złośliwy wysięk opłucnowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do złośliwego wysięku opłucnej Neoplastyczny wysięk opłucnowy jest również znany jako złośliwy wysięk opłucnowy. W większości przypadków komórki złośliwe można znaleźć w wysięku opłucnowym. Jeśli wysięk opłucnowy jest związany z guzkami przerzutowymi śródpiersia lub opłucnej, komórki złośliwe można znaleźć w wysięku opłucnowym. , może zdiagnozować złośliwy wysięk opłucnowy. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0032%, częściej u osób starszych powyżej 60 lat Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania:
Patogen
Przyczyna złośliwego wysięku opłucnej
(1) Przyczyny choroby
Nowotworowy wysięk opłucnowy stanowi od 38% do 53% wszystkich wysięków opłucnowych, w tym guzy przerzutowe opłucnej i rozlany złośliwy międzybłoniak opłucnej są głównymi przyczynami złośliwego wysięku opłucnowego.
(dwa) patogeneza
Istnieje wiele małych otworów o wielkości 2 ~ 12 nm między komórkami międzybłonka opłucnej ciemieniowej. Pory są bezpośrednio połączone z siecią limfatyczną. W normalnych okolicznościach jama opłucnej u dorosłych może wytwarzać 100-200 ml płynu opłucnowego przez 24 godziny, filtrowane przez opłucnę ciemieniową, a następnie Pory opłucnej ciemieniowej są wchłaniane ponownie, podczas gdy opłucna trzewna ma niewielki wpływ na tworzenie i resorpcję płynu opłucnowego. Płyn w jamie klatki piersiowej jest wytwarzany w sposób ciągły i jest stale wchłaniany w celu utrzymania równowagi dynamicznej. Główną siłą napędową krążenia wysiękowego opłucnej jest kapilara opłucnej. Ciśnienie hydrostatyczne w jamie wewnątrznaczyniowej i opłucnej, koloidalne ciśnienie osmotyczne, podciśnienie w jamie opłucnej i drożność drenażu limfatycznego Średnie podciśnienie w jamie opłucnej u normalnych ludzi wynosi -0,49 kPa (-5 cmH2O), a zawartość białka płynu opłucnowego jest bardzo wysoka. Mniej, około 1,7%, przy koloidalnym ciśnieniu osmotycznym 0,78 kPa (8 cmH2O), opłucna ciemieniowa ma układowy dopływ krwi, ciśnienie hydrostatyczne naczyń włosowatych wynosi 1,078 kPa (11 cmH2O), endosom kapilarny ciemieniowy i trzewny Ciśnienie osmotyczne wynosi 3,33 kPa (34 cmH2O). Normalna ludzka jama opłucnowa zawiera tylko niewielką ilość (5-15 ml) płynu, aby zmniejszyć wzajemne tarcie między opłucną opłucnową a opłucną trzewną podczas oddychania. Główna siła napędowa jest nienormalna Indukowane wysięk opłucnowy, wysięk opłucnowy mechanizmu wytwarzania kompleksu nowotworu i zróżnicowane, podsumować w następujących dziedzinach:
1. Najczęstsze czynniki chorobotwórcze: przerzut guza opłucnej warstw ciemieniowych i / lub trzewnych, które niszczą naczynia włosowate i powodują wyciek płynu lub krwi, często powodując krwawienie z opłucnej.
2. Bariera drenażu limfatycznego: Zaburzenie drenażu limfatycznego jest głównym mechanizmem wysięku opłucnowego guza Guzy obejmujące opłucnę mogą blokować powierzchnię limfatyczną opłucnej, niezależnie od tego, czy jest to opłucna, czy przerzuty do opłucnej. Krążenie płynu opłucnowego jest niszczone, co powoduje wysięk opłucnowy; ponadto drenaż limfatyczny opłucnej ciemieniowej wchodzi głównie do węzłów chłonnych śródpiersia, a złośliwe komórki nowotworowe powodują niedrożność w dowolnej części między porami opłucnej i węzłów chłonnych śródpiersia, w tym tworzenie komórek nowotworowych w naczyniach limfatycznych. Zatorowość, przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia, mogą powodować resorpcję płynu w jamie klatki piersiowej, co prowadzi do wysięku opłucnej.
3. Duża ilość białka w komórkach nowotworowych dostaje się do jamy klatki piersiowej: tkanka nowotworowa opłucnej rośnie zbyt szybko, komórki łatwo odpadają, a komórki nowotworowe wchodzące do jamy opłucnej są martwicze z powodu braku dopływu krwi, a białka w komórkach nowotworowych wchodzą do jamy klatki piersiowej, tak że koloid w jamie opłucnej Zwiększone ciśnienie osmotyczne powoduje wysięk opłucnowy.
4. Zwiększona przepuszczalność opłucnej: nowotwory złośliwe atakują opłucną trzewną i ciemieniową, komórki guza są wszczepiane do jamy opłucnej, mogą powodować reakcję zapalną opłucnej, wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych, naciekanie płynu do jamy opłucnej, pierwotne Rak płuc lub przerzutowy nowotwór płuc powoduje obturacyjne zapalenie płuc, które powoduje wysięk opłucnowy podobny do zapalenia płuc.
5. Zmniejszone ciśnienie w opłucnej, zwiększone ciśnienie hydrostatyczne naczyń włosowatych opłucnej: niedrożność oskrzeli spowodowana rakiem płuc, dystalna niedodma, prowadząca do obniżenia ciśnienia wewnątrzopłucnowego, gdy ciśnienie wewnątrzopłucnowe zmniejsza się z -1,176 kPa (-12 cmH2O) -4,7 kPa (-48 cm H2O) będzie mieć około 200 ml płynu nagromadzonego w jamie opłucnej, złośliwe guzy płuc mogą zaatakować żyłę główną lub osierdzie, powodując zaburzenia powrotu żylnego, zwiększone ciśnienie hydrostatyczne naczyń włosowatych na powierzchni opłucnej, wysięk opłucnowy Wyprodukowano
6. Inne: komórki nowotworowe atakują angiogenną skrzeplinę nowotworową, która z kolei powoduje zatorowość płucną, wysięk opłucnowy; spożycie nowotworu złośliwego powoduje hipoproteinemię, zmniejsza się ciśnienie osmotyczne koloidu w osoczu, prowadząc do wysięku opłucnowego; po leczeniu promieniowaniem klatki piersiowej lub śródpiersia Wysięk wysiękowy jamy opłucnej.
Zapobieganie
Złośliwe zapobieganie wysiękowi opłucnej
Nie ma skutecznego środka zapobiegającego tej chorobie, a wczesne wykrycie i wczesna diagnoza są kluczem do zapobiegania i leczenia tej choroby.
Powikłanie
Powikłania złośliwego wysięku opłucnej Komplikacja
Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych opłucnej, zastoinowa niewydolność serca, zwężające zapalenie osierdzia, zwiększona objętość krwi, niedrożność żyły głównej górnej lub żyła zamętowa, co powoduje wyciek z klatki piersiowej.
Objaw
Objawy złośliwego wysięku opłucnej Częste objawy Trudności w oddychaniu, duszność, duszność, suchy kaszel
Większość pacjentów to głównie wyniszczające objawy w późnym stadium guza, takie jak utrata masy ciała, utrata masy ciała, zmęczenie, niedokrwistość itp., Około jedna trzecia pacjentów z nowotworowym wysiękiem opłucnej nie ma objawów klinicznych, podczas badania fizykalnego stwierdza się jedynie wysięk opłucnowy 2/3 pacjentów wykazywało głównie postępujące zaostrzenie duszności, bólu w klatce piersiowej i suchego kaszlu, stopień duszności i wysięku opłucnej, szybkość tworzenia płynu opłucnowego i stan funkcji płuc pacjenta, gdy ilość płynu jest niewielka lub Szybkość formowania jest powolna, kliniczna trudność w oddychaniu jest niewielka, jedynie ucisk w klatce piersiowej, duszność itp. Jeśli ilość płynu jest duża, płuca są pod ciśnieniem, klinicznie trudno oddychać, a nawet oddychanie w pozycji siedzącej, sinica itp .; Duże, ale szybkie tworzenie się w krótkim okresie może również objawiać się klinicznie jako cięższa duszność, szczególnie w przypadku złej kompensacji czynności płuc, dużej liczby pacjentów z wysiękiem opłucnej Pozycja, może to zmniejszyć ruch oddechowy dotkniętej strony, co jest korzystne dla kompensacyjnego oddychania przeciwległego płuca, łagodzi duszność, inwazję guza opłucnej, zapalenie opłucnej i masywny wysięk opłucnowy spowodowany przez rozciągnięcie opłucnej opłucnej Może powodować ból w klatce piersiowej, gdy zaatakowana jest opłucna ciemieniowa, jest to w większości uporczywy ból w klatce piersiowej; po zaatakowaniu opłucnej opłucnej ból promieniuje na dotkniętą stronę łopatki; duża ilość płynu w opłucnej jest często spowodowana pełnością i matowością spowodowaną wysiękiem opłucnej, a kaszel jest głównie Drażniący suchy kaszel wywołany stymulacją wysięku opłucnej ściany oskrzeli.
Podczas badania fizykalnego można stwierdzić, że ruch oddechowy po dotkniętej stronie jest osłabiony, przestrzeń międzyżebrowa jest pełna, tchawica zostaje przesunięta na stronę zdrową, a obszar wysięku przepuszcza się jako dźwięk dźwięczny, a dźwięk oddechu znika.
Zbadać
Badanie złośliwego wysięku opłucnej
1. Badanie charakteru płynu opłucnowego
(1) rutynowe badanie: złośliwy wysięk opłucnowy jest ogólnie wysiękiem, wysięk opłucnowy charakteryzuje się zawartością białka większą niż 3 g / 100 ml lub ciężarem właściwym większym niż 1,016, u niektórych pacjentów z długotrwałym wyciekiem opłucnej z powodu wchłaniania płynu z klatki piersiowej Szybkość jest większa niż szybkość wchłaniania białka, a także zwiększa się stężenie białka w płynie opłucnowym, co można łatwo pomylić z wysiękiem, dlatego też poziomy białka i dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w wysięku opłucnowym i surowicy są badane w celu odróżnienia wysięku od Przeciek jest prawidłowy w 99%, a wysięk opłucnowy ma jedną lub więcej z następujących cech: wysięk:
1 białko płynu opłucnowego / białko surowicy> 0,5;
2 wysięk opłucnowy LDH / LDH w surowicy> 0,6;
3 wysięk opłucnowy LDH> 2/3 górnej granicy stężenia LDH w surowicy.
Większość wysięku z klatki piersiowej jest mglista z powodu białych krwinek. Badanie cytologiczne wysiękowego wysięku w opłucnej wynosi (1 ~ 10) × 109 / L, a liczba białych krwinek <1 × 109 / L to wyciek. > 1 × 109 / L to ropniak, neutrofile są głównie chorobami zapalnymi w płynie opłucnowym, a postępująca gruźlica, chłoniak i rak występują częściej w limfocytach, a liczba czerwonych krwinek przekracza 1 × 1012 / Płyn opłucnowy pełnej krwi L jest widoczny w urazie, zawale płucnym lub raku.
Poziom glukozy w płynie opłucnowym jest niższy niż poziom glukozy we krwi stwierdzony w gruźlicy, reumatoidalnym zapaleniu stawów, ropniaku i raku. PH płynu opłucnowego jest zwykle równoległe do pH krwi tętniczej, ale zwykle jest niskie w reumatoidalnym zapaleniu stawów, gruźlicy i rakowym płynie opłucnowym. O 7.20.
(2) badanie cytologiczne: u pacjentów z rakowym wysiękiem opłucnej około 60% pacjentów można znaleźć po raz pierwszy w celu sprawdzenia próbek. Jeśli próbki zostaną pobrane trzy razy z rzędu, wskaźnik dodatni może osiągnąć 90%. Ekstrakcja kilku próbek w częściowym próbkowaniu pomaga poprawić wskaźnik diagnostyczny, ponieważ świeżo wyekstrahowane komórki są zawarte w wielokrotnie wyekstrahowanych próbkach, a wczesne zdegenerowane komórki są usuwane w poprzedniej torunkezie. Mechanizm wysięku opłucnej spowodowany przez raka Oprócz bezpośredniej inwazji opłucnej, w tym niedrożności limfy lub oskrzeli, hipoproteinemii, należy zauważyć, że cytologia wysięku opłucnej u pacjentów z chłoniakiem jest niewiarygodna.
2. Biopsja opłucnej
Rak często wiąże się z miejscową opłucną, a dodatni wskaźnik biopsji opłucnej wynosi około 46%. Cytologia opłucnowa w połączeniu z biopsją opłucnej może sprawić, że wskaźnik dodatni osiągnie 60% -90%.
3. Kontrola rentgenowska
Kiedy występuje niewielki wysięk opłucnowy, płyn gromadzi się w najniższej części jamy opłucnej - kąt żebra, a zdjęcie rentgenowskie można spłaszczyć jako kąt żebra. W tym czasie wysięk opłucnowy szacuje się na około 200 ml, a środkowy wysięk opłucnowy jest Po pozycji stojącej przedni obraz rentgenowski pokazuje, że ciecz znajduje się nad powierzchnią plwociny, pokazując typową krzywą wysiękową z niską stroną wewnętrzną i stopniowo podnoszącą się na stronę zewnętrzną Ta linia graniczna jest strefą przejściową, w której zmienia się gęstość projekcji promieni rentgenowskich. Tak naprawdę nie odzwierciedla stanu istnienia płynu w klatce piersiowej. Utworzenie krzywej wysięku wynika z faktu, że ciecz w pobliżu bocznej ściany klatki piersiowej jest dokładnie styczna do prześwietlenia, więc wysokość powierzchni cieczy może być w pełni wyświetlona, a także w jamie klatki piersiowej, w której znajduje się tkanka płuc. Po stronie środkowej i wewnętrznej ciecz znajduje się przed i za płucami, a stan, w którym płuca są zawieszone w płynie opłucnowym, jest grubszy po stronie śródpiersia, a zewnętrzna tkanka płuc staje się cieńsza, to znaczy grubość cieczy w klatce piersiowej jest najcieńsza po wewnętrznej stronie. Im grubsza jest strona zewnętrzna, tym bardziej tkanka płucna jest odsunięta, nawet jeśli płaszczyzna wysięku w jamie klatki piersiowej jest na tej samej wysokości, a prześwietlenie klatki piersiowej pokazuje, że powierzchnia cieczy stopniowo obniża się z zewnątrz do wewnątrz, na bocznym obrazie klatki piersiowej, środkowa ilość Wysięk opłucnowy Jest to teraz łuk wysiękowy w kształcie łuku na przedniej i tylnej jamie klatki piersiowej. Przód i tył są wysokie, a środek niski. Gdy pacjent przechodzi nakłucie i leczenie klatki piersiowej, gaz może przepłynąć do jamy klatki piersiowej, pokazując poziom pary cieczy na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej i dużą ilość wysięku opłucnej. Kiedy poziom zakrzywionej cieczy na wysięku przekracza górną krawędź hilara, zdjęcie rentgenowskie pokazuje tylko niewielką część półprzezroczystej tkanki płucnej po wewnętrznej stronie końcówki płuca, a dotknięta strona jest całkowicie nieprzezroczysta; Przestrzeń żeber jest poszerzona, żebro jest płaskie; serce jest przesunięte na zdrową stronę, a tchawica jest przesunięta na zdrową stronę; gdy duża ilość wysięku opłucnowego znajduje się po lewej stronie, łukowata kopuła przepony jest odwracana w fazie wydechowej, podczas ssania Sklepiony łuk przepony w fazie gazowej porusza się w górę, tworząc przeciwny ruch przepony. Zjawisko to występuje tylko po lewej stronie, szczególnie gdy bąbelek żołądka jest oczywisty. Można to wyraźnie zaobserwować pod fluoroskopią. Wątroba pod prawą przeponą może zablokować prawą. Odwrócenie membrany bocznej.
4. Badanie CT klatki piersiowej
Może wyraźnie pokazywać obecność płynu w jamie klatki piersiowej i ilość płynu. W pozycji leżącej płyn gromadzi się w tylnej części klatki piersiowej, a płuca można ściskać. Jednostka Housefielda wynosi od 1 do 15, w zależności od zawartości płynu opłucnowego. Różnice, jednocześnie, CT może być pomocne w etiologii wysięku opłucnej, takich jak guzy śródpłucne, guzy ściany klatki piersiowej, szczególnie po pacjentach poddawanych sztucznej odmie opłucnowej, badanie CT może ogólnie poprawić dokładność inwazji guza i diagnozy śródpiersia, ogólnie Zwapnienie opłucnej często sugeruje łagodne zmiany, takie jak zapalenie opłucnej gruźlicy, ropne zapalenie opłucnej i sporadyczne zwapnienie opłucnej u pacjentów z międzybłoniakiem opłucnej; Montalvo proponuje cztery objawy CT, które przyczyniają się do rozpoznania przerzutowego nowotworu opłucnej:
1 pierścieniowe zgrubienie opłucnej;
2 guzkowe zgrubienie opłucnej;
Pogrubienie 3 ścianek opłucnej> 1 cm;
Zaatakowano 4 opłucną śródpiersia.
5. Badanie ultrasonograficzne
Wysięk opłucnowy znajduje się w ciemnym obszarze badania ultrasonograficznego, pokazuje także szerokość, zakres, głębokość powierzchni ciała i wewnętrzną strukturę wysięku opłucnowego, cechy echa płynnego, zasięg zmiany i jej związek z sąsiednimi tkankami. Ponadto pod kontrolą USG można dokładnie wykonać wysięk opłucnowy i wykonać biopsję opłucnej masy opłucnowej lub podopłucnej. Ogólnie uważa się, że dokładność diagnostyki ultrasonograficznej wysięku opłucnowego (92%) jest wyższa niż w przypadku zdjęcia rentgenowskiego ( 68%).
6. Torakoskopia
1 aspiracja, pobranie wysięku opłucnej, badanie cytologiczne;
2 Badanie jamy opłucnej i biopsji podejrzanych zmian opłucnej, płuc i osierdzia, podczas gdy inne metody badania nie pokazują dobrze tych małych guzków;
3 Badanie histologiczne lub hodowla podejrzanych próbek węzłów chłonnych śródpiersia lub przełyku, ponadto torakoskopię można również wykonać u pacjentów z rakowym wysiękiem opłucnej.
Torakoskopia może dokładnie pozyskiwać chore tkanki pod bezpośrednim widzeniem, dzięki czemu jest bardzo wrażliwa na diagnozę różnych złośliwych chorób opłucnej, sięgających od 80% do 100%, i rzadko daje wyniki fałszywie ujemne w badaniu torakoskopowym, W badaniu porównawczym cytologii klatki piersiowej i zamkniętej biopsji opłucnej Loddenkemper zgłosił czułość diagnostyczną odpowiednio 95%, 62% i 44%, a Menzies i Charbonneau zgłosili w prospektywnym badaniu 102 niewyjaśnionych płynów opłucnowych. Dokładność rozpoznania choroby opłucnej wyniosła 96%, czułość 91%, a swoistość 100%.
Thoracoscopy może dokładnie uzyskać próbki pod bezpośrednim widzeniem w diagnostyce międzybłoniaka opłucnej, więc dokładność diagnostyczna jest niezwykle wysoka. W porównaniu z torakotomią, torakoskopia może uzyskać tę samą wysokiej jakości próbkę tkanki do diagnozy, a jednocześnie jamę piersiową. Zwierciadło może również wykonywać dokładne oceny kliniczne nowotworów złośliwych.
VATS lub badanie klatki piersiowej u pacjentów z rakiem jest ogólnie skuteczne i dobrze tolerowane, ale biopsja klatki piersiowej i zamkniętej opłucnej jest stosunkowo mniej traumatyczna, może być wykonana przy łóżku i może wynosić około 2/3 Pacjent postawił ostateczną diagnozę i klinicznie zastosował VATS u pacjentów, których klatki piersiowej lub zamkniętej biopsji opłucnej nie można jednoznacznie zdiagnozować.
Diagnoza
Rozpoznanie i różnicowanie złośliwego wysięku opłucnej
Oczywiste jest, że gdy wysięk opłucnowy występuje u pacjentów z rakiem z przerzutami, diagnoza wysięku często nie jest bardzo ważna. Jest stosowana głównie w leczeniu guzów pierwotnych. Przed wystąpieniem objawów septycznych należy zastosować leczenie ogólnoustrojowe. Pacjenci z zaburzeniami oddychania i wymagający leczenia miejscowego powinni mieć jasną diagnozę wysięku opłucnej przed rozpoczęciem leczenia.
Kiedy pacjenci z nowotworami złośliwymi mają nowe wysięk opłucnowy, powinni najpierw poszukać podstawowej przyczyny wycieku, całkowicie wyeliminować niewydolność serca, gruźlicę i inne przyczyny idiopatycznego wysięku opłucnowego, nakłucia klatki piersiowej oraz analizę biochemiczną wysięku opłucnowego i Badanie komórek nowotworowych lub zamknięta biopsja opłucnej może ogólnie potwierdzać złośliwy wysięk opłucnowy.
