Zapalenie tarczycy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zapalenia tarczycy Zapalenie tarczycy jest chorobą tarczycy charakteryzującą się stanem zapalnym, w tym zakaźnym i niezakaźnym. Klasyfikacja kliniczna zapalenia tarczycy jest zróżnicowana i dzieli się na ostre ropne zapalenie tarczycy, podostre zapalenie tarczycy i przewlekłe zapalenie tarczycy zgodnie z początkiem choroby. Podostre zapalenie tarczycy dzieli się na podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (tj. Zapalenie metylenowe) i podostre limfocytowe zapalenie tarczycy (bezbolesne zapalenie tarczycy), które dzieli się na sporadyczne zapalenie tarczycy i poporodowe zapalenie tarczycy. . Przewlekłe zapalenie tarczycy obejmuje przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (zapalenie tarczycy Hashimoto) i przewlekłe zwłóknieniowe zapalenie tarczycy. Zgodnie z klasyfikacją patogenów można go podzielić na infekcje bakteryjne, wirusowe, autoimmunologiczne, po napromieniowaniu, pasożyty, gruźlica, kiła i AIDS. Najczęstszym klinicznym zapaleniem tarczycy jest przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy i podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy. Bolesne zapalenie tarczycy jest często obserwowane klinicznie. Najczęstszym patogenem jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,01% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: obrzęk tarczycy nadczynność tarczycy
Patogen
Przyczyna zapalenia tarczycy
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (30%):
Uważa się, że etiologia zapalenia tarczycy Hashimoto jest wynikiem interakcji między czynnikami genetycznymi a różnorodnymi wewnętrznymi i zewnętrznymi czynnikami środowiskowymi.
Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (25%):
Przyczyna jest nieznana. Ogólnie uważa się, że z powodu infekcji wirusowej infekcje górnych dróg oddechowych często występują na 1-3 tygodnie przed początkiem.
Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy (25%):
Przyczyna jest nieznana, a badania w ostatnich latach były związane z autoimmunizacją.
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy
Często okazuje się, że ta sama rodzina ma kilka pokoleń choroby. Gen HLA częściowo determinuje podatność genetyczną, ale efekt ten nie jest bardzo silny i istnieją pewne różnice między różnymi populacjami. Wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko tarczycy wiąże się z dziedziczeniem autosomalnym dominującym. W Europie i Ameryce Północnej HLA-B8, DR3 i DR5 są częstsze u pacjentów z tą chorobą, a japoński częściej w B35. Zakażenie i jodek pokarmowy to dwa czynniki środowiskowe w patogenezie zapalenia tarczycy Hashimoto. Przeciwciało bakteryjne przeciw Yersinia w surowicy pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto było wyższe niż u normalnej kontroli, co wskazuje, że zakażenie jelita cienkiego i jelita grubego związane z Yersinia jest związane z tą chorobą. Badania epidemiologiczne wykazały, że niedobór jodu i częstość występowania zapalenia tarczycy Hashimoto są wysokie, a badania eksperymentalne wykazały, że nadmiar jodu może powodować zapalenie tarczycy u zwierząt doświadczalnych o skłonności genetycznej. Patogeneza zapalenia tarczycy Hashimoto to wady immunomodulacyjne, które mogą być nieprawidłową liczbą i jakością limfocytów T specyficznych dla narządów. W uszkodzenie tarczycy bierze udział zarówno odporność komórkowa, jak i humoralna. W tkance tarczycy występuje duża infiltracja komórek limfatycznych i plazmatycznych. W surowicy i tkance tarczycy znajdują się różne autoprzeciwciała tarczycy, takie jak TGA, TMA i TRAb. Uszkodzenie komórek tarczycy może być samoistne. Liza przeciwciał przeciwko komórkom i zależne od przeciwciał zabijanie limfocytów może również polegać na bezpośrednim zabijaniu uczulonych limfocytów na komórki docelowe. Niektóre osoby nazywają tę chorobę autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. Chorobie często towarzyszą inne choroby autoimmunologiczne, takie jak addison, złośliwa niedokrwistość, zespół Sjogrena, SLE i tak dalej.
Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy
W momencie wystąpienia miano przeciwciał niektórych wirusów w surowicy pacjentów jest zwiększone, w tym wirus świnki, wirus Coxsackie, wirus grypy, echowirus (ECHO), adenowirus i tym podobne. Uważa się również, że autoimmunizacja jest zaangażowana w początek choroby, a HLA-B35 może określać podatność pacjenta na wirusa. W fazie podostrej u niektórych pacjentów występują przeciwciała przeciwko TSH-R i uczulone limfocyty T przeciwko antygenowi tarczycy.
Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy
Istotne dowody: najważniejszą cechą patologiczną poporodowego zapalenia tarczycy jest naciek limfocytowy; TMA u pacjentów ze zwiększonym stężeniem w surowicy, sporadycznie 50% dodatnich, poporodowo 80% dodatnich; choroba ta często łączy się z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak zespół Sjogrena, SLE, addison itp .; typ poporodowy często 6 tygodni po porodzie, autoimmunizacja jest hamowana w czasie ciąży, poporodowa supresja immunologiczna jest uwalniana w fazie odbicia, 50% ma historię rodzinną AITD, HLA-DR3, DR4, DR5 częściej.
Zapobieganie
Zapobieganie zapaleniu tarczycy
1. Zwiększenie odporności, unikanie infekcji górnych dróg oddechowych i zapalenie gardła może pomóc w zapobieganiu tej chorobie.
2. Należy unikać leków zawierających jod u kobiet z wywiadem choroby, aby uniknąć indukcji niedoczynności tarczycy.
3. Choroby tej należy unikać, gdy kobiety w ciąży powinny unikać nadmiernego spożycia jodu, aby zapobiec przenoszeniu jodu przez łożysko, powodując wzrost TSH płodu, a następnie niedoczynność tarczycy u noworodka.
Powikłanie
Powikłania zapalenia tarczycy Powikłania nadczynność tarczycy obrzęk obrzęk
1. Jeśli jesteś kobietą w okresie rozrodczym, powinieneś starać się unikać ciąży w okresie zapalenia tarczycy, aby nie wpływać na rozwój płodu w jamie brzusznej.
2. Zapalenie tarczycy jest głównym czynnikiem wywołującym wiele chorób tarczycy Oprócz chorób tarczycy, takich jak nadczynność tarczycy Hashimoto, zapalenie tarczycy Hashimoto i torbiele tarczycy, zapalenie tarczycy może powodować wola i obrzęk zaostrzony. Część lub całość tarczycy znajduje się poniżej mostka.
3. Gdy powiększona tarczyca ściska otaczające narządy, może powodować trudności w oddychaniu, dyskomfort w połykaniu i zespół kompresji żyły głównej górnej.
4. Zapalenie tarczycy jest powodowane przez bakterie, wirusy itp., Które powodują obrzęk tarczycy i zmiany guzkowe. Nazywa się to zapaleniem tarczycy i można je podzielić na ostre, podostre i przewlekłe. Ostre jest spowodowane infekcją bakteryjną, której towarzyszy zaczerwienienie i obrzęk tarczycy, gorączka, ból głowy, a czasami dzieci z wysoką gorączką, zwiększoną liczbą białych krwinek, trudnościami w oddychaniu, chrypką i innymi objawami.
Objaw
Objawy zapalenia tarczycy Częste objawy Zimne guzki Guzki tarczycy Skurcz tarczycy i gładkie ... Kołatanie serca tarczycy Nadtlenki tarczycy ... Wole po porodzie
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy
Zapalenie tarczycy Hashimoto jest najczęstszym rodzajem zapalenia tarczycy. W ostatnich latach obserwuje się rosnącą tendencję. Ponad 90% kobiet to kobiety, a mężczyźni są młodsi od kobiet. Kobiety mają 30-50 lat i mają inne choroby w innym wieku. Choroba często ma rodzinną historię chorób tarczycy, czasami w połączeniu z innymi chorobami autoimmunologicznymi.
Początek choroby jest podstępny i często niezauważany. Czasami znajduje się przypadkowo, gdy sprawdzasz swoje ciało lub gdy masz objawy niedoczynności tarczycy. Typowe objawy kliniczne to: kobiety w średnim wieku i starsze, powolny początek, długi przebieg choroby, rozproszone powiększenie tarczycy, twarda i twarda tekstura, bezbolesna lub delikatna tkliwość, gładka powierzchnia, guzki, miejscowa kompresja i objawy ogólnoustrojowe nie są oczywiste. Czasami dyskomfort gardła, normalna lub nienormalna czynność tarczycy. Od początku do wystąpienia zaburzenia czynności tarczycy często zajmuje dużo czasu, może wystąpić niedoczynność tarczycy, może również wystąpić nadczynność, a czasem może wystąpić podostre zapalenie tarczycy, ale ostatecznie może rozwinąć się niedoczynność tarczycy. Postęp choroby Hashimoto w niedoczynność tarczycy jest związany z wieloma czynnikami. Kobiety są 5 razy bardziej prawdopodobne, że będą mężczyznami, a postępy są szybsze po 45. roku życia. Pacjenci z wysokimi początkowymi przeciwciałami przeciwko tarczycy i podwyższonym początkowym postępem TSH gwałtownie. 20-letnie badanie wykazało, że u pacjentów z dodatnim przeciwciałem dochodziło do niedoczynności tarczycy wynoszącej 2,6% rocznie, a częstość występowania niedoczynności tarczycy wyniosła 33% pod koniec okresu obserwacji. Częstość niedoczynności tarczycy rozwijała się do 2,1% rocznie. To jest 27%.
Oprócz typowych objawów klinicznych opisanych powyżej, choroba Hashimoto ma pewne szczególne cechy. Istnieją dwa przypadki tyreotoksykozy w chorobie Hashimoto: Hashitoksytoza i pseudotarczyca Hashimoto (przemijająca nadczynność tarczycy). Nadczynność tarczycy Hashimoto odnosi się do Hashimoto w połączeniu z nadczynnością tarczycy lub Hashimoto z toksycznym rozlanym wolem. Jego cechy kliniczne to hipertermia, nadmierne pocenie się, drżenie rąk, utrata masy ciała i inne objawy nadczynności tarczycy, powiększenie tarczycy, twardość, szmer naczyniowy, inwazyjne wytrzeszcz i obrzęk śluzówki obrzęku tarczycy przeciwciało TMA, TGA Pozytywny, dodatni TRAb, wysoki wskaźnik jodu tarczycy, liczne zmiany histologiczne w chorobie Hashimoto i toksyczne wole rozproszone, wymagające regularnego leczenia przeciwtarczycowego, taki sam przebieg leczenia jak w przypadku zwykłego toksycznego wole rozproszonego, Jednak operacja i leczenie jodem 131 nie są odpowiednie, ponieważ jest stosunkowo podatne na niedoczynność tarczycy. Pseudo-nadczynność tarczycy Hashimoto (przemijająca nadczynność tarczycy) jest spowodowana zniszczeniem tarczycy i uwalnianiem hormonu tarczycy. Ogólne objawy są łagodne, stan jest łatwy do kontrolowania, szybkość jodowania tarczycy jest zmniejszona, a funkcja tarczycy łatwo pojawia się po zastosowaniu leków przeciwtarczycowych. Szybki spadek.
Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy
Częściej u kobiet w średnim wieku w wieku 20-50 lat, kobiety są 3-6 razy częściej niż mężczyźni, częstość występowania sezonowych i regionalnych. Wcześniejsze objawy zakażenia górnych dróg oddechowych 1-3 tygodnie przed wystąpieniem. Typowe objawy kliniczne dzielą się na nadczynność tarczycy, przejście, niedoczynność tarczycy i powrót do zdrowia. W drugim do szóstym tygodniu od początku nadczynność tarczycy jest wczesnym etapem choroby. Istotną cechą jest stopniowy lub nagły ból tarczycy. Przełykanie jest gorsze i może wystąpić ból popromienny w tylnej części szyi, za uszami, a nawet w ramieniu ipsilateralnym. Oczywiście spuchnięty, twardy i delikatny, tylko część jednej strony lub jednej strony na początku, wkrótce wpłynie na obie strony, może mieć guzki. Przy objawach ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, dyskomfort i zmęczenie, czasami temperatura ciała może osiągnąć 39 stopni lub więcej. Mogą występować objawy nadczynności tarczycy, takie jak przemijające ciepło, kołatanie serca, nadmierne pocenie się i drażliwość Zasadniczo szczyt 50% występuje w ciągu 1 tygodnia, a czas trwania wynosi <2-4 tygodnie. Badanie może wykazywać łagodny do umiarkowanego wzrost liczby białych krwinek, znaczny wzrost ESR, zwykle o 40 mm / h lub więcej, zmniejszenie pięciu poziomów T3 i T4 funkcji tarczycy, zmniejszenie TSH i zmniejszenie szybkości jodowej tarczycy. Badanie ultrasonograficzne wykazało powiększenie tarczycy, wewnętrzny obszar hipoechogeniczny, miejscową tkliwość, niewyraźne granice, niski przepływ krwi w hipoechogenicznym i obfite ukrwienie obwodowe. Skanowanie izotopowe pokazuje, że obraz jest niekompletny lub nierównomiernie rozwinięty, a czasem liść jest uszkodzony. Biopsja tarczycy ma charakterystyczne wielojądrzaste komórki gigantyczne lub zmiany ziarniniakowe. W okresie przejściowym i niedoczynności tarczycy (okres przejściowy) powyższe nieprawidłowości stopniowo słabły, a samoograniczająca się natura przeważnie ustępowała przez kilka tygodni do kilku miesięcy, a niektórzy nie wykazywali niedoczynności tarczycy i bezpośrednio weszli w okres rekonwalescencji. W okresie rekonwalescencji (późny etap) objawy kliniczne pacjenta uległy poprawie, wola i guzki zniknęły i nie pozostały żadne następstwa. Bardzo nieliczni stają się trwałą niedoczynnością tarczycy. Cały przebieg choroby trwa 2-4 miesiące, a niektóre trwają ponad pół roku, a roczny wskaźnik nawrotów wynosi 2%. Po jednej stronie indywidualnego pacjenta zmiana jest zbliżona do okresu rekonwalescencji, a po drugiej stronie pojawia się zmiana, powodując falowanie objawów klinicznych i zmiany oraz przedłużenie przebiegu.
Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy
Częstość występowania tej choroby wzrosła w ostatnich latach, 2/3 to kobiety w wieku 30–40 lat. Głównie objawia się jako łagodna do umiarkowanej nadczynność tarczycy, może mieć kołatanie serca, strach przed gorącem, pocenie się, zmęczenie, utratę masy ciała i tak dalej. Gruczoł tarczycy jest nieco powiększony lub normalny, ale nie ma wydzielania wewnątrzwydzielniczego i obrzęku śluzu przedniego, brak szmeru naczyniowego tarczycy. Zniszczenie pęcherzyków tarczycy, zwiększenie krążenia krwi T3, T4. ESR jest normalny lub nieznacznie podwyższony. TGA i TMA są umiarkowanie umiarkowanie podwyższone w 80% po porodzie i w 50% luźne. Badanie ultrasonograficzne wykazało rozproszoną lub ogniskową hipoechogeniczną. Zmniejszyło się stężenie jodu w tarczycy. Biopsja tarczycy ujawnia, że rozproszony lub ogniskowy naciek limfocytowy ma wartość diagnostyczną dla tej choroby. Nadczynność tarczycy trwa nie dłużej niż 3 miesiące, po których często następuje niedoczynność tarczycy, a kilka z nich staje się trwałą niedoczynnością tarczycy.
Zbadać
Badanie zapalenia tarczycy
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy
1. Czynność tarczycy jest normalna lub niska, a funkcja tarczycy jest związana z różnymi stadiami rozwoju choroby Hashimoto. Większość funkcji tarczycy jest normalna, a funkcja osób starszych jest zmniejszona. Czasami funkcja tarczycy jest nadpobudliwa, a czas jej trwania jest zmienny.
2. Przeciwciało przeciw tyreoglobulinie (TGA) i przeciwciało mikrosomalne tarczycy (TMA) są znacznie podwyższone i mogą utrzymywać się przez długi czas, 80% przez kilka lat, a nawet ponad 10 lat. Dwa przeciwciała mają szczególne znaczenie w diagnozowaniu tej choroby. Rozpoznanie choroby Hashimoto przewyższa TGA w TMA, a 50% można zdiagnozować tylko z TMA.
3. Szybkość jodu tarczycy może być normalna, podwyższona lub zmniejszona. Skany nuklidów są nierównomiernie rozmieszczone, nieregularnie rzadkie i skoncentrowane, z niejasnymi granicami lub zimnymi guzkami.
4. USG tarczycy pokazuje rozproszone powiększenie, pogrubienie plamki, rozproszone ultradźwięki i niskie echo, nierównomierne rozmieszczenie.
5. Biopsja tarczycy powoduje tworzenie się limfocytów i pęcherzyków limfatycznych, które mogą mieć eozynofile i zwłóknienie.
Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy
Badanie może wykazywać łagodny do umiarkowanego wzrost liczby białych krwinek, znaczny wzrost ESR, zwykle o 40 mm / h lub więcej, zmniejszenie pięciu poziomów T3 i T4 funkcji tarczycy, zmniejszenie TSH i zmniejszenie szybkości jodowej tarczycy.
Badanie ultrasonograficzne wykazało powiększenie tarczycy, wewnętrzny obszar hipoechogeniczny, miejscową tkliwość, niewyraźne granice, niski przepływ krwi w hipoechogenicznym i obfite ukrwienie obwodowe.
Skanowanie izotopowe pokazuje, że obraz jest niekompletny lub nierównomiernie rozwinięty, a czasem liść jest uszkodzony.
Biopsja tarczycy ma charakterystyczne wielojądrzaste komórki gigantyczne lub zmiany ziarniniakowe.
W okresie przejściowym i niedoczynności tarczycy (okres przejściowy) powyższe nieprawidłowości stopniowo słabły, a samoograniczająca się natura przeważnie ustępowała przez kilka tygodni do kilku miesięcy, a niektórzy nie wykazywali niedoczynności tarczycy i bezpośrednio weszli w okres rekonwalescencji.
Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy
ESR jest normalny lub nieznacznie podwyższony. TGA i TMA są umiarkowanie umiarkowanie podwyższone w 80% po porodzie i w 50% luźne.
Badanie ultrasonograficzne wykazało rozproszoną lub ogniskową hipoechogeniczną. Zmniejszyło się stężenie jodu w tarczycy.
Biopsja tarczycy ujawnia, że rozproszony lub ogniskowy naciek limfocytowy ma wartość diagnostyczną dla tej choroby.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zapalenia tarczycy
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy
Należy podejrzewać wszystkie kobiety w średnim wieku, wolno rozwijające się wole, guzki i wytrzymałość, z typowymi objawami klinicznymi, o ile można zdiagnozować TMA, TGA dodatnie, objawy kliniczne nie są typowe, można rozpoznać wysokie miano TMA, TGA, tj. Metoda radioimmunologiczna z dwoma przeciwciałami wynosi> 60% dwa razy z rzędu. W przypadku nadczynności tarczycy przeciwciało o wysokim mianie utrzymuje się przez ponad pół roku. W przypadku podejrzenia klinicznego przeciwciało jest ujemne lub nie jest wysokie, aw razie potrzeby można wykonać biopsję i potwierdzić wartość diagnozy.
Typowe przypadki nie są trudne do zdiagnozowania na podstawie objawów klinicznych i badań laboratoryjnych i obrazowych. Konieczne jest jednak postawienie diagnozy różnicowej w przypadku następujących chorób: choroba Hashimoto może mieć rozlane lub guzkowe zmiany, które należy odróżnić od wola guzkowego lub gruczolaka, ale wola guzkowa i gruczolak mają normalną czynność tarczycy, krople przeciwciał Wyższe stopnie, trudne do zidentyfikowania. Kiedy pojawia się nadczynność, należy ustalić, czy jest to zwykły toksyczny rozlany wola, czy nadczynność tarczycy Hashimoto, czy pseudo-nadczynność tarczycy Hashimoto. Przerostowa tarczyca w toksycznym rozlanym wole, miana TGA i TMA są niskie lub krótkotrwałe; Nadczynność tarczycy Hashimoto ma zarówno chorobę Hashimoto, jak i toksyczny wole rozlane; Choroba rzekomej tarczycy Hashimoto jest krótka, tarczyca Zmniejszone spożycie jodu, podatne na niedoczynność tarczycy. Choroba Hashimoto czasami pojawia się, gdy tarczyca gwałtownie się powiększa i należy ją odróżnić od zapalenia metylenowego, gdy jest bolesna, ta ostatnia ma cechy gorączki, szybkiej sedymentacji krwi i niskiego poziomu przeciwciał. Choroba Hashimoto może być związana z chłoniakiem, rakiem brodawkowatym itp., A biopsja do badania histopatologicznego jest pomocna w identyfikacji.
Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy
Rozpoznanie tej choroby opiera się głównie na objawach klinicznych i badaniach laboratoryjnych. Zgodnie z powiększeniem tarczycy u pacjenta można zdiagnozować ból, twardy, z objawami ogólnoustrojowymi, historię zakażenia górnych dróg oddechowych przed wystąpieniem, szybką sedymentację krwi, wysokie T3, T4 i zmniejszoną szybkość jodu tarczycy. Jeśli biopsja tarczycy ma gigantyczne komórki i ziarniniak, dalsze wsparcie dla diagnozy.
Chorobę należy odróżnić od następujących chorób: torbiel tarczycy lub guzki gruczolakowe mogą powodować powiększenie tarczycy, ból, ale bez gorączki, szybkość sedymentacji erytrocytów, normalną czynność tarczycy i obszar ciemnego płynu pod ultradźwiękami. Choroba Hashimoto jest czasami bolesna, ale nie ma tempa sedymentacji erytrocytów, gorączka, a TMA i TGA są znacznie zwiększone. Rak tarczycy Chociaż tekstura guzków tarczycy jest podobna do zapalenia metylenowego, jest bardzo twarda, ale nie ma objawów klinicznych, nie ma czułości, nieprzyjemnego tempa sedymentacji erytrocytów, guzki utrzymują się, nie staną się miękkie lub znikną, a jeśli to konieczne, zostanie zidentyfikowana biopsja tarczycy. Bezbolesne zapalenie tarczycy bez bólu i tkliwości tarczycy, brak historii zakażeń wirusowych, sedymentacja erytrocytów, patologiczne naciekanie limfocytów (patrz Tabela 1). Ostre ropne zapalenie tarczycy może mieć wysoką gorączkę i ból, ale obraz krwi jest wysoki, lokalne fluktuacje i skuteczne jest leczenie antybiotykami.
Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy
Diagnoza opiera się na wynikach klinicznych i testach laboratoryjnych.
Choroba różni się od podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy, które ma ból i tkliwość, niski wskaźnik nawrotów jest związany z infekcją wirusową, wskaźnik sedymentacji erytrocytów jest znacznie zwiększony, a biopsja jest ziarniniakowa. Ważnym sposobem identyfikacji toksycznego wola rozproszonego jest zwiększenie szybkości wchłaniania jodu przez tarczycę, a do diagnozy tego drugiego pomocne są inwazyjne wytrzeszcza, obrzęk śluzówki przedniej piszczeli, uporczywa nadczynność tarczycy i dodatnie przeciwciała przeciwko receptorowi tarczycy. Kiedy nadczynność tarczycy Hashimoto, jod tarczycy wzrasta lub jest normalny, patologia tworzy eozynofile.
