Wycięcie guza czaszkowo-nosowego

Jednocześnie guz czaszki nosa (guz czaszki komunikacji nosowej) atakujący jamę czaszki oraz zatokę i jamę nosową dzieli się na źródło czaszki, źródło nosa i źródło kości zgodnie z jego pochodzeniem. Oponiaki i nerwiakowłókniak są głównymi rodzajami guzów czaszki. Oprócz niewielkiej liczby angiofibroma i nerwiaka niedojrzałego, typ nosowy jest guzem złośliwym, a większość z nich jest pierwotna, rzadko przenoszona z niego. Źródło kości odnosi się do guzów, które faktycznie pochodzą z tkanki kostnej i są przeważnie łagodne, w tym kostniak, chondroma, osteoblastoma, struny i kostniak włókniaka, a niektóre są złośliwe, takie jak kostniakomięsak. Guzy czaszki w komunikacji nosowej są zaangażowane w jamę śródczaszkową, zatokową i nosową, a czasami rozciągają się do grzebienia biodrowego. Operacja jest trudna. Wcześniej wykonywano go za pomocą neurochirurgii i otolaryngologii, okulistyki, podejścia przezczaszkowego, oceny etapowej lub jednoetapowej resekcji chirurgicznej. Po wycięciu guza, opona twarda i / lub tkanka mózgowa skierowane były bezpośrednio w zatokę lub jamę nosową.W latach 60. około 70% pacjentów rozwinęło wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, zapalenie opon mózgowych, ropień zewnątrzoponowy lub ropień mózgu, śmiertelność i śmiertelność. Wskaźnik rezydualny jest dość wysoki. Od tego czasu, dzięki poprawie naprawy wady opony i rekonstrukcji podstawy czaszki, efekt chirurgiczny stopniowo się poprawiał. W 1973 r. Tessier zastosował metodę podstawy czaszki w leczeniu deformacji czaszkowo-twarzowych. Po 9 latach Derome zastosował metodę usunięcia guza podstawy czaszki, co umożliwiło neurochirurgowi usunięcie guza w obrębie nosa czaszki i odtworzenie podstawy czaszki za pomocą jednego nacięcia. Rzeczywistość Leczenie chorób: oponiak nerwiakowłókniakowy Wskazanie 1. Połączone podejście czaszkowo-twarzowe jest odpowiednie dla większości guzów czaszkowo-mózgowych, ponieważ może to być „monolityczna” resekcja, szczególnie w przypadku nowotworów złośliwych. 2. Podejście przezczaszkowe jest odpowiednie głównie w przypadku łagodnych guzów w komunikacji nosowej. Przeciwwskazania 1. Szeroka gama nowotworów złośliwych. 2. Jeśli jesteś stary i słaby lub masz ważną dysfunkcję narządu, operacja powinna być ostrożna. 3. Występuje ostre zapalenie jamy nosowej i zatoki. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Krople do nosa złożone nitrofurazon stosowano 1 tydzień przed zabiegiem, a antybiotyki stosowano 2 dni przed zabiegiem. 2. Ogol się 1 dzień przed zabiegiem. Pacjenci poddawani operacji przezczaszkowej operacji łączonej nadal muszą obciąć włosy z nosa i ogolić brodę. Jeśli chcesz wziąć powięź lub skórę, powinieneś przygotować obszar dawcy. 3. Bogaty we krwi oponiak lub angiofibroma powinien być przygotowany na odpowiednie ukrwienie. Aby zmniejszyć krwawienie, zator można wykonać przed operacją. 4. Aby ułatwić ekspozycję, przed operacją umieszcza się lędźwiową przestrzeń podpajęczynówkową, a podczas operacji uwalnia się odpowiednią ilość płynu mózgowo-rdzeniowego. Usunięty po operacji. Zabieg chirurgiczny Przezczaszkowe podejście łączone Operacje wewnątrzczaszkowe i twarzowe wykonuje się w tym samym czasie, ale pierwsza rzecz zależy od charakteru guza i pierwotnego miejsca. Nowotwory złośliwe pochodzące z górnej części zatoki (zatoki klinowej, zatoki sitowej i zatoki czołowej) są najpierw odsłonięte z twarzy, aby zminimalizować czas ekspozycji treści czaszki; nowotwory pochodzące z śródczaszki są najpierw poddawane operacji przezczaszkowej. Można przewidzieć szeroki zakres guzów w komunikacji nosowej czaszki, które trudno jest w pełni przeciąć. (1) resekcja ekspozycji wewnątrzczaszkowej: skieruj płatek wieńcowy do przodu, zwróć uwagę, aby zachować nerw nadoczodołowy i tętnicę. Czaszkę okostną wycięto w miarę możliwości wzdłuż nacięcia skóry, w razie potrzeby skórę głowy po nacięciu oddzielono pod rozcięgno rozcięgienowe, a błonę czaszki odcięto 1–2 cm po nacięciu skóry i swobodnie odwrócono. Lepiej jest zachować więcej tkanki podśluzówkowej na powierzchni okostnej, aby guz został umieszczony na podstawie czaszki po resekcji. Wykonaj podwójnie wolną płat kostny, wysokość nie musi przekraczać 4 cm, krawędź natarcia jest jak najbliżej górnej krawędzi grzebienia biodrowego, a otwarta zatoka czołowa jest dobrze traktowana. Oddziel i podnieś oponę twardą przedniego dołu czaszki i oddziel adhezję między guzem a guzem, aż grzbiet klinowy i tylna część szablonu, odsłaniając guz. Jeśli opona twarda zostanie naruszona przez nowotwór, opona twarda zostanie usunięta. Jeśli guz zaatakował oponę twardą, oponę twardą należy przeciąć, przed szwem górną zatokę strzałkową odcina się, a pod nim porażenie mózgowe, wycina się płat czołowy, a twardą oponę i dotkniętą twardość usuwa się. Meninges. Oddzielenie przedniego dołu czaszki, zwłaszcza opony twardej dołu węchowego, lub usunięcie opony twardej guza, opona twarda może zostać zerwana lub ma wady, powinna zostać naprawiona: małe pęknięcia można bezpośrednio zszyć; większe uszkodzenia należy zastosować dwukrotnie Materiał obszaru defektu (różne powięzi, okostną czaszki, liofilizowaną oponę twardą itp.) Został naprawiony. Jeśli wada jest dość duża i rozciąga się na przednią część węzła wzrokowego, trudno jest zszywać tylny brzeg materiału naprawczego, a śródczaszkowe znieczulenie zewnątrzoponowe oraz zatokę i jamę nosową guza należy pozostawić po 3 do 4 miesiącach. Użyj mikro-wiertła o dużej prędkości, aby otworzyć przednią czaszkę wokół guza. Zakres zależy od wielkości guza: jeśli guz jest ograniczony do linii środkowej, konieczne jest jedynie otwarcie płytek sitowych po obu stronach w kierunku przednim i tylnym, jednak guzy czaszki komunikacji nosowej obejmują komorę powietrzną zatoki zatokowej, dlatego należy uwzględnić szablon papieru sitowego (wewnętrzna ściana grzebienia biodrowego). Jeśli guz zaatakował plwocinę, wewnętrzną część kopuły należy usunąć razem. Podczas szlifowania otwórz przednią czaszkę, uważaj, aby nie uszkodzić nerwu wzrokowego w odcinku bocznym. (2) Wzbudzenie zewnątrzczaszkowe (twarz): Aby uniknąć przypadkowego uszkodzenia rogówki, powieki są tymczasowo zszywane. Po dotkniętej stronie lub większej stronie guza, zaczynając od środkowej strony górnej powieki, przechodząc między środkową kostką i korzeniem nosowym, wzdłuż strony nosowej (nos i rowek policzkowy) wokół nosa, aby otworzyć skórę, podskórną i okostną (Weber) -Cięcie Fussussona), nie uszkadzaj zewnętrznej chrząstki nosowej. Tkanka miękka jest oddzielona pod okostną, a przyśrodkowe więzadło kostne zostaje złamane, a środkowa ściana kopuły, wewnętrzna ściana kostki, kość nosowa, proces czołowy szczęki, kość łzowa i kość otworu w kształcie gruszki są odsłonięte, a worek łzowy jest zarezerwowany. Po elektrokoagulacji wycina się tętnice przed- i wtórne. Wykonano nacięcie w kształcie łuku między kontralateralnym przyśrodkowym kostkiem i korzeniem nosa Ta sama metoda ujawniła przyśrodkową stronę kontralateralnego grzebienia i środkową ścianę kostki, a elektrokoagulacja przecięła przednie i tylne tętnice przednie. Oddziel kość i błonę śluzową nosa wokół piriform dziury i odgryź boczny margines przednich i piriformalnych otworów szczęki po dotkniętej stronie, aby powiększyć ekspozycję. Kość nosowa została przecięta u podstawy nosa, a grzbiet nosa i nos były nachylone w przeciwną stronę. Błona śluzowa nosa została rozcięta, aby odsłonić guz. Jeśli guz obejmuje szczękę i wykonuje się resekcję szczęki, dolny koniec nacięcia skóry należy przedłużyć w dół, wyciąć górną wargę i dodać nacięcie dolnej powieki (pomija się metodę resekcji szczęki). Po zakończeniu ekspozycji twarzy guz jest wypychany z czaszki, a guz i otaczająca kość są ściągane w dół przez nacięcie twarzy, a połączona tkanka miękka jest cięta, a guz w jamie zewnątrzoponowej nadtwardówkowej, zatok i jamy nosowej jest wyciągany i usuwany. (3) rekonstrukcja podstawy czaszki: Jeśli ubytek przedniego dołu czaszki jest niewielki, o ile dural jest naprawiony szczelnie, a pod nim znajduje się warstwa płata okostnej, nie ma potrzeby rekonstrukcji czaszki kości. Te z większymi wadami powinny zostać odbudowane, a materiały i metody rekonstrukcji powinny być różne. Metoda Drafa i Samii polega na tym, że oponę twardą można zszywać bezpośrednio bez widocznych wad, a jeśli jest wada, oponę twardą można przeciąć wzdłuż przedniej i bocznej przedniej części czaszki. Przedni obszar ubytku bocznego jest naprawiany za pomocą liofilizowanej opony twardej; jeśli ubytek jest zbyt duży, niektóre łuki plwociny można odgryźć, a jednostronną lub obustronną powięź biodrową można swobodnie odwrócić i umieścić razem z mięśniem przepony w przedniej części czaszki. Następnie żywica metakrylowa lub arkusz z pleksiglasu z małą liczbą małych otworów jest odpowiednio przykryty na oponie twardej obszaru ubytku kości, a wiele igieł jest przymocowanych szwem. Na koniec płat okostnowy uformowany w czasie kraniotomii umieszcza się na wierzchu arkusza żywicy, a część podstawową zaszywa się oponą twardą na przedniej krawędzi okna kostnego. Tylną krawędź płata okostnowego zaszywa się za pomocą opony twardej na płytce klinowej i grzbiecie kaniusa lub zszywa. W rzędzie małych otworów na kości wywierconych wzdłuż kości sferoidalnej. Ogólnie stosuje się metodę rekonstrukcji podstawy czaszki Derome'a. (4) szycie i tamponada: redukcja i utrwalanie płatów z podwójnym frontem, redukcja i szycie płatka wieńcowego. Napraw przyśrodkowe wiązadło kostne na kości łzowej, takie jak łzy zostały odłączone, używając rekonstrukcji rurki Jonesa. Redukcja kości nosowej, wypełnianie jamy nosowej gazą wazelinową i gazą jodoformową. Warstwowa miękka tkanka nacięcia twarzy. 2.Domowa podstawa czaszki Derome'a Zaletą podejścia przezczaszkowego jest to, że nie ma potrzeby wykonywania kolejnego nacięcia na twarzy; a zakres ekspozycji jest duży, a guz inwazyjny na tkankę sutkową, kość sferoidalną i nachylenie można usunąć; w razie potrzeby można otworzyć kanał wzrokowy, szczelinę nadkondylarną, a nawet okrągły otwór. I otwór owalny, swobodny, aby rozluźnić przednią grupę nerwów czaszkowych. W rzeczywistości guz w przedniej części kości sferoidalnej może być usunięty w jednym kawałku przez podstawę czaszki i usunięty z górnej części (zamiast nacięcia twarzy) i wykracza poza guz krzyżowo-klinowy. Trudno jest również wykonać prawdziwą „monolityczną” resekcję na twarzy, więc niektóre nowotwory złośliwe można również rozważyć w podejściu przezczaszkowym. (1) Swobodna ochrona błony śluzowej nosa i gardła: Przegroda nosowa i błona śluzowa pod korpusem są oddzielone tak daleko, jak to możliwe przez przegrodę nosową. Metoda polega na usunięciu gruczolaka przysadki metodą przeznosowo-nasadową. Gaza jest wypełniona pod błoną śluzową, aby chronić błonę śluzową i służyć jako wskazanie podczas operacji. (2) Nacięcie skóry głowy, tworzenie płata kości, oddzielenie opony twardej w przednim dole czaszki, resekcja guza opony twardej i metoda naprawy podstawy opony czaszki są takie same, jak w przypadku połączenia przezczaszkowego. Idealny materiał do naprawy opony twardej powinien być wystarczająco twardy i wystarczająco gruby, aby zapobiec wyciekaniu płynu mózgowo-rdzeniowego i infekcji. Jest bardziej miękki, nie wpływa na wybrzuszenie tkanki mózgowej i może szybko wrastać do naczyń krwionośnych, tak szybko, jak to możliwe, aby przylgnąć do leżącej poniżej przeszczepionej tkanki i dostarczać krew. W związku z tym Derome zaleca stosowanie okostnej czaszki (swobodnie do tylnej okostnej przez to samo nacięcie skóry głowy) lub skóry właściwej (o grubości od 0,5 do 0,6 mm) ze ściany brzucha. Gdy ten pierwszy jest używany do naprawy opony twardej, powierzchnia kości (głęboka strona) jest skierowana w stronę podstawy czaszki, a gdy ta druga jest naprawiona, powierzchnia nabłonkowa (płytka powierzchnia) jest skierowana w stronę podstawy czaszki. (3) Resekcja guza podstawy czaszki: trudność operacji zależy od lokalizacji, zasięgu i tekstury guza. 1 Nowotwory z etoidem: Łatwo jest użyć mikrozwiertu, aby otworzyć guz i usunąć go za pomocą zacisku do guza, nie martwiąc się o uszkodzenie ważnych struktur. Po usunięciu guza do jamy nosowej, jeśli guz małżowinowy, przegroda nosowa i błona śluzowa nie zostaną zaatakowane przez nowotwór, należy je zachować. 2 Guzy obejmujące kość klinową: usuń część kopuły, dopóki podniebienie nie pęknie, i uważaj, aby nie uszkodzić nerwów i naczyń krwionośnych w szczelinie nadkręgowej. Kanał wzrokowy został otwarty i potwierdzono zewnętrzną część nerwu wzrokowego. Guz usunięto między nerwami wzrokowymi po obu stronach. Najpierw wykonuje się resekcję wewnątrznowotworową, a guz resztkowy usuwa się wraz z otaczającą tkanką kostną, w tym wewnętrzną ścianą stawu skokowego i trzonu kulistego, aż gaza zostanie umieszczona przez przegrodę nosową. Jeśli guz zaatakuje skrzydło klinowe, resekcja kopuły powinna dotrzeć do płata skroniowego płata skroniowego, tj. Należy uwzględnić górną krawędź skrzydełka kośćca i worek nadkręgowy. Wycięcie przedniego łóżka między nadkręgowcem a otworami nerwu wzrokowego, uważając, aby nie uszkodzić sąsiedniej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Skrzydło kuliste wycięto między okostną a oponą twardą, a dolny brzeg bruzdy nadkręgowej otwarto aż do dołu czaszki, okrągłej dziury i owalnego otworu, i uwolniono wszystkie nerwy czaszkowe przednie. 3 Guzy obejmujące nachylenie: guzek siodła i przednia ściana siodła są usuwane, aby osiągnąć nachylenie. Po wycięciu guza nachylenia, jeśli to konieczne, rozcięcie opony twardej wzdłuż stoku do przedniej krawędzi foramens magnum. Po oddzieleniu błony śluzowej gardła może również dotrzeć do przedniej części kręgosłupa szyjnego. Po usunięciu guza podstawy czaszki duży kawałek tkanki kostnej został usunięty, a zawartość plwociny jest połączona tylko z nerwem wzrokowym i tkanką szczeliny nadkręgowej między czołem a oponą twardą, a wokół pozostaje duża jama. (4) rekonstrukcja podstawy czaszki: koniecznością rekonstrukcji podstawy czaszki jest uniknięcie tworzenia martwej przestrzeni i wybrzuszenia opon w linii środkowej; rekonstrukcja podstawy czaszki po stronie bocznej może zapobiec inwagacji gałki ocznej lub pulsacyjnemu wysunięciu gałki ocznej; Górna krawędź grzebienia biodrowego została usunięta, a rekonstrukcja jest również piękna. Derome podkreśla, że ​​w otwartym, zanieczyszczonym obszarze zatoki najlepszym materiałem do rekonstrukcji jest autologiczna piszczel, która zapewnia wystarczającą ilość kości gąbczastej i korowej. Można również zastosować wewnętrzną płytkę przedniego płata kostnego. Jeśli dziecko nie ma wystarczającej ilości materiału, weź 1 do 3 żeber i pokrój je w kierunku wzdłużnym. Podczas implantacji kość gąbczasta powinna być skierowana w stronę błony śluzowej zatoki i nosogardzieli. Jeśli wewnętrzna ściana i kopuła zostały usunięte, można wykonać odpowiednią naprawę kości przeszczepu. Jeśli górna krawędź grzebienia biodrowego jest nieobecna, kość korową można przymocować do kłykcia kości ramiennej. Wszystkie martwe przestrzenie są wypełnione gąbczastą kością. Na koniec, między korzeniem nosa a nachyleniem, kość korową umieszcza się pod siodłem, aby zamknąć obszar płatków sitowych. Jeśli nachylenie zostanie również usunięte, pionowy przeszczep kości jest umieszczany między dnem siodła a przednią krawędzią otworu potylicznego (lub przednim łukiem atlasu), a następnie umieszcza się kość korową. Podczas rekonstrukcji podstawy czaszki upewnij się, że przeszczep kości nie ściska nerwu wzrokowego. Nie ma potrzeby rekonstrukcji wady kośćca i przedniego wady dołu czaszki. Aby dodatkowo wzmocnić podstawę czaszki i ułatwić przeżycie przeszczepionej kości, przednią klapę okostną utworzoną podczas kraniotomii umieszcza się na kości przeszczepu, tylny brzeg zszywa się sferycznym szwem stępowym lub szew mocuje się wzdłuż grzbietu sferoidalnego (jeśli nadal Wywiercony jest rząd małych otworów. (5) szew i tamponada: redukcja i mocowanie podwójnego płata czołowego. Jeśli płat kostny ma inwazję guza, dotknięta część zostanie usunięta i naprawiona autologiczną kością. Klapa została zaszyta i zszyta. Wypełnij jamę nosową. Jeśli przed operacją pojawi się nagłe oko, tymczasowo zszyj powieki i odpowiednio ściśnij bandaż. 3. Zwiększenie budżetu Sekhar Trasa, Sekhar (1992), w rzeczywistości opiera się na dolnej części czaszki u podstawy podstawy czaszki przed Derome, plus nacięcie czołowe (w celu wycięcia guza podstawy przedniej czaszki) lub płytka nazębna. Nacięcie etoidalne (stosowane w celu usunięcia środkowych i tylnych guzów linii środkowej czaszki) w celu dalszej poprawy ekspozycji i zmniejszenia trakcji płata czołowego. Specjalna metoda: (1) Płat i podwójny płat kości czołowej: przednią skórę wycięto z jednej strony łuku jarzmowego na drugą stronę, a nacięcie okostnej przesunięto 1–2 cm za nacięciem skóry głowy. Klapka jest oddzielona w dół do górnych szwów nosowych skroniowych i czołowych. Płat okostnej został wycięty w dół do górnej krawędzi grzebienia biodrowego, a następnie złożony do grzebienia biodrowego. Okołooste sklepienia zostało oddzielone o około 2,5 cm, a środkowa przednia tętnica żylna została podzielona W tym celu nerw nadoczodołowy i naczynia krwionośne należy oddzielić od górnego nacięcia lub górnej perforacji. Najpierw wykonaj niskie płaty czołowe, przyśrodkowe do górnej zatoki strzałkowej. Po oddzieleniu zatoki strzałkowej wykonuje się przeciwną płat czołowy kości czołowej. (2) inc nacięcie czołowe lub krzyżowe nacięcie krzyżowe: w przypadku przedniej zmiany podstawy czaszki, po uwolnieniu odpowiedniej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego z rurki nakłuwającej lędźwiową, oponę twardą i oponową płytkę twardą oddziela się i podnosi. Oponę twardą w okolicy bruzdy węchowej, jeśli guz jest łagodny, można oddzielić i unieść razem, a uszkodzony obszar jest bezpośrednio zszyty; jeśli guz jest złośliwy, pozostawia się go na powierzchni guza, a wadę opony twardej naprawia się powięzą lub liofilizowaną oponą twardą. . Zmiel przednią kopułę 2/3, a następnie zmiel korzenie nosa od przodu do tyłu (lekko w górę, aby zapewnić dostęp do przedniej dołu czaszki przed grzebieniem grzebienia), która będzie obejmować górny grzebień biodrowy i kopułę Przednia kość zostaje usunięta, a tkanka pozostaje. W przypadku środkowej i tylnej zmiany podstawy czaszki kopułę należy wyszlifować i przenieść do tylnej części kości sitowej, a następnie kość nosową i kości sitowej należy uziemić od przodu do tyłu w płaszczyźnie sita, aż do przedniej tętnicy sitowej. Kości sitowe są usuwane. Elektrokoagulacja przed i po tętnicy. Czasami w celu usunięcia guza na zboczu konieczne jest dalsze usunięcie ściany biodrowej oraz środkowej i tylnej komory powietrznej zatoki w pobliżu wierzchołka. (3) Resekcja guza: guz złośliwy przedniej podstawy czaszki należy wyciąć, a guz łagodny można wyciąć. Guzy podstawy środkowej i tylnej czaszki zwykle można leczyć tylko poprzez resekcję bloku. Zgodnie z zakresem nowotworu wykonywana jest jednostronna lub dwustronna dekompresja nerwu wzrokowego. Górne i zewnętrzne ściany korpusu kulistego są stopniowo usuwane z przodu na tył (tyłu siodła nie można usunąć). Wewnętrzna ściana zatoki jamistej jest okostną, która może zostać uszkodzona po usunięciu zewnętrznej ściany kości sferycznej. Surgerel służy do kontrolowania krwawienia. Można również usunąć przednią ścianę korpusu kulistego, ale należy uważać, aby nie przebić ściany nosogardzieli z przodu. Nachylenie guza i dotknięta kość są stopniowo usuwane z góry na dół. Młodzi i w średnim wieku pacjenci mają grubszą oponę twardą i cieńsze starsze. Nie uszkadzaj tętnicy podstawnej, jej gałęzi i pnia mózgu podczas oddzielania i usuwania guzów. Krwawienie z podstawowego splotu żylnego można kontrolować przez bipolarną koagulację lub tamponadę Surgilel. (4) Rekonstrukcja: oponę twardą przedniej podstawy czaszki można bezpośrednio zszyć lub naprawić za pomocą powięzi i liofilizowanej opony twardej. Wady duralowe środkowej i tylnej podstawy czaszki można połączyć za pomocą bio-kleju po naprawie za pomocą odpowiednich materiałów. Usunięto zatokę czołową i błonę śluzową zatoki klinowej, a rurkę aorty i otwartą zatokę sitową wypełniono blokami tłuszczowymi. Klapę okostną utworzoną przez górne naczynia biodrowe i naczynia krwionośne na kręgu utworzonym podczas kraniotomii umieszcza się na podstawie czaszki. Wnęka pozostawiona po wycięciu guza jest wypełniona tłuszczem. Przednia kość jest zamocowana i unieruchomiona Aby uniknąć ściśnięcia płata okostnej umieszczonego na podstawie czaszki, dolną krawędź kości można odgryźć. Przednią płat kostny unieruchomiono i zszyto, a skórę głowy zszyto. Komplikacja 1. Zakażenie i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego są częstymi powikłaniami po operacji guzów nosa czaszki. 2. Stłuczenie czołowe spowodowane nadmiernym uniesieniem płata czołowego podczas operacji. 3. Martwica płata skóry jest spowodowana podwiązaniem zewnętrznej tętnicy szyjnej, przed przejściem do embolizacji tętnicy doprowadzającej krew przed operacją. 4. Obrzęk opon mózgowych opony twardej nie jest dobry, może nie zostać odtworzona podstawa czaszki.