hiperosmolarna nieketonowa śpiączka cukrzycowa
Wprowadzenie
Hiperosmotyczna nie-ketotyczna śpiączka cukrzycowa Ketoza hiperosmolarna (śpiączka hiperosmolarnonoketotyczna, określana jako śpiączka hiperosmolarna) jest innym typem klinicznym ostrego zaburzenia metabolicznego cukrzycy, spowodowanego podwyższonym ciśnieniem osmotycznym krwi spowodowanym hiperglikemią, ciężkim odwodnieniem i postępującym zaburzeniem świadomości, bez znaczącego znaczenia Kwasica ketonowa, której często towarzyszą zespoły kliniczne o różnym stopniu objawów neurologicznych. Bardziej powszechny u starszych pacjentów z cukrzycą typu 2, wiek dobrych włosów wynosi od 50 do 70 lat, około 2/3 pacjentów nie miało historii cukrzycy przed wystąpieniem lub tylko łagodne objawy. Śmiertelność tej choroby jest bardzo wysoka, wczesny raport wynosi od 40% do 70%, a zgłaszany wskaźnik śmiertelności w Chinach wynosi około 50% do 69,2%, dlatego najważniejsze jest wczesne wykrycie i szybkie ratowanie. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: rozsiana zakrzepica wewnątrznaczyniowa
Patogen
Hiperosmotyczna nieketotyczna śpiączka cukrzycowa
(1) Przyczyny choroby
1. Stres i infekcja: takie jak udar naczyniowy mózgu, ostry zawał mięśnia sercowego, ostre zapalenie trzustki, krwawienie z przewodu pokarmowego, uraz, operacja, udar cieplny lub hipotermia, infekcja, szczególnie infekcja górnych dróg oddechowych, infekcja dróg moczowych itp. Indukowane
2. Niewystarczające spożycie wody: zmniejsza się wrażliwość starszych ośrodków pragnienia, pacjentów obłożnie chorych, pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub w śpiączce oraz małych dzieci, które nie mogą podjąć inicjatywy w celu przyjęcia wody.
3. Nadmierna utrata wody i odwodnienie: takie jak ciężkie wymioty, biegunka, pacjenci z dużymi oparzeniami, intraneuropatia, chirurgiczne leczenie odwodnienia, leczenie dializą itp.
4. Wysokie spożycie cukru i nakłady: takie jak duże spożycie słodkich napojów, pokarmów o wysokiej zawartości cukru, dożylne wstrzyknięcie dużych ilości roztworu glukozy w przypadku braku diagnozy, pełne dożylne wysokie odżywianie oraz hemodializa lub dializa otrzewnowa przy użyciu roztworów cukru Takie stany, szczególnie u niektórych pacjentów z chorobami endokrynologicznymi powikłanymi zaburzeniami metabolizmu glukozy, takimi jak nadczynność tarczycy, akromegalia, hiperkortyzolizm, guz chromochłonny itp., Są bardziej prawdopodobne.
5. Narkotyki: Wiele leków może stanowić zachętę, takich jak duża liczba glukokortykoidów, tiazydów lub furosemidu (furosemid) i inne leki moczopędne, propranolol, fenytoina, chlorpromazyna, cymetydyna, Gliceryna, azatiopryna i inne środki immunosupresyjne mogą powodować lub pogarszać odporność organizmu na insulinę i zwiększać poziom cukru we krwi, odwodnienie jest pogarszane, a niektóre leki, takie jak tiazydowe leki moczopędne, również hamują wydzielanie insuliny i zmniejszają wrażliwość na insulinę. W ten sposób można indukować HNDC.
6. Inne: takie jak ostra, przewlekła niewydolność nerek, nefropatia cukrzycowa itp., Ze względu na zmniejszoną szybkość filtracji kłębuszkowej, obniżenie poziomu cukru we krwi również może być przyczyną.
Krótko mówiąc, prawie wszyscy pacjenci z HNDC w klinice mają oczywiste przyczyny choroby. Eksperymenty na zwierzętach wskazują również na wystąpienie śpiączki hiperosmolarnej. Oprócz pierwotnej cukrzycy istnieją oczywiste czynniki wyzwalające, które należy zbadać i usunąć.
(dwa) patogeneza
Podstawą HNDC jest to, że pacjenci mają różne stopnie zaburzeń metabolizmu glukozy. Podstawowymi przyczynami są niedobór insuliny i odwodnienie. Pod pewnymi zachętami pierwotne zaburzenie metabolizmu glukozy ulega pogorszeniu, odpowiedź wysp na stymulację cukru jest zmniejszona, a wydzielanie insuliny zmniejszone. Zwiększa się rozkład glikogenu w wątrobie, znacznie wzrasta poziom cukru we krwi, ciężka hiperglikemia i cukrzyca powodują diurezę osmotyczną, co powoduje dużą utratę wody i elektrolitów z nerek. Ponieważ pacjenci mają aktywne zaburzenia przyjmowania wody i różne stopnie zaburzeń czynności nerek, Hiperglikemia, odwodnienie i wysokie ciśnienie osmotyczne stopniowo zwiększają się, ostatecznie prowadząc do hipertoniczności, czyli stanu HNDC, normalne ciśnienie osmotyczne w osoczu utrzymuje się na poziomie 280 ~ 300 mmoli / l, co jest głównie dostarczane przez krew Na +, ale także powoduje osocze, gdy poziom cukru we krwi jest znacznie zwiększony Ciśnienie osmotyczne wzrasta.
W HNDC hiperglikemia i wysoki poziom cukru w moczu powodują diurezę osmotyczną. Około 50% ciśnienia osmotycznego w moczu jest utrzymywane przez glukozę w moczu, dlatego pacjenci często tracą wodę bardziej niż elektrolity, a pacjenci często przyjmują aktywną wodę w celu utrzymania wody w organizmie. Zmniejszona równowaga i niewydolność nerek, prowadzące do cięższej hiperglikemii i odwodnienia, przy czym tym ostatnim często towarzyszy hipokaliemia, może powodować zwiększone wydzielanie kortyzolu, katecholamin i glukagonu, a ponadto hamować wydzielanie insuliny, Nadal zwiększaj hiperglikemię, tworząc błędne koło, które ostatecznie prowadzi do HNDC.
HNDC różni się od DKA, głównie bez lub z łagodną kwasicą ketonową; częściej u osób w średnim wieku i starszych; hiperglikemia, odwodnienie i wysokie ciśnienie osmotyczne są poważniejsze niż DKA, a mechanizm tej różnicy nie został w pełni wyjaśniony. Obecnie rozważane:
1. Pacjenci z HNDC mają stosunkowo wysokie wydzielanie insuliny, co jest wystarczające do zahamowania rozkładu tłuszczu i tworzenia ciał ketonowych, ale nie może zapobiec wzrostowi poziomu glukozy we krwi spowodowanemu innymi zachętami. Niektórzy uważają, że nie ma między nimi znaczącej różnicy. Niektórzy pacjenci z HNDC mają poziomy insuliny w osoczu. Niski nieprzewidywalny.
2. Pacjenci z hormonem wzrostu w osoczu i poziomami katecholaminy są niższe niż kwasica ketonowa, a oba hormony odgrywają silną rolę w promowaniu rozpadu tłuszczu i tworzenia ciał ketonowych, ale doniesiono również, że te dwa hormony nie występują między nimi. Znacząca różnica.
3. Pacjent ma silne odwodnienie, a silne odwodnienie nie sprzyja tworzeniu ciał ketonowych. Zapas wody w organizmie jest niższy niż u młodych pacjentów, a często występuje zmniejszenie wrażliwości centralnej pragnienia i niewydolności nerek. Ciężka kwasica, β-oksydacja kwasów tłuszczowych i tworzenie ciał ketonowych wymagają udziału wody, więc ciężkie odwodnienie może wpływać na wytwarzanie ciał ketonowych, a ponadto ciężkie odwodnienie może powodować stężenie krwi, zaburzenia glukozy w nerkach i powodować cięższą hiperglikemię.
4. Zaburzenia czynności ketogenne wątroby pacjenta, zdolność nerek do uwalniania cukru, co powoduje wysoki poziom cukru we krwi i ketozę, jest bardzo niewielka, niektórzy stwierdzili, że niektórzy pacjenci z poziomami nieestryfikowanych kwasów tłuszczowych w osoczu bez ketonów, wspierają bariery funkcji ketonowej wątroby, normalni ludzie W stanie hiperglikemii 20 g glukozy można wydalać z moczem na godzinę, więc poziom cukru we krwi w prawidłowej czynności nerek zazwyczaj nie przekracza 27,8 mmol / L (500 mg / dl), około 90% pacjentów z tą chorobą z chorobą nerek, funkcja wydzielania cukru Przeszkody powodują poważny wzrost poziomu cukru we krwi.
5. Ciężka hiperglikemia może mieć wzajemny antagonizm między tworzeniem się ciał ketonowych Niektóre osoby próbują wyjaśnić, że pacjenci z ciężką hiperglikemią nie mają oczywistej kwasicy ketonowej, a pacjenci z kwasicą ketonową mają znaczną kwasicę ketonową. Stosunkowo niski poziom cukru we krwi, wstrzyknięcie glukozy trzustce psom może hamować tworzenie ciał ketonowych w organizmie; a utlenianie dużej liczby kwasów tłuszczowych może zmniejszyć udział NAD / NADH w osoczu u pacjentów, co jest niezbędne do glukoneogenezy. Poziom alaniny jest obniżony, hamując w ten sposób wątrobową glukoneogenezę.
Dane kliniczne pokazują, że HNDC i DKA nie są dwoma odrębnymi objawami. Są między nimi różne typy pośrednie, tworzące ciągłe spektrum patologiczne. Oba są skrajnościami tego ciągłego spektrum chorób. Można zauważyć, że wielu pacjentów z HNDC ma jednocześnie ketozę lub kwasicę ketonową, a wielu pacjentów z kwasicą ketonową ma znacznie podwyższone ciśnienie osmotyczne w osoczu.Jak doniesiono w innych krajach, 275 przypadków cukrzycy z hiperglikemią, tylko HONK stanowi 32%. Kolejne 18% ma znaczną kwasicę ketonową w sposób hipertoniczny W typowej kwasicy ketonowej 26% ma jednocześnie stan hiperosmotyczny, można zauważyć, że NHDC i DKA mogą się pokrywać. Zespół nakładania się, taki jak HNDC z zespołem nakładania się DKA lub DKA z zespołem nakładania się HNDC, typowa kwasica ketonowa, nie może negować diagnozy HNDC; ciężka hiperglikemia, stan hipertoniczny, czasami obserwowany w kwasie ketonowym W przypadku zatrutych pacjentów należy to potraktować poważnie w pracy klinicznej.
Zapobieganie
Hiperosmotyczne zapobieganie śpiączce cukrzycowej
1. Wzmocnienie edukacji i sprawdzanie stanu wiedzy na temat cukrzycy, wczesne wykrywanie wczesnego leczenia, osoby starsze po 50. roku życia powinny regularnie sprawdzać poziom cukru we krwi, pacjenci ze zdiagnozowaną cukrzycą powinni regularnie przyjmować leki, kontrolować dietę, wzmocnić ćwiczenia i ściśle kontrolować poziom cukru we krwi.
2. Kontroluj różne czynniki predysponujące, aktywnie leczyć różne infekcje, leczyć hemodializę, dializę otrzewnową, odwodnienie mannitolu itp., Należy zwrócić uwagę na to, czy występuje odwodnienie, terminowe monitorowanie poziomu cukru we krwi, cukru w moczu.
3. Zwróć uwagę na indukcję aplikacji leków, takich jak diuretyki, kortyzol, propranolol (propranolol) i tak dalej.
Powikłanie
Hiperosmolarne nieketotyczne powikłania w śpiączce cukrzycowej Powikłania, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa i zakrzepica
1. W odniesieniu do zapobiegania i leczenia chorób zakrzepowych: w HNDC uważa się, że istnieje większe ryzyko zakrzepicy w trakcie leczenia, dlatego jeśli istnieje możliwość wystąpienia zakrzepicy u pacjentów, nie ma przeciwwskazań, szczególnie u osób starszych. Pacjenci, niektórzy ludzie opowiadają się za leczeniem heparyną, zwykle otrzymują heparynę 5000U, zastrzyk podskórny, 1 raz / 8 godzin, ale powinni zwrócić uwagę na ślepe stosowanie heparyny, istnieje ryzyko gastroparezy, krwawienia z przewodu pokarmowego.
2. Informacje o obrzęku mózgu: u pacjentów z HNDC, gdy ciśnienie osmotyczne w osoczu jest znacznie zwiększone, kilka granulatów śródkostnych jest wytwarzanych w sposób kompensacyjny. Gdy ciśnienie osmotyczne płynu pozakomórkowego gwałtownie spada, wolna woda dostaje się do dużej ilości. W stanie hipertonicznym komórek, powodując obrzęk mózgu, szczególnie w trakcie leczenia, czy duża ilość roztworu hipotonicznego spowoduje obrzęk mózgu, jest klinicznie godna uwagi, ścisłej obserwacji podczas leczenia, wczesnego wykrywania, szybkiego leczenia.
Klinicznie śmiertelność z powodu obrzęku mózgu u pacjentów z HNDC nie jest wysoka i nie jest tak śmiertelna w przypadku obrzęku mózgu w DKA u młodej cukrzycy typu 1. Śmierć większości pacjentów jest spowodowana niewystarczającym leczeniem, a nie zbyt pilnym leczeniem. Nie ma jeszcze dowodów. Spowolnienie tempa korygowania stanów hipertonicznych może zmniejszyć częstość występowania obrzęku mózgu, obrzęku płuc i niewydolności serca.
3. Informacje o rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym: jest to poważne powikłanie u pacjentów z HNDC. Konieczne jest wczesne wykrycie i terminowe leczenie. Po znalezieniu jest wskazaniem do terminowego zastosowania terapii heparyną.
4. Informacje o zapobieganiu zakażeniom: pacjenci z HNDC, szczególnie zakażenia, są często główną przyczyną późnej śmierci (około 2/3) pacjentów i muszą otrzymywać dużą dawkę od początku leczenia, skuteczne skojarzone leczenie antybiotykami i leczenie zgodnie z infekcją oporną na leczenie.
Objaw
Hiperosmolarne nie-ketotyczne objawy śpiączki cukrzycowej Częste objawy Wielomocz, zmęczenie, polidypsja, utrata wody, apetyt, odwodnienie, niewydolność krążenia, przytomność, splątanie, splątanie
Historia
Większość osób starszych, głównie w wieku od 50 do 70 lat, rozpowszechnienie mężczyzn i kobiet jest mniej więcej takie samo, około połowa z nich ma cukrzycę, około 30% ma historię chorób serca; około 90% ma chorobę nerek.
Cukrzyca typu: głównie cukrzyca typu 2; niewielka liczba może być cukrzycą typu 1, a częściej z DKA; czasami może wystąpić u pacjentów z cukrzycą, takich jak hiperkortyzolizm, akromegalia.
2. Sposób wystąpienia
Wolniej pacjenci od dni do tygodni przed wystąpieniem choroby często mają objawy kliniczne nasilonych objawów cukrzycy, w tym polidypsję, polidypsję, zmęczenie, zawroty głowy, utratę apetytu i wymioty.
3. Odwodnienie i niewydolność krążenia obwodowego
Pacjenci często mają poważne objawy odwodnienia, suchą skórę i zmniejszoną elastyczność, depresję gałki ocznej, suchy język i pęknięcia podłużne. Kiedy pacjent ma obwodową niewydolność krążenia, puls jest szybki i słaby, żyła szyjna jest niekompletna w pozycji leżącej, a erekcja jest niska. Ciśnienie krwi, spadek ciśnienia skurczowego po wstaniu jest o 1,3 kPa (10 mmHg) niższy niż w pozycji leżącej. Wielu pacjentów jest w stanie wstrząsu w czasie leczenia. Jednak z powodu silnego odwodnienia nie stwierdzono zimnego potu podczas badania fizykalnego. Niektórzy pacjenci mają poważne odwodnienie, ale niektórzy pacjenci mają poważne odwodnienie. Stan hipertoniczny osocza powoduje wypływ płynu wewnątrzkomórkowego, uzupełniając objętość krwi, co może maskować nasilenie utraty wody i utrzymywać ciśnienie krwi w dalszym ciągu normalne.
4. Objawy i oznaki neurologiczne
Około połowa pacjentów była zdezorientowana, a 1/3 zapadła w śpiączkę. Niektórzy pacjenci zostali błędnie zdiagnozowani jako wypadki mózgowo-naczyniowe, a nawet zostali źle umieszczeni w hipertonicznym roztworze glukozy lub środku odwadniającym, co spowodowało pogorszenie choroby. Stopień i szybkość wzrostu ciśnienia osmotycznego mają pewien związek z poziomem cukru we krwi, ale mają niewielki związek ze stopniem kwasicy. W innych krajach stwierdzono, że gdy ciśnienie osmotyczne w osoczu przekracza 320 mmol / l, mogą wystąpić objawy psychiczne. Takich jak apatia, letarg itp .; ponad 350 mmol / l, 40% pacjentów może mieć splątanie lub śpiączkę, ale niektórzy pacjenci mają stały wzrost ciśnienia osmotycznego w osoczu, chociaż pacjent przekroczył 400 mmol / l, pacjent nadal nie śpi Status
Objawy układu nerwowego: takie jak napady padaczkowe, przemijające niedowład połowiczny, zwiotczenie mięśni lub mimowolne skurcze, afazja, ipsilateralna hemianopia, upośledzenie wzroku, oczopląs, omamy, uczucie połowy długości, objaw Babinskiego dodatni i centralny Gorączka itp. Te objawy sugerują, że pacjent może być związany z uszkodzeniem kory mózgowej lub podkorowej spowodowanym odwodnieniem, koncentracją krwi lub zatorowością naczyniową Zmiany te mogą zostać odwrócone lub przywrócone do normy po skutecznym leczeniu, a niektóre z nich zostaną skorygowane w ciągu czasu po korekcie HNDC. Niektóre nerwy, objawy zaburzeń psychicznych mogą pozostać w tyle.
5. Objawy i oznaki związane z chorobą
Pacjenci mogą mieć nadciśnienie, chorobę nerek, chorobę wieńcową i inne pierwotne objawy chorobowe; zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych, zapalenie trzustki i inne wywołane objawy chorobowe; oraz obrzęk mózgu, zakrzepica, zator naczyniowy i inne powikłania, temperatura ciała pacjenta jest normalna lub Łagodne podniesienie, takie jak obniżona temperatura ciała, sugeruje, że może mu towarzyszyć kwasica i / lub posocznica, na które należy zwrócić odpowiednią uwagę.
Zbadać
Badanie hiperosmolarnej nieketotycznej śpiączki cukrzycowej
1. Poziom cukru we krwi i cukier w moczu: Choroba ta charakteryzuje się wysokim poziomem cukru we krwi i wysokim poziomem cukru w moczu. Poziom cukru we krwi wynosi ponad 33 mmol / l (600 mg / dl). Poziom cukru w moczu jest silnie dodatni. Pacjenci, tacy jak odwodnienie lub uszkodzenie funkcji nerek, wytwarzają cukier nerkowy. Po podniesieniu progu cukier w moczu może nie być silnie dodatni, ale poziom glukozy w moczu jest ujemny.
2. Elektrolit we krwi: w normalnych okolicznościach można również zmniejszyć normalne lub podwyższone stężenie sodu we krwi; normalne lub obniżone stężenie potasu we krwi może być również podwyższone; całkowite stężenie sodu i potasu jest zmniejszone, pacjenci mogą także mieć utratę wapnia, magnezu i fosforu Poziom sodu i potasu we krwi u pacjentów zależy od wielkości utraty i dystrybucji do i z komórki, a także od stopnia utraty wody.W przypadku HNDC większość pacjentów traci 300-500 mmol / L utraty sodu i potasu. Całkowita utrata sodu, potasu i chloru u pacjenta wyniosła odpowiednio 5-10 mmol / kg, 5-15 mmol / kg i 5-7 mmol / kg masy ciała.
U pacjentów z HNDC, gdy występuje diureza hiperosmolarna, reabsorpcja kanalikowa nerkowa sodu jest hamowana, a woda wewnątrzkomórkowa jest przenoszona na zewnątrz komórki, co ma tendencję do obniżania poziomu sodu we krwi. Stwierdzono, że poziom glukozy we krwi wzrasta o 5,6 mmol / L (100 mg / Dl), stężenie sodu we krwi spadnie o około 1,7 mmola / l, ponadto polidypsja może obniżać poziom sodu we krwi, zwiększone stężenie chylomikronów w osoczu, może również powodować fałszywe zmniejszenie stężenia sodu we krwi, w przeciwieństwie do powyższych czynników, które powodują podwyższenie sodu we krwi, Diureza hipertoniczna traci więcej wody niż sodu, a zmniejszenie objętości krwi może stymulować wydzielanie aldosteronu oraz powodować zatrzymywanie sodu i wydalanie potasu. Czynniki te w różnym stopniu determinują poziom sodu we krwi. Podobnie diureza hiperosmotyczna, Utrata apetytu i zwiększone wydzielanie hormonu kory nadnerczy może zmniejszyć potas krwi, zwiększenie objętości krwi po leczeniu, spadek cukru we krwi i przeniesienie potasu do komórek, może również powodować dalszy spadek potasu we krwi oraz odwodnienie, stężenie krwi i nerki Niewydolność czynnościowa może zwiększać stężenie potasu we krwi, dlatego nieleczeni pacjenci z grupy HONK mogą mieć różne poziomy sodu i potasu w surowicy.
3. Azot mocznikowy we krwi i kreatynina: często znacznie zwiększony, stopień odzwierciedla poważne odwodnienie i niewydolność nerek, azot mocznikowy (BUN) może osiągnąć 21 ~ 36 mmoli / L (60 ~ 100 mg / dl), kreatyniny (Cr) do 163 ~ 600 mmoli / l (1,7 ~ 7,5 mg / dl), stosunek BUN / Cr do 30: 1 lub więcej (normalni ludzie mają więcej niż 10: 1 ~ 20: 1), pacjenci ze stopniowo podwyższonym BUN i Cr mają złe rokowanie, Po skutecznym leczeniu nastąpił znaczny spadek wartości BUN i Cr we krwi, a niektórzy pacjenci nadal nie powrócili do normalnego zakresu, co wskazuje, że mieli niewydolność nerek przed HNDC.
4. Ciśnienie osmotyczne w osoczu: Znaczne podniesienie jest ważną cechą i podstawą diagnostyczną HNDC. Ciśnienie osmotyczne w osoczu można określić bezpośrednio, ale w praktyce klinicznej powszechnie stosuje się następujący wzór:
Ciśnienie osmotyczne w osoczu (mmol / L) = 2 ([Na +] [K +]) (poziom glukozy we krwi mg / dl) / 18 (BUN mg / dl) / 2,8
We wzorze jednostką jonów sodu i potasu jest mmol / l, a jednostki glukozy we krwi i jednostki BUN wynoszą mg / dl. Ponieważ masa cząsteczkowa glukozy wynosi 180, cząsteczka BUN zawiera dwa atomy azotu, a suma atomów azotu wynosi 28, więc mg / dl wynosi Aby uzyskać mmol / l, wartości stężenia glukozy i BUN we krwi należy podzielić odpowiednio przez 18 i 2,8. Poziom cukru we krwi i BUN można również bezpośrednio obliczyć za pomocą mmol / l. Normalne ciśnienie osmotyczne ludzkiego osocza wynosi 280–300 mmoli / l, na przykład ponad 350 mmoli / l. Może być zdiagnozowany jako hipertoniczny.
Ponieważ BUN może swobodnie przechodzić przez błonę komórkową i nie może stanowić skutecznego ciśnienia osmotycznego płynu pozakomórkowego, większość autorów opowiada się za pominięciem BUN w obliczeniach i obliczeniem ciśnienia osmotycznego w osoczu. Wzór obliczania jest następujący:
Ciśnienie osmotyczne w osoczu (mmol / L) = 2 ([Na +] [K +]) Stężenie glukozy we krwi (mmol / L)
Efektywne ciśnienie osmotyczne jest wyższe niż 320 mmoli / l, co jest hiperosmotyczne. Efektywne ciśnienie osmotyczne w osoczu pacjentów z HNDC jest wyższe niż 320 mmoli / l.
5. Nierównowaga kwasowo-zasadowa: około połowa pacjentów ma łagodną lub umiarkowaną przemianę materii, kwasicę z wysoką luką anionową, szczelinę anionową zwiększoną około 1 razy, krew [HCO3-] jest wyższa niż 15 mmol / l, wartość pH jest wyższa niż 7,3, Zwiększone aniony to głównie rodniki kwasu organicznego, takie jak kwas mlekowy i kwas ketonowy, a także zawierają niewielką ilość kwasu siarkowego i fosforanu.
Wzór obliczeniowy dla luki anionowej jest następujący:
Luka anionowa = [Na +] [K +] - [CI -] - [HCO3-]
We wzorze jednostką jest mmol / l. Jeśli termin [HCO3-] jest wyrażony przez CO2CP (vol / dl), wartość można podzielić przez 2,24 i przekształcić w mmol / l, ponieważ w standardowych warunkach objętość dowolnego gazu o wartości 1 mmol wynosi 22,4. L, normalna luka anionowa u ludzi wynosi od 12 do 16 mmol / L.
6. Keton krwi i keton moczowy: Keton krwi jest normalny lub nieznacznie podwyższony, a oznaczenie ilościowe nie przekracza 50 mg / dl. Podczas pomiaru metodą rozcieńczania osocze krwi jest rozcieńczone do poziomu powyżej 1: 4, nadal dodatni, keton moczowy Negatywny lub słabo pozytywny.
7. Inne: liczba białych krwinek u pacjentów z HNDC jest często zwiększana do 50 × 109 / l; hematokryt jest zwiększony, co odzwierciedla odwodnienie i stężenie we krwi.
W zależności od stanu wybrano posiew moczu, film RTG klatki piersiowej i elektrokardiogram.
Diagnoza
Rozpoznanie i rozpoznanie hiperosmolarnej nieketotycznej śpiączki cukrzycowej
Kryteria diagnostyczne
1. Podejrzewane wskazania
Diagnoza HNDC nie jest trudna, kluczem jest to, że wszyscy klinicyści powinni poprawić czujność i zrozumieć tę chorobę, szczególnie w przypadku pacjentów w średnim wieku i starszych, w następujących stanach klinicznych, niezależnie od historii cukrzycy, może wystąpić HNDC i należy je natychmiast zbadać. Kontrola pokoju
(1) Pacjenci z postępującym zaburzeniem świadomości i ciężkim odwodnieniem bez znaczącego głębokiego oddychania.
(2) Występują objawy i oznaki ośrodkowego układu nerwowego, takie jak drgawki padaczkowe i odruchy patologiczne.
(3) Ci, którzy mają wielomocz w warunkach stresowych, takich jak współinfekcja, zawał mięśnia sercowego i operacja.
(4) W przypadku dużej ilości cukru, dożylnego cukru lub hormonów, fenytoiny, propranololu i innych leków, które mogą powodować wysoki poziom cukru we krwi, wielomocz i zmiany świadomości.
(5) Niewystarczające spożycie wody, utrata wody i leki moczopędne, leczenie odwodnieniem i leczenie dializą.
2. Laboratoryjne kryteria diagnostyczne
(1) Glukoza we krwi ≥ 33 mmol / L (600 mg / dl).
(2) Efektywne ciśnienie osmotyczne osocza wynosi ≥320 mmol / l.
(3) Surowica [HCO3-] ≥ 15 mmol / L lub badanie gazometrii krwi tętniczej wykazało wartość pH ≥ 7,30.
(4) Silnie dodatni cukier w moczu, ujemny lub słabo dodatni dla organizmu ketonowego.
Pierwsze trzy powyższe pozycje można wykorzystać jako niezbędną podstawę diagnozy, a czwarty punkt może się różnić w zależności od warunków klinicznych. Warto zauważyć, że HNDC ma możliwość jednoczesnej DKA lub kwasicy mleczanowej. Stan hiperosmotyczny poszczególnych przypadków jest spowodowany głównie hipernatremią. Z powodu wysokiego poziomu cukru we krwi, zatem keton w moczu jest dodatni, kwasica jest oczywista lub poziom glukozy we krwi jest niższy niż 33 mmol / l i nie może być stosowany jako podstawa do negowania diagnozy HNDC, ale pacjenci z HNDC mają oczywisty stan hiperosmotyczny bez wyjątku, taki jak U pacjentów ze śpiączką ciśnienie osmotyczne w osoczu jest niższe niż 320 mmoli / l, dlatego należy wziąć pod uwagę inne choroby, które mogą powodować śpiączkę. Niektórzy pacjenci mają wysoki poziom cukru we krwi, ale siarka we krwi jest niska, a efektywne ciśnienie osmotyczne nie osiąga 320 mmol / l. Chociaż nie zdiagnozowano go jako HNDC, nadal należy go traktować jako HNDC.
3. Prognozy złego rokowania Gdy diagnoza HNDC jest krytycznie chora, następujące objawy kliniczne należy uznać za wskaźniki złego rokowania:
(1) Koma utrzymywała się przez 48 godzin i nie wyzdrowiała.
(2) Wysokiego ciśnienia osmotycznego w osoczu nie można było skorygować w ciągu 48 godzin.
(3) śpiączka z drgawkami padaczkowymi i patologicznym odruchem dodatnim.
(4) Pacjenci z ciężkimi lub opornymi zakażeniami.
(5) Nakładanie się na DKA i / lub kwasicę mleczanową.
Diagnostyka różnicowa
1. W odróżnieniu od pacjentów bez cukrzycowego wypadku mózgowo-naczyniowego poziom cukru we krwi tego pacjenta nie jest wysoki lub poziom cukru we krwi łagodnego stresu jest podwyższony, ale niemożliwe jest> 33,3 mmola / l, poziom HbA1c jest prawidłowy.
2. Niektóre osoby uważają, że HNDC i chorzy na cukrzycę ze słabą cukrzycą i niewydolnością nerek bez dróg moczowych w diagnostyce różnicowej są klinicznie ważni. Oba mogą mieć ciężką hiperglikemię i podwyższone poziomy BUN i Cr we krwi, ale leczenie jest całkowicie Inaczej, pierwsza z nich wymaga dużej ilości płynów i odpowiedniej ilości insuliny; w przypadku drugiej sama insulina może obniżyć poziom cukru we krwi, zmniejszyć objętość krwi i zwolnić niewydolność serca, a duża liczba infuzji jest bardzo niebezpieczna, ale pacjenci z cukrzycą z niewydolnością nerek często mają niedokrwistość. Zamiast stężenia we krwi może wystąpić hiponatremia, hiperkaliemia, zwiększona objętość krwi i zastoinowa niewydolność serca, więc identyfikacja tych dwóch nie jest trudna.
3. W przypadku pacjentów w śpiączce z cukrzycą w wywiadzie należy ją również zidentyfikować jako HNDC, kwasicę ketonową, kwasicę mleczanową lub śpiączkę hipoglikemiczną.
