zawał mięśnia sercowego w ciąży
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zawału mięśnia sercowego wywołanego ciążą Ciążowy zawał mięśnia sercowego jest rzadkim powikłaniem ciąży i jest niewiele doniesień w Chinach. Ten typ zawału mięśnia sercowego różni się od innych rodzajów zawału mięśnia sercowego, ponieważ nie tylko zagraża życiu kobiety w ciąży, ale także stanowi zagrożenie dla płodu. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,00035% Populacja podatna: kobiety w ciąży Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: obrzęk
Patogen
Przyczyny zawału mięśnia sercowego wywołanego ciążą
(1) Przyczyny choroby
1. W rodzinie występował dodatni wywiad rodzinny w kierunku zawału mięśnia sercowego przed 60. rokiem życia, taki jak wysokie stężenie lipidów we krwi, nadciśnienie tętnicze oraz dodatnia rodzinna historia cukrzycy.
2. Czynniki chorobowe Różne zaburzenia nieprawidłowego metabolizmu lipidów, takie jak trwałe lub oporne nadciśnienie tętnicze, cukrzyca.
3. Złe czynniki palenie, nadużywanie alkoholu, nadużywanie narkotyków.
4. Czynniki środowiskowe Kobiety z osobowością typu A oraz osoby z niestabilnością emocjonalną i stresem życiowym.
5. Czynniki chorobowe związane z ciążą Ciąża i rzucawka, ciąża z cukrzycą; ciążowe powikłania zakrzepowo-zatorowe (występujące w zakrzepowym zapaleniu żył, zapaleniu mięśnia sercowego, przewlekłym migotaniu przedsionków, bloku przedsionkowo-komorowym, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, pierwotnym Na podstawie kardiomiopatii seksualnej).
6. Niewystarczające wydzielanie hormonów żeńskich, brak miesiączki u kobiet lub sztuczna menopauza, długotrwałe doustne środki antykoncepcyjne.
7. Innymi czynnikami są wrodzone anomalie, takie jak nieprawidłowe pochodzenie wieńcowe i zwężenie aorty, zapalenie tętnic wieńcowych, kardiomiopatia przerostowa, skurcz naczyń itp.
Według zagranicznych raportów angiografia wieńcowa u kobiet w ciąży powikłanych zawałem mięśnia sercowego jest często normalna, prawdopodobnie ze względu na zmniejszenie przepływu wieńcowego z powodu plwociny lub miejscowej zakrzepicy, przyczyna drgawek jest niejasna, rozważ ewentualną ciążę z nadciśnieniem lub oksytocyną Jest to również częsta przyczyna hormonów i innych czynników związanych z ciążą lub poporodowym rozwarstwieniem wieńcowym.
(dwa) patogeneza
1. Zmiany patologiczne wywołanego ciążą zawału mięśnia sercowego Zawał mięśnia sercowego jest nadal zdominowany przez zamknięcie tętnicy wieńcowej, a zamknięcie naczyń wieńcowych opiera się głównie na miażdżycy naczyń wieńcowych. Ważne ustalenia:
1 Duża część umierających kobiet nie jest spowodowana miażdżycową chorobą serca.
2 Stopień zwężenia tętnicy wieńcowej u kobiet z nagłą śmiercią jest podobny jak u mężczyzn.
3 W porównaniu z mężczyznami w tym samym wieku kobiety z innymi przyczynami mają mniej miażdżycy.
4 Szanse na ostre zmiany patologiczne, takie jak zakrzepica, występują u obu płci.
Główne zmiany patologiczne ciąży zawał mięśnia sercowego mają następujące aspekty.
(1) nasilenie miażdżycy naczyń wieńcowych.
(2) ostre zmiany patologiczne w tętnicach wieńcowych (w tym zakrzepica, wieńcowa choroba zakrzepowo-zatorowa, krwotok śród płytki).
(3) skurcz naczyń wieńcowych.
(4) Zmiany patologiczne w mięśniu sercowym (niedokrwienie, uszkodzenie, martwica).
(5) Przerost serca.
(6) Zmiany patologiczne zawału mięśnia sercowego spowodowane nie-wieńcowymi chorobami miażdżycowymi.
Warto wspomnieć, że angiograficzna tętnica wieńcowa u pacjentów z ciążowym zawałem mięśnia sercowego może być normalna. W ciągu ostatnich 10 lat istnieją wystarczające dowody, aby wykazać, że mechanizm patologiczny tego typu choroby jest spowodowany skurczem tętnicy wieńcowej. Kiedy pacjenci używają sporyszu, często mogą wywoływać skurcz wieńcowy i odtwarzać objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego. Sytuacja ta jest myląca w wielu piśmiennictwie, dlatego niektóre przypadki nazywane są zespołem X, plwociną wieńcową (CAS), zmianą. Dławica piersiowa, zespół skurczu naczyń krwionośnych, zespół dławicy piersiowej itp., Ale zawał mięśnia sercowego w ciąży jest zupełnie inny niż przyczyna, ale przyczyna i patologia mogą być takie same jak przyczyna skurczu tętnicy wieńcowej.
2. Ciąża patofizjologiczna zawału mięśnia sercowego Ciąża Zawał mięśnia sercowego jest ważną przyczyną zgonów matek i dzieci spowodowanych stanami nie położniczymi w czasie ciąży, ponieważ sam normalny proces ciąży może przynieść wiele istotnych zmian fizjologicznych, szczególnie podczas porodu. Zmiana, niektóre zmiany fizjologiczne podczas ciąży obejmują głównie następujące aspekty.
(1) Zmiany hemodynamiczne:
1 zmiany hemodynamiczne podczas ciąży: zmiany hemodynamiczne, w tym objętość krwi, pojemność minutowa serca, objętość udaru mózgu, częstość akcji serca, ciśnienie tętna, zużycie tlenu, zmiany te bezpośrednio lub pośrednio wpływają na perfuzję mięśnia sercowego oraz podaż i zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego Równowaga, niedokrwienie mięśnia sercowego i uraz występują, gdy miejscowy tlen w mięśniu sercowym musi przekraczać podaż tlenu. Jeśli nierównowaga podaży i popytu utrzymuje się, a obszar zajęcia mięśnia sercowego jest nieuchronnie zwiększony, może wystąpić śmierć komórek mięśnia sercowego lub zawał mięśnia sercowego.
Zużycie tlenu w mięśniu sercowym jest proporcjonalne do wzrostu częstości akcji serca, kurczliwości mięśnia sercowego i obciążenia następczego (oporu naczyniowego i ciśnienia krwi) Podaż tlenu w mięśniu sercowym zależy głównie od zawartości hemoglobiny i przepływu krwi w mięśniu sercowym.
Perfuzja mięśnia sercowego występuje głównie w fazie rozkurczowej; ciśnienie perfuzji mięśnia sercowego jest równoważne rozkurczowemu ciśnieniu krwi minus specyficzne ciśnienie wstępne komory, dlatego wiele zawałów mięśnia sercowego, w tym zawał lewej komory, ogólnie zmniejsza ucisk klina płucno-naczyniowego przez rozkurczowe ciśnienie krwi ( PC-WP może obliczyć ciśnienie perfuzji mięśnia sercowego, więc każda kobieta w ciąży z niedokrwieniem mięśnia sercowego, szczególnie zawał mięśnia sercowego, powinna zmaksymalizować dopływ tlenu i skutecznie zmniejszyć zużycie tlenu.
Najważniejsza jest zmiana objętości krwi i pojemności minutowej serca. Obwodowe kanaliki nerkowe zwiększają objętość krwi do 50% pod wpływem aldosteronu. Jednocześnie zwiększa się agregacja czerwonych krwinek (około 18% do 25%), normalna pojedyncza ciąża. Zarówno objętość krwi, jak i pojemność minutowa serca wzrosły o 40% do 50%, a ciąże mnogie wzrosły do 60% do 70% Gdy średnie ciśnienie tętnicze nie uległo zmianie, częstość akcji serca i objętość udaru wzrosły, a opór naczyniowy zmniejszył się. Zmiana jest bezpośrednio związana z występowaniem ciążowego zawału mięśnia sercowego, ponieważ znaczna większość niedokrwienia występuje w trzeciej fazie ciąży (9 miesięcy, każdy okres to 3 miesiące) lub przed i po porodzie.
2 Zmiany hemodynamiczne podczas porodu: Zmiany hemodynamiczne podczas porodu są ostre i bardzo zmienne, w zależności od pozycji sposobu porodu i zastosowanej metody znieczulenia.
A. Główne zmiany w naturalnym porodzie i porodzie pochwowym: objętość krwi może wzrosnąć 300-500 ml, gdy macica kurczy się, pojemność minutowa serca wzrasta o 30%, częstość akcji serca może być nieznacznie zwiększona, niezmieniona lub spowolniona, więc objętość udaru się nie zmienia. Najpierw zwiększa się ciśnienie krwi, pierwszy etap skurczowego ciśnienia krwi można zwiększyć o 4,7 kPa (35 mmHg), rozkurczowe ciśnienie krwi zwiększa się o ≥3,3 kPa (25 mmHg), a następnie stopniowo wzrasta po wejściu w drugi etap porodu, zaczynając rosnąć od 5 do 8 s przed skurczem macicy, po zwolnieniu Po przywróceniu rezystancja peryferyjna zmienia się mniej.
B. Zmiany w cięciu cesarskim: Zmiany hemodynamiczne nie były oczywiste bezpośrednio w operacji, tylko gdy usunięto płód i łożysko, pojemność minutowa serca wzrosła o 25%, a częstość akcji serca nie zmieniła się znacząco.
C. Zmiany hemodynamiczne poporodowe: utrata krwi wpływa głównie na zmiany hemodynamiczne poporodowe Średnia utrata krwi podczas porodu wynosi 500 ml, a cięcie cesarskie około 1000 ml, ale na ogół nie występują działania niepożądane, a większość wczesnych kobiet po porodzie. Masz bradykardię (średnie zmniejszenie od 4 do 17 razy / min), pojemność minutowa serca wzrosła o 10% do 80% (skurcz autologiczny transfuzji krwi macicy i wchłanianie płynu pozakomórkowego) może trwać od kilku dni do kilku tygodni (w zależności od czynności nerek) .
(2) Zmiany hemoroologiczne:
1 przepływ krwi jest wolny:
A. Inflacja macicy wpływa bezpośrednio na powrót krwi: bezpośrednio uciskaj dolną żyłę główną w pozycji leżącej na plecach, tak aby ilość krwi zwróconej do serca została zmniejszona i spowolniona.
B. Wysoka ekspansja naczyń miednicy: przepływ krwi jest powolny, duża ilość krwi jest wstrzykiwana do wewnętrznej żyły biodrowej z żyły macicy, dzięki czemu ma ona pewien stopień oporności na przepływ krwi w żyle udowej W trzecim trymestrze ciąży przepływ krwi żylnej zmniejsza się o połowę, a ciśnienie żylne wzrasta. 1,3 kPa (10 mmHg).
2 Krew jest w stanie nadkrzepliwości:
A. Czynniki krzepnięcia są zwiększone w porównaniu z nieciążą: czynnik fibrynogenu VII, VIII i inne czynniki zależne od witaminy K są zwiększone, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.
B. Ciąża u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym często ma stężenie krwi, niewystarczającą objętość krwi, zwiększoną lepkość krwi i osocza, a bardziej związane z hiperlipidemią, szczególnie znacząco wzrosła trójgliceryd i LDL, podczas gdy zawartość HDL spadła.
Powyższe cechy są spowodowane głównie dużymi zmianami ścinania reologii krwi podczas ciąży, co powoduje, że krew jest w stanie nadkrzepliwości i hiperszpkości. Stan ten wpływa nie tylko na perfuzję mikrokrążenia mięśnia sercowego, ale także jest podatny na zakrzepicę zatorową, gdy dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych. Szanse na zakrzepicę nie będącą w ciąży są pięciokrotnie wyższe.
Zakrzepica podczas ciąży jest również główną patofizjologiczną podstawą zawału mięśnia sercowego w okresie ciąży.
Zapobieganie
Ciąża zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego
Przed zajściem w ciążę należy wykonać odpowiednią kontrolę serca, szczególnie jeśli masz wywiad rodzinny, alkohol lub otyłość.
Powikłanie
Ciąża powikłania zawału mięśnia sercowego Obrzęk powikłań
Obrzęk układowy u kobiet w ciąży, dysfunkcja lub pęknięcie mięśni brodawkowych, pęknięcie serca.
Objaw
Objawy zawału mięśnia sercowego Często objawy Dławica piersiowa Zawał mięśnia sercowego Obrzęk Ból w klatce piersiowej
Objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego mają istotne znaczenie referencyjne i diagnostyczne w diagnozowaniu. Główne objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego są następujące.
Ból w klatce piersiowej podczas ciąży
Większość bólu w klatce piersiowej występującego w czasie ciąży jest spowodowana bólem w okolicy przedniej lub dławicy piersiowej. Często klinicznie łatwo jest leczyć ten ból zmianami przełyku i (lub) przewodu pokarmowego (stymulacja kwasu żołądkowego, skurcz odźwiernika, choroba wrzodowa). „płonące serce” jest zdezorientowane, dlatego klinicznie bóle w klatce piersiowej lub dławica piersiowa powinny być badane w czasie ciąży, szczególnie u pacjentów w nagłych wypadkach z poceniem się, zaciskaniem ciała lub uporczywym zaostrzeniem bólu w klatce piersiowej po ogólnym leczeniu, należy podejrzewać o ciążę Zawał mięśnia sercowego.
2. Objawy i oznaki, które mogą być podobne do normalnej fizjologii ciąży
Ciążowy zawał mięśnia sercowego ze względu na związek między liczbą i lokalizacją zawału mięśnia sercowego, wiele objawów i oznak, które mogą być podobne do normalnej ciąży, można znaleźć w obserwowanych klinicznie objawach i badaniach fizykalnych i należy je zidentyfikować.
(1) Objawy: Tolerancja aktywności jest zmniejszona, a oddychanie jest trudne.
(2) objawy: obrzęk obwodowy, obrzęk żyły szyjnej, ektopowe bicie wierzchołka.
(3) Osłuchiwanie serca: pierwsze i drugie dźwięki rozcięcia, trzeci dźwięk serca (S3) galop, szmery odrzutowe na lewym brzegu mostka, ciągły szmer (z szmeru w żyle piersiowej), niepatologiczny rozkurcz Szmer osiągnął 10%.
Zbadać
Badanie zawału mięśnia sercowego wywołanego ciążą
1. Zwiększona enzymologia mięśnia sercowego w surowicy
Mogą wystąpić znacznie zwiększone nieprawidłowości, takie jak CK, CK-MB, aminotransferaza asparaginowa i dehydrogenaza mleczanowa, głównie z powodu zwiększonej aktywności izoenzymu CK (CK-MB).
2. Wzrost ESR.
3. Pacjent może mieć lipidy we krwi i stężenie cukru we krwi wzrasta.
4. Lewe serce RTG klatki piersiowej jest wyprostowane, pozycja serca jest podniesiona, a naczynia krwionośne są oczywiste.
5. Oś elektrokardiogramu jest odchylona w lewo, niespecyficzne zmiany ST i załamka T, może mieć typowy wzór zawału mięśnia sercowego lub szereg ewolucji elektrokardiogramu pokazujący ostre niedokrwienie mięśnia sercowego i martwicę.
6. Scyntygrafia mięśnia sercowego i niektóre nowoczesne diagnozy pomocnicze są pomocne w diagnozowaniu zawału mięśnia sercowego w ciąży.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zawału mięśnia sercowego wywołanego ciążą
Diagnoza
Zgodnie z objawami i oznakami klinicznymi należy regularnie obserwować dynamiczną ewolucję EKG i enzymu mięśnia sercowego, aby pomóc we wczesnej diagnozie i terminowym leczeniu, należy jednak zwrócić uwagę na następujące punkty.
1. W normalnej ciąży często dochodzi do inwersji załamka T, 5% kobiet w ciąży, ołów III może mieć patologiczną falę Q, wzrost R / S ołowiu V2, co jest związane z podniesieniem plwociny podczas ciąży, zmiany pozycji serca.
2. W przypadku toksemii ciążowej można również zwiększyć aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST).
3. W momencie dostawy, w zależności od sposobu dostawy, CKP-MB może również mieć różne stopnie wysokości, a wzrost cięcia cesarskiego jest większy niż normalna produkcja.
Diagnostyka różnicowa
1. Identyfikacja bólu w klatce piersiowej lub dusznicy bolesnej podczas ciąży
Utrzymujący się w czasie ciąży i stopniowo narastający ból w klatce piersiowej, któremu towarzyszy pocenie się, uczucie „zaciskania” klatki piersiowej i „pieczenia serca”, nie należy zwalniać z leczenia, należy bardzo podejrzewać zawał mięśnia sercowego.
Ból w klatce piersiowej podczas ciąży powinien niezwłocznie wykluczyć choroby żołądkowo-jelitowe, takie jak nadkwaśność, „zgaga” spowodowana odźwiernikiem odźwiernikowym oraz plwocina spowodowana zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej w trzecim trymestrze ciąży.
Oczywiście konieczne jest również rozróżnienie między „zespołem X”, „wariantem dusznicy bolesnej”, „zespołem skurczu sercowo-naczyniowego” spowodowanym napadowym bólem w klatce piersiowej.
2. Identyfikacja niektórych objawów klinicznych podczas ciąży
Kiedy kobiety w ciąży mają obrzęk żył szyjnych, pocenie się, bladość, zimne kończyny lub inne objawy, takie jak bradykardia, niedociśnienie, arytmia, szczególnie pacjenci z bólem w klatce piersiowej, powinni pomyśleć o tej chorobie Być może w tym czasie należy odróżnić od niewydolności serca i innych powikłań spowodowanych przez niektóre choroby serca.
3. Elektrokardiogram identyfikacji ciąży zawał mięśnia sercowego
Jest to najwygodniejsza i najdogodniejsza metoda diagnozowania zawału mięśnia sercowego spowodowanego ciążą, jednak podczas czytania i oceny elektrokardiogramu należy zwrócić uwagę na fizjologiczną falę Q i prawidłową T podczas normalnej ciąży ze względu na wzrost odchylenia, pozycję zmian w sercu i mogą wystąpić fale QIII i T. Inwersja, bardziej powszechna w późnej ciąży, QIII stanowiła około 5% normalnych kobiet w ciąży, odwrócona TV4 stanowiła około 8%, nie są one spowodowane zmianami mięśnia sercowego, domowy Zhang Guofen stwierdził, że ciąża może pojawić się głęboko QIII, odwrócony TV3 i oś elektryczna Zjawisko przesunięcia w lewo, a ponadto skłonności do arytmii czynnościowej podczas ciąży, głównie przedskurczowego i nadkomorowego napadowego częstoskurczu, należy rozpoznać w momencie rozpoznania.
Zmiany w EKG w ciąży w zawale mięśnia sercowego są serią procesów ewolucji QRS-ST-T, więc klinicznie zmiany EKG powinny być badane pod kątem prawidłowej ciąży.
4. Diagnoza i diagnostyka różnicowa enzymologii surowicy u kobiet w ciąży z zawałem mięśnia sercowego
Diagnoza enzymatyczna surowicy zawału mięśnia sercowego powinna zwrócić uwagę na następujące punkty.
(1) Zwiększona aktywność G0T podczas ciąży i okresu połogowego przyczynia się do rozpoznania zawału mięśnia sercowego: ale ta aktywność enzymu jest również zwiększona podczas zatrucia w ciąży, co wskazuje, że pomocne jest rozpoznanie różnicowe stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia lub wczesnej choroby nerek. Dwie ostatnie nie mają połączonej ciąży.
(2) Zwiększona aktywność CK-MB ma wrażliwą wartość diagnostyczną: jednak podczas porodu poziom aktywności CK-MB jest również różny ze względu na różne metody dostarczania. Aktywność CK-MB jest wyższa niż dostawa dopochwowa. Niektóre
(3) Wykrywanie innych enzymów również przyczynia się do diagnozy zawału mięśnia sercowego.
