ciężki zespół ostrej niewydolności oddechowej
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ciężkiego ostrego zespołu oddechowego Ciężkie zespoły ostrej niewydolności oddechowej, znane również jako SARS, to nowe zakażenie układu oddechowego wywołane zakażeniem koronawirusem SARS. Jest przenoszony głównie przez kropelki powietrza z bliskiego zasięgu, z głównymi objawami klinicznymi, takimi jak gorączka, ból głowy, bóle mięśni, zmęczenie, suchy kaszel i mniej plwociny. W ciężkich przypadkach może wystąpić niewydolność oddechowa. Choroba jest wysoce zaraźliwa i ma znaczną agregację w rodzinach i szpitalach. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: transmisja oddechowa Powikłania: zapalenie płuc, obrzęk płuc
Patogen
Przyczyny ciężkiego ostrego zespołu oddechowego
Zakażenie koronawirusem (50%):
16 kwietnia 2003 r. WHO ogłosiła przyczynę zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS) na podstawie wyników wspólnych badań przeprowadzonych przez 13 laboratoriów w 11 krajach i regionach, w tym w Chinach kontynentalnych i Hongkongu, Kanadzie i Stanach Zjednoczonych. Koronawirus, zwany koronawirusem związanym z SARS (SARS-CoV), koronawirus jest rodzajem jednoniciowego wirusa RNA o dodatniej nici. Pod mikroskopem elektronowym otoczka wirusa ma wypukłość lub kształt korony. Dlatego nazwano go w 1968 r. W 1975 r. Międzynarodowy Komitet ds. Nomenklatury Wirusów postanowił ustanowić koronawirusy, które są koronawirusem. W 1993 r., Zgodnie z cechami serologicznymi wirusa, replikacją i homologią genomową, Rodzaj Orbiwirus jest również wymieniony jako rodzina koronawirusów, a ponadto stwierdzono, że arterirus pierwotnie należący do rodziny togaviridae ma pewien związek z rodziną koronawirusów. Koronawirusy obejmują koronawirusa ludzkiego i zakażenie świni. Wirus zapalenia żołądka i jelit, wirus hemaglutynującego zapalenia mózgu i rdzenia świń, koronawirus jelita kota, koronawirus wirusa psów, krów, królików i wirus zakaźnego zapalenia oskrzeli ptaków Powoduje choroby układu oddechowego i pokarmowego oraz układu nerwowego u ludzi i zwierząt, infekują tylko kręgowce. Koronawirus ludzkich dróg oddechowych (HCoV-0C43) i ludzki koronawirus jelitowy (HcoV-229E) są głównie wywoływane przez ludzkie górne drogi oddechowe. Zakażenie i biegunka, nowy koronawirus odkryty tym razem doda nowy typ koronawirusa ludzkiego w taksonomii .. Próbki kliniczne pacjentów z ciężkim ostrym zespołem oddechowym można izolować z komórek Vero E6 in vitro w celu wyizolowania koronawirusa SARS. Pod mikroskopem elektronowym cząstki wirusa mają średnicę 80-140 nm, otoczone procesami koronarnymi podobnymi do bębna. Odstęp między wypukłościami jest szeroki, a kształt wirusa jest koronalny, co pokazuje typowe cechy koronawirusa.
Koronawirus SARS jest jednoniciowym wirusem RNA o dodatniej nici. Po całkowitym sekwencjonowaniu genomu kilku zakończonych szczepów genom ma całkowitą długość od 29206 do 29727 nukleotydów, z niewielką różnicą i wyższą homologią aminokwasową. Chińscy uczeni stwierdzili, że białko S (białko szczytowe) i białko M (białko błonowe) wirusa SARS mają silną zmienność, a te dwa białka pomagają wirusowi przenikać do komórek ludzkich, co oznacza, że przyszłe badania nad szczepionkami mogą Napotkane trudności, analiza filogenetyczna analiza drzewa filogenetycznego wykazuje, że białka wirusa SARS różnią się od znanych koronawirusów ludzkich i zwierzęcych i należą do nowej klasy koronawirusów. Wirus SARS można hodować w komórkach Vero i komórkach nerki małpy. Zmiany cytopatyczne mogą wystąpić w komórkach Vero przez 5 dni. W szorstkim retikulum endoplazmatycznym i pęcherzykach komórek cząsteczki wirusa są widoczne na powierzchni błony plazmatycznej i na zewnątrz komórek, a wirus SARS jest zaszczepiany małpom.
Mogą występować takie same objawy kliniczne i zmiany patologiczne jak u ludzi. Koronawirus SARS jest bardziej odporny i stabilny na inne ludzkie koronawirusy. Może żyć do 4 dni na suchych plastikowych powierzchniach, co najmniej 1 dzień w moczu i u pacjentów z biegunką. Co najmniej 4 dni w kale, hodowane w 4 ° C przez 21 dni, dobra stabilność przechowywania w temperaturze -80 ° C, ale utraciły infekcję po ekspozycji na zwykłe środki dezynfekujące lub utrwalające, ogrzewane do 56 ° C co 15 minut mogą zabić Wirus 10000U, swoiste dla wirusa SARS przeciwciała IgM i IgG pojawiają się 10 do 14 dni po wystąpieniu, przeciwciała IgM osiągają szczyt w ostrej fazie lub wczesnym wyzdrowieniu, znikają po około 3 miesiącach, przeciwciała IgG mogą znajdować się w trzecim tygodniu choroby Miano było wysokie, a wysokie miano kontynuowano po 3 miesiącach Doświadczenie wykazało, że przeciwciało może być przeciwciałem ochronnym i może neutralizować cząsteczki wirusa izolowane in vitro.
Patogeneza
Obecnie patogeneza ciężkiego ostrego zespołu oddechowego jest wciąż niejasna, a we wczesnej fazie rozwoju może wystąpić wiremia. Patogeniczność komórek można zaobserwować podczas izolacji hodowli wirusowej in vitro Spekuluje się, że wirus SARS u ludzi może być zaangażowany w komórki tkanki płucnej. Istnieje bezpośredni wpływ na uszkodzenie, jednak limfocyty zmniejszają się podczas wystąpienia pacjentów z SARS, limfocyty T CD4 i CD8 są znacznie zmniejszone, co wskazuje, że odporność komórkowa może być osłabiona, a kliniczne stosowanie kortykosteroidów może poprawić stan zapalny płuc i zmniejszyć objawy kliniczne. Dlatego obecnie uważa się, że główną przyczyną choroby jest uszkodzenie immunologiczne wywołane zakażeniem wirusem SARS: zmiany patologiczne w płucach są oczywiste, płuca są oczywiście napompowane, a zmiany są głównie rozproszonymi zmianami pęcherzykowymi, z obrzękiem płuc i przezroczystością. Powstawanie błon, 3 tygodnie po chorobie, internalizacja pęcherzyków płucnych i śródmiąższowe zwłóknienie płuc, prowadzące do niedrożności włókien pęcherzykowych, zakrzepicy mikronaczyniowej i krwotoku płucnego w małych naczyniach krwionośnych, rozproszonego zrazikowego zapalenia płuc, zrzucania nabłonka pęcherzykowego, hiperplazji i innych chorób, hilar Węzły chłonne są bardziej zatłoczone, krwawienie i tkanka limfatyczna jest zmniejszona.
Zapobieganie
Ciężka profilaktyka ostrego zespołu oddechowego
Nacisk kładziony jest na kontrolowanie źródła infekcji i odcinanie drogi transmisji.
1. Kontroluj źródło infekcji
(1) Raport sytuacji epidemiologicznej: Chiny włączyły zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej do pierwszej z legalnych chorób zakaźnych klasy B wdrożonej przez ustawę Chińskiej Republiki Ludowej o zapobieganiu i kontroli chorób zakaźnych 1 grudnia 2004 r. I przewiduje zgłaszanie według chorób zakaźnych klasy A. W przypadku wykrycia lub podejrzenia choroby leczenie izolacyjne i postępowanie z nim należy jak najszybciej zgłosić się do agencji ds. Zdrowia i zapobiegania epidemiom, aby uzyskać wczesne wykrycie, wczesną izolację i wczesne leczenie.
(2) Izolacja i leczenie pacjentów: przypadki zdiagnozowane klinicznie i podejrzane przypadki zdiagnozowane powinny być badane i leczone osobno, zgodnie z chorobami zakaźnymi dróg oddechowych w wyznaczonych szpitalach, i można je rozważyć do wypisu, jeśli spełniają następujące wymagania:
1 temperatura ciała jest normalna przez ponad 7 dni.
2 objawy oddechowe uległy znacznej poprawie.
Rentgen klatki piersiowej 3X wykazał znaczną absorpcję.
(3) Izolacja i obserwacja bliskich kontaktów: W przypadku obserwacji medycznych i bliskich kontaktów, jeśli pozwalają na to warunki, powinni oni otrzymywać obserwację izolacji w wyznaczonym miejscu przez 14 dni. Podczas otrzymywania obserwacji izolacji w domu, należy zwrócić uwagę na wentylację i unikać bliskiego kontaktu z członkami rodziny. Obserwacja medyczna przez departament zdrowia i zapobiegania epidemiom, codzienny pomiar temperatury ciała, jeśli okaże się, że spełnia podejrzane lub kliniczne kryteria diagnostyczne, natychmiast przenoszony do wyznaczonego szpitala za pomocą specjalnych środków transportu.
2. Odetnij trasę transmisji
(1) Kompleksowe zapobieganie społeczności: popularyzacja naukowa choroby; ograniczenie masowych zgromadzeń lub działań, utrzymanie wentylacji i cyrkulacji powietrza w miejscach publicznych; wyeliminowanie ukrytych niebezpieczeństw związanych z systemem odprowadzania ścieków w budynkach mieszkalnych; Miejsca publiczne, w których przebywałeś, są w pełni zdezynfekowane.
(2) Utrzymuj dobre nawyki higieny osobistej, nie pluj, unikaj kichania, kaszlu, czyszczenia nosa przed ludźmi, a następnie myj ręce; zapewnij wentylację w domu lub miejscu aktywności; często myj ręce; unikaj chodzenia w zatłoczone lub względnie zamknięte miejsca Jeśli masz objawy ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel, ból gardła lub gdy musisz wyjść do szpitala i innych miejsc, powinieneś nosić maskę; unikaj bliskiego kontaktu z ludźmi.
(3) Szpital powinien założyć klinikę gorączki, aby utworzyć specjalny kanał dla choroby. Na oddziale, na którym przyjęty jest ostry zespół oddechowy, należy zapewnić czyste miejsce bez przekroju, obszar częściowo zanieczyszczony i obszar zanieczyszczony; oddział, biuro itp. Powinny być dobrze wentylowane. Podejrzani i zdiagnozowani klinicznie pacjenci powinni być leczeni oddzielnie od oddziału. Pacjenci hospitalizowani powinni nosić maski i nie powinni swobodnie wychodzić z oddziału. Pacjentom nie powinno towarzyszyć i nie powinno się odwiedzać. Biuro oddziału i inne pomieszczenia budowlane na oddziale, powierzchnia ziemi i powierzchnia obiektu, z których korzysta pacjent. Artykuły, zapasy medyczne oraz wydaliny i wydzieliny pacjentów muszą być w pełni i skutecznie czyszczone ściśle według wymagań, a kiedy personel medyczny i inni członkowie personelu wchodzą na oddział, muszą wykonywać dobrą pracę w zakresie ochrony osobistej i nosić 12 warstw przędzy bawełnianej. Maski lub maski N95, czapki i osłony na oczy, rękawiczki, osłony butów itp. Zakładaj fartuchy izolacyjne, aby żadna powierzchnia ciała nie była wystawiona na działanie powietrza, myj ręce po dotknięciu pacjentów lub innych skażonych przedmiotów.
3. Chroń wrażliwą populację, aby zachować optymistyczne i stabilne nastawienie, zrównoważyć dietę, pić więcej zupy, ogrzewać się, unikać zmęczenia, odpowiednio spać i ćwiczyć na otwartej przestrzeni Te dobre nawyki mogą pomóc poprawić ludzkie ciało. Odporność na ostry zespół oddechowy, nie ma skutecznego skutecznego leku zapobiegawczego, bierne zapobieganie chorobie u pacjentów z wyzdrowieniem nie zostało zgłoszone, Chiny opracowały końską surowicę antywirusową dla koronawirusa SARS i Działanie zapobiegawcze inaktywowanych szczepionek zaszczepionych donosowo pozostaje do zweryfikowania.
Powikłanie
Ciężkie powikłania ostrego zespołu oddechowego Powikłania Zapalenie płuc płuc
Jednocześnie z uszkodzeniem serca, wątroby i nerek, a także stwierdzono wtórne zakażenie bakteryjne w płucach.
Objaw
Ciężki ostry zespół oddechowy Objawy Częste objawy Ciężki ostry zespół oddechowy Nieregularne ciepło Relaks Ciepło Nos Niedotlenienie kału Trudność niedotlenienia Wstrząs oddechowy
Okres inkubacji wynosi od 1 do 16 dni, zwykle od 3 do 5. Początek jest nagły, z gorączką jako pierwszym objawem, który może mieć dreszcze, temperatura ciała często przekracza 38 ° C, nieregularne ciepło lub relaksacyjne ciepło, zatrzymywanie ciepła itp. Przez 1 do 2 tygodni; towarzyszy mu ból głowy, bóle mięśni, ogólne osłabienie i biegunka, często brak przekrwienia błony śluzowej nosa, katar i inne objawy górnych dróg oddechowych, 3 do 7 dni po wystąpieniu suchego kaszlu, mniej plwociny, sporadyczne przekrwienie plwociny, objawy ze strony płuc Nie jest oczywiste, niektórzy pacjenci mogą wąchać trochę mokry głos, choroba osiąga szczyt w ciągu 10 do 14 dni, gorączka, zmęczenie i inne objawy zatrucia infekcyjnego i częsty kaszel, duszność i trudności w oddychaniu, niewielka aktywność, astma, kołatanie serca, bycie Zmuszony do odpoczynku w łóżku, okres ten jest podatny na wtórne zakażenie dróg oddechowych, po 2 do 3 tygodniach gorączka stopniowo ustępuje, inne objawy i oznaki ulegają złagodzeniu lub nawet zanikają, wchłanianie i powrót do stanu zapalnego zmian płucnych jest wolniejszy, po normalnej temperaturze ciała Całkowite wchłonięcie i powrót do normy zajmuje około 2 tygodni. Lekcy pacjenci mają łagodne objawy kliniczne i krótki przebieg choroby. Ciężcy pacjenci mają ciężką chorobę i szybki postęp oraz są podatni na zespół niewydolności oddechowej. Stan dzieci jest łagodniejszy niż u dorosłych. Nie zadowalać się pierwszym objawem gorączki, zwłaszcza z historii niedawnej operacji lub pacjentów z współistniejącymi chorobami.
Zbadać
Ciężki test ostrego zespołu oddechowego
1. Rutyna krwi: liczba białych krwinek jest zwykle normalna lub zmniejszona we wczesnych i środkowych stadiach choroby, limfocyty są zwykle zmniejszone, płytki krwi są również zmniejszone w niektórych przypadkach, limfocyty T CD3, CD4 i CD8 są znacznie zmniejszone w podgrupach komórek T i mogą powrócić do normy w późniejszych stadiach choroby. .
2. Badanie biochemiczne krwi: aminotransferazę alaninową (ALT), dehydrogenazę mleczanową (LDH) i jej izoenzymy można zwiększać w różnym stopniu, a analiza gazu we krwi zmniejsza nasycenie tlenem krwi.
3. Wykrywanie serologiczne: W Chinach ustanowiono metodę pośredniego przeciwciała fluorescencyjnego (IFA) i enzymatycznego testu immunosorbcyjnego (ELISA) w celu wykrycia w surowicy przeciwciał swoistych dla wirusa SARS Wstępne wyniki zastosowania wskazują, że obie metody są wrażliwe na wykrywanie przeciwciał typu IgG. 91%, swoistość wynosi około 97%, wskaźnik wykrywania przeciwciał typu IgG jest niski lub nie został wykryty w pierwszym tygodniu po wystąpieniu, wskaźnik wykrywania wynosi ponad 80% w drugi weekend, ponad 95% w trzeci weekend, a miano Nadal rośnie, nadal utrzymuje wysokie miano w trzecim miesiącu po chorobie.
4. Biologiczne wykrywanie molekularne: Metodę reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR) stosuje się do badania RNA koronawirusa SARS w próbkach krwi, wydzielinach oddechowych, stolcu i tym podobnych.
5. Hodowla komórkowa w celu wyizolowania wirusa: Próbkę pacjenta zaszczepia się do komórki w celu hodowli, a po wyizolowaniu wirusa wirus SARS należy również zidentyfikować za pomocą RT-PCR.
Badanie obrazowe: Większość pacjentów ma zaburzenia rentgenowskie klatki piersiowej we wczesnym stadium początku, głównie zmiany nierównomierne lub siatkowe, często pojawiają się jako pojedyncze zmiany we wczesnym stadium choroby, a zmiany szybko rosną w krótkim okresie, często obejmując płuca lub Pojedyncze płuca i wiele liści, niektórzy pacjenci postępują szybko, z cieniami na dużą skalę, a otaczające obszary płuc są bardziej powszechne, podczas gdy wysięk opłucnowy, tworzenie się jamy i powiększanie węzłów chłonnych są rzadsze, a na radiogramie klatki piersiowej nie ma zmian. Klinicznie podejrzewani pacjenci z tą chorobą, badanie rentgenowskie klatki piersiowej powinno zostać poddane przeglądowi w ciągu 1 do 2 dni. Badanie CT klatki piersiowej jest najczęstsze przy zmianach szklistych, wchłanianie cienia w płucach jest absorbowane, a rozpraszanie jest powolne; zmiany cienia oraz objawy kliniczne i objawy mogą czasami być niespójne.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ciężkiego ostrego zespołu oddechowego
Diagnoza
Ponieważ metoda wykrywania patogenu i jego wartość diagnostyczna znajdują się wciąż na etapie opracowywania i weryfikacji, obecnie istnieje stosunkowo dojrzała metoda diagnozy laboratoryjnej ze swoistością, czułością i wczesną diagnozą. Ciężki zespół ostrego układu oddechowego musi znajdować się w kompleksowej epidemiologii. Na podstawie historii, objawów klinicznych, wstępnych badań laboratoryjnych i leczenia diagnostycznego ustala się następującą diagnozę kliniczną: Poniżej przedstawiono kryteria diagnostyczne dla ostrego zespołu ostrej niewydolności oddechowej wydane przez Ministerstwo Zdrowia Chin w maju 2003 r.
1. Podstawa diagnozy
(1) Dane epidemiologiczne
1 Bliski kontakt z osobą dotkniętą chorobą lub jedną z zakażonych grup lub dowód wyraźnej infekcji.
2 W ciągu 2 tygodni przed wystąpieniem choroby przebywałem lub mieszkam na obszarze, na którym zgłaszany jest ostry zespół oddechowy i występuje wtórne zakażenie.
(2) Objawy i oznaki: ostry początek, gorączka jako pierwszy objaw, temperatura ciała jest zwykle wyższa niż 38 ° C, czasami dreszcze; może być związany z bólem głowy, bólem stawów, bólem mięśni, zmęczeniem, biegunką; często brak górnych dróg oddechowych Objawy; może mieć kaszel, głównie suchy kaszel, mniej plwociny, sporadycznie plwocinę; może mieć ucisk w klatce piersiowej, ciężki oddech, duszność lub oczywiste zaburzenia oddechowe, objawy w płucach nie są oczywiste, niektórzy pacjenci mogą wąchać trochę mokro Dźwięk lub oznaki konsolidacji płuc, niewielka liczba pacjentów nie bierze gorączki jako pierwszego objawu.
(3) Badanie laboratoryjne: liczba leukocytów we krwi obwodowej zasadniczo nie zwiększa się ani nie zmniejsza; często zmniejsza się liczba limfocytów.
(4) Badanie rentgenowskie klatki piersiowej: płuca mają różny stopień łuszczących się, niejednolitych naciekających cieni lub zmian siatkowych, niektórzy pacjenci postępują szybko, z cieniami na dużą skalę; często zmiany wielolistne lub obustronne, cienie Wchłanianie i rozpraszanie są wolniejsze, cienie i objawy w płucach mogą być niespójne. Jeśli wyniki testu są negatywne, należy to sprawdzić po 1–2 dniach.
(5) Terapia antybakteryjna nie ma oczywistego efektu.
2. Kryteria diagnostyczne
(1) Podejrzenie diagnozy: Postępuj zgodnie z powyższą diagnozą (1) (2) (3) lub 2) (3) (4) lub (2) (3) (4).
(2) Przypadki zdiagnozowane klinicznie: zgodnie z (1) (2) (4) i wyżej lub 2) (2) (3) (4) lub 2) (2) (4) (5).
(3) Przypadki obserwacji medycznych spełniają powyższe 2) (2) (3).
(4) Ciężki ciężki zespół ostrego układu oddechowego: jedno z następujących kryteriów może być zdiagnozowane jako ciężki zespół ostrego ostrego układu oddechowego: 1 duszność, częstość oddechów> 30 uderzeń / min; 2 hipoksemia, tlen 3 ～ 5 l / min, tętnicze ciśnienie parcjalne tlenu (Pa02) <70 mmHg lub tętnicze wysycenie tlenem (Sp02) <93% lub może być zdiagnozowane jako ostre uszkodzenie płuc (ALI) lub zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) 3; zmiany wielopłatkowe ze zmianami powyżej 1/3 lub filmy rentgenowskie wykazujące postęp zmian> 50% w ciągu 48 godzin; 4 zespół szoku lub dysfunkcji wielu narządów (MODS); 5 z ciężką chorobą podstawową lub z innymi infekcjami Choroby przenoszone drogą płciową lub wiek> 50 lat.
3. Znaczenie diagnostyczne laboratoryjnego wykrywania patogenów
(1) Oddzielenie wirusa SARS od próbek klinicznych od pacjenta metodą hodowli komórkowej jest wiarygodnym dowodem zakażenia, w połączeniu z objawami klinicznymi, może postawić diagnozę choroby lub wirusa, ale prawa nie można wykorzystać do szybkiej diagnozy; W przypadku wirusa możliwość izolacji wirusa nie jest wysoka, wynik ujemny nie wyklucza diagnozy choroby; a ponadto warunki techniczne i wymagania sprzętowe są wysokie, nie nadaje się do zastosowania klinicznego.
(2) Wykrywanie kwasu nukleinowego wirusa SARS poprzez reakcję łańcuchową polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR), której czułość wymaga poprawy; w przypadku niewłaściwego postępowania może powodować zanieczyszczenie kwasem nukleinowym, powodując fałszywie dodatnie, gdy pacjent powtórzy ten sam test Jeśli wynik jest pozytywny lub jeśli wynik testu jest pozytywny dla różnych próbek, można go jednoznacznie zdiagnozować jako chorobę lub infekcję wirusową, a gdy wynik testu jest negatywny, nie można go wykorzystać jako podstawy do wyeliminowania podejrzanych lub zdiagnozowanych klinicznie przypadków.
(3) Wykrywanie swoistych w surowicy przeciwciał u pacjentów z SARS przez IFA i ELISA, ujemne w fazie ostrej i dodatnie w okresie rekonwalescencji lub gdy miano przeciwciał w fazie rekonwalescencji jest 4-krotnie wyższe niż w fazie ostrej, można je wykorzystać jako podstawę do ustalenia diagnozy. Wyniki nie mogą być wykorzystane jako podstawa do diagnozy tej choroby.
Diagnostyka różnicowa
Z powodu braku dojrzałych i wiarygodnych laboratoryjnych metod diagnostycznych diagnoza zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej musi wykluczać inne choroby, które mogą wyjaśnić historię epidemiologiczną i przebieg kliniczny pacjentów. Klinicznie konieczne jest wykluczenie zakażeń górnych dróg oddechowych, grypy, bakterii lub Grzybicze zapalenie płuc, zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) z infekcją płucną, legionellozą, gruźlicą, epidemiczną gorączką krwotoczną, nowotworami płuc, niezakaźną śródmiąższową chorobą płuc, obrzękiem płuc, niedodmą płucną Zator, naciek eozynofilowy w płucach, zapalenie naczyń płucnych i inne objawy kliniczne podobnych chorób układu oddechowego.
