniem moczu;
4, podczas operacji, znieczulenia, ciąży, porodu, nagłego wzrostu ciśnienia krwi lub wstrząsu, a nawet nagłego zatrzymania akcji serca; masuj lub ściskaj obustronny obszar nerek lub brzucha, aby wywołać nadciśnienie;
5, biorąc konwencjonalne leki przeciwnadciśnieniowe, ciśnienie krwi nie jest zadowalające lub tylko blokery receptorów b-adrenergicznych.
Etiologia sporadycznego guza chromochłonnego jest wciąż niejasna, więc nie ma jednoznacznej pokrewnej profilaktyki. Rodzinny guz chromochłonny jest związany z dziedzicznością i może być związany z genetyką.
1. Przy diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bądź bardzo czujny na możliwość wystąpienia choroby, powinien opanować jej cechy kliniczne przed wczesną diagnozą, zminimalizować brak rozpoznania i błędną diagnozę.
2. Po potwierdzeniu diagnozy pierwszym wyborem jest leczenie chirurgiczne.
3. Zwróć uwagę na utrzymanie względnie stabilnego ciśnienia krwi podczas leczenia choroby, aby uniknąć wypadków.
Powikłanie
Powikłania guzów chromochłonnych Powikłania arytmia nadciśnienie niewydolność serca encefalopatia nadciśnieniowa
Zwróć uwagę na występowanie powikłań, takich jak niewydolność serca, arytmia, encefalopatia nadciśnieniowa, infekcja płuc i inne nieprawidłowe zmiany. W przypadku wystąpienia kryzysu guzochromocytowego należy natychmiast pobrać krew w celu oznaczenia azotu mocznikowego, kreatyniny, cukru we krwi itp. Unikaj staczania się guza.
Można łączyć następujące komplikacje:
1. Powikłania sercowo-naczyniowe, katecholaminergiczna choroba serca, arytmia, wstrząs.
2. Powikłania naczyniowo-mózgowe Udar mózgu, przemijający atak niedokrwienny (TIA), encefalopatia nadciśnieniowa, zaburzenia psychiczne.
3. Inne, takie jak cukrzyca, niedokrwienne zapalenie jelit, kamica żółciowa itp.
Objaw
Objawy guza chromochłonnego Typowe objawy Wydalanie katecholaminowe kołatanie serca z nadciśnieniem Powiększenie serca nudności arytmia Niepokój cienka skóra Blady wstrząs Drżenie funkcjonalne
Większość z nich ma od 20 do 50 lat. Większość głównych objawów to napadowe nadciśnienie o różnym czasie i częstotliwości. Zwykle ciśnienie krwi nie jest wysokie, skurczowe ciśnienie krwi może osiągnąć 200 ~ 300 mmHg, ciśnienie rozkurczowe 130 ~ 180 mmHg, z bólem głowy, bladością, poceniem się, tachykardią, dyskomfortem w okolicy przedmiesiączkowej, nudnościami i wymiotami, niewyraźne widzenie. Po zakończeniu ataku mogą wystąpić objawy, takie jak zaczerwienienie policzków i skóry, gorączka układowa, katar, rozszerzone źrenice i zwiększone wydalanie moczu. Niektóre mogą charakteryzować się uporczywym nadciśnieniem lub uporczywym nadciśnieniem z napadowym nasileniem i pobudliwością współczulną, jak opisano powyżej. Jeśli masz niskie ciśnienie krwi lub wysokie wahania ciśnienia krwi podczas stania, powinieneś być podejrzany o tę chorobę. Osoby mogą wykazywać niedociśnienie, wstrząs lub naprzemienne nadciśnienie i niedociśnienie.
1. Wydajność układu sercowo-naczyniowego
Ponieważ duża ilość katecholamin sporadycznie przedostaje się do krążenia krwi, naczynia krwionośne kurczą się, zwiększa się opór obwodowy, zwiększa się częstość akcji serca i wzrasta pojemność minutowa serca, co powoduje bodźce napadowe wysokiego ciśnienia krwi, skurczowe ciśnienie krwi do 26,6 kPA (200 mmHg) i rozkurczowe ciśnienie krwi. Znacząco podniesiony. Atakowi mogą towarzyszyć kołatanie serca, duszność, depresja w klatce piersiowej, ból głowy, blada karnacja, nadmierne pocenie się, niewyraźne widzenie itp. W ciężkich przypadkach może wystąpić kryzys nadciśnieniowy, taki jak krwotok mózgowy lub obrzęk płuc. Po wystąpieniu remisji pacjent jest bardzo zmęczony i słaby, może wystąpić zaczerwienienie skóry, takie jak twarz. Ataki mogą być wywoływane przez nagłe zmiany pozycji ciała, pobudzenie emocjonalne, forsowne ćwiczenia, kaszel i oddawanie moczu. Częstotliwość i czas trwania napadów różnią się znacznie i nie są dodatnio skorelowane z wielkością guza.
Niektórzy pacjenci mogą wykazywać uporczywe nadciśnienie tętnicze. Podaje się, że około 90% dzieci ma trwałe nadciśnienie, a około 50% dorosłych ma trwałe nadciśnienie. Różnica polega na tym, że występuje nadmierna ekspresja adrenaliny lub noradrenaliny. Niewielka liczba pacjentów może mieć objawy takie jak napadowe niedociśnienie i wstrząs. Niewielka liczba pacjentów może mieć epizody niedociśnienia tętniczego, wstrząsu itp., Które mogą być związane z martwicą guza, krwotokiem do guza, uwolnieniem katecholaminy lub ciężkimi wypadkami sercowymi. W takim przypadku rokowanie jest często gorsze.
W 1958 r. Szakas zaproponował koncepcję kardiomiopatii katecholaminowej, która charakteryzuje się bezpośrednim toksycznym działaniem katecholamin na mięsień sercowy, powodując przerost serca, obrzęk, krwotok ogniskowy, przerost błony wewnętrznej i naciek komórek zapalnych. Objawy kliniczne, takie jak zapalenie mięśnia sercowego, ciężka niewydolność serca i ciężka arytmia.
2. Zaburzenia metaboliczne
Katecholamina stymuluje receptory alfa wysp, które zmniejszają wydzielanie insuliny, działają na receptory alfa wątroby, receptory beta i receptory beta mięśni, zwiększają glukoneogenezę i glikogenolizę, zmniejszają zużycie cukru przez otaczające tkanki, a tym samym zwiększają poziom cukru we krwi lub cukru. Tolerancja jest zmniejszona. Katecholamina może również promować wydzielanie TSH i ACTH przysadki, zwiększać wydzielanie tyroksyny i hormonu kory nadnerczy, prowadząc do zwiększonego metabolizmu podstawowego, zwiększonego zastoju krwi, przyspieszonego rozkładu tłuszczu i spowodowania utraty wagi. Niewielka liczba pacjentów może mieć hipokaliemię.
3. Inne wyniki
Katecholamina może rozluźnić mięśnie gładkie przewodu pokarmowego i osłabić motorykę przewodu pokarmowego, co może powodować zaparcia, a czasem upór. Silny skurcz tętniczek przewodu pokarmowego może powodować niedokrwienie błony śluzowej przewodu pokarmowego, sporadyczne perforacje martwicze i inne objawy. Z powodu ucisku wzrostu guza na sąsiednich narządach mogą wystąpić objawy kliniczne.
Zbadać
Badanie guza chromochłonnego
Badanie fizykalne
Pacjenci z epizodami przerywanymi nie mają wyraźnych objawów lub tylko serce jest powiększone, a kilka może zostać porwanych i mas brzusznych. Podwyższone ciśnienie krwi podczas ataku może mieć mokrą skórę, bladą cerę, częstość akcji serca, arytmię, podwójne widzenie i tak dalej.
Inspekcja laboratoryjna
1. Oznaczanie krwi, katecholaminy w moczu i jej metabolitów
(1) CA w moczu, kwas wanililowo-migdałowy, 3-metoksyadrenergiczny (MN) i metoksynorepinefryna (NMN) i ich suma (TMN) mogą być podwyższone, często na normalnych wysokich wartościach granicznych. Ponad dwukrotnie napadowy jest tylko wyższy niż normalnie po wystąpieniu, dlatego 嘱咐 wstępnie przygotowane przechowywanie moczu (z 5 ml 6nmol / l HCl), zbieranie ciśnienia krwi podczas odcinka (3 ~ 24 godziny) podczas odcinka Badanie jest kluczem do szybkiego uzyskania podstawy diagnozy. Jednocześnie mierzy się ilość kreatyniny i oblicza wydalanie na mg kreatyniny. Jednoczesne oznaczanie noradrenaliny i jej metabolitu dihydroksyfenylopropanolu (DHPG) może poprawić diagnozę. Specyficzność ze względu na wiele leków i pokarmów, takich jak tetracyklina, erytromycyna, aspiryna, kofeina, lewodopa, guanetydyna, klonidyna, lihepina, bromokryptyna i herbata, kawa, cola, banany itp. Powyższe wskaźniki należy najpierw dezaktywować, CA w moczu jest normalnym rytmem okołodobowym, a przemieszczenie wzrasta podczas aktywności, większość pacjentów z guzem chromochłonnym ma znaczny wzrost CA w moczu, często większy niż 1500 nmoli / d ( 250 μg).
(2) Oznaczanie CA w osoczu i DHPG: Wartość CA w osoczu jest znacznie wyższa niż normalnie w przypadku trwałego lub napadowego ataku tej choroby, tylko natychmiast odzwierciedla poziom CA we krwi, więc wartość diagnostyczna nie jest wyższa niż poziom CA w moczu 24h. Bardziej znaczący.
2. Testy farmakologiczne dzielą się na testy wzbudzenia i hamowania:
(1) Test zapalny: tylko u pacjentów z napadami powyższe badanie nie może być zdiagnozowane, uważa się je za przyjęte, istnieje pewne ryzyko, szczególnie dla tych, którzy mają uporczywe nadciśnienie lub starszy wiek, nie nadaje się do testu stymulacji, aby uniknąć wypadków, nawet jeśli jest wskazanie Test ciśnieniowy na zimno należy również wykonać najpierw, aby obserwować reaktywność naczyń pacjenta i przygotować alfa-adrenolityk (fentolaminę) na ciężkie nadciśnienie lub przełom nadciśnieniowy, który może wystąpić po prowokacji.
1 Test ciśnieniowy na zimno: lek przeciwnadciśnieniowy został zatrzymany na 1 tydzień przed badaniem, a środek uspokajający wynosił co najmniej 48 h. Ciśnienie krwi normalnej osoby po zanurzeniu w lodowatej wodzie wynosiło 12/11 mmHg ～ 30/25 mmHg w porównaniu z kontrolą. Jeśli ciśnienie krwi wynosi> 160/110 mmHg, nie jest odpowiednie. Wykonaj inne testy wzbudzenia.
2 test stymulacji glukagonu: skutki uboczne histaminy i tyraminy są lżejsze, powinny być wymienione jako pierwszy wybór, powinny być stosowane w teście kompresji na zimno, po stabilnym ciśnieniu krwi, 3 minuty po wstrzyknięciu 1 mg glukagonu, np. Poziom CA w osoczu Jest on ponad 3 razy wyższy lub ciśnienie krwi jest wyższe niż najwyższa wartość testu ciśnienia na zimno o 20/15 mmHg lub więcej, i można go zdiagnozować jako guz chromochłonny.
(2) Test hamowania: Nadaje się do epizodu uporczywego nadciśnienia lub napadowego nadciśnienia lub ciśnienie krwi jest wyraźnie podwyższone po wyżej wspomnianym teście stymulacji i służy głównie do różnicowania z innymi przyczynami nadciśnienia lub nadciśnienia samoistnego. Poniższy test można zastosować, gdy ciśnienie krwi wynosi ≥170 / 110 mmHg lub poziom CA w osoczu wynosi od 5,9 do 11,8 nmol / L (1000 do 2000 pg / ml).
Test 1 fentolaminy (regityny): fentolamina jest krótko działającym blokerem receptora alfa-adrenergicznego, którego można użyć do ustalenia, czy nadciśnienie jest spowodowane wysokim poziomem CA.
Jeśli ciśnienie krwi w ciągu 2 do 3 minut po wstrzyknięciu fentolaminy jest niższe niż 35/25 mmHg i utrzymuje się przez 3 do 5 minut lub dłużej, jest ono dodatnie, co bardzo sugeruje guz chromochłonny. Jeśli zmiany CA we krwi są mierzone w tym samym czasie, takie jak Zgodnie ze zmianami ciśnienia krwi bardziej sprzyja postawieniu diagnozy.
2 test klonidynowy: klonidyna jest centralnym agonistą receptora adrenergicznego α2, może zmniejszać uwalnianie CA z neuronów, ale nie hamuje uwalniania CA w guzach chromochłonnych, więc można go zidentyfikować, ten test jest bezpieczny, Jest on jednak odpowiedni tylko dla pacjentów z podwyższonym CA w osoczu przed badaniem. Większość pacjentów z nadciśnieniem bez tej choroby może mieć niższe ciśnienie krwi, a ci z pierwotnym nadciśnieniem mogą być zahamowani do normalnego zakresu lub co najmniej 50% pierwotnego poziomu. Chociaż większość pacjentów z guzem chromochłonnym ma niezmienione poziomy CA w osoczu, lub częściej, może mieć kilka przypadków fałszywie ujemnych lub fałszywie dodatnich, które można połączyć z testem prowokacyjnym glukagonu lub w razie potrzeby powtórzyć.
Badanie obrazowe
1. Badanie TK nadnerczy
Po raz pierwszy, gdy wykonuje się CT, ze względu na zmiany postawy lub wstrzyknięcie żylnych środków kontrastowych może wywoływać napady nadciśnieniowe, należy zastosować blokery receptorów α-adrenergicznych w celu kontroli nadciśnienia, a fentolaminę należy przygotować w dowolnym momencie podczas skanowania. W razie pilnej potrzeby.
2. Obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI)
Może wyświetlać związek anatomiczny i cechy strukturalne guza i otaczających tkanek oraz ma wysoką wartość diagnostyczną.
3.B Ultra
Wygodny, łatwy, niska cena, ale czułość nie jest tak dobra jak CT i MRI, nie jest łatwo znaleźć mniejsze guzy i można go wykorzystać jako środek wstępnego badania przesiewowego i lokalizacji.
4.131 Skan scyntylacyjny I-m-jodobenzyloaminy (MIBG)
Lokalizacja guzów nadnerczowych, mnogich lub złośliwych z przerzutowym guzem chromochłonnym ma wysoką wartość diagnostyczną, ma znaczenie jakościowe i zlokalizowane, ale jest słabo obrazowana w przypadku guzów o niskiej funkcji i jest pod wpływem różnych leków, takich jak lishepina. Kokaina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne itp. Powodują fałszywie ujemne wyniki, dlatego należy przerwać je na tydzień przed badaniem i wziąć związek jodu w celu ochrony tarczycy przed badaniem.
W ostatnich latach do diagnozowania tej choroby stosowano 11-węglową hydroksyefedrynę, obrazowanie oktreotydem lub PET.
5. Kaniulacja żyły nadnerczy
Pobieranie próbek krwi do osocza CA Gdy objawy kliniczne i testy biochemiczne potwierdzają chorobę, ale powyższe nieinwazyjne badanie obrazowe nie zlokalizowało guza, można rozważyć, że operacja może wywołać kryzys nadciśnieniowy, należy przygotować fentolol Ming jest gotowy do użycia w nagłych wypadkach.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie guzów chromochłonnych
Diagnoza może opierać się na historii choroby, objawach klinicznych i badaniach laboratoryjnych.
Diagnostyka różnicowa
Wiele chorób ma podobne objawy guza chromochłonnego, dlatego diagnostyka różnicowa jest ważna.
1. Nadciśnienie pierwotne Niektórzy pacjenci z nadciśnieniem pierwotnym wykazują wysoką pobudliwość współczulną, objawiającą się kołataniem serca, nadmierną potliwością, niepokojem, zwiększoną wydajnością serca, ale katecholaminy moczowe pacjenta są prawidłowe, szczególnie w epizodach lękowych. Gdy podaje się mocz w celu ustalenia katecholamin, bardziej pomocne jest wykluczenie guzów chromochłonnych.
2. Choroba wewnątrzczaszkowa W przypadku choroby śródczaszkowej połączonej z wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym mogą wystąpić objawy, takie jak silny ból głowy spowodowany guzem chromochłonnym. Pacjenci zwykle mają objawy innego uszkodzenia układu nerwowego w celu wsparcia pierwotnej choroby, ale powinni być również czujni Chromoblastoma powikłany krwotokiem mózgowym.
3. Zaburzenia neuropsychiatryczne można łatwo pomylić z epizodami guzów chromochłonnych w epizodach lękowych, szczególnie z hiperwentylacją, ale ciśnienie krwi jest zwykle normalne w atakach lękowych. Jeśli ciśnienie krwi również wzrasta, konieczne jest zmierzenie katecholamin we krwi i moczu. Pomagają w identyfikacji, napady są podobne do guzów chromochłonnych, czasem katecholaminy we krwi mogą być również podwyższone, ale katecholaminy w moczu są normalne, przed napadami występuje aura, nieprawidłowe EEG, leczenie przeciwpadaczkowe itp., Aby wykluczyć komórki chromograninowe Guz
4. Kobiety w okresie menopauzy w okresie menopauzy będą miały różne objawy spowodowane niedoborem estrogenu, takie jak uderzenia gorąca, pocenie się, niecierpliwość, wahania nastroju są trudne do kontrolowania itp., Podobnie jak początek guza chromochłonnego, dzięki zrozumieniu historii menstruacji, Określenie hormonów płciowych i CA może być pomocne w identyfikacji.
5. Inna nadczynność tarczycy ma objawy metaboliczne, któremu towarzyszy nadciśnienie, ale rozkurczowe ciśnienie krwi jest prawidłowe, a katecholaminy nie rosną, choroba wieńcowa dusznica bolesna, ostry zawał mięśnia sercowego itp. Należy odróżnić od guza chromochłonnego, na ogół zgodnie ze zmianami EKG w momencie wystąpienia Aby poprawić skuteczne leczenie dopływu krwi do mięśnia sercowego itp., Najważniejsze jest oznaczenie katecholaminy w moczu.
Choroba wieńcowa dusznica bolesna; lęk spowodowany innymi przyczynami; niestabilne pierwotne nadciśnienie; choroby z napadowym nadciśnieniem, takie jak guzy mózgu; zespół menopauzalny; nadczynność tarczycy.
