Zespół X
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu X. Zespół X odnosi się do objawów dusznicy wysiłkowej lub dyskomfortu podobnego do dusznicy bolesnej. Aktywny test wysiłkowy płytki EKG wykazuje objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, takie jak depresja odcinka ST, podczas gdy CAG pokazuje grupę zespołów klinicznych z prawidłową lub nieobstrukcyjną chorobą wieńcową. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: zapadalność wynosi około 0,006% - 0,008% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niestabilna dławica piersiowa
Patogen
Przyczyna zespołu X.
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna choroby nie jest w pełni zrozumiała i najczęściej proponuje się następujące trzy hipotezy: zależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń wieńcowych z powodu zmniejszonego wytwarzania NO, zwiększonej wrażliwości na stymulację współczulną i koronę zależną od wysiłku Skurcz pulsacyjny, ale rośnie również dowód na to, że u tych pacjentów występuje zwiększona wrażliwość na ból i działanie przeciwbólowe.
(dwa) patogeneza
Możliwa patogeneza:
1. Niewystarczająca niewydolność krążenia wieńcowego lub rezerwa na rozszerzenie naczyń: Istnieje wiele czynników, takich jak starcze, nadciśnienie, cukrzyca i dyslipidemia, powodujące zmiany patologiczne w małych tętnicach wieńcowych, takie jak rozrost błony wewnętrznej i zwyrodnienie komórek śródbłonka, powodujące komórki śródbłonka mikronaczyniowego Niewystarczająca funkcja, powodująca zmniejszone wytwarzanie NO przez śródbłonek, zmniejszone rozszerzenie naczyń krwionośnych za pośrednictwem przepływu krwi i zmniejszoną rezerwę rozkurczową, co może powodować niedokrwienie mięśnia sercowego. Dowody są następujące: 1, gdy ćwiczenia lub stymulacja powodują ból w klatce piersiowej, Zwiększone wytwarzanie kwasu mlekowego, EKG ze zmianami niedokrwiennymi, UCG wykazywał segmentalny ruch ściany i nieprawidłowości perfuzji mięśnia sercowego, zmniejszone LVEF, zwiększone końcowe ciśnienie rozkurczowe lewej komory, zmniejszony opór wieńcowy i zmniejszony przepływ krwi; 2 pary pacjentów Reakcja skurczu małej tętnicy wieńcowej spowodowana stymulacją zwężenia naczyń krwionośnych jest zwiększona, natomiast osłabiony jest efekt rozszerzonego naczynia krwionośnego wstrzyknięcia papaweryny do naczyń wieńcowych.
2. Zwiększona wrażliwość na stymulację współczulną: współczulny astygmatyzm współczulny może powodować zespół X. Na przykład podczas wykonywania cewnikowania serca niektórzy pacjenci z zespołem X są zwykle wrażliwi na działanie urządzenia wewnątrzsercowego, bezpośrednią stymulację Lewy przedsionek i wlew soli fizjologicznej powodują typowy ból w klatce piersiowej.
3. Przeczulica bólowa: Niektórzy pacjenci z zespołem X nie mają dowodów na niedokrwienie mięśnia sercowego. Dyskomfort może być przeczulicą bólową. Uczucie bólu w klatce piersiowej jest spowodowane rozszerzeniem tętnic, częstością akcji serca, zmianami rytmu serca lub zmianami kurczliwości serca. Obniżenie progu bólu może powodować tak zwane objawy alergiczne serca.
Zapobieganie
Zapobieganie zespołowi X.
Ponieważ pacjenci często odczuwają lęk i lęk przed bólem w klatce piersiowej, cierpliwie wyjaśnij pacjentowi jego stan, pomóż złagodzić objawy, umiarkowaną aktywność fizyczną, a ćwiczenia fizyczne są również skutecznym leczeniem.
Powikłanie
Powikłania zespołu X. Powikłania niestabilna dławica piersiowa
Obecnie nie ma istotnych informacji do opisania.
Objaw
Objawy zespołu X częste objawy niestabilna lęk dławica ból w klatce piersiowej depresja romboid - zjawisko dławica mikronaczyniowa
Główne objawy
Głównym objawem klinicznym zespołu X jest napadowy ból w klatce piersiowej, który można wyrazić jako typową dusznicę bolesną i nietypowy ból w klatce piersiowej. Może to być stabilna dławica piersiowa lub niestabilna dławica piersiowa, uporczywy typ spoczynkowy. Ból w klatce piersiowej, nieskuteczny dla nitrogliceryny, czas trwania bólu w klatce piersiowej może wynosić 1 ~ 2h, próg aktywności fizycznej indukowany przez znaczną liczbę pacjentów nie jest stały, może obudzić się wczesnym rankiem, a niektórzy pacjenci wykazują długotrwały ból .
2. Inne objawy
U niektórych pacjentów z łagodną lub żadną chorobą wieńcową, którzy są nadmiernie zaniepokojeni swoim zdrowiem osobistym z powodu bólu w klatce piersiowej, mogą wystąpić objawy psychiczne, takie jak panika, lęk i depresja, co stanowi dwie trzecie pacjentów z zespołem X.
Zbadać
Badanie zespołu X
Wszelkie wyniki badań laboratoryjnych mają niewielką wartość diagnostyczną dla rozpoznania zespołu X, ale można znaleźć czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca i wtórne czynniki wywołujące dusznicę bolesną.
1. Lipidy we krwi: Istnieją wystarczające dowody na to, że dyslipidemia jest ściśle związana z patogenezą choroby niedokrwiennej serca, dlatego wszyscy pacjenci z podejrzeniem choroby wieńcowej powinni mierzyć stężenie lipidów we krwi Typowe profile lipidowe miażdżycy to: cholesterol całkowity, lipoproteina o niskiej gęstości, trzy Acyloglicerol jest podwyższony, a lipoproteiny o wysokiej gęstości zmniejszone.
2. Cukier we krwi: Tolerancja glukozy i cukrzyca są czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, dlatego pacjenci z podejrzeniem choroby wieńcowej powinni sprawdzić stężenie glukozy we krwi na czczo, aby dowiedzieć się, czy występuje hiperinsulinemia.
Obiektywne dowody niedokrwienia mięśnia sercowego:
1. EKG: EKG jest zwykle w normalnym zakresie, gdy nie występuje ból w klatce piersiowej: niewielka liczba pacjentów może mieć łagodne zmiany ST-T, EKG może mieć niedokrwienne zmiany ST-T w początku bólu w klatce piersiowej, aktywny test wysiłkowy na bieżni jest dodatni, czasami monitorowanie Hoher może również Stwierdzono zmiany ST-T w niedokrwieniu mięśnia sercowego, ale niektórzy pacjenci nie byli w stanie wykryć zmian niedokrwiennych w EKG podczas wystąpienia typowego bólu w klatce piersiowej.
2.UCG: badanie UCG w spoczynku jest normalne, dysfunkcję motoryczną segmentu lewej komory można zaobserwować, gdy dławica piersiowa wywołana obciążeniem, ale UCG obciążona dipirydamolem nie może wykryć objawów ogólnej lub segmentowej dysfunkcji lewej komory, ale poza sercem Kiedy duże zmiany w tętnicy wieńcowej mogą wywoływać segmentalne nieprawidłowości ruchu ściany, które mogą być wykorzystane jako jeden ze znaków identyfikacyjnych zespołu X.
3. Skan perfuzji mięśnia sercowego nuklidu ruchowego: Gdy dławica piersiowa wywołana wysiłkiem fizycznym, badanie to może wykryć segmentowe zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego lub oznaki defektów i redystrybucji, ventrikulografia radionuklidowa może wykazywać dysfunkcję motoryczną segmentu lewej komory podczas wysiłku, EF Nie zwiększaj ani nie zmniejszaj.
4. Angiografia wieńcowa (CAG): u pacjentów z zespołem X stwierdzono zwężenie normalne lub brak znacznego zwężenia, ujemny wynik testu prowokacyjnego ergometriny, brak nieprawidłowej angiografii lewej komory, brak powiększenia serca lub objawy przerostu serca, końcowe ciśnienie rozkurczowe lewej komory Generalnie normalne.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie zespołu X
Kryteria diagnostyczne: typowa dusznica bolesna porodowa, EKG z niedokrwieniem mięśnia sercowego lub atypowym bólem w klatce piersiowej, dodatni wynik testu wysiłkowego, funkcja komorowa i CAG wykazały prawidłowy wynik testu tętnicy wieńcowej i ergometriny Gdy zostanie klinicznie potwierdzony jako zespół X.
Zespół X należy odróżnić od innych chorób powodujących dyskomfort w klatce piersiowej.
Choroba przełyku
(1) refluksowe zapalenie przełyku: z powodu rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku, kwaśnego refluksu żołądka, powodując zapalenie przełyku, porażenie, objawiające się jako palący ból w tylnej części mostka lub w połowie górnej części brzucha, czasami może być promieniowany do pleców i podejrzewa się dusznicę bolesną, ale choroba Zwykle występuje podczas leżenia po posiłku i można go złagodzić, przyjmując środek zobojętniający kwas.
(2) przepuklina rozworu przełykowego: często towarzyszy temu refluks żołądkowy, objawy są podobne do zapalenia przełyku, często po zgięciu lub leżeniu po posiłku, można wyraźnie zdiagnozować angiografię żołądkowo-jelitową.
(3) rozlana przetoka przełyku: może być również związana z refluksowym zapaleniem przełyku, co może powodować różne bóle w klatce piersiowej, przyjmowanie nitrogliceryny jest skuteczne, można wywołać ergometrinę, łatwo jest podejrzewać dusznicę bolesną, jest dusznica atypowa Częstą przyczyną bólu w klatce piersiowej, zgodnie z historią refluksu i anoreksji u pacjenta, objawy często występują podczas jedzenia szczególnie zimnych napojów lub po posiłkach, niezwiązane ze zmęczeniem, dysfagia w momencie wystąpienia można odróżnić od dławicy piersiowej, przełyku i manometrii przełyku Prawo można jednoznacznie zdiagnozować.
Klinicznie dławica piersiowa i choroby przełyku często współistnieją, refluks przełyku może zmniejszyć próg dusznicy bolesnej, przetoka przełyku może być indukowana przez ergometrinę i łagodzona przez nitroglicerynę, więc identyfikacja tych dwóch jest często trudna, ból w klatce piersiowej jest „płonącym sercem”, i Jest to związane ze zmianami postawy i jedzeniem, a jednocześnie zaburzenia połykania są charakterystyczne dla bólu przełyku. Ból przełyku występuje częściej niż dławica piersiowa. Dokładna diagnoza wymaga nie tylko dokładnej historii medycznej i badania fizykalnego, ale także badania laboratoryjnego.
2. Płuco, choroba śródpiersia
(1) Zatorowość płucna: ból nagle pojawia się i pojawia się w spoczynku. Pacjentom z wysokimi czynnikami ryzyka (takimi jak niewydolność serca, choroba żylna, operacja pooperacyjna itp.) Często towarzyszy krwioplucie i duszność. Bolesna natura jest zwykle Opisuje się to jako ucisk w klatce piersiowej, któremu towarzyszy lub zapalenie opłucnej w klatce piersiowej, to znaczy bok klatki piersiowej jest ostry i bolesny, oddychanie lub kaszel pogarsza, rentgen RTG klatki piersiowej, angiografia płucna, skan radionuklidów płuc można wyraźnie zdiagnozować.
(2) spontaniczna odma opłucnowa i rozedma śródpiersia: oba bóle w klatce piersiowej pojawiają się nagle, poprzedni ból w klatce piersiowej znajduje się z boku klatki piersiowej, ten drugi znajduje się w środku klatki piersiowej, któremu towarzyszy ostra duszność, można wyraźnie zdiagnozować klatkę rentgenowską.
3. kolka żółciowa
Choroba często pojawia się nagle, ból jest silny i często ustabilizowany, trwa od 2 do 4 godzin, a następnie znika samoistnie, bez żadnych objawów w okresie międzymiesiączkowym, na ogół jest najcięższy w prawej górnej części brzucha, ale może również znajdować się w górnej części brzucha lub okolicy przedsercowej. Ten dyskomfort często promieniuje do łopatki, może być promieniowany do pleców wzdłuż brzegu żebra, a czasami promieniuje na ramiona, co sugeruje, że przepona jest stymulowana, często mdłości, wymioty, ale związek między bólem a posiłkami jest niepewny; Niestrawność, wzdęcia brzucha, nie mogą tolerować tłustego pokarmu i innych wywiadów medycznych, ale objawy te są również powszechne w populacji ogólnej, specyficzność nie jest silna, obrazowanie ultrasonograficzne jest dokładne do diagnozowania kamieni żółciowych i może zrozumieć rozmiar pęcherzyka żółciowego, grubość ściany pęcherzyka żółciowego i czy jest Rozszerzenie przewodu żółciowego, angiografia pęcherzyka żółciowego nie wykazała wypełnienia pęcherzyka żółciowego, co sugeruje, że pęcherzyk żółciowy nie działa.
4. Przyczyny nerwów, mięśni i kości
(1) Zapalenie korzeni szyjnych: może objawiać się jako uporczywy ból, czasami powodując zaburzenia czucia. Ból może być związany z aktywnością szyi. Tak jak aktywność stawu barkowego powoduje ból zapalenia kaletki, palce są dociskane wzdłuż pleców i mają alergie skórne. Obszar, podejrzane i piersiowe zapalenie korzeni nerwowych, czasami ramię kompresyjne żebra szyjnego i splot ramienny może powodować ból podobny do dławicy piersiowej, aktywność fizyczną można również znaleźć w zapaleniu stawu barkowego i / lub zwapnieniu więzadła barkowego, spondylozie szyjki macicy, podobne do dusznicy bolesnej Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, zapalenie kaletki pod ramionami i chrząstka kostna.
(2) zespół żebra klatki piersiowej: znany również jako zespół Tietze, ból jest ograniczony do kosztu chrząstki kostnej i obrzęku mostka żebra, tkliwości, objawów klinicznych typowego zespołu Tietze nie jest powszechny, a zapalenie chrząstki kostnej spowodowane żebrami i chrząstką żeńską Kruchość (bez obrzęku) jest stosunkowo częsta. W czasie badania tkliwość na styku chrząstki żebrowej jest powszechnym objawem klinicznym. Leczenie chrząstki żeńskiej zwykle obejmuje eliminację wątpliwości i leków przeciwzapalnych.
(3) Półpasiec: ból w klatce piersiowej może wystąpić we wczesnym stadium wysypki, aw ciężkich przypadkach może nawet przypominać zawał mięśnia sercowego. W zależności od utrzymywania się bólu, jest on ograniczony do obszaru dystrybucji włókien nerwowych czuciowych skóry, skóra jest wyjątkowo wrażliwa na dotyk i specyficzne opryszczka. Można postawić diagnozę, która może wywołać tę chorobę.
(4) Niewyjaśniony ból i tkliwość ściany klatki piersiowej: palpacja i aktywność klatki piersiowej (takie jak zginanie, obracanie lub kołysanie ramieniem podczas chodzenia) może powodować ból w klatce piersiowej, w przeciwieństwie do dusznicy bolesnej, ból może trwać kilka sekund lub godzin, nitrogliceryna nie może Natychmiast ustępuje, na ogół nie wymaga leczenia, a nawet wymaga salicylanu.
5. Funkcjonalny lub psychiczny ból w klatce piersiowej
Jest objawem lęku w osłabieniu układu krążenia. Ból może znajdować się w wierzchołku serca. Ból trwa kilka godzin. Często pogarsza lub zmienia się w ostrą skórę głowy pod piersią na 1–2 s. Kiedy napięcie i zmęczenie mają niewielki związek z ćwiczeniami, czemu może towarzyszyć delikatność w okolicy przedsercowej, mogą im towarzyszyć kołatanie serca, hiperwentylacja, drętwienie i mrowienie kończyn, wzdychanie, zawroty głowy, trudności w oddychaniu, ogólne osłabienie oraz niestabilność emocjonalna lub depresja. Inne objawy, z wyjątkiem środków przeciwbólowych, nie mogą być złagodzone, ale mogą być złagodzone przez różne formy interwencji, takie jak odpoczynek, poród, środki uspokajające i placebo W przeciwieństwie do bólu niedokrwiennego mięśnia sercowego, ból funkcjonalny jest łatwiejszy do wykazania. Różne reakcje na różne interwencje, ponieważ po hiperwentylacji często pojawia się ból funkcjonalny, ten ostatni może powodować zwiększenie napięcia mięśniowego, co powoduje rozproszone napięcie w klatce piersiowej, niektóre tak zwane funkcjonalne bóle w klatce piersiowej mogą faktycznie mieć organiczny Podstawa choroby, która jest powszechna u pacjentów z wypadnięciem zastawki mitralnej, a charakter bólu w klatce piersiowej różni się znacznie między pacjentami, co jest podobne do typowej dławicy piersiowej. Ból w klatce piersiowej jest podobny do poprzedniego cyklu wyniszczające choroby neurologiczne.
6. Nie wieńcowa miażdżycowa choroba serca i naczyń
(1) ostre zapalenie osierdzia: wiek początku jest łagodny, często ma historię wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych, ból spowodowany zapaleniem jest nagłym początkiem, ostrzejszy niż dławica piersiowa, pozycja jest raczej w lewo niż w środku klatki piersiowej, często promieniuje na szyję Ból jest uporczywy i niezwiązany ze zmęczeniem. Oddychanie, połykanie i skręcanie ciała może go pogorszyć. Kiedy pacjent siada i pochyla się do przodu, ból ustępuje. Osłuchanie ma dźwięk tarcia osierdziowego, który można jednoznacznie zdiagnozować za pomocą elektrokardiogramu.
(2) Choroba aorty: Kiedy występuje nagły i silny ból u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi oraz promieniowaniem do pleców i talii, ujawnia się możliwość wycięcia aorty; ciągłe rozszerzanie tętniaka aorty piersiowej może zniszczyć ograniczenie ciała kręgowego. Silny ból przypominający wiercenie, szczególnie w nocy; ciężkie zwężenie aorty z powodu niedostatecznego dopływu krwi wieńcowej, może wystąpić dusznica bolesna, szmer skurczowy w okolicy zastawki aortalnej i echokardiografia.
(3) ciężkie nadciśnienie prawej komory: zwężenie zastawki mitralnej, pierwotne nadciśnienie płucne i choroba płuc mogą powodować ból; ból ten może również wystąpić, gdy obecnie rozważane jest ciśnienie w tętnicy płucnej, takie jak ciężkie zwężenie płuc z nadciśnieniem prawej komory Ból wynika z ograniczonej pojemności minutowej serca.W fazie skurczowej przepływ wieńcowy jest zmniejszony z powodu nadciśnienia prawej komory, a zużycie tlenu w prawej komorze jest zwiększone, co powoduje słabą perfuzję mięśnia sercowego, dlatego dyskomfort w klatce piersiowej może być spowodowany niedokrwieniem serca. Ból można ulżyć sam i utrzymuje się przez kilka minut. Dlatego reakcja na nitroglicerynę jest trudna do oszacowania. Jeśli ból jest spowodowany aktywnością i można go zapobiec przez nitroglicerynę, ból prawdopodobnie jest spowodowany chorobą wieńcową. Wielu pacjentów z nadciśnieniem płucnym ćwiczy. Przesunięcie odcinka ST występuje na elektrokardiogramie po wysiłku.
(4) Wyniki angiografii klatki piersiowej normalnego bólu w klatce piersiowej: dusznica bolesna lub ból w klatce piersiowej podobny do dusznicy bolesnej z prawidłowym zespołem wieńcowym jest często nazywany zespołem X, należy odróżnić od typowej choroby niedokrwiennej serca spowodowanej chorobą wieńcową, przyczyną Nie jest jasne, czy niektórzy z tych pacjentów mają prawdziwe niedokrwienie mięśnia sercowego, które charakteryzuje się zwiększoną produkcją mleczanu w mięśniu sercowym podczas ćwiczeń lub szybkiej stymulacji.
Badania wykazały, że wielu pacjentów z zespołem X ma zaburzenia mikronaczyniowe i / lub śródbłonkowe, klinicznemu bólowi w klatce piersiowej może towarzyszyć niedokrwienie mięśnia sercowego, ale niektórzy pacjenci nie mogą znaleźć żadnych klinicznych dowodów na niedokrwienie mięśnia sercowego, to Niektórzy pacjenci często mają zachowania, zaburzenia psychiczne lub zaburzenia przełyku (wyrażone przez wstrzyknięcie kwasu chlorowodorowego do przełyku mogą powodować nawrót bólu), co wskazuje, że objawy bólu w klatce piersiowej mogą być całkowicie niekardiologiczne, a teraz uważają, że pacjenci z prawidłową angiografią wieńcową mogą mieć ból w klatce piersiowej. Spowodowane różnymi nieprawidłowościami: z powodu dysfunkcji mikronaczyniowej spowodowanej niedokrwieniem spowodowanym niedokrwieniem, zwanej dławicą mikronaczyniową; dyskomfort w klatce piersiowej bez niedokrwienia może być przeczulicą bólową; ból w klatce piersiowej to uczucie przedłużenia tętnicy, częstości akcji serca, rytmu serca lub Zmiany kurczliwości serca stymulują serce; przewaga współczulna astygmatyzm współczulny może powodować zespół X. Podczas cewnikowania serca niektórzy pacjenci z zespołem X są zwykle wrażliwi na działanie urządzenia wewnątrzsercowego, bezpośrednio stymulując prawy przedsionek i Wlew normalnej soli fizjologicznej może powodować typowy ból w klatce piersiowej, a niektórzy pacjenci mogą również mieć zaburzenia mikronaczyniowe i bolesność. Min. Zmiany patologiczne naczyń wieńcowych u pacjentów z zespołem X są niespójne: u niektórych pacjentów małe tętnice wieńcowe mają pogrubienie błony wewnętrznej lub blaszkę miażdżycową, podczas gdy u niektórych tętnice wieńcowe są całkowicie normalne.
Pacjenci z bólem w klatce piersiowej i prawidłową angiografią wieńcową występują częściej u kobiet przed menopauzą. Większość objawów bólu w klatce piersiowej nie jest typowa. Ból w klatce piersiowej może być wywołany zmęczeniem, ale próg bólu jest bardzo zmienny. Czasami ból jest bardzo silny. Choroba ta może wpływać na chorobę. Praca pacjenta i jakość życia, niektórzy pacjenci mogą mieć panikę, lęk lub zaburzenia psychiczne i inne objawy kliniczne, niektórzy pacjenci mają insulinooporność i hiperinsulinemię, badania kliniczne i bardziej nieprawidłowe wyniki, niektórzy pacjenci mogą mieć nietypowe EKG na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej Heteroseksualne nieprawidłowości fali ST-T, prawie 20% pacjentów ma pozytywny test wysiłkowy, a obrazowanie nuklidów mięśnia sercowego można znaleźć u niektórych pacjentów z nieprawidłowościami perfuzji mięśnia sercowego, ale nie ma spójnej korelacji z zakresem defektów, dodatnim testem wysiłkowym i tolerancją wysiłku. .
W porównaniu z pacjentami z dusznicą bolesną spowodowaną miażdżycą naczyń wieńcowych rokowanie zespołu X jest zwykle bardzo dobre i nie ma znaczącej różnicy w stosunku do normalnej populacji.
U pacjentów z klinicznym dowodem niedokrwienia można zastosować azotan i β-adrenolityki, ale faktyczny efekt leczenia jest często niezadowalający. Azotan nie może poprawić tolerancji wysiłku u pacjentów z zespołem X, a nawet u niektórych pacjentów Tolerancja wysiłkowa, antagoniści wapnia mogą zmniejszyć częstość i nasilenie bólu w klatce piersiowej u niektórych pacjentów, a także poprawić ich tolerancję wysiłku, w trakcie leczenia należy starać się znaleźć przyczyny sercowe bólu w klatce piersiowej, mieć refluks żołądkowo-przełykowy i funkcję przełyku Zaburzenia, leczenie tych chorób skutecznie łagodzi objawy, a ci, którzy nie mają dowodów na niedokrwienie i / lub ci, którzy nie reagują na leczenie niedokrwienne, oprócz zapewnienia ogólnej opieki podtrzymującej, cierpliwie wyjaśniają pacjentowi dobre rokowanie choroby, tak aby Spokój jest również ważną częścią leczenia.
