Porfiria wątrobowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do porfirii wątrobowej Porfiria jest zaburzeniem metabolizmu porfiryny, charakteryzującym się zwiększonym wydalaniem porfiryny i prekursorów porfiryny z moczem i kałem. Porfiria jest wrodzoną chorobą spowodowaną głównie brakiem różnych enzymów zaangażowanych w syntezę hemu i ma historię rodzinną. Chorobę można podzielić na 4 rodzaje: 1. Ostry typ przerywany. 2. Opóźniony typ skóry. 3. Warianty mieszane. 4. Dziedziczny typ porfiryny w kale. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: zaparcia, wzdęcia
Patogen
Przyczyny porfirii wątrobowej
(1) Przyczyny choroby
1. Ostry przerywany typ: Ostra przerywana porfiria krwi jest bardziej powszechna, jest to autosomalna dominująca choroba genetyczna spowodowana niedoborem deaminazy PBG (syntaza porfirynogenu w moczu). Wada ta powoduje obniżenie wewnątrzwątrobowego PBG do uroporfirynogenu III, a wynikające z tego zaburzenie syntezy hemu powoduje wzrost działania syntazy ALA, powodując zwiększenie syntezy ALA i PBG oraz zwiększenie wydalania z moczem.
2. Opóźniony typ skóry: Porfiria opóźniona typu skóry jest najczęstszą chorobą hematoporfiryny spowodowaną niedoborem wewnątrzwątrobowej dekarboksylazy uroporfirynogenu. Jest dziedziczeniem autosomalnym dominującym. Przypadki były sporadyczne, z większą liczbą mężczyzn niż kobiet, a większość pacjentów nie miała wywiadu rodzinnego. Chociaż niektóre osoby mają defekty biochemiczne, w których aktywność enzymatyczna dekarboksylazy uroporfirynogenu jest zmniejszona, wydalanie porfiryny z moczem niekoniecznie wzrasta, a objawy kliniczne niekoniecznie są oczywiste. Synergistyczne działanie defektów genetycznych i alkoholizmu, nadmierne wewnątrzwątrobowe przeciążenie żelazem, uszkodzenie wątroby i hormony żeńskie dodatkowo zmniejszają aktywność dekarboksylazy porfirynowej w moczu lub stymulują tworzenie ALA, powodując znaczny wzrost tworzenia porfiryny w moczu. , co prowadzi do wystąpienia opóźnionej porfirii skórnej.
3. Mieszane lub wariant: mieszana porfiria jest chorobą spowodowaną spadkiem oksydazy protoporfirynogenowej i syntazy hemowej, która jest dziedziczona przez dominującą autosomalną i może być chorobą u obu płci.
4. Dziedziczny typ porfiryny w kale: Dziedziczna porfiria w kale jest rzadką chorobą porfirii. Autosomalna dominująca choroba genetyczna spowodowana niedoborem oksydazy koproporfirynogenowej. Niektórzy pacjenci mają fotorecepcyjne zmiany skórne, a ich objawy kliniczne są podobne do ostrych przerywanych porfirii. Chociaż kał w tej chorobie ma również dużą ilość wydalanego porfiryny w kale, zawartość protoporfiryny jest na ogół niska. W ostrych atakach może być również duża ilość porfiryny w moczu, koproporfiryny, ALA i PBG w moczu. Okres regeneracji można zmienić na normalny.
(dwa) patogeneza
Czynnik patologiczny
(1) Czynniki genetyczne: Porfiryna jest produktem pośrednim procesu syntezy hemoglobiny, mioglobiny, katalazy, peroksydazy i cytochromu u zwierząt. Powszechnie stosowane w ludzkim ciele są koproporfiryna I, III, porfiryna w moczu I, III i protoporfiryna IX. Ponadto istnieje prekursor żółci, który jest prekursorem porfiryny, który jest wydalany w dużej ilości z moczem pewnego pacjenta z porfiryną. Kolor moczu jest normalny, ale po pozostawieniu moczu na słońcu przez kilka godzin kolor moczu pogłębia się i zmienia kolor na czerwonawo-brązowy, co jest wynikiem porfiryny żółciowej, która staje się porfiryną w moczu. Wszystkie rodzaje porfiryn są kolorowymi substancjami i wszystkie w świetle ultrafioletowym specjalnego filtra wykazują czerwoną fluorescencję, dzięki czemu można je określić ilościowo za pomocą kolorymetrii fluorescencyjnej. Koproporfirynę rozpuszcza się w eterze, a porfiryna w moczu jest nierozpuszczalna, co jest wygodne do rozdzielania. Różne porfiryny mają różne pasma absorpcyjne w spektrum spektroskopowym.
W następujących przypadkach porfiryna i prekursory porfiryny (kwas -aminolewulinowy, bilirubina) mogą być zwiększone, powodując hematoporfirię.
1 zaburzenie syntezy hemu.
2 represor masowy lub manipulacja mutacjami genowymi.
3 defekty enzymatyczne: takie jak niedobór syntetazy porfirynogenu I w moczu, porfirynogenu nie można dalej cyklizować do uroporfiryny, tak że akumulacja porfirynogenu; lub enzym współsyntezy porfirynogenu III jest niewystarczający, skorpiona nie można przekształcić w Porfirynogen z moczu III można przekształcić tylko w uroporfirynogen typu I.
(2) Inne czynniki: niektóre leki, takie jak sulfonamid, barbituran, chlorowana chinina, środki znieczulające itp., A także chemikalia, zatrucia, a także infekcje, picie, zmęczenie, stymulacja psychiczna, miesiączka i ciąża, inne choroby, takie jak wątroba Guzy mogą wywoływać początek choroby.
2. Patologia: zmiany patologiczne występują głównie w wątrobie i występuje duża liczba złogów żółciowych: gdy występują zmiany skórne, oprócz plwociny można zobaczyć porfiryny. Nerki mają również drogi żółciowe, a szpik kostny jest rzadki. Układ nerwowy może mieć demielinizację włókien nerwowych, obrzęk komórek i regresję. Zmiany skórne obejmują rumień, pęcherze, tworzenie się blizn i pigmentację.
Zapobieganie
Zapobieganie porfirii wątrobowej
Choroba jest wrodzoną chorobą bez specjalnej profilaktyki. Zapobieganie jest najważniejsze: unikanie małżeństwa bliskich krewnych może zapobiec wystąpieniu tej choroby; pacjenci powinni bezwzględnie przestać pić, a kobiety nie powinny rodzić ciąży.
Powikłanie
Powikłania porfirii wątrobowej Powikłania zaparcia wzdęcia
U pacjentów mogą występować zaparcia, wzdęcia, wymioty, hipotermia, leukocytoza i przyspieszenie akcji serca.
Objaw
Objawy porfirii wątrobowej Często występujące objawy Puchlina nudności śpiączka żółtaczka ból brzucha 谵妄 tachykardia 腱 odruch zanikły drgawki
Ostry typ przerywany
Jest to bardziej powszechne w praktyce klinicznej. Pierwszy Szpital Stowarzyszony w Zhongshan Medical College nie ma pełnych statystyk w ciągu ostatnich 10 lat. W 17 przypadkach porfirii wątrobowej ten typ odpowiada za 15 przypadków, wiek wystąpienia wynosi od 23 do 58 lat, a 8 przypadków ma od 20 do 30 lat. Było 7 mężczyzn i 8 kobiet. Literatura donosiła, że było bardzo niewiele przypadków przed i po okresie dojrzewania. Ból brzucha i / lub objawy neuropsychiatryczne były cechami tej choroby. Ponieważ porfiryny w ciele nie wzrosły, nie stwierdzono fotoreceptorycznego uszkodzenia skóry.
Ból brzucha pojawia się nagle, o różnym stopniu nasilenia, zwykle umiarkowana lub ciężka kolka lub tylko ciężki ucisk, ból jest napadowy lub uporczywy, często w okolicy brzucha, czasem ból jest ograniczony, ale nie ma ustalonej pozycji Miękki brzuch, brak ustalonego punktu tkliwości, któremu często towarzyszą nudności, wymioty i zaparcia, czasami w jamie brzusznej mogą dotykać pętli jelitowej, perystaltyka jelit brzmi normalnie lub osłabiona, RTG brzucha gładki film widzi rozszerzony pierścień jelitowy; można zobaczyć posiłek żołądkowo-jelitowy Przetokę jelita cienkiego, w bliższym końcu przetoki jelita cienkiego można zobaczyć rozszerzony pierścień jelitowy, może mieć gorączkę, zwiększoną liczbę białych krwinek, zgłaszano jako błędnie zdiagnozowane jako ostry brzuch i laparotomia, czasami ból brzucha z jednej strony obejmuje plecy i pęcherz, na zewnątrz Napromienianie narządów płciowych i podobnie jak w przypadku kolki nerkowej, epizody bólu brzucha trwają przez różne długości, częstotliwość niekoniecznie, okres remisji może być długi lub krótki, niektórzy pacjenci dopiero po 1 lub 2 epizodach, to znaczy nie na całe życie, ale także każdego roku Uważa się, że jeden lub dwa epizody napadu są spowodowane paraliżem jelitowym spowodowanym brakiem równowagi unerwienia mięśnia jelita cienkiego lub toksycznym działaniem prekursorów porfiryny z powodu autonomicznej neuropatii.
Objawy neuropsychiatryczne są różne, często występują po bólu brzucha lub z bólem brzucha i mogą wystąpić przed bólem brzucha lub samodzielnie. Uszkodzenie nerwów obwodowych objawia się porażeniem wstępującym kończyn, parestezją, odruchami porażenia, a czasem plwociną Pozytywne i odruchy ścięgna Achillesa zanikły nieprawidłowo, może to dotyczyć 12 par nerwów czaszkowych, skurcz nerwu twarzowego jest częstszy, zajęcie nerwu autonomicznego może być nadmierną potliwością, tachykardią, wahaniami fali ciśnienia krwi, a nawet niedociśnieniem pionowym, tętnem zatoki Nadmierna prędkość pojawia się za każdym razem, gdy występuje, znika po odciążeniu i może być stosowana jako wskaźnik aktywności choroby Dysfagia, porażenie strun głosowych i porażenie ośrodka oddechowego, chrypka, a nawet utrata głosu są często prekursorem paraliżu ośrodkowego układu oddechowego. Upośledzenie może powodować, że hormon moczopędny nie może być zespołem normalnego wydzielania, a zatem powodować drgawki, drgawki, a nawet śpiączkę, objawy psychiczne są głównie podobne do schizofrenii, chrapania i neurastenii, po pojawieniu się objawów neuropsychiatrycznych, ogólne rokowanie jest złe, późno się często pojawia Marskość wątroby, uszkodzenie wątroby, a nawet ciężkie stany, takie jak żółtaczka, wodobrzusze i encefalopatia wątrobowa.
Mocz jest czerwony, gdy dochodzi do ataku, np. Wino, czasami mocz jest normalny, gdy jest właśnie wypuszczany, ale zmienia kolor na czerwony po wystawieniu na słońce, kwas lub ogrzewanie, co jest pomocne w diagnozie choroby. Wydalanie z moczem - kwas aminolewulinowy i stront Zwiększona ilość żółci (normalni ludzie uwalniają codziennie z moczem 07-32 mg kwasu aminolewulinowego), dodatni test żółciowy w moczu, jest ważną laboratoryjną podstawą do rozpoznania tej choroby.
Choroba przebiega bezobjawowo w okresie remisji ze względu na stymulację umysłową, infekcję, uraz, picie, głód i stosowanie barbitalu, chlordiazepoksydu, metanolanu propylu, leków sulfonamidowych, fenytoiny, gryzeofulwiny Wywoływane są estrogeny i inne leki; w trakcie epizodu choroba może ulec zaostrzeniu z powodu powyższych czynników, a napad u niektórych pacjentek może być związany z miesiączką i ciążą.
Inni pacjenci mają przebieg utajony i bezobjawowy, tylko wydalanie z moczem - kwas aminolewulinowy, wzrost dróg żółciowych, znany jako utajony, ale pod wyżej wymienionymi różnymi czynnikami predysponującymi, czasami może również powodować ostre ataki.
2. Opóźniony typ skóry
Częstość występowania występuje głównie w średnim wieku, mężczyźni są bardziej powszechni, skóra może mieć wyprysk, pokrzywkę, letnią wysypkę świądową i rumień polimorficzny, który występuje częściej po ekspozycji. Gdy słońce jest wystarczające, skóra odsłoniętych części ciała jest często nieznacznie Po urazie lub ucisku pojawia się rumień z pęcherzami. Po tym, jak pęcherzyk wysysa, rozbija, blizny i tworzy blizny, przewlekłe uszkodzenie skóry może być owłosione, pigmentowane, wysypka prosowa i podobne twardzina skóry, zapalenie skóry, Istnieją różne stopnie uszkodzenia wątroby, spowodowane przez odkładanie się porfiryny w wątrobie, niektórzy pacjenci z alkoholową marskością wątroby, inni z gruczolakiem wątroby, piciem, używaniem estrogenu lub żelaza i kontaktem z BHC Itd., Często przyczyną początku, kiedy atak, wydalanie porfiryny I z moczem, - aminokwas keto walerianowy i bilirubina są normalne, po zwolnieniu porfiryna I z moczem zmniejsza się, a wydalanie porfiryny z moczem wzrasta.
3. Mieszane lub zmutowane
Wiek pojawienia się ma przeważnie od 10 do 30 lat. Objawy kliniczne charakteryzują powyższe dwa typy: typ ten jest dominującą dziedziczną porfirią wątrobową u białych Afrykanów w średnim wieku i można go przypisać białej rodzinie imigrującej z Holandii. Oprócz objawów brzusznych i objawów neurologicznych w wieku dorosłym istnieją zmiany wrażliwe na skórę, skóra wrażliwa na światło, sporadyczne opryszczka, zmiany skórne są sporadyczne, czasami jedyne objawy kliniczne tej choroby, niektórzy pacjenci mają ostre ataki Należy rozważyć ból brzucha i porażenie, łagodny uraz mechaniczny skóry, czasami indukowane zmiany skórne, kobiety z bardziej widocznymi zmianami skórnymi podczas ciąży, w przerywanym okresie barbituranów, chlorowanej chininy, alkoholu i środków znieczulających mogą wywoływać ostre ataki, należy rozważyć Przeciwwskazania do stosowania leków, ciężkie przypadki objawów brzusznych, objawów neurologicznych i objawów uszkodzenia wątroby oraz ostrego typu przerywanego, zaburzenie metabolizmu porfiryny charakteryzuje się okresem przerywanym lub inkubacji, porfiryny w moczu i prekursorów porfiryny - kwas aminolewulinowy i guanidyna Żółć jest ujemna, a duża ilość porfiryny i protoporfiryny w kale jest wydalana z kałem W ostrym okresie ataku korfina i protoporfiryna są wydalane z kałem, a mocz-amino-B kwas propionowy i porfiryny urobilinogenu także znacząco wzrosło, jest diagnoza.
4. Dziedziczny typ porfiryny w kale
Można zobaczyć w każdym wieku, mężczyźni i kobiety są równi, mają wyraźną historię rodzinną, choroba jest utajona i bezobjawowa, tylko wydalanie korfowej porfiryny w kale, ale w barbitalu, amid metylo-propyloamidu (Sirmant), fenytoina i inne leki wywoływane Mogą wystąpić ostre przerywane objawy kliniczne, zmiany skórne są rzadkie, a u poszczególnych pacjentów mogą rozwinąć się fotoreceptyczne zmiany skórne. Jego diagnoza biochemiczna charakteryzuje się dużą ilością wydalanej porfiryny III z kałem, ale bez protoporfiryny, koproporfiryny z moczem III Typ może się nie zwiększać, ale w ostrym epizodzie zawartość porfiryny III w kale w moczu i jej prekursorów, bilirubiny i kwasu -aminolewulinowego jest zwiększona, a porfiryna III w kale jest bardziej w kale.
Zbadać
Badanie porfirii wątrobowej
Ostry typ przerywany
Kolor właśnie rozwiązanego moczu jest w większości normalny, ale jeśli mocz zostanie umieszczony w bezpośrednim świetle słonecznym, mocz stopniowo staje się ciemnoczerwony lub nawet czarny, co jest konwersją PBG w czerwoną porfirynę i plwocinę w moczu pod działaniem światła. W rezultacie otrzymana porfiryna w moczu ma specjalne spektrum, które emituje czerwoną fluorescencję pod wpływem promieniowania ultrafioletowego. Jeśli mocz staje się silnie kwaśny, wrze przez 30 minut, a kolor moczu szybko zmienia kolor na ciemnoczerwony lub brązowawo-czerwony, dimetyloaminobenzaldehyd. Test (test Watsona-Schwartza) jest prostą i niezawodną metodą badania PBG. PBG reaguje z dimetyloaminobenzaldehydem (odczynnik aldehydowy Ehrlicha) i staje się ciemnoczerwony, a także wytwarzana jest żółć lub plwocina w moczu. Czerwony, ale po wstrząśnięciu obu substancji chloroformem lub butanolem czerwony rozpuszczalnik usuwa z tego rozpuszczalnika, a czerwony kolor PBG nadal znajduje się w warstwie wodnej. Gdy choroba jest ostra, test ten jest często silnie pozytywny; Okres jest zwykle dodatni, ale czasami może być ujemny; w przypadku przypadków recesywnych wynik tego testu jest słabo dodatni lub ujemny.
Najbardziej wiarygodna diagnoza opiera się na oznaczeniu ALA i PBG w moczu metodą chromatografii, szczególnie w przypadkach przerywanych i recesywnych, wydalanie PBG wynosi około 50-200 mg / dw okresie ostrego ataku (normalny zakres wynosi 0 ~). 4 mg / d), wydalanie ALA wynosi około 20 ~ 100 mg / d (normalny zakres to 0 ~ 7 mg / d), zmierzone wartości ALA i PBG często zmniejszają się wraz z poprawą objawów klinicznych, w przypadkach epileptycznych, jeśli są w pracy klinicznej Pozytywny wynik testu dimetyloaminobenzaldehydu może ustalić diagnozę.
2. Opóźniony typ skóry
Wydalanie ALA i PBG w moczu nie jest zwiększone. Porfiryna w kale jest często zwiększona. Oryginalna porfiryna jest normalna lub umiarkowanie zwiększona. Większość pacjentów nie ma niedokrwistości. Niektórzy pacjenci mogą mieć łagodną erytrocytozę. Ponieważ pacjenci często cierpią na choroby wątroby, Żółć moczowa może być dodatnia, aktywność aminotransferaz w surowicy może być zwiększona, a wydalanie bromku sodu sulfonu jest często niższe niż normalnie.
3. Mieszany lub wariant
Najważniejsze ustalenia laboratoryjne to duża ilość koproporfiryny i protoporfiryny w żółci i kale w okresie początkowym i okresie remisji, nawet w przypadku łagodnego lub w dzieciństwie, w przypadku ostrych ataków, w moczu. Zarówno ALA, jak i PBG znacznie wzrosły, a porfiryna w moczu i koproporfiryna również znacznie wzrosły.
4. Dziedziczny typ porfiryny w kale
Chociaż kał w tej chorobie ma również dużą ilość wydalanego porfirynu z kałem, zawartość protoporfiryny jest ogólnie niska. W ostrych atakach może być duża ilość porfiryny w moczu, porfiryny w kale, ALA i PBG w moczu. To staje się normalne.
Możesz wybrać badanie USG B, zdjęcie rentgenowskie, elektrokardiogram, EEG, CT i inne kontrole.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja porfirii wątrobowej
Kryteria diagnostyczne
Ostry typ przerywany
Najważniejszą podstawą do zdiagnozowania choroby jest obecność dużej ilości ALA i PBG w moczu.
Choroba jest stosunkowo rzadka, łatwa do zignorowania, przyczyna niewyjaśnionego bólu brzucha musi uwzględniać możliwość ostrej przerywanej porfirii, niewyjaśnionych zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza objawów nerwów obwodowych, miejscowego osłabienia mięśni, plwociny relaksacyjnej itp., Neuropsychiatrycznych lub Choroba psychiczna pogarsza się przez przyjmowanie barbituranu, skurcze menstruacyjne lub przyjmowanie hormonów żeńskich lub tabletek antykoncepcyjnych, autorzy podejrzewają możliwość porfirii.
2. Opóźniony typ skóry
Głównym odkryciem jest to, że w moczu jest więcej porfiryn i koproporfiryn, a mocz jest czerwony.
3. Mieszany lub wariant
Przejawia się głównie jako otarcia skóry, erozja powierzchowna i pęcherze po niewielkim uszkodzeniu skóry.
4. Dziedziczny typ porfiryny w kale
Niektórzy pacjenci mają fotorecepcyjne zmiany skórne, a ich objawy kliniczne są podobne do ostrych przerywanych porfirii.
Diagnostyka różnicowa
1. Gdy chorobą jest ból brzucha, należy go odróżnić od ostrego brzucha.
2. Gdy występują objawy neuropsychiatryczne, należy je odróżnić od pelagry, twardziny skóry i zapalenia skórno-mięśniowego.
3. Gdy choroba występuje w bilirubinie dodatniej w moczu, powinna być związana z ołowiem, złotem, arszenikiem, alkoholem, benzenem, zatruciem tetrachlorkiem węgla i niedokrwistością aplastyczną, istotną chorobą wątroby, chorobą tkanki łącznej, chorobą Hodgkina, białaczką Identyfikacja objawowego porfirynowego moczu spowodowanego przez i in.
