Selektywna wagotomia metodą Griffitha

W 1948 roku Franksson i Jackson zastosowali metodę Griffitha do selektywnej wagotomii do użytku klinicznego. Główna gałąź żołądka (tj. Poprzedni nerw Latarjet) jest odcinana poniżej gałęzi wątroby nerwu błędnego. Po wyschnięciu nerwu błędnego główna gałąź żołądka (nerw nerwu Lattajet) zostaje odcięta poniżej jamy brzusznej, a gałąź wątrobowa i gałąź brzuszna zostają zachowane. Jedynie nerw nerw błędny, który kontroluje cały żołądek, zostaje odcięty, dlatego nazywany jest również pełnym odcinaniem nerwu błędnego. W porównaniu z wycięciem nerwu błędnego procedura ta zmniejsza zakres resekcji nerwu błędnego i zachowuje unerwienie nerwu błędnego innego niż żołądek, z mniejszym wpływem na inne funkcje narządów w jamie brzusznej. Jednak ze względu na kontrolę żołądka, zwłaszcza nerw błędny odbytu jest również odcięty, po operacji pojawia się zaburzenie opróżniania żołądka. Dlatego należy wykonać dodatkową operację, taką jak piroplastyka, resekcja antrum żołądka lub semi-gastrektomia. W 1967 r. Holee i Hart zaproponowali pomysł selektywnego usuwania nerwu błędnego błony śluzowej żołądka (Selektywne). W 1970 r. Johnston i Willian zaproponowali nazwę wysoce selektywnej wagotomii i zastosowano ją klinicznie. W tym samym roku Amdrop i Jenson otrzymali nazwę Vietotomia komórek ciemieniowych. Ponadto to podejście chirurgiczne jest również znane jako wagotomia kwasotwórcza i wagotomia ultraselektywna. Wysoce selektywna ablacja nerwu błędnego odcina jedynie nerw błędny, który rządzi ciałkiem ciałkowym, obszarem komórek ściany wewnętrznej, zatrzymuje nerw błędny, który rządzi antrum żołądka, zachowując w ten sposób funkcję perystaltyczną antrum, bez potrzeby dodatkowego drenażu żołądka. Ta procedura nie tylko zmniejsza wydzielanie kwasu żołądkowego, ale także zachowuje anatomiczną i funkcjonalną integralność antrumu, odźwiernika i dwunastnicy. Jest uważana za skuteczny i względnie fizjologiczny zabieg chirurgiczny w leczeniu wrzodów dwunastnicy. Współczynnik powikłań operacyjnych był najniższy, ale odsetek nawrotów wrzodów był wyższy. Leczenie choroby: wrzód zespoleniowy Wskazanie Metoda Griffitha selektywnego cięcia nerwu błędnego ma zastosowanie do: 1. Nieprzerwana wrzód dwunastnicy, wysoki kwas żołądkowy. 2. Wrzód anastomotyczny po częściowej gastrektomii lub gastrojejunostomii. Przygotowanie przedoperacyjne Pacjenci z wrzodem dwunastnicy muszą przejść test wydzielania kwasu żołądkowego przed ablacją nerwu błędnego, aby zrozumieć funkcję wydzielania kwasu żołądkowego. Główne testy obejmują następujące testy: 1 Podstawowe wydzielanie kwasu żołądkowego (BAO): wskazuje funkcję komórek okładzinowych do wydzielania kwasu solnego bez jakiejkolwiek stymulacji; 2 Maksymalne wydzielanie kwasu żołądkowego (MAO): w tym 5 peptydów gastryny w celu stymulowania maksymalnego wydzielania kwasu żołądkowego (PMAO) oraz hipoglikemia insulinowa i hipoglikemia stymulują maksymalne wydzielanie kwasu żołądkowego (IMAO). PMAO reprezentuje maksymalne wydzielanie kwasu żołądkowego stymulowane przez fazę hormonalną (płyn ustrojowy), a IMAO reprezentuje maksymalną odpowiedź komórek okładzinowych na stymulację fazy żołądkowej wydzielania kwasu żołądkowego. Badanie to jest ważne przy wyborze metody cięcia nerwu błędnego, oszacowaniu kompletności cięcia nerwu błędnego oraz ocenie efektu i prognozy cięcia nerwu błędnego. Inne preparaty przedoperacyjne są takie same jak duża gastrektomia. Zabieg chirurgiczny Należy zastosować znieczulenie ogólne. Ze względu na wysoką przyczepność i wysoką pozycję w odcinaniu nerwu błędnego znieczulenie ogólne może spełniać wymagania chirurgiczne. Znieczulenie zewnątrzoponowe nie może blokować reakcji trakcyjnej trzewnej, często powoduje wymioty i dyskomfort podczas operacji, wpływając na ekspozycję i operację. Połóż głowę wysoko i nisko w pozycji leżącej, przechyl 10 ° ~ 15 °, przepona i narządy wewnętrzne poruszają się w dół, aby ułatwić ekspozycję. 1. Po brzuchu odsłonięty jest lewy obszar pachowy. Po prawej stronie mięśnia sercowego nie ma małej sieci naczyniowej, gałąź wątrobowa oddzielona przednią częścią nerwu błędnego idzie w kierunku kości wątrobowej, a tylna część płata ogoniastego wątroby. Mała sieć została wycięta pod prawą stroną mięśnia sercowego i gałęzi nerwu błędnego, a otrzewną lewego trójkąta mięśnia sercowego wykonano nacięciem. 2. Tylna główna gałąź żołądka nerwu błędnego (nerw po latarjet) jest głęboko osadzona i na ogół nie jest dobrze widoczna, co można ustalić przez oddzielenie palców. Operator wyciąga prawą rękę z nacięcia otrzewnej w trójkącie His, a nerw błędny można dotknąć, gdy jest on oddzielony w prawo wzdłuż tylnej ściany przełyku. Palce przechodzą przez luźną tkankę za nerwem błędnym i wchodzą do przełyku. Bok jest przedłużany przez nacięcie małej sieci, a następnie palec prowadzi gumkę, aby przejść przez tył przełyku, otaczając dolny koniec przełyku, który powinien obejmować przednie, tylne i brzuszne gałęzie nerwu błędnego. Otrzewna przed wolnym przełykiem obejmuje przedni pień nerwu błędnego i przednią główną gałąź żołądka. Przednia główna gałąź żołądka i przednia otrzewna przełyku są odcinane pod gałęzią wątroby, a przednia ściana przełyku jest oddzielana i usuwana, aby odsłonić podłużną warstwę mięśniową. 3. Rozproszyć nerw błędny z fałdu trzustki żołądka i użyć innego paska, aby owinąć go po prawej stronie, a następnie ponownie umieścić pasek z tyłu wokół przełyku i nerwu błędnego wzdłuż tylnej ściany przełyku. Nerw błędny przechodzi między tylnym a dolnym końcem przełyku jest pociągnięty w lewo. 4. W tym momencie można zobaczyć lewą tętnicę żołądka i gałąź przełyku, która jest oddzielona do góry, i gałąź żołądka, która jest podzielona w dół. W celu całkowitego odcięcia gałęzi nerwu błędnego towarzyszącej naczyniu krwionośnemu do małej krzywizny żołądka, lewa główna tętnica i tylna główna gałąź żołądka nerwu błędnego są odcięte razem, dzięki czemu nerw błędny jest suchy, gałąź brzucha jest całkowicie oddzielona od mięśnia sercowego i dolnego końca przełyku. Po całkowitym odcięciu nerwu Latarjet. Podczas operacji można zobaczyć i oddzielić włókna nerwowe opadające wzdłuż powierzchni warstwy przełykowej. Rozwiń cały przełyk, aby odsłonić podłużną warstwę mięśniową. Komplikacja Powikłania operacji nerwu błędnego mają dwa rodzaje powikłań krótko- i długoterminowych. Ostatnie powikłania chirurgiczne są często związane z zabiegami chirurgicznymi. Są to głównie: 1. Perforacja dolnego przełyku jest poważnym powikłaniem. Głównie z powodu uszkodzeń podczas odrywania dolnego końca przełyku. Zgłoszone występowanie w literaturze wynosi mniej niż 0,5%. Po wystąpieniu perforacji, jeśli można ją znaleźć w operacji i naprawić na czas, rokowanie jest dobre. W przeciwnym razie spowoduje ciężką infekcję pod pachami lub zapalenie śródpiersia. Gdy to nastąpi, operacja powinna zostać wykonana ponownie. 2. Mała zakrzywiona martwica niedokrwienna i perforacja. We wczesnym etapie wysoce selektywnej ablacji nerwu błędnego pojawiły się doniesienia, że ​​jest to związane z nadmiernie szerokim, głębokim i zlokalizowanym dopływem krwi podczas operacji, a częstość występowania jest mniejsza niż 0,4%. Po wystąpieniu martwicy niedokrwiennej i perforacji małej krzywizny żołądka śmiertelność wynosi aż 50%. Objawy kliniczne ciężkiego zapalenia otrzewnej. Leczenie chirurgiczne należy natychmiast wykonać. Ta komplikacja była rzadka w ostatnich latach. W rzeczywistości miejscowa nekrotyczna perforacja ściany żołądka może być związana z chirurgicznym uszkodzeniem ściany żołądka. 3. Krwawienie po operacji. Literatura podaje, że częstość występowania krwotoku śródbrzusznego po przecięciu nerwu błędnego wynosi od 0,3% do 0,8%. Głównym powodem jest to, że śródoperacyjne podwiązanie naczyń krwionośnych nie jest właściwe, a także występują uszkodzenia jatrogenne, takie jak pęknięcie śledziony z powodu trakcji, uszkodzenie lewego płata wątroby. Gdy to nastąpi, należy go ponownie zatrzymać, aby zatrzymać krwawienie. Długoterminowe powikłania ablacji nerwu błędnego obejmują następujące sześć elementów. (1) Przełykanie blokady. Jest to częste powikłanie po ablacji nerwu błędnego. Wysoce selektywna ablacja nerwu błędnego jest szczególnie powszechna. Wskaźnik zapadalności wynosi od 15% do 40%. Utrata unerwienia w dolnej części przełyku i zaburzenie zwiotczenia mięśni. Pacjenci z oczywistymi objawami byli badani za pomocą rentgenowskiego posiłku barowego w dolnej części przełyku Test ciśnienia przełykowego potwierdził, że dolny odcinek nogi został zwiększony, a niewydolność nie była kompletna. Powikłanie to jest na ogół przemijające i większość pacjentów stopniowo znika po 2–4 tygodniach od zabiegu, tylko bardzo niewielka liczba pacjentów ma ciężkie objawy przez długi czas bez remisji, wymagające rozszerzenia przełyku. (2) biegunka. Biegunka po przecięciu nerwu błędnego występuje najczęściej po przecięciu pnia nerwu błędnego. Przyczyną może być: 1 Jelito cienkie traci unerwienie błędnika po odcięciu gałęzi brzucha, perystaltyka jest przyspieszona, a kwas żółciowy słabo wchłaniany. 2 Oderwano gałąź nerwu błędnego, zmniejszono czynność trzustki i zmniejszono wydzielanie enzymu trzustkowego.3 Dodatkowe drenaż żołądka lub resekcja antrum żołądka spowodowały utratę funkcji odźwiernika. Większość biegunki ma charakter przejściowy lub przerywany i stopniowo ustępuje lub z czasem ustępuje. Częstość występowania biegunki po wysuszeniu nerwu błędnego wynosi 20% do 65%, a ciężkiej biegunki około 5%. Częstość selektywnego cięcia nerwu błędnego jest mniejsza niż 10%, a ciężkie przypadki poniżej 1%. Istnieje kilka powikłań biegunki po wysoko selektywnej ablacji nerwu błędnego. (3) Pooperacyjne zaburzenie opróżniania żołądka. Utrata nerwu błędnego w żołądku i upośledzona funkcja motoryczna żołądka są przyczyną zaburzeń opróżniania żołądka. Dlatego po operacji suchego nerwu błędnego i selektywnej operacji nerwu błędnego musi nastąpić drenaż żołądka lub wycięcie antrum żołądka, aby rozwiązać problem opróżniania żołądka. Niewielka liczba pacjentów opóźniła opróżnianie żołądka we wczesnym okresie pooperacyjnym i ma objawy pełności lub wymiotów po jedzeniu. Ogólnie po dostosowaniu diety objawy stopniowo znikają. Zaburzenia opróżniania żołądka na ogół nie występują, gdy prawidłowy jest zakres odcięcia nerwu błędnego w wysoce selektywnej wagotomii. Jeśli nerw Latarjet lub gałąź „szalonego pazura” zostanie uszkodzony lub przecięty podczas operacji, może wystąpić zaburzenie opróżniania żołądka, a ciężkie przypadki wymagają ponownej operacji w celu wycięcia żołądka. (4) dysfunkcja dróg żółciowych występuje po zerwaniu pnia nerwu błędnego. Z powodu usunięcia unerwienia wątroby Funkcja skurczu pęcherzyka żółciowego jest osłabiona, a słabe opróżnianie może zwiększyć częstość występowania kamieni żółciowych. (5) przecięcie nerwu błędnego plus drenaż lub antrum, resekcja półżołądkowa, syndrom dumpingu pooperacyjnego, refluksowe zapalenie żołądka i inne powikłania. Jednak jego częstość i nasilenie są niższe niż po częściowej gastrektomii. Powikłania te rzadko występują po wysoko selektywnej ablacji nerwu błędnego. Leczenie było podobne do tego po częściowej gastrektomii. (6) Nawracające wrzody. Częstość występowania nawracających owrzodzeń lub owrzodzeń po ablacji nerwu błędnego jest zupełnie inna. Ogólnie uważa się, że częstość nawracających owrzodzeń po przecięciu nerwu błędnego plus resekcja antrum żołądka jest niższa niż po pochwie i drenażu. Częstość nawrotów owrzodzenia po wysoko selektywnym przecięciu nerwu błędnego była znacznie wyższa niż poprzednio.