Nefropatia hiperkalcemiczna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do nefropatii hiperkalcemicznej Nefropatia hiperkalcemiczna (hiperkalcemiczna neofropatia) odnosi się do hiperkalcemii (stężenie wapnia w surowicy> 2,8 mmol / l) spowodowanej uszkodzeniem nerek i zmianami funkcjonalnymi, głównie jako zmiany cewkowo-śródmiąższowe. Zaburzenia koncentracji nerek są najbardziej znaczącą i pierwszą dysfunkcją hiperkalcemii. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% - 0,007% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: cukrzyca moczówka moczówka nerkowa glikozuria odmiedniczkowe zapalenie nerek mocznica keratopatia dysfagia ataksja
Patogen
Przyczyna nefropatii hiperkalcemii
Pierwotna nadczynność przytarczyc (65%):
Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęstszą przyczyną hiperkalcemii, stanowiącą około 50% wszystkich przypadków hiperkalcemii i około 250/1 milionów pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc każdego roku, chociaż może wystąpić w każdym Wiek, ale najczęściej w starszym wieku i kobietach. Osiemdziesiąt pięć procent pacjentów miało pojedynczego łagodnego gruczolaka przytarczyc, a czterech przytarczyc u innych pacjentów miało przerost. Rak gruczołu był niezwykle rzadki. Biochemiczną cechą pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc był PTH, 1. 25 (OH) 2D3 wzrasta i jego wyniki, PTH stymuluje ablację osteoklastów, zmniejsza wydalanie wapnia z moczem i powoduje wysokie stężenie wapnia we krwi, PTH zwiększa wydalanie fosforu z moczem i wodorowęglanu, powoduje kwasicę hiperchlorową, zwiększa mocz cAMP jest wydalany i wielu pacjentów ma podwyższoną fosfatazę alkaliczną we krwi. Pierwotna nadczynność przytarczyc może również objawiać się jako jeden z wielu zespołów endokrynologicznych, w tym nadczynność przytarczyc, gruczolaki przysadki wydzielające prolaktynę lub hormon wzrostu oraz guzy komórek wysp trzustkowych wydzielające insulinę lub progesteron. Typ II obejmuje przytarczycę, szpiczaka tarczycy i guz chromochłonny, z których oba dominują autosomalnie.
Hiperkalcemia spowodowana nowotworami złośliwymi (9%):
Jest to druga najczęstsza przyczyna hiperkalcemii. Hiperkalcemia u pacjentów z guzami nowotworowymi może być związana z większością objawów stresu, takich jak nudności, wymioty i splątanie psychiczne. Zaleca się stosowanie intensywnych środków w celu zmniejszenia stężenia wapnia we krwi w celu poprawy objawów. Niektóre nowotwory częściej powodują hiperkalcemię, najczęściej rak płaskonabłonkowy płuc i rak piersi. Pacjenci z rakiem piersi często mają wysoki poziom wapnia we krwi, gdy rak jest szeroko przenoszony do kości. Inne nowotwory obejmują szpiczaka, limfę komórek T. Rak płaskonabłonkowy nowotworu, głowy i szyi, raka nerki i komórki jajnika, mniej hiperkalcemii, takiej jak rak komórek świń płuc, rak żołądka, jelita grubego i nowotwór zarodkowy kobiety.
Tyreotoksykoza (8%):
Częstotliwość występowania wyników poprzednich badań wynosi 10% do 20%. Po zmierzeniu zjonizowanego wapnia prawdopodobieństwo jest większe. Zwykle jest to umiarkowanie wysoki poziom wapnia we krwi, bezobjawowy. Niektórzy pacjenci mogą mieć nadczynność przytarczyc. Fosfor u pacjentów z nadczynnością tarczycy zwykle Wzrośnie, a fosfor we krwi pacjentów z nadczynnością przytarczyc zmniejszy się, po leczeniu tyreotoksykozy wysoki poziom wapnia we krwi powróci do normy.
Bez ćwiczeń (5%):
Powszechnie obserwowane u nastolatków z szybkimi i całkowicie nierozpoznanymi kośćmi, takimi jak paraplegia, kwadriplegia i przykuty do łóżka po złamaniu, wysoki poziom wapnia w moczu występuje częściej niż hiperkalcemia, wysokie stężenie wapnia we krwi można utrzymywać przez kilka miesięcy, podawanie dożylne, intensywne leczenie Bisfosfoniany, glukokortykoidy lub CT są korzystne.
Mięsakopodobny i inne choroby ziarniniakowe (3%):
Wysokie stężenie wapnia we krwi występuje w chorobie podobnej do mięsaka, gruźlicy, histoplazmozie, grzybicy ziarniakowej, kandydozie i zatruciu plwociny, a wśród nich najczęściej choroba podobna do mięsaka, a wysokie stężenie wapnia we krwi jest często umiarkowane, poniżej 120 mg / L, wysoki poziom wapnia w moczu jest bardziej powszechny, często występuje kalcynoza nerek i zwapnienie tkanek miękkich, przyczyna jest związana z produkcją tkanki ziarniniakowej 1,25 (0H) 2D3, makrofagi podobne do mięsaka, komórki ziarniniaka mogą dokonać transformacji 25 (OH) D3 Do 1,25 (OH) 2D3 sporadyczne zakażenie wirusem cytomegalii spowodowane przez zespół nabytego niedoboru odporności (skrót: AIDS) może również występować wysokie stężenie wapnia we krwi, związane ze zmianami ziarniniakowymi, leczenie można rozszerzyć, ograniczone wapniem, W razie potrzeby użyj sterydów.
Zatrucie witaminami (2%):
Może powodować wysoki poziom wapnia we krwi, wysoki poziom wapnia w moczu i wysokie stężenie wapnia we krwi spowodowane chorobą podobną do mięsaka, pacjenci mogą mieć wysoki poziom fosforu we krwi, zaburzenia czynności nerek, odkładanie wapnia w nerkach, odkładanie wapnia w tkankach miękkich, wysoki czas trwania wapnia we krwi spowodowany witaminą D Dłużej niż czas potrzebny do użycia jego aktywnych produktów, może trwać kilka miesięcy, dlatego jeśli hiperkalcemia jest ciężka, zatrucie witaminą D wymaga leczenia sterydami i zwiększonej wrażliwości na witaminę D: nagła hiperkalcemia niemowlęcia, ziarniniakowatość , sarkoidoza, gruźlica, histoplazmoza, kokcydioidomykoza. Witamina A rzadko powoduje wysoki poziom wapnia we krwi, co jest powszechne w nadużywaniu witamin. Zatrucie witaminą A może powodować zwapnienie więzadła kręgosłupa, tworzenie osteofitów, rzadką kość, usuwanie witaminy A i kortykosteroidy mogą skutecznie leczyć hiperkalcemię.
Czynnik leku (5%):
(1) diuretyki tiazydowe: czasami powodują umiarkowanie wysoki poziom wapnia we krwi, wapń we krwi prawie zawsze jest mniejszy niż 110 mg / l, ale rolę leków tiazydowych można nakładać na pierwotną nadczynność przytarczyc lub inne przyczyny wysokiego poziomu wapnia we krwi.
(2) Węglan litu: 5% wysokiego poziomu wapnia we krwi spowodowanego zajęciem narkotykami, mechanizm jest nieznany, poziom PTH jest niewłaściwie podwyższony, co sugeruje, że punkt regulacji wapnia zahamowania zmian wydzielania PTH, zatrzymanie leczenia litem, może przywrócić wapń we krwi.
Niewydolność nerek (3%):
U większości pacjentów z niewydolnością nerek występuje hipokalcemia. Hiperkalcemia może powodować niewydolność nerek, zwłaszcza chorobę podobną do mięsaka, zespół alkaliczny mleka, zatrucie witaminą D lub pacjentów ze szpiczakiem. Hiperkalcemia spowodowana ostrą niewydolnością nerek występuje w wielomoczu. Okres, większość pacjentów ma rabdomiolizę, przyczyna jest nieznana, wysokie stężenia wapnia we krwi u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i wtórną nadczynnością przytarczyc lub zatruciem aluminium, zatrucie aluminium często towarzyszy łagodnemu zabiegowi mięknięcia kości, iPTH nie jest znaczący Podwyższony, charakteryzuje się niższą fosfatazą alkaliczną.
Patogeneza
Głównym skutkiem hiperkalcemii na nerki jest zmniejszenie przepływu nerkowego krwi i szybkości przesączania kłębuszkowego, prawdopodobnie spowodowane przez uwalnianie katecholaminy, powodujące zwężenie naczyń kłębuszkowych; z powodu wapnia zmniejsza się przepuszczalność kanalików nerkowych do wody. Hamowanie rdzeniastej pompy Na-K, która zmniejsza reabsorpcję Na, zmniejsza ciśnienie osmotyczne w obszarze hiperosmolarnym rdzenia rdzenia i zmniejsza wrażliwość dystalnej zwiniętej kanaliki na hormon moczopędny, wpływając w ten sposób na wchłanianie zwrotne wody i degradację funkcji wzbogacania nerek. Ponadto sole wapniowe mogą odkładać się w nerkach i powodować śródmiąższowe uszkodzenia nerek. Zmiany patofizjologiczne tej choroby to:
1. Zaburzenie wchłaniania zwrotnego w wodzie: Struktura błonowa komórek nabłonkowych kanalików nerkowych jest ciasna podczas hiperkalcemii, co zmniejsza przepuszczalność dystalnych zwiniętych kanalików do wody, zmniejsza wchłanianie wody i hamuje aktywność Na-K-ATPazy w plwocinie rdzeniastej. Reabsorpcja Na jest zmniejszona, ciśnienie osmotyczne strefy hiperosmotycznej rdzenia jest zmniejszone, a reabsorpcja wody jest zmniejszona.
2. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej: hiperkalcemia spowodowana nadczynnością przytarczyc często występuje z kwasicą metaboliczną, podczas gdy hiperkalcemia bez wzrostu parathormonu często powoduje zasadowicę metaboliczną z powodu hiperkalcemii Powoduje uszkodzenie dystalnej kanaliki, co powoduje, że dystalna kanalica wydziela H, a zdolność do wytwarzania amoniaku jest zmniejszona, co może prowadzić do kwasicy metabolicznej. Hiperkalcemia może również stymulować wydzielanie kwasu żołądkowego i osteolizę, a substancja alkaliczna jest uwalniana do płynu pozakomórkowego. Sprzyja także reabsorpcji wodorowęglanu, powodując zasadowicę metaboliczną.
3. Azotogenemia i niewydolność nerek: hiperkalcemia bezpośrednio powoduje skurcz mikronaczyniowy nerek lub zwiększa uwalnianie katecholaminy, co powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, azotemię, długotrwałą nefropatię hiperkalcemii z powodu uszkodzenia miąższu nerki CRF .
4. Nadciśnienie tętnicze: Mechanizm nadciśnienia tętniczego w tej chorobie może być związany z wysokim poziomem wapnia we krwi powodującym zmiany pobudliwości nerwowo-mięśniowej, powodując skurcz mięśni gładkich naczyń lub zwiększając uwalnianie substancji wazopresyjnych.
Zapobieganie
Zapobieganie nefropatii hiperkalcemii
W leczeniu pierwotnej choroby i szybkiej kontroli wysokiego stężenia wapnia we krwi można stosować dializę otrzewnową i hemodializę u pacjentów z kryzysem wapniowym i niewydolnością nerek. Uwaga na kontrolę zakażenia oraz zapobieganie i leczenie powikłań może skutecznie zapobiegać postępowi choroby.
Powikłanie
Powikłania nefropatii hiperkalcemicznej Powikłania cukrzyca moczówka moczówka nerkowa glikozuria odmiedniczkowe zapalenie nerek keratopatia mocznicowa dysfagia dysfunkcyjna ataksja
Choroba nie jest skuteczna w leczeniu hormonu antydiuretycznego i może być powikłana mocznicą moczową nerkową. Osoby starsze z przewlekłą chorobą pojawiają aminokwasomię, glukozurię nerkową, białkomocz, zwapnienie nerek, kamień moczowy, często powikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek, późny spadek GFR, krew azotowa Objawami i mocznicą, szczególnymi objawami ogólnoustrojowymi są przewlekłe zapalenie spojówek, pierścień zwapnienia rogówki, zespół keratopatii, można łączyć z atrofią mięśni języka, dysfunkcją węchową, chrypką, trudnościami w przełykaniu, ataksją, hiperkalcemią Choroba może pobudzać wydzielanie gruczołu żołądkowego i chorobę wrzodową, co może powodować krwawienie z żołądka i perforację. Gdy stężenie wapnia we krwi gwałtownie wzrośnie o więcej niż 3,7 mmol / l, może mu towarzyszyć przełom hiperkalcemii.
Objaw
Hiperkalcemia objawy nefropatii częste objawy wielomocz ogłuszenie ogłuszenie swędzenie skóry odwodnienie zapaść moczu drgawki wrzód trawienny nudności dysfagia
Wczesne objawy wielomoczu, nokturii, polidypsji, zmniejszonego ciężaru właściwego moczu i ciśnienia osmotycznego, a nawet moczówki prostej cukrzycy nerkowej, leczenie wazopresyną jest nieskuteczne, mocz aminokwasowy, glikozuria nerkowa, białkomocz, zwapnienie nerek, Kamienie moczowe, często związane z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, późnym spadkiem GFR, azotemii i mocznicy.
Objawami ogólnoustrojowymi są odwodnienie, hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia, kwasica kanalików nerkowych, świąd, przewlekłe zapalenie spojówek i zwapnienie rogówki, keratopatia pasmowa, która jest specjalną postacią hiperkalcemii. Objawy mogą być łączone z zanikiem mięśni języka, dysfunkcją węchową, chrypką, trudnościami w połykaniu, ataksją, hiperkalcemią mogą pobudzać wydzielanie gruczołu żołądkowego i chorobę wrzodową, mogą powodować krwawienie i perforację żołądka, choroba jest wydzielana przez hormon przytarczyc Zwiększeniu może towarzyszyć wiele kamieni, wrzód trawienny, zapalenie trzustki i tak dalej.
Gdy stężenie wapnia we krwi gwałtownie wzrasta o więcej niż 3,7 mmola / l, może wystąpić kryzys hiperkalcemiczny, a śmiertelność wynosi 60%. Pacjent ma ciężką wielomocz, odwodnienie, gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, gwałtowne pogorszenie czynności nerek i ból głowy. , nudności, wymioty, skurcze brzucha, drgawki, letarg, drgawki, otępienie, śpiączka, częstoskurcz komorowy lub migotanie komór.
Testy laboratoryjne można znaleźć hiperkalcemia, hipofosfatemia, hiperchloremia, zwiększenie BUN i kreatyniny w surowicy, zmniejszenie klirensu kreatyniny, zwiększenie wapnia w moczu (hiperkalciuria), powyżej 0,1 mmol / (kg · 24h) ), mężczyźni mają powyżej 7,49 mmola / 24 godziny, kobiety powyżej 6,24 mmola / 24 godziny, białkomocz jest przeważnie łagodny, głównie białkomocz o niskim poziomie cząsteczek, czasem widoczne czerwone krwinki, białe krwinki, odlewy komórek, czasem odlewy wapniowe.
Badania obrazowe mogą ujawnić kamienie nerkowe lub zwapnienie nerek.
Zgodnie z objawami klinicznymi i testami laboratoryjnymi, takimi jak zwiększone stężenie wapnia we krwi, zwiększone stężenie wapnia w moczu (hiperkalciuria), czasami obserwowane w moczu, krwinki czerwone, krwinki białe, odlewy komórkowe, czasami odlewy wapniowe i cechy kliniczne uszkodzenia nerek Mocz, nokturia, aminokwasomia, glukozuria nerkowa, białkomocz, zwapnienie nerek, kamienie dróg moczowych, często związane z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, późnym spadkiem GFR, azotemią i mocznicą; lub ogólnoustrojowymi objawami przewlekłej spojówki Zapalenie, pierścień zwapnienia rogówki, keratopatia opaski; także zanik mięśni języka, uczucie węchu, chrypka, trudności w połykaniu, ataksja, krwawienie i perforacja żołądka, szybki wzrost stężenia wapnia w surowicy i hiperkalcemia Przełom hiperkalcemiczny, pacjenci z ciężką wielomoczem, odwodnienie, gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, gwałtowne pogorszenie czynności nerek, ból głowy, nudności, wymioty, skurcze brzucha, drgawki, letarg, paraliż, otępienie, śpiączka, bicie serca Nadmierna prędkość lub migotanie komór; w tej chwili choroba może być ogólnie zdiagnozowana, a pacjenci z niewydolnością nerek mogą być trudni do zdiagnozowania, ponieważ poziom wapnia we krwi został obniżony.
Zbadać
Badanie nefropatii hiperkalcemii
1. Badanie krwi: hiperkalcemia, hipofosfatemia, hiperchloremia, hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia, kwasica kanalików nerkowych, zwiększenie BUN i kreatyniny w surowicy oraz zmniejszenie klirensu kreatyniny, Zwiększono poziomy fosfatazy alkalicznej w surowicy i zwiększono PTH w surowicy.
2. Badanie moczu: podwyższony poziom wapnia w moczu (hiperkalciuria), wyższy niż 0,1 mmol / (kg · 24h), mężczyzna wyższy niż 7,49 mmol / 24h, kobieta wyższy niż 6. 24 mmol / 24h, białkomocz jest przeważnie łagodny Składa się głównie z białkomoczu o niskiej masie cząsteczkowej, czasem czerwonych krwinek, białych krwinek, odlewów komórek, a od czasu do czasu odlewów wapnia.
Badanie obrazowe można znaleźć w kamieniach nerkowych lub zwapnieniu nerek. Zmiany patologiczne w ostrej fazie tej choroby są głównie w rdzeniu rdzeniowym. W krótkotrwałej uporczywej hiperkalcemii szybko dochodzi do odgałęzienia rdzenia szpikowego, a dystalne kanaliki i komórki nabłonkowe przewodu nabrzmiewają i zwyrodniają się. , martwica, zrzucanie, zwapnienie błony podstawnej cewkowych komórek nabłonkowych, niedrożność kanalików nerkowych przez martwiczą tkankę, której mechanizmem jest nieprawidłowy wzrost wewnątrzkomórkowego i mitochondrialnego stężenia wapnia, zwapnienie cewkowej błony podstawnej i zniszczenie strukturalne powodują sąsiednie śródmiąższowe naciekanie zapalne i proliferację, komórki nekrotyczne Zrzucanie powoduje zanik kanalików, niedrożność, wtórne poszerzenie i uszkodzenie naprężeniowe proksymalnego odcinka kanalika uszkodzonego miejsca, a złogi wapnia w obszarach martwiczych i uszkodzonych powodują charakterystyczne zwapnienie nerek obserwowane podczas badania radiograficznego. Piłka ma również wpływ, pokazując zwapnienie kłębuszkowe i naczyniowe, zmiany szkliste kłębuszków ze zwłóknieniem wokół piłki, odkładanie się wapnia w naczyniach włosowatych kłębuszków i naczyniach śródmiąższowych jest związane z postępującym uszkodzeniem nerek, przewlekłymi kanalikami widocznymi w fazie przewlekłej Typowe zmiany w nefropatii śródmiąższowej, zaniku kanalików, zwłóknieniu śródmiąższowym i naciekaniu komórek jednojądrzastych, tworzeniu się kamieni nerkowych i ich Dalsze zaostrzenie korek nefropatii cewkowo uszkodzenie nerek, widoczność biopsji powyżej charakterystycznych zmian.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza nefropatii hiperkalcemicznej
Choroba może być powikłana mocznicą moczową nerkową, dlatego należy ją odróżnić od innych powiązanych chorób, które powodują wielomocz.
1. Moczyca cukrzycowa: Moczyca cukrzycowa jest spowodowana brakiem ADH. ADH może zwiększać przepuszczalność dystalnych zwiniętych kanalików i przewodów zbiorczych, promując w ten sposób wchłanianie wody. Jeśli z jakiegoś powodu wydzielanie ADH jest niewystarczające, dalekosiężne Wody w małej probówce i probówce zbiorczej nie można wchłonąć, dlatego objętość moczu jest znacznie zwiększona. Całkowita objętość moczu w ciągu 24 godzin wynosi 4-8 l, a maksymalna to 40 l, co jest klinicznie nazywane moczówką mokrą.
Moczyca cukrzycowa może być podzielona na idiopatyczną i wtórną. Ta pierwsza nie ma oczywistej przyczyny klinicznej, z których niektóre mogą być związane z dziedzicznością; ponad 50% z tych drugich często znajduje się w lub w pobliżu selli (rurka czaszkowo-gardłowa) Guz, chromoblastoma, glejak, guz szyszynki, żółtaczka tłuszczowa itp.), Zapalenie (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, gruźlica, kiła itp.), Choroba naczyń mózgowych, ziarniniak (taki jak ziarniniak eozynofilowy, Tłuszczak żółty, sarkoidoza itp., Uraz czaszkowo-mózgowy (wstrząs mózgu, złamanie podstawy czaszki), operacja podwzgórza i układu nerwowego itp., Związana klinicznie z zaburzeniami widzenia, hemianopią, podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym lub innymi Wydajność układu nerwowego.
Zgodnie z typowymi wynikami ogólna diagnoza nie jest trudna, ale należy ją odróżnić od wielomoczu psychicznego i moczówki prostej nerek (Tabela 1).
2. Cukrzyca: wielomocz jest jednym z głównych objawów cukrzycy: w cukrzycy, ze względu na podwyższony poziom cukru we krwi, wzrost stężenia glukozy w filtracji kłębuszkowej, pierwotny mocz zawiera zwiększony poziom cukru, a stężenie osmotyczne w świetle nerek wzrasta, ograniczając wchłanianie zwrotne wody. Dlatego wielomocz, polidypsja jest również jednym z ważnych powodów wielomoczu, oprócz wielomoczu, któremu często towarzyszy polidypsja, wielomocz, polifagia, utrata masy ciała, zmęczenie, kobiety mogą mieć swędzenie narządów płciowych, ich mocz codziennie Nie więcej niż 5000 ml, charakteryzujące się wysokim ciężarem właściwym dla moczu i dodatnim poziomem cukru w moczu Objawy, losowy poziom glukozy we krwi ≥ 11,1 mmola / l lub więcej niż dwa poziomy glukozy na czczo ≥7,77 mmola / l, można rozpoznać jako cukrzycę, a ta choroba nie jest Zwiększony poziom cukru we krwi można zidentyfikować.
3. Pierwotny aldosteronizm: Pierwotny aldosteronizm jest spowodowany przez guzy kory nadnerczy, przerost spowodowany zwiększonym wydzielaniem aldosteronu, działającym na dystalne kanaliki nerkowe oraz działanie wydalania sodu i potasu, wzrost sodu we krwi stymuluje ośrodek pragnienia Powoduje polidypsję, polidypsja powoduje wielomocz; z drugiej strony może również powodować utratę potasu z powodu utraty nerkowej potasu, wpływając na funkcję koncentracji cewek nerkowych i powodując wielomocz, objawy kliniczne polidypsji, wielomocz i nokturia, wysokie Ciśnienie krwi, hipokaliemia, zmęczenie mięśni, osłabienie, ciężkie przypadki mogą powodować wiotkie porażenie, potas we krwi jest często mniejszy niż 3 mmol / l, stężenie sodu we krwi jest nieznacznie podwyższone, pH krwi jest wysokie, krew i mocz są zwiększone 24 godziny emisji aldosteronu, renina Aktywność jest zmniejszona, a badanie obrazowe może postawić diagnozę gruczolaka.
