Plikacja przedsionkowo-komorowa i wymiana zastawki trójdzielnej

Choroba zastawki trójdzielnej jest powszechną chorobą zastawek serca. Obecnie w celu uzyskania satysfakcjonujących wyników można zastosować zastawkę zastawki trójdzielnej, jednak w przypadku pacjentów z ciężkimi zmianami i zastawką zastawki trójdzielnej można zastosować wyłącznie zastawkę zastawki trójdzielnej. Przypadki są rzadkie; pacjenci z trójdzielną dystrakcją zastawkową mogą być leczeni zwijaniem komór przedsionkowych. Pacjenci z zastawką zastawki trójdzielnej mają słabą czynność prawego serca, z których większość jest operacją kardiochirurgiczną, jednocześnie potrzebne są inne zmiany choroby serca, więc ryzyko leczenia jest wysokie, a częstość powikłań pooperacyjnych wysoka. Leczenie chorób: atrezja trójdzielna zwężenie trójdzielne Wskazanie Składanie komór i wymiana zastawki trójdzielnej nadają się do: 1. U dzieci lub dorosłych z postępującą utratą włosów lub czynnością serca III ~ IV, wczesne zastosowanie komorowego zwijania komory lub wymiany zastawki trójdzielnej. 2. Współczynnik kardiotorakowy ≥ 0,65, niezależnie od tego, czy u pacjenta występują objawy, operację należy przeprowadzić na opcjonalnym etapie. 3. W przypadku dużej wady przegrody międzyprzedsionkowej, przetrwałego przewodu tętniczego lub zespołu przed wzbudzeniem, nawet jeśli niedomykalność zastawki trójdzielnej jest bardzo lekka, zastawkę trójdzielną należy naprawić w tym samym czasie, co skojarzone wady rozwojowe. 4. U pacjentów z typem I, annuloplastyką tylnej zastawki trójdzielnej i / lub powikłaniem komorowym, większość laparotomii komorowej typu II i annuloplastyką trójdzielną lub zastawką trójdzielną oraz III Typ i niewielka liczba wymiany zastawki trójdzielnej typu II. Wada serca lewego Ebsteina, wymiana zastawki trójdzielnej. 5. Komora czynnościowa jest zbyt mała, a dwukierunkowy zastawka jamno-płucna jest stosowana w tym samym czasie, co operacja wad serca Ebsteina. Przeciwwskazania 1. Dysplazja lewej komory, wskaźnik objętości końcowo-rozkurczowej lewej komory <30 ml / m2. 2. Występuje poważna niewydolność oddechowa. 3. Mają poważne zaburzenia czynności wątroby i nerek. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Bez względu na dzieci i dorosłych z sinicą i niewydolnością serca stosuj tlenoterapię, naparstnicę i leki moczopędne. Jeśli powyższe leczenie nie ma oczywistego efektu, stosuje się ciągły wlew dożylny dopaminy lub dobutaminy, a operację wykonuje się po poprawie niewydolności serca. 2. Pacjenci z migotaniem przedsionków, lekami naparstnicy, częstoskurczem komorowym z werapamilem lub propafenonem. 3. Dokładnie obserwuj i przeglądaj echokardiogram przed zabiegiem chirurgicznym, zwracając szczególną uwagę na nasilenie wad wrodzonych trójdzielnych i przesunięcie w dół, ruchliwość zastawki, strukturę podkomorową i czynność prawej komory. Jeśli aktywność zastawki jest dobra, a struktura podkomorowa jest prawidłowa, należy zastosować poszycie komory przedsionkowej i annuloplastykę zastawki trójdzielnej. Ciężka deformacja zastawki lub przyczepienie zastawki do ściany komory jest słaba lub funkcjonalna mała komora (funkcjonalna komora i cała objętość prawej komory) Stosunek <0,35) należy wykonać z wymianą zastawki trójdzielnej lub z dwukierunkowym obejściem jamisto-płucnym. 4. Pacjentów z zespołem przed wzbudzeniem należy poddać badaniu elektrofizjologicznemu przed operacją, należy oznaczyć zewnętrzną błonę centrum operacyjnego, a nienormalną wiązkę przedsionkowo-komorową należy odciąć jednocześnie podczas operacji. Zabieg chirurgiczny Środkowe nacięcie klatki piersiowej wprowadzono do rurki infuzyjnej tętniczej przez aortę wstępującą, a prawe zespolenie wprowadzono bezpośrednio do rurki kątowej przez rurki górnej i dolnej żyły głównej, a rurkę dekompresyjną lewego serca wprowadzono do prawej górnej żyły. Po ochłodzeniu krążenia pozaustrojowego i zatrzymaniu akcji serca wykonano następujące procedury. 1. Zwijanie komorowe i annuloplastyka trójdzielna są równoległe do nacięcia przegrody międzykomorowej prawej. Jeśli prawe przedsionek jest znacznie powiększony, prawe przedsionek należy częściowo usunąć. Zamknięta wada przegrody międzyprzedsionkowej lub opatentowany otwór owalny, mały można bezpośrednio zszyć, średnica> 2 cm powinna być łatką do naprawy. Po zbadaniu zastawki trójdzielnej i jej struktury podkomorowej postanowiono wykonać fałdowanie komór przedsionkowych. Najpierw zastawkę przesunięto w dół i zastosowano podwójnie zakończoną igłę z przekładką, dolną część mięśnia sercowego przeniesiono z najniższego punktu tylnej dolnej zastawki zastawkowej i igłę wyjęto z komory komorowej. Ta linia może być widoczna w celu pokazania pełnej długości komory komorowej, a następnie równoległej do pierścienia trójdzielnego pod otworem zatoki komorowej wsadu do prawego przodu otworu zatoki wieńcowej. Tak więc, od dolnej tylnej części zastawki trójdzielnej i / lub dolnego końca przegrody do pierścienia trójdzielnego 3 do 4 za pomocą szwów wyściełanych, przez przekładkę, wepchnąć otwór węzła. Następnie wykonaj tylną unieważnienie. Jeśli pierścień trójdzielny jest nadal duży, dodaje się segmentową annuloplastykę trójdzielną DeVega. Wreszcie zastawka trójdzielna może przepuścić od 2 do 3 palców. Powtarzany zastrzyk wody podczas operacji w celu przetestowania otwierania i zamykania zastawki trójdzielnej, taki jak niewielka liczba małych otworów w przednim zastawce, można zastosować za pomocą nici polipropylenowej 5-0, w tym czasie w lewe serce otwarte szczypce aorty, obserwowane pod biciem serca trzy Gdy guz jest dobrze otwierany i zamykany i nie ma zamknięcia, nacina się prawe nacięcie przedsionka. W przypadku zwężenia zastawki trójdzielnej można wyciąć jedną stronę złącza, a następnie komorę złożyć. W przypadku zespołu przed wzbudzeniem należy wykonać mapowanie nasierdziowe i nieprawidłową ablację wiązki przedsionkowo-komorowej, a następnie fałdowanie komór przedsionkowych. 2. Składanie podłużne komory Fanghua i naprawa zastawki trójdzielnej (1) Metoda Carpentiera: poprzez nacięcie prawego przedsionka obserwować rozwój tylnej zastawki trójdzielnej zastawki przedniej i wielkość komory komorowej. Przednie i przylegające tylne płaty są wycinane na pierścieniu trójdzielnym i włóknistym sznurze przymocowanym do ściany komory, a 1/3 przedniej granicy przedniej granicy pozostaje przyczepiona do pierścienia. Przednia komora składa komorę i sąsiednie prawe przedsionek, aby odbudować prawą komorę i zawęzić powiększone prawe przedsionek. Nacięcia przednich i tylnych płatów są przestawiane na pierścień, pokrywając całą płat w normalnej pozycji plus sztuczny pierścień. (2) Metoda Quaegebeur: prawe przedsionkowe nacięcie przegrody międzykomorowej, morfologia i ruchliwość płatów trójdzielnych przednich i tylnych oraz struktura podkomorowa. Tylne płaty z pierścienia i dolna płata wzdłuż pierścienia i przegrody są wycinane w prawym mocowaniu komory, ale przednia płat jest przymocowany do pierścienia sąsiadującego z połączeniem przegrody. Nieprawidłowy włóknisty pasek przymocowany do ściany komory pod zastawką został usunięty, a mięsień brodawkowy ostrożnie rozcięto, aż do końca prawej komory. Szew ciągły 4-0 z nicią polipropylenową i składanie podłużne zastosowano do przesunięcia komory między płatem tylnym a przegrody, a zakres szwu był trójkątny. Krawędź ulotki nacięcia przyszyto do pierścienia za pomocą nici polipropylenowej nici ciągłej 5-0 i dodano sztuczny pierścień. Powtórzony test wtrysku wody na stopień doskonałości naprawy zastawki trójdzielnej. Zamknięta wada przegrody międzyprzedsionkowej i nacięcie prawego przedsionka. Quaegebeur uważa, że ​​zaletami tego podejścia chirurgicznego są: 1 podłużne fałdowanie prawej komory może utrzymać wysokość i geometrię prawej komory, odtwarzając zastawkę przedsionkowo-komorową właśnie w miejscu połączenia przedsionkowo-komorowego. 2 Nacięcie i uwolnienie płatów przednich i tylnych, zgodnie z widokiem pojedynczego płata Danielsona, sprawia, że ​​naprawa zastawki jest bardziej kompletna. 3 Po operacji komora komorowa łączy się z komorą czynnościową, a funkcja skurczowa prawej komory ulega wzmocnieniu. 3. Wada przegrody międzyprzedsionkowej i tylna annuloplastyka Ta procedura jest odpowiednia w przypadku dużej wady przegrody międzyprzedsionkowej i wad wrodzonych serca typu Ebsteina. Nacięcie prawego przedsionka w rowku równoległej komory wykonano w celu zbadania wielkości i lokalizacji wady przegrody międzyprzedsionkowej, zasięgu zastawki trójdzielnej i stopnia zamknięcia. Na przykład, gdy zastawka trójdzielna i płat tylny są łagodnie lub umiarkowanie przemieszczone i zamknięte, osierdzie służy do naprawy wady przegrody międzyprzedsionkowej, a także do annuloplastyki podłużnej i tylnej. 4. Wymiana zastawki trójdzielnej usuwa zastawkę trójdzielną i jej struny oraz zachowuje część ruchów przednich i zastawkowych, aby zapobiec uszkodzeniu wiązki przewodzącej. Na zewnątrz otworu zatoki wieńcowej dolną krawędź więzadła Tadaro i inne części pierścienia trójdzielnego zaszyto szwem wyściełanym, który następnie zszyto na pierścieniu szwu sztucznej płata i zepchnięto w celu podwiązania. Na ogół stosuje się klapy dwuskrzydłowe St Jude o średnicy wewnętrznej od 27 do 31 cm. 5. Naprawa wewnątrzsercowa i zmniejszenie obciążenia komory Ta procedura, znana również jako częściowa naprawa dwukomorowa lub naprawa jednej i pół komory, jest odpowiednia w przypadku ciężkich wad rozwojowych serca Ebsteina, a jej funkcjonalna komora jest w przybliżeniu równa normalnej. 1/2 lub 1/3 prawej komory. Jego zadaniem jest poprawa wydajności pracy prawej komory po utworzeniu zastawki trójdzielnej; zmniejszenie obciążenia objętościowego prawej komory oraz poprawa funkcji lewej i prawej komory oraz zastawki trójdzielnej. Procedurę tę można wykonać z dwukierunkowym obejściem jamisto-płucnym, ale wykonuje się atrializowane zwijanie komór lub wymianę zastawki trójdzielnej. Możesz również wykonać zwijanie komór przedsionkowych lub wymianę zastawki trójdzielnej Po wyprowadzeniu pacjenta z krążenia pozaustrojowego można zastosować echokardiografię przełyku, aby stwierdzić, że prawa komora nadal ma dysfunkcję, na przykład ciśnienie w prawym przedsionku> 12 mmHg (podczas gdy ciśnienie w lewym przedsionku wynosi 5 mmHg). A powiększona prawa komora wciąż wybrzusza komorę i ściska lewą komorę, a następnie podlega krążeniu pozaustrojowemu, a pod biciem serca wykonuje się dwukierunkowy zastawkę jamisto-płucną. Komplikacja 1. Zespół niskiej pojemności minutowej serca: wada serca Ebsteina u pacjentów z czynnością serca od III do IV i współczynnikiem sercowo-torakowym> 0,65, pooperacyjny zespół niskiej pojemności minutowej serca, dopamina i / lub dobutamina Nitroprusydek sodu jest stale podawany dożylnie przez 3 do 7 dni, czasem nawet do 2 tygodni. Odpowiednie uzupełnienie krwi w celu osiągnięcia hematokrytu wynoszącego 35%, następnie uzupełnione osoczem i albuminą, utrzymujące centralne ciśnienie żylne około 15 mmHg. Objętość moczu na godzinę utrzymuje się powyżej 40 ml, a furosemid podaje się, gdy jest mało moczu. 2. Niewydolność serca: Niektórzy pacjenci mają objawy niewydolności serca, takie jak powiększenie wątroby po operacji, a naparstnica i leki moczopędne są stosowane przez 2 do 3 miesięcy w celu prawidłowego uzupełnienia potasu w celu zapobiegania arytmii spowodowanej hipokaliemią. Aby obserwować terapeutyczne skutki niewydolności serca, takie jak echokardiografia, która potwierdziła znaczną lub ciężką niedomykalność zastawki trójdzielnej, należy aktywnie przygotować się do wymiany zastawki trójdzielnej. 3. Arytmia: nagły początek częstoskurczu nadkomorowego w ostatnim okresie pooperacyjnym, może przeoczyć diagnozę zespołu przed wzbudzeniem lub nieprawidłowego cięcia wiązki przewodnictwa śródkomorowego, należy wykonać badanie elektrofizjologiczne i ablację częstotliwości radiowej cewnika. 4. Przewlekły wysięk osierdziowy: Przedoperacyjne powiększenie serca jest poważne, a pooperacyjne serce kurczy się, pozostawiając dużą jamę osierdziową, czasami wysięk osiąga stopień tamponady osierdziowej. Obecnie częściowa resekcja osierdzia jest stosowana w celu zmniejszenia jamy osierdziowej i konwencjonalnego fenestracji prawego osierdzia i zamkniętego drenażu klatki piersiowej, a powikłanie to jest znacznie zmniejszone. Po wystąpieniu przewlekłego wysięku osierdziowego stosuje się nakłucie osierdzia lub zamknięty drenaż osierdziowy. 5. Niedomykalność zastawki trójdzielnej: Obecnie, we wszystkich operacjach naprawy zastawki trójdzielnej wad rozwojowych serca Ebsteina, około 2% do 5% ma umiarkowaną do ciężkiej niedomykalność zastawki trójdzielnej w ciągu 4 do 10 lat po zabiegu, czasami w połączeniu z migotaniem przedsionków . Powinien aktywnie leczyć niewydolność serca, planową wymianę zastawki trójdzielnej i operację prawego labiryntu. 6. Biologiczna niewydolność płata: Bioprotetyczna wymiana zastawki trójdzielnej w dzieciństwie. Niewydolność serca występuje od 6 do 10 lat po operacji, a pacjenci z rozerwaniem zastawki i oczywistym zamknięciem z powodu echokardiografii powinni przejść drugą wymianę zastawki. 7. Zakrzepica i zator: Powikłanie to jest często spowodowane zastawką mechaniczną Ilość antykoagulantu warfaryny powinna być stale dostosowywana podczas obserwacji, aby zapobiec zakrzepicy i zatorowości. Echokardiografia powinna być wykonywana regularnie. Jeśli aktywność mechaniczna zastawki jest ograniczona lub stwierdzono skrzep prawego przedsionka, należy ponownie wykonać zastawkę zastawki trójdzielnej. 8. Krwawienie: Krwawienie jest spowodowane nadmiernym stosowaniem antykoagulantu po wymianie mechanicznej. Po wystąpieniu krwawienia należy przerwać stosowanie antykoagulantu lub zmniejszyć dawkę antykoagulantu. W przypadku krwotoku mózgowego lub krwotoku płucnego należy przerwać leczenie przeciwzakrzepowe i dożylne podanie witaminy K11, a krwotok mózgowy należy leczyć chirurgicznie.