Złośliwe tętniczki nerkowe spowodowane pierwotnym nadciśnieniem złośliwym u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie złośliwych tętniczek i nerek spowodowanych pierwotnym złośliwym nadciśnieniem tętniczym u osób starszych Jeśli wieloletnie łagodne nadciśnienie lub nerkowe nadciśnienie miąższowe pacjenta przekształci się w nadciśnienie złośliwe (typu szybkiego) lub chorobę w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, charakteryzuje się ostrym nadciśnieniem, które często powoduje poważne zmiany patologiczne nerek. Złośliwa nefroskleroza. Czynność nerek gwałtownie spada i dochodzi do postępującej niewydolności nerek. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0005% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: ostra niewydolność lewego serca u osób starszych, encefalopatia nadciśnieniowa, niewydolność nerek
Patogen
Złośliwa nefropatia tętniczkowa spowodowana pierwotnym złośliwym nadciśnieniem tętniczym u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
Złośliwe miażdżyca tętnic jest spowodowana ostrym lub złośliwym nadciśnieniem tętniczym. W tym czasie zmianami tętniczymi były głównie włóknista martwica ściany tętnic i pogrubienie endometrium.
1. Martwica celulozowa Ta zmiana jest uważana za charakterystyczną zmianę złośliwego nadciśnienia, z wyjątkiem tętnicy łukowatej, tętnicy międzyzębowej i małej tętniczki, i może rozciągać się od małej tętnicy do włośniczkowych kłębuszków nerkowych. Hej Wystąpienie martwicy fibrynoidów jest związane z samym ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzono, że rozkurczowe ciśnienie krwi musi wynosić nawet 150 mmHg, zanim dojdzie do martwicy małej ściany tętnicy, a wyższa martwica jest poważniejsza, i jest związana z wieloma nieprawidłowościami wazoaktywnymi w tym czasie, w tym z reniną Angiotensyna-aldosteron (RAS) jest nadmiernie aktywowana, aktywność wazopresyny jest zwiększona, prostacyklina jest zmniejszona, a poziomy kininy zmniejszone. Ponadto martwica fibrynoidów może również powodować miejscową krzepnięcie i wapń wewnątrzkomórkowy z uszkodzeniem śródbłonka naczyń. Czynniki takie jak zwiększona zawartość.
2. Zgrubienie błony wewnętrznej jest podobne do łagodnej małej arteriosklerozy i dotyczy głównie tętnicy międzyzębowej i ściany tętnicy łukowej. Patogeneza jest taka sama jak w przypadku łagodnego małego miażdżycy.
(dwa) patogeneza
Wielkość nerki może być normalna (np. Wtórne nadciśnienie tętnicze spowodowane przewlekłą chorobą miąższu nerek, nerki można zmniejszyć). Powierzchnia nerek może mieć trochę krwawienia jak ugryzienie. Pod mikroskopem widoczne są dwie charakterystyczne zmiany patologiczne:
1 celulozowa martwica małych tętnic;
2 proliferacyjne zapalenie wsierdzia tętnicy międzyzębowej, ten pierwszy jest uważany za patologiczną cechę złośliwego małego miażdżycy, który charakteryzuje się osadzaniem ziarnistej substancji celulozowej w środkowej warstwie małej ściany tętnicy lub osadzaniem się w błonie wewnętrznej, eozynie Barwienie hematoksyliną było jaskrawo różowe, barwione Masson ciemnoczerwone, a techniki histochemiczne i immunofluorescencyjne potwierdziły fibrynę; środkowa warstwa włókien mięśniowych już nie istniała, jądro zniknęło lub pozostały tylko fragmenty; czerwone krwinki lub ich fragmenty infiltrowały małe tętnice Klapka powoduje punktowy krwotok na powierzchni nerki; światło zwęża się z powodu pogrubienia ściany i zakrzepicy fibryny w naczyniu krwionośnym; czasami leukocyty i monocyty polimorfojądrowe również infiltrują ścianę naczynia i występują jako martwicze zapalenie tętnic. Proliferacyjne zapalenie wsierdzia objawia się zgrubieniem błony wewnętrznej, prowadzącym do umiarkowanego do wysokiego zwężenia światła.W ciężkich przypadkach średnica wewnętrzna ma tylko jeden rozmiar czerwonych krwinek, a czasami może być całkowicie zatkana przez zatyczki fibrynowe. Istnieją trzy rodzaje zagęszczonej błony wewnętrznej: rodzaj skóry cebuli: otoczony wydłużonymi komórkami endometrium i koncentrycznymi warstwami włókien tkanki łącznej, warstwa środkowa jest rozciągnięta na zewnątrz.
Zapobieganie
Złośliwa prewencja nerkowa małej tętnicy spowodowana pierwotnym złośliwym nadciśnieniem tętniczym u osób starszych
Czynniki ryzyka tej choroby są następujące:
Martwica celulozowa i proliferacyjne zapalenie tętnic małych tętnic tej choroby są bezpośrednio spowodowane przez stres mechaniczny ściany naczynia krwionośnego spowodowany ciężkim nadciśnieniem. Chociaż złośliwy stan nadciśnienia powoduje różne przyczyny, ma ciężkie nadciśnienie. Jeśli może skutecznie kontrolować ciśnienie krwi, stan złośliwy można również odwrócić. Sympatektomię wykonano u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, a biopsję nerki wykonano w tym samym czasie. Stwierdzono, że mała martwica tętnicza wystąpiła tylko wtedy, gdy ogólne rozkurczowe ciśnienie krwi osiągnęło 20 kPa (150 mmHg). Jeśli jest wyższe, martwica jest poważniejsza. U pacjentów ze jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej wtórnym do złośliwego nadciśnienia tętniczego, martwica tętnicy nerkowej występuje tylko w przeciwnej nerce i strona zwężenia nie występuje. Eksperymenty na zwierzętach wyraźnie wykazały, że ciężkie nadciśnienie może powodować zmiany patologiczne podobne do złośliwego drobnego miażdżycy u ludzi.
Głównym punktem zatrucia naczyniowego w powyższej teorii stresu jest to, że ciśnienie krwi u pacjentów z łagodnym nadciśnieniem tętniczym i nadciśnieniem złośliwym nakłada się na siebie, a niektórzy pacjenci utrzymują się ciężkie nadciśnienie od dłuższego czasu, ale tak nie jest. W stanie złośliwym niektórzy uczeni sugerują, że nagła zmiana z ciężkiego łagodnego nadciśnienia z kilkoma objawami na złośliwe nadciśnienie z oczywistymi objawami i wielokrotnymi uszkodzeniami ogólnoustrojowymi może obejmować inne czynniki oprócz nadciśnienia. Jeden z nich.
Powikłanie
Złośliwe małe tętnice i powikłania nerkowe wywołane pierwotnym złośliwym nadciśnieniem tętniczym u osób starszych Powikłania, starsza ostra niewydolność lewego serca, encefalopatia nadciśnieniowa, niewydolność nerek
Często komplikuje go ostra niewydolność lewego serca i encefalopatia nadciśnieniowa, niewydolność nerek i tak dalej.
Objaw
Złośliwe objawy małej tętniczej nerki wywołane pierwotnym złośliwym nadciśnieniem tętniczym u osób starszych Częste objawy Zmęczenie wielomocz Ból brzucha Nocuria zwiększona duszność mniej krwiomocz moczowy Białkomocz hemianopia zwiększona ESR
Początek jest zwykle bardzo pilny (często pamiętam dokładną datę), najczęstszymi objawami są ból głowy, niewyraźne widzenie i utrata masy ciała, a następnie trudności w oddychaniu, zmęczenie, dyskomfort, nudności, wymioty, ból w górnej części brzucha, wielomocz, oddawanie moczu w nocy i gołe oko. Krwiomocz. Objawy bólu głowy nie są specyficzne, ale ciężkie nadciśnienie z nowo opracowanymi bólami głowy lub przejście do uporczywości należy starannie rozważyć, aby przekształcić się w złośliwe. 76% nowo zdiagnozowanych pacjentów ma objawy wizualne, a 90% zawsze będzie występować. Najczęstsze z nich to niewyraźne widzenie i pogorszenie widzenia, 14% nagłej ślepoty oraz martwe punkty, podwójne widzenie i hemianopia. Utrata masy ciała jest kolejnym wczesnym objawem, którego przyczyną jest (przynajmniej częściowo) naturalny diuretyk i zmniejszona objętość krwi na początku stanu złośliwego (patrz wyżej), i często występuje przed anoreksją i mocznicą. Ciśnienie krwi jest oczywiście podwyższone, a rozkurczowe ciśnienie krwi wynosi zwykle ponad 16,0 do 17,3 kPa (120-130 mmHg) Z powodu znacznego nakładania się wartości ciśnienia krwi między łagodnym nadciśnieniem tętniczym a złośliwym nadciśnieniem tętniczym, nie ma specyficznego krytycznego ciśnienia krwi dla nadciśnienia złośliwego. Wysokość, taka jak pierwotne normalne ciśnienie krwi, takie jak rozkurczowe ciśnienie krwi wzrosło do 13,3 ~ 14,7 kPa (100 ~ 110 mmHg), może być złośliwe. Przeciwnie, są też ludzie z nadciśnieniem pierwotnym, którzy mają bardzo wysokie rozkurczowe ciśnienie krwi i utrzymują się przez wiele lat i nie weszli w stan złośliwy.
Uszkodzenie naczyń krwionośnych spowodowane złośliwym nadciśnieniem tętniczym jest ogólnoustrojową postępującą chorobą naczyniową, a czas związany z nerką jest stosunkowo późny (jest to złośliwy mały miażdżyca tętnic), a jego objawy kliniczne mogą być od niewielkiej ilości białkomoczu bez zaburzeń czynności nerek do ciężkiej nerki. Niewydolność czynnościowa, której czasami nie można nawet odróżnić od schyłkowej pierwotnej choroby miąższu nerek. Można z grubsza podzielić na 4 typy:
1 podostra progresja (od tygodni do miesięcy) do schyłkowej niewydolności nerek (śmierć w ciągu 1 roku), obserwowana w przypadkach nieodpowiedniego leczenia.
2 tylko tymczasowe uszkodzenie nerek, obserwowane we wczesnym stadium choroby, może skutecznie kontrolować ciśnienie krwi.
3 W nadciśnieniu złośliwym stwierdzono neuroretinopatię nadciśnieniową (patrz poniżej), ciężkie nadciśnienie i niewydolność nerek.
4 oliguryczna ostra niewydolność nerek.
Zbadać
Badanie złośliwych tętniczek i nerek spowodowanych pierwotnym złośliwym nadciśnieniem tętniczym u osób starszych
Badanie laboratoryjne: rutynowe krwinki czerwone i hemoglobina na ogół nie wykazują nieprawidłowości, ale pacjenci z ostrym nadciśnieniem mogą mieć ujemny wynik niedokrwistości hemolitycznej niedokrwiennej z testem Coombsa, z krwinkami czerwonymi, wysokim stężeniem hemoglobiny we krwi, skłonnością do powikłań zakrzepowych (w tym mózgowych) Zawał) i przerost lewej komory.
Rutynowe postępowanie z moczem: u wcześniaków normalna rutynowa praca z moczem, a ciężar właściwy moczu jest stopniowo zmniejszany, gdy upośledzona jest funkcja koncentracji nerek. Może być niewielka ilość białka w moczu, czerwonych krwinek i sporadyczne odlewy. W miarę postępu uszkodzenia nerek zwiększa się ilość białka w moczu. U pacjentów z łagodną marskością nerek, takich jak białko w moczu powyżej 1 g, rokowanie jest złe. Można również zwiększyć liczbę czerwonych krwinek i odlewów, a odlewy są głównie przezroczyste i granulowane.
Czynność nerek: Azot mocznikowy we krwi i kreatynina są często używane do oceny czynności nerek. We wczesnym badaniu pacjenta nie było żadnych nieprawidłowości, a miąższ nerki został do pewnego stopnia uszkodzony i zaczął rosnąć. Kreatynina u dorosłych> 5 mg / dl, osoby w podeszłym wieku i w ciąży> 1,2 mg / dl sugerują uszkodzenie nerek.
Test wydalania czerwieni fenolowej, szybkość klirensu mocznika i endogenna klirens kreatyniny mogą być niższe niż normalnie.
Diagnoza
Rozpoznanie i rozpoznanie złośliwej małej tętnicy i nerki spowodowanej pierwotnym nadciśnieniem złośliwym u osób starszych
Diagnoza
Układowe zapalenie naczyń, grupa chorób charakteryzujących się zapaleniem i martwicą ściany naczynia (głównie tętnic), w tym guzkowe zapalenie tętnic, alergiczne zapalenie naczyń i ziarniniakowatość (choroba Churga-Straussa) Ziarniniak Wegnera, gigantyczne zapalenie tętnic, choroba Kawasaki i zapalenie tętnic Takayasu, z których większość jest związana z mechanizmami immunologicznymi, takimi jak białkomocz, krwiomocz, nadciśnienie, zaburzenia czynności nerek i inne uszkodzenie nerek. Wśród nich guzkowe zapalenie tętnic i ziarniniakowatość Wegenera mogą być również wtórne do złośliwego nadciśnienia tętniczego, ale różne ogólnoustrojowe zapalenie naczyń mają swoje własne cechy kliniczne (szczególnie objawy pozanadnerczowe), a niektóre trudne przypadki można wykorzystać jako nerkę Biopsja jest wyraźnie zdiagnozowana.
Diagnoza kliniczna złośliwego nadciśnienia tętniczego i złośliwego małego miażdżycy, takich jak brak pierwotnego nadciśnienia tętniczego i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, nadciśnienie tętnicze i nieprawidłowości w oddawaniu moczu były niejasne, a następnie oceń to złośliwe nadciśnienie tętnicze i złośliwe tętniczki Niezależnie od tego, czy marskość nerek jest spowodowana pierwotnym nadciśnieniem tętniczym, czy przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, jest to stosunkowo trudne, młodsze (poniżej 40 lat), niedokrwistość i zmniejszenie czynności nerek są przydatne w diagnozowaniu tego ostatniego, jeśli to konieczne Konieczna jest otwarta biopsja nerki w celu potwierdzenia diagnozy.
Diagnostyka różnicowa
Złośliwe małe miażdżyca jest głównie identyfikowana przez następujące choroby:
1. Pacjenci z kryzysem nadciśnieniowym z wysokim ciśnieniem krwi, wzrostem ciśnienia krwi gwałtownie, bólem głowy, zawrotami głowy, nudnościami, wymiotami, niewyraźnym widzeniem, kołataniem serca, uciskaniem w klatce piersiowej, nadmiernym poceniem się, zaczerwienieniem skóry lub bladością itp. . W tym czasie DBP często przekracza 130 mmHg, zmiany dna oka ulegają zaostrzeniu, a encefalopatia nadciśnieniowa i ostra niewydolność lewej lewej serca mogą być indukowane, dlatego należy je odróżnić od złośliwego nadciśnienia. Kryzys nadciśnieniowy jest spowodowany współczulną nadpobudliwością i przejściowym silnym skurczem małych tętnic, dlatego tak długo, jak usuwa się zachęty i aktywnie wykonuje się leczenie przeciwnadciśnieniowe, kryzys można szybko złagodzić, a nadciśnienie jest oczywiście łatwiejsze do opanowania niż złośliwe nadciśnienie. Kryzys ciśnienia krwi, jeśli występuje na podstawie pierwotnego nadciśnienia tętniczego, zasadniczo nie powoduje ciężkiej choroby nerek. Jeśli występuje na podstawie nadciśnienia miąższowego nerek, czynność choroby nerek może ulec pogorszeniu (zwiększenie masy ciała w badaniu moczowym, pogorszenie czynności nerek), Jednak często się pogarsza, a kryzys można przywrócić do pierwotnego poziomu po zniesieniu. Te cechy można utożsamiać ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym.
2, szybkie kłębuszkowe zapalenie nerek zarówno krwiomocz, białkomocz, obrzęk, nadciśnienie i postępująca dysfunkcja nerek, może wystąpić ostra oliguryczna niewydolność nerek, czasem trzeba ją zidentyfikować. Jednak pacjenci z ostrym zapaleniem nerek na ogół wykazują jedynie umiarkowane nadciśnienie, brak powikłań nadciśnieniowych serca i mózgu oraz zmiany martwiczo-zapalne dna. Badanie patologiczne ponad połowy kłębuszków nerkowych ma duże półksiężyca (złośliwe małe miażdżyca tętnic) Objawy często tylko niewielka liczba półksiężyców i brak złośliwych małych zmian tętniczych nadciśnienia, cechy te można zidentyfikować.
