zespół po cholecystektomii
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu po cholecystektomii Zespół postcholecystektomii (PCS) to ogólny termin określający ból brzucha i niestrawność u pacjentów z cholecystektomią w wywiadzie. U pacjentów z cholecystektomią od 20% do 40% pierwotnych objawów utrzymuje się po operacji lub nawrotu lub nowych objawów po 2–3 miesiącach. W rzeczywistości nie jest to prawdziwy zespół. Istnieje wiele przyczyn tych objawów. Objawy kliniczne są różne, w tym wiele chorób żółci i żółci. Wiele z tych chorób nie jest związanych z samą cholecystektomią. Ten rodzaj „nieznanego bólu” jest stosowany w medycynie wewnętrznej. Leczenie nie jest skuteczne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0035% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: żółtaczka
Patogen
Przyczyny pooperacyjnego zespołu cholecystektomii
(1) Przyczyny choroby
Niektóre osoby podzieliły PCS na dwie kategorie: pierwszą kategorią są choroby żółci i trzustki z jasnym rozpoznaniem aktualnej diagnozy, drugą kategorią jest „prawdziwy” PCS, który nie jest jeszcze jasny, i przyczyną zespołu cholecystektomii pooperacyjnej:
1. Objawy przedoperacyjne nadal występują
(1) Błąd diagnostyczny lub niekompletność: Nieprawidłowy standard pęcherzyka żółciowego, gazowanie, drażniąca okrężnica, przepuklina rozworu przełykowego, wrzód dwunastnicy, choroba wieńcowa, zapalenie nerwu międzyżebrowego.
(2) nawracające kamienie żółciowe.
(3) kamienie wewnątrzwątrobowe.
(4) Uszkodzenia sąsiednich narządów: zapalenie trzustki, zwężenie zwieracza Oddiego, zwężające zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie dróg żółciowych, choroba wątroby (marskość wątroby) i guzy są zaniedbywane.
2. Objawy spowodowane samą cholecystektomią
(1) Niepowodzenie operacji chirurgicznej: pozostawiono legiony wątroby lub pozawątrobowych dróg żółciowych, a guz zignorowano.
(2) błąd operacji chirurgicznej: uszkodzenie przewodu żółciowego, natychmiastowe: krwawienie, żółciowe zapalenie otrzewnej, ropień, przetoka; późne: zwężenie, pozostały torbielowaty przewód.
(3) zrosty pooperacyjne.
(4) Zaburzenia fizjologiczne: usunięcie funkcjonalnego pęcherzyka żółciowego, dyskinezy zwieracza Oddiego.
3. Inne czynniki duchowe itp.
(dwa) patogeneza
„Zespół cholecystektomii” ogranicza się do zaburzeń anatomicznych i fizjologicznych pozawątrobowych dróg żółciowych, które nadal istnieją lub pojawiają się nowo po operacji dróg żółciowych. 90–95% pacjentów z cholecystektomią po cholecystektomii można wyleczyć, ale objawy u kilku pacjentów Może nadal istnieć lub nawracać, a niektórzy pacjenci mają nowe objawy, które są niezgodne z dolegliwościami przedoperacyjnymi. Oczywiste jest, że te warunki nie są spowodowane resekcją pęcherzyka żółciowego.
Zdecydowana większość PCS jest spowodowana błędami diagnozy przedoperacyjnej, co oznacza, że objawy nie są spowodowane chorobami żółci, aw niektórych przypadkach objawy sąsiednich narządów (żółci, wątroby, trzustki, dwunastnicy) będą takie same jak przed zabiegiem chirurgicznym. Oczywiście mało prawdopodobne jest złagodzenie objawów pooperacyjnych.
Większość przypadków kamienia nazębnego po cholecystektomii nie jest ostrożna podczas operacji. Nie znaleziono małych kamieni spadających z przewodu torbielowatego do wspólnego przewodu żółciowego. Jeśli można wykonać angiografię śródoperacyjną i śródoperacyjną choledochoskopię, kamienie resztkowe można znacznie zmniejszyć. Występowanie; innym warunkiem jest brak kamieni, tworzenie się kamieni z powodu zaburzeń metabolicznych po cholecystektomii; drugi przypadek jest spowodowany przypadkową operacją lub nieuniknionymi powikłaniami samej operacji.
Większość powszechnego zwężenia przewodu żółciowego nie jest wykrywana z powodu tępego uszkodzenia wspólnego przewodu żółciowego podczas zabiegu, tylko gdy PTC lub ERCP pojawiają się po pojawieniu się objawów. Stwardnienie brodawek dwunastniczych, zwężenie i stwardnienie przewodów trzustkowych, zwężenie i zapalenie trzustki mogą wystąpić Podczas badania dwunastnicy i nacięcia przewodu żółciowego metalowa sonda siłą przechodzi przez sutek i jest uszkadzana przez zwieracz Oddiego Uraz może również powodować osadzanie się cholesterolu w błonie śluzowej końcowego przewodu żółciowego i powodować przewlekłe zapalenie.
Częstość występowania PCS nie ma istotnego związku z następującymi czynnikami: funkcja pęcherzyka żółciowego w angiografii pęcherzyka żółciowego; rozmiar i liczba kamieni w pęcherzyku żółciowym; zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamieni, w ostatnich latach diagnoza tych chorób ze względu na dokładność i doskonałość diagnozy Może być jasne.
Istnieje wiele rodzajów PCS w drugiej kategorii. Przyczyna nie jest obecnie jasna. W ostatnich latach badania wykazały, że ściana przewodu żółciowego pacjentów z PCS jest szczególnie wrażliwa na zmiany ciśnienia. Dopóki 1 do 2 ml normalnej soli fizjologicznej jest wstrzykiwany do wspólnego przewodu żółciowego, ciśnienie w drogach żółciowych szybko wzrasta i pojawia się silny ból. U pacjentów z refluksem żółciowym przed cholecystektomią zaostrzenie refluksu pooperacyjnego może być związane z odźwiernikiem odźwiernika odźwiernikowego, a uporczywy ból PCS może być związany z czynnikami psychologicznymi, a czasem należy wziąć pod uwagę przywieranie jelit lub łóżko pęcherzyka żółciowego. Możliwość blizn.
Zapobieganie
Zapobieganie zespołowi cholecystektomii pooperacyjnej
Jak można zobaczyć z powyższego opisu, zapobieganie i redukcja PCS następuje przede wszystkim w celu ustalenia pełnej i prawidłowej diagnozy przed operacją oraz w celu wykluczenia zmian nowotworowych i sąsiednich narządów pęcherzyka żółciowego oraz w celu prawidłowego oszacowania przyczyny objawów pacjenta. Aby ograniczyć lub wyeliminować niepotrzebną operację, należy poinformować pacjentów, jakie objawy mogą wystąpić po zabiegu, jakie objawy można złagodzić, na jakie objawy operacja nie ma wpływu, które wymagają dalszego leczenia, a potrzebę diety pooperacyjnej należy stopniowo dostosowywać Proces ten informuje pacjenta, że operacja chirurgiczna wymaga odpowiedniej wiedzy, umiejętności i doświadczenia. W razie potrzeby na zmianach złośliwych można wykonać badanie patologiczne lub cholangiografię śródoperacyjną. Ponadto rurki drenażowej nie należy umieszczać zbyt długo przed ekstubacją. Najlepiej wykonać angiografię w kształcie litery T.
Powikłanie
Powikłania pooperacyjnego zespołu cholecystektomii Powikłania
1. Zakażenie płucne: Ponieważ pacjent długo pozostaje w łóżku, źle je, cierpi na ból, powodując niską odporność, łatwo komplikuje się zakażeniem płuc, a po drugie, cholecystektomia z chorobami takimi jak choroba wrzodowa, przewlekłe zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie wątroby i inne choroby, Powstają zainfekowane zmiany.
2. Astragalus: związany z pooperacyjnym zwężeniem dróg żółciowych, a także resztkowymi kamieniami i nawracającymi kamieniami, drenaż żółci nie jest gładki, co prowadzi do żółtaczki.
3. Cholesterol: Jest to powstawanie uszkodzenia dróg żółciowych lub podwiązanie dróg żółciowych, wynaczynienie żółci, skłonność do żółciowego zapalenia otrzewnej.
4. Pooperacyjny krwotok śródbrzuszny.
Objaw
Objawy zespołu po cholecystektomii Częste objawy Nie toleruje biegunki, nudności, nudności, nudności, zaparć, żółtaczki, bólu brzucha
Połowa pacjentów z PCS ma bóle brzucha lub „niestrawność” (pełność górnej części brzucha lub prawej górnej ćwiartki, odbijanie, nudności, wymioty, zaparcia, nietolerancja tłuszczu lub biegunka itp.) Pojawiają się w ciągu kilku tygodni po zabiegu, a druga połowa jest pooperacyjna Objawy pojawiają się w ciągu kilku miesięcy lub lat. Objawy te są niespecyficzne i różnią się w zależności od przyczyny, ale często obejmują ból prawej górnej części brzucha lub górnej części brzucha. Częściej występuje po posiłku z ostrym bólem, a inne objawy mogą mieć zgagę. Przepuklina, wymioty i nietolerancja tłustej diety, niewielka liczba pacjentów może mieć ciężkie zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie trzustki, silny ból i może być związana z gorączką, żółtaczką lub wymiotami, w porównaniu z tymi z łagodnymi objawami lub bez objawów Podczas badania pacjenta często łatwo jest stwierdzić wyraźną chorobę, a oprócz oczywistej żółtaczki badanie fizykalne często nie ma szczególnej wartości.
Zbadać
Badanie zespołu cholecystektomii pooperacyjnej
Ze względu na poszukiwanie PCS proces ten obejmuje diagnostykę różnicową wielu chorób, dlatego wybór różnych badań powinien opierać się na historii medycznej pacjenta, objawach klinicznych i możliwych przyczynach. Nie ma jednolitego modelu, a ogólne wyniki badań laboratoryjnych są zwykle prawidłowe. Podwyższenie stężenia bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, amylazy lub transaminazy występuje częściej w uszkodzeniach drzewa żółciowego.
Specjalne badania obejmują różne cholangiografie, elektrokardiogram, prześwietlenie klatki piersiowej, ultrasonografię, tomografię komputerową, endoskopię, mączkę barowo-żołądkowo-jelitową, a nawet badanie rezonansu magnetycznego.
1. Badanie biochemiczne : liczba białych krwinek, amylaza ureazy krwi, czynność wątroby, aminotransferaza alaninowa, transpeptydaza γ-glutamylowa są pomocne w diagnozowaniu niedrożności dróg żółciowych.
2. Cholangiografia dożylna : słaby wewnątrzwątrobowy przewód żółciowy, pozawątrobowe drogi żółciowe również nie są wyraźne i mają duży wpływ na czynność wątroby, więc wartość diagnostyczna nie jest duża.
3. USG w trybie B : można znaleźć rozszerzenie przewodów żółciowych, kamień żółciowy, guz dróg żółciowych, zapalenie trzustki itp. Jest prosty i szybki i ma pewną wartość diagnostyczną, ale ma ograniczenia i nie może pokazać pełnego wyglądu układu żółciowego i wszystkich objawów.
4. Angiografia górnego odcinka przewodu pokarmowego : diagnoza przepukliny rozworu przełykowego, choroby wrzodowej, uchyłka dwunastnicy itp. Jest bardzo pomocna.
5. Tomografia komputerowa wątroby i dróg żółciowych : rozpoznanie nowotworów wątroby, wewnątrzwątrobowe poszerzenie dróg żółciowych, kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie trzustki.
6. Skan izotopowo-wątrobowy izotopowy 99m 锝 -HDA : obserwacja wewnątrzwątrobowego poszerzenia przewodów żółciowych, kamicy żółciowej i zmian w wątrobie, funkcji pęcherzyka żółciowego itp., Proste i bez uszkodzeń, odpowiednie dla pacjentów z żółtaczką.
7. Endoskopia : w tym ezofagoskopia, gastroskopia, duodenoskopia i tak dalej.
ERCP ma określoną wartość diagnostyczną dla zespołu pooperacyjnej cholecystektomii. Hu Jiayou i wsp. Zgłosili 181 przypadków ERCP, diagnozy i doświadczenia w rozpoznawaniu zespołu żółciowego pooperacyjnego oraz stwierdzono następujące choroby: 169 przypadków (93,4%) było w stanie ustalić przyczynę, w tym drogi żółciowe Było 159 przypadków (87,8%) kamieni, 73 przypadków (40,3%) zwężenia dróg żółciowych, 106 przypadków (58,6%) rozszerzenia żółci, 90 przypadków (49,7%) przewlekłego nawracającego zapalenia dróg żółciowych i 12 przypadków (6,6%) o nieznanych przyczynach, ERCP. Wskaźnik sukcesu diagnostycznego wynosi 83,3%, co może bezpośrednio i dokładnie wyświetlać cały układ żółciowy i zmiany, kształt, rozmiar, lokalizację i ilość zmiany.
8. PTC: Ta bezpośrednia metoda cholangiografii jest odpowiednia do identyfikacji cięższej żółtaczki i lokalizacji zmian w przewodach żółciowych.
9. Morfina : Test prowokacji neostygminy jest następujący: domięśniowe wstrzyknięcie morfiny 10 mg, neostygmina 1 mg, przed wstrzyknięciem, 1 godzina, 2 godziny i 4 godziny po wstrzyknięciu, skrobia surowicy Enzymy i tłuszczaki, ból w górnej części brzucha po wstrzyknięciu, enzymy w surowicy ponad 3 razy wyższe niż normalna wartość są dodatnie.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie pooperacyjnego zespołu cholecystektomii
1. Objawy przedoperacyjne nadal występują
(1) Diagnoza przedoperacyjna jest błędna lub niekompletna: chociaż odsetek wyleczeń u pacjentów po cholecystektomii został znacznie poprawiony dzięki ciągłemu rozwojowi technik chirurgicznych, nadal istnieje pewna liczba pacjentów, u których objawy przedoperacyjne nadal występują po operacji. Głównym powodem jest to, że objawy błędnie przypisuje się do pęcherzyka żółciowego przed zabiegiem chirurgicznym. Ponieważ pacjenci z chorobą pęcherzyka żółciowego mogą mieć takie objawy, jak wzdęcia i niestrawność, łatwo jest podejrzewać chorobę pęcherzyka żółciowego, gdy u pacjenta wystąpią takie objawy. Niestrawność nie jest szczególnym objawem choroby pęcherzyka żółciowego, a wiele objawów, które wcześniej przypisywano pęcherzykowi żółciowemu, jest spowodowanych przyczynami innymi niż drogi żółciowe.
W wielu przypadkach kamica żółciowa może współistnieć z innymi chorobami lub nieprawidłowościami, które są przyczyną objawów: zgaga, uduszenie, wczesny posiłek i wzdęcia po posiłkach, migrena i zmiany w nawykach jelit nie są „zespołem pęcherzyka żółciowego”. O ile nie występuje napadowa kolka żółciowa, często konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania w celu wykluczenia innych nieprawidłowości Objawy spowodowane przyczynami innymi niż woreczek żółciowy, nawet jeśli pęcherzyk żółciowy zostanie usunięty, objawy te będą nadal istnieć, a objawy połykania należy wykluczyć. Działa drażniąco na okrężnicę, przepuklinę przełyku, wrzód po balonie lub wrzód penetrujący, zapalenie uchyłków, kolkę nerkową, ropień okołozębowy, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie stawów kręgosłupa, a nawet rzeżączkowe zapalenie okołozębowe, z powodu kamicy żółciowej i rozworu przełykowego Zamknij, więc pęcherzyk żółciowy należy sprawdzić przed operacją, aby wyeliminować możliwość przepukliny rozworu przełykowego. I odwrotnie, pęcherzyk żółciowy należy zbadać, aby wykluczyć kamicę żółciową podczas naprawy przepukliny rozworu przełykowego. Ponadto pacjenci z kamicą żółciową mogą również cierpieć z powodu frustracji emocjonalnej lub ataku psychicznego. Objawy zaburzeń psychicznych i zmiany w intensywności subiektywnych odczuć u znacznej części pacjentów z PCS rozwijają się choroby kości i mięśni oraz Zaburzenia psychiczne, oraz zespół aerofagię zginania wątroby, jelita drażliwego oraz prawy międzyżebrowe nerwobóle jest względnie częstą przyczyną tego rodzaju pacjenta.
(2) wspólny przewód żółciowy i kamień wewnątrzwątrobowy: z powodu nieudanej diagnozy kamieni żółciowych wspólnych lub wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych może dostać się do przewodu trzustkowego, więc objawy przed cholecystektomią mogą nadal istnieć po operacji, Glenn będzie wspólnym kamieniem dróg żółciowych po cholecystektomii Stopień 3 dla resztkowych, nawracających i nowych przyczyn kamieni:
1 wspólne kamienie przewodu żółciowego (brak), najczęstsze:
A. Małe kamienie są ukryte w grubych środkach kontrastowych.
B. Kamienie wewnątrzwątrobowe.
2 nawracające kamienie żółciowe: spowodowane zastojem żółci.
A. Wrodzone anomalie.
B. Zwężenie spowodowane wspólnym zapaleniem dróg żółciowych.
C. Nowe stworzenia.
D. Choroby metaboliczne: niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia, cukrzyca.
3 nowe przyczyny kamieni:
A. Hemoliza.
B. Cholangitis.
C. Choroba zapalna jelit.
D. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
E. Obturacyjna cholestatyczna i zakażenie: torbiel dróg żółciowych, uchyłek dwunastnicy, przewlekłe zapalenie trzustki, przerzuty nowotworu.
F. Pasożyt: ameba, mukowiscydoza.
Najczęstszym z nich jest pozostały kamień żółciowy, który jest zaniedbywaniem kamieni przewodu żółciowego wspólnego podczas cholecystektomii, u których 35,5% pacjentów będzie miało objawy w pierwszym roku po zabiegu, podczas gdy nawracające kamienie będą bezobjawowe po ponad roku. U pacjentów, którzy przeszli kamicę żółciową podczas cholecystektomii, częściej występowały nawracające kamienie (odpowiednio 6% i 0,98%) w ciągu kilku miesięcy do kilku lat po kamicy żółciowej.
Większość kamieni znalezionych po zabiegu znajduje się w cholestazie przewodu trzustkowego lub wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego. Przyczynami zamulenia są wady wrodzone, zwężenie spowodowane infekcją i nowe organizmy. Jednocześnie kamienie przewodu żółciowego wspólne mogą być również spowodowane chorobami metabolicznymi. Powstają poziomy cholesterolu we krwi, w tym niedoczynność tarczycy, otyłość, hipercholesterolemia itp. Ponadto współistniejące choroby (takie jak choroba zapalna jelit, hemoliza, infekcje pasożytnicze itp.) Mogą czasami powodować kamienie żółciowe, z wyjątkiem pigmentacji. Poza kamieniami żółciowymi rzadko potwierdza się, że kamienie mogą tworzyć się w przewodzie trzustkowym.
(3) Choroby sąsiednich narządów: rozważając zespół po cholecystektomii, choroby wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby), choroby dróg żółciowych (zwężenie zwieracza Oddiego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, nowotwór) i choroba trzustki (zapalenie) , nowe organizmy) należy również odnotować, a jeśli to możliwe, najlepiej mieć raport patologiczny w czasie operacji.
U pacjentów bez zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki lub żółtaczki obturacyjnej rzadko występują choroby wątroby i dróg żółciowych związane z woreczkiem żółciowym. Jeśli te trzy choroby nie występują podczas operacji, a wspólny przewód żółciowy nie jest otwierany podczas operacji, prawdopodobnie nie wystąpią te trzy choroby Przyczyny PCS po usunięciu pęcherzyka żółciowego, chociaż pierwotna przyczyna niedrożności dróg żółciowych nie istnieje, ale mogą nadal występować pewne objawy, takie jak wypalenie, szczególnie łatwe do zmęczenia, czasami niska gorączka i zwiększona bilirubina we krwi, marskość wątroby w cholecystektomii Rzadziej występujący po operacji, zgłaszany jako około 3%.
Jeśli po usunięciu pęcherzyka żółciowego wystąpi żółtaczka lub ropne zakażenie, należy rozważyć zwężenie zwieracza Oddiego i zwężające zapalenie dróg żółciowych. Pacjenci ci stanowią około 11% pacjentów pooperacyjnych. Podobno około 55% pacjentów ma zwłóknienie w tym obszarze, zwieracz Oddiego Zarówno zwłóknienie, jak i kamienie trzustkowo-żółciowe są uważane za najczęstsze choroby organiczne powodujące PCS. Przyczyny zwłóknienia obejmują uwięzienie kamienia, sondy, rozszerzacze lub uszkodzenie przewodu żółciowego przez rurkę T itp. Koniec błotnistej żółci, kamieni żółciowych i kamieni często pogarsza zwężenie.
Diagnozę zwężenia przewodów żółciowych można przeprowadzić za pomocą cholangiografii żylnej. Gęstość przewodów żółciowych po 2 godzinach wstrzyknięcia kontrastu można udowodnić bez znacznego zmniejszenia w porównaniu z 1 h. Testy laboratoryjne mogą wykazać, że poziomy bilirubiny i fosfatazy alkalicznej w surowicy są zwiększone. Podczas operacji, jeśli rozszerzacz 3 mm nie może przejść brodawki dwunastnicy, sugeruje się niedrożność brodawki sutkowej. Cholangiografia śródoperacyjna i pomiar ciśnienia mogą dodatkowo potwierdzić niedrożność końcową przewodu żółciowego i wzrost ciśnienia wewnątrz żółciowego. Jeśli przewód żółciowy nie jest spełniony, często trzeba go przeciąć. Otwórz dwunastnicę, znajdź kamień do usunięcia, równoległą angioplastykę zwieracza, należy zauważyć, że przewlekłe zapalenie trzustki, guzy trzustki lub przewodów żółciowych mogą ściskać drogi żółciowe, powodując zwężenie, tylko biopsja wskazuje na przewlekłe zapalenie i zwłóknienie może potwierdzić diagnozę.
Nawracające zapalenie trzustki może być również przyczyną silnego bólu po cholecystektomii. Przedoperacyjne zapalenie trzustki jest spowodowane alkoholizmem, nadczynnością przytarczyc lub hiperlipidemią. Nawracające zapalenie trzustki może być spowodowane resztkowym układem żółciowym. Spowodowane chorobami, takimi jak małe kamienie w przewodzie trzustkowym, żółciopodobne żółciowe i zwężenie szpiku itp. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy wykonać badanie enzymów trzustkowych w momencie jego wystąpienia lub krótko po jego rozpoczęciu, jednak niekoniecznie musi się to powtarzać przez długi czas. Można wykryć nieprawidłowości enzymów trzustkowych, ale czynność zewnątrzwydzielnicza trzustki jest często upośledzona. Można to wykazać za pomocą zewnątrzwydzielniczego testu czynności trzustki. Można ją również wykryć w steatorrhea, utracie masy ciała, cukrzycy i zwapnieniu trzustki. Zapalenie trzustki i rak trzustki są czasami trudne do zidentyfikowania. Test wydzielania, cytologia, angiografia itp. Mogą być pomocne, ale jeśli przyczyna przetrwałego zapalenia trzustki nie zostanie stwierdzona po cholecystektomii, nawet jeśli w angiografii nie stwierdzono nieprawidłowości, konieczne jest wykonanie cholangiopancreatografii i 12 palców. Badanie nacięcia brodawki jelitowej i tak dalej.
(4) Nieudane guzy: Nowotwory złośliwe obejmujące drzewo żółciowe, nawet jeśli pierwotne miejsce znajduje się daleko od drzewa żółciowego, może być przyczyną utrzymywania się objawów przed cholecystektomią, układem żółciowym lub guzami sąsiednich narządów (szczególnie z Często zdarza się, że głowa trzustki, dwunastnicy, brzucha i dróg żółciowych współistnieje ze zwykłymi kamieniami dróg żółciowych lub kamieniami dróg żółciowych. Brak znalezienia współistniejących kamieni może prowadzić do błędnego obliczenia przyczyny i niepotrzebnych Cholecystektomia, w rzeczywistości, guzy w tym obszarze można łatwo przeoczyć, nawet podczas operacji.
2. Objawy spowodowane cholecystektomią
(1) Niepowodzenie operacji chirurgicznej: kamienie przewodu żółciowego pozostawione w cholecystektomii mogą powodować nawracającą kolkę żółciową, żółtaczkę, gorączkę lub dreszcze. Jest to najczęściej pomijany problem w cholecystektomii, po której następuje operacja. Kamienie żółciowe są odprowadzane z pęcherzyka żółciowego lub przewodu torbielowatego do wspólnego przewodu żółciowego. W kilku przypadkach kamienie pochodzą z wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego. Kamienie dolne mogą powodować objawy. Kamienie mogą pozostać w pęcherzyku żółciowym lub przewodzie torbielowatym lub zwężeniu zwieracza żółciowego lub Oddi. Powstaje bliższy koniec.
Po niedrożności przewodu żółciowego zwiększa się ciśnienie w przewodzie żółciowym, co czasami powoduje wyciek resztkowego korzenia przewodu torbielowatego, co prowadzi do żółciowego zapalenia otrzewnej i przewodu żółciowego, jednak większość pacjentów z resztkowymi kamieniami może płynnie przejść okres rehabilitacji pooperacyjnej, a objawy są bardziej w okresie pooperacyjnym. Tygodnie, miesiące, a nawet lata, pacjenci mogą mieć objawy podobne do kamieni żółciowych, takie jak triada Charcota (kolka, żółtaczka i gorączka); również trzy objawy nie są typowe, ból może być łagodny i krótkotrwały, Może być również częste, a czasami jedynym objawem pacjenta jest bezbolesna żółtaczka obturacyjna.
Bodvall i Overgaard klasyfikują objawy pacjentów z PCS na następujące typy: Typ I: łagodna i przemijająca kolka, stanowiąca około 23,5%; Typ II: sporadycznie ciężka i uporczywa kolka, około 3%; Typ III: ciężka PCS ( 2,4%) z nawracającym zapaleniem dróg żółciowych (około 0,7%) lub silnym i utrzymującym się bólem brzucha (1,7%), ciężkim nawracającym zapaleniem dróg żółciowych w PCS i długotrwałym silnym bólem brzucha.
Przejściowy wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy alkalicznej w surowicy występuje od 12 do 48 godzin po zażyciu kolki żółciowej i / lub dreszczy i gorączki Żółtaczka spowodowana resztkowymi kamieniami jest często zmienna i niezbyt głęboka; Astragalus membranaceus jest często trwały i głęboki.Jeśli kamienie wapniowe bilirubiny lub kryształy cholesterolu pojawią się w kale pacjentów 48 godzin po bólu, może to wskazywać, że mogą występować wspólne kamienie przewodu żółciowego, takie jak podobne kryształy występujące w drenażu dwunastnicy. Znaczenie jest takie samo, które ma pewną wartość odniesienia, gdy zdjęcie rentgenowskie lub inne testy są ujemne i nie można wykonać odpowiednich egzaminatorów.
Zwykły film brzuszny może tylko od czasu do czasu znaleźć nieprzezroczyste kamienie w przewodzie żółciowym. Niektórzy pacjenci, których nie można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej cholangiografii, jeśli ściśle zgodnie z wymaganiami doustnej cholangiografii, cholangiografia doustna może przyspieszyć diagnozę, pokazując kamienie przewodu żółciowego, U pacjentów bez żółtaczki (bilirubina <34,2 μmol / L) lub funkcji wątroby (BSP <15 mg%) wenografia jest najważniejszą metodą diagnozowania resztkowych kamieni przewodu żółciowego. Jeśli średnica przewodu żółciowego wzrośnie po cholecystektomii Występuje niedrożność dróg żółciowych Podczas postępu zapalenia pęcherzyka żółciowego wspólny przewód żółciowy może być stopniowo rozszerzany W obecności kamieni żółciowych usunięcie pęcherzyka żółciowego nie wpływa na szerokość przewodu trzustkowego.
Pacjenci z żółtaczką obturacyjną mogą wykazywać pozawątrobowe drogi żółciowe poprzez przezskórną przezwątrobową cholangiografię, ERCP, CT lub MRI i mogą bezpośrednio odkryć przyczynę niedrożności, jeśli badanie przedoperacyjne wskazuje na wskazania chirurgiczne lub klinicznie Wysoce podejrzewa się, że ma wspólny kamień przewodu żółciowego, śródoperacyjną cholangiografię lub sondę ultrasonograficzną podczas badania endoskopowego w dwunastnicy (endoskopia ultradźwiękowa) w celu potwierdzenia diagnozy.
(2) Zaniedbanie nowotworu: W przypadku operacji pęcherzyka żółciowego lub kamieni żółciowych, jeśli nie zostanie znaleziony guz, który zaatakował wspólny przewód żółciowy i spowodował zwężenie, usunięcie pęcherzyka żółciowego i kamieni u tych pacjentów może tymczasowo złagodzić objawy. Jednak objawy przedoperacyjne mogą pojawić się wkrótce po zabiegu, oprócz bólu brzucha i innych typowych objawów trawiennych u pacjentów z żółtaczką przed zabiegiem wkrótce rozwinie się żółtaczka i związane z nią objawy. Lekarze muszą zwracać uwagę na nowotwory ukryte i powoli rosnące w wątrobie lub w okrężnicy.
(3) Nieprawidłowa operacja chirurgiczna: u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, trudnościami w operacji lub niedoświadczonym przez chirurga torbielowaty przewód pęcherzykowy lub pęcherzyk żółciowy pozostają łatwe w operacji, a ponadto torbielowaty przewód i trzustka są wykrywane z powodu cholangiografii. Nieprawidłowy stosunek między drogami żółciowymi jest coraz bardziej powszechny, a chirurg celowo opuszcza torbielowaty przewód podczas operacji, aby uniknąć uszkodzenia przewodu trzustkowego podczas usuwania przewodu torbielowatego. Rozprężenie resztkowego pęcherzyka żółciowego lub torbielowatego może być związane z jego długością i ciśnieniem wewnątrz dróg żółciowych. Tę torbielowatą strukturę można rozszerzyć, aby przypominała nowy pęcherzyk żółciowy, który może zawierać kamienie i może stać się rakowy.
Doustna lub dożylna cholangiografia, zwłaszcza cholangiografia, może wykazywać resztkowe torbiele lub nowo utworzony pęcherzyk żółciowy, ale może być bardziej znacząca, jeśli pokazuje światło w przewodzie żółciowym lub pozostałości. Należy podkreślić, że chociaż czasami pokazuje promieniowanie rentgenowskie Przewód torbielowaty pozostaje, ale to nie dowodzi, że sama pozostałość jest przyczyną objawów pooperacyjnych u pacjenta.W kilku badaniach wykazano, że udział resztkowego przewodu torbielowatego w PCS jest nawet niższy niż w przypadku nie-PCS, w oparciu wyłącznie o długość pozostałości. Niemożliwe jest również ustalenie, czy u pacjenta występują objawy.
Proporcja objawów spowodowanych przez resztkowe torbiele torbielowate jest niejasna, ale objawy wielu pacjentów można złagodzić po resekcji, szczególnie w przypadku kamieni, a objawy spowodowane przez resztkowe torbiele torbielowate mogą wystąpić w miesiącach po zabiegu. W ciągu roku epizody bólu przypominają kolkę żółciową, ale w różnym stopniu mogą być związane z nudnościami lub wymiotami, czasami z dreszczami, gorączką i żółtaczką. Garlock i Hurwitt przypisują kolkę żółciową, nudności i wymioty tych pacjentów „cholecystektomii”. Zespół korzenia ”, w tym samym czasie, gdy żółtaczka, dreszcze i gorączka sugerują kamień nazębny i zapalenie dróg żółciowych oraz spekulują, że niedrożność dróg żółciowych u pacjentów z torbielowatym przewodem lub resztkami pęcherzyka żółciowego jest spowodowana przez kamienie, w każdym razie uważnie badaj przewód trzustkowy, aby znaleźć kamienie Zawsze jest to warte zachodu: z 30 pacjentów 13 znalazło cholangiolity, 6 znalazło kamienie w resztkowych korzeniach torbielowatego przewodu, a 2 znalazło kamienie u dwóch z nich. U pacjenta nacięcie wspólnego przewodu żółciowego wykonano kilka razy, ale nie znaleziono go, dopóki przewód torbielowaty nie został usunięty.
Większość uczonych zgadza się, że jeśli część uszkodzenia pęcherzyka żółciowego zostanie zaniedbana lub jeśli rezydualna część przewodu torbielowatego zawiera kamienie lub resztkowy rdzeń przewodu torbielowatego pośrednio wpływa na przepływ żółci do dwunastnicy, pacjent będzie miał objawy, jednak objawy te należy przypisać. Czynniki inne niż resztkowy korzeń i tylko po usunięciu tych czynników złagodzą objawy, w tym resztkowe kamienie (brakujące lub nowo utworzone), kamienie trzustkowo-żółciowe (brakujące lub z resztkowych miejsc), przewlekłe zapalenie z Zwłóknienie i zrosty zrostowe, wspólny przewód żółciowy lub zwężenie zwieracza Oddiego itp. Krótko mówiąc, same pozostałości pęcherzyka żółciowego i torbieli torbielowatych nie mają znaczącego znaczenia klinicznego, ale raczej są miejscami komplikacji, w tym zapalenia i tworzenia się kamieni.
Pacjenci z PCS z resztkowym pęcherzykiem żółciowym lub torbielowatym mają wyższą szybkość sedymentacji erytrocytów, nieprawidłową czynność wątroby, zapalenie dróg żółciowych i nadmierny przerost bakteryjny Spekuluje się, że dwie pozostałości mogą powodować nawrót zapalenia dróg żółciowych (Tabela 1), 92% Objawy pacjentów z PCS zniknęły po usunięciu pęcherzyka żółciowego lub torbieli torbielowatych, a zatem są zgodne z powyższym wnioskiem.
Podejrzewano również, że nerwiak w resztkowym przewodzie torbielowatym jest przyczyną objawów wywołanych przez pozostałości. Znaczące zmiany zapalne i zwłóknienie występują w przewodzie torbielowatym rezydualny i przyległy przewód trzustkowy, zrosty i nerwiak zgłaszano wiele razy, ale z powodu W przypadku pozostałych resztek przewodu torbielowatego z nieprawidłowościami objawy pacjentów po resekcji pozostałości i nerwiaka nie uległy złagodzeniu i nie ma dowodów na to, że taki nerwiak u pacjentów z PCS występuje częściej niż pooperacyjni pacjenci bezobjawowi, dlatego potrzebne są dalsze badania.
(4) Zrosty pooperacyjne: Nawet jeśli podczas operacji występuje ciężkie zapalenie pęcherzyka żółciowego lub żółciowe zapalenie otrzewnej, nawet zrosty są nieuniknione. Objawy po cholecystektomii rzadko są powodowane przez zrosty. Odźwiernik dwunastnicy może być Miejsce cholecystektomii występuje pod wątrobą, co powoduje kątowanie i zniekształcenie odźwiernika końca żołądka, ale tylko w rzadkich przypadkach dochodzi do częściowej niedrożności odźwiernika dwunastnicy, czasami w przypadku obżerania się, mogą wystąpić objawy. W przypadkach, w których mogą wystąpić objawy podobne do choroby wrzodowej, to znaczy po jedzeniu pogarsza się dyskomfort w jamie brzusznej, który można przypisać odźwiernikowi dwunastnicy odźwiernika, ale brak typowego rytmu i okresowości wrzodu trawiennego oraz krótki czas trwania dyskomfortu w górnej części brzucha Związek z pozycją ciała jest ściślej związany z jedzeniem: posiłek baru w górnym odcinku przewodu pokarmowego może wykazywać nienormalny kontur i pozycję żołądka i dwunastnicy z powodu adhezji, a nawet perystaltykę żołądka i opóźnienie opróżniania można zobaczyć na ekranie fluorescencyjnym. .
(5) Zaburzenia fizjologiczne: Objawy po cholecystektomii mogą być spowodowane różnymi zmianami strukturalnymi, ale także z powodu fizjologicznej dysfunkcji normalnych dróg żółciowych.
Usunięcie funkcjonalnego pęcherzyka żółciowego: Jeśli pęcherzyk żółciowy nie ma żadnej funkcji miesiące lub lata przed resekcją, objawy przepływu żółci lub zmiany ciśnienia żółciowego nie wystąpią po operacji, a ciało dostosowało się do zmiany funkcji pęcherzyka żółciowego. Nagle usunięcie pęcherzyka żółciowego o lepszej funkcji zwykle prowadzi do zmian w przepływie żółci i powoduje subiektywne objawy u niektórych pacjentów.
Doświadczalnie zaobserwowano, że wycięcie pozawątrobowego przewodu żółciowego często występuje po usunięciu funkcjonalnego pęcherzyka żółciowego, ale nie występuje, jeśli zwieracz jest nacięty, ale wzrost napięcia zwieracza nie jest przyczyną rozszerzenia żółci u każdego pacjenta, ani nie jest to przypadek na pacjenta. Przyczyna wzrostu ciśnienia wewnątrz żółciowego powoduje więc rozszerzenie przewodu żółciowego po chirurgicznej eliminacji zwieracza. Uważa się, że rozszerzenie w tym czasie jest spowodowane przewodzeniem ciśnienia dwunastniczego do przewodu żółciowego, ponieważ zwieracz nie W eksperymencie na zwierzętach rurkę trzustkowo-żółciową wszczepia się ukośnie w ścianę dwunastnicy, dzięki czemu warstwa mięśni dwunastnicy zastępuje zwieracz, co może zapobiec rozszerzaniu się przewodu żółciowego zwierzęcia po nacięciu zwieracza. Jednak obecne rozszerzenie przewodu żółciowego Znaczenie i częstotliwość występowania są nadal niejasne.
Po usunięciu pęcherzyka żółciowego, ponieważ nie ma wystarczającej ilości skoncentrowanej żółci, aby dostać się do dwunastnicy w pewnym okresie czasu, aby wywierać najlepszy efekt trawienia tłuszczu, nie może osiągnąć najlepszego efektu wchłaniania, więc może powodować objawy niestrawności. Może być związany z wzdęciami i łagodnym dyskomfortem i często utrzymuje się przez kilka miesięcy.
3. Czynniki mentalne
Pacjenci z bólem brzucha po cholecystektomii, ale bez anatomicznych nieprawidłowości w przewodzie żółciowym lub innych chorobach brzucha (takich jak refluksowe zapalenie przełyku, wrzód trawienny, drażniąca okrężnica itp.) Często mają zaburzenia psychiczne, u niektórych pacjentów występował długotrwały ból brzucha, woreczek żółciowy Żadna funkcja lub funkcja nie jest bardzo słaba lub woreczek żółciowy ma kamienie, ale nie ma stanu zapalnego. Mam nadzieję na wyeliminowanie bólu poprzez usunięcie pęcherzyka żółciowego. Rezultat jest często sfrustrowany. Większość pacjentów to kobiety, a czasami występują inne nieprawidłowości, które są uważane za przyczynę bólu brzucha. Konwencjonalne leczenie jest nieskuteczne, a duże badania wykazały, że 43% pacjentów z PCS ma różne stopnie zaburzeń psychicznych.
