Termokoagulacja o częstotliwości radiowej przezskórne nakłucie wątroby w przypadku raka wątrobowokomórkowego

Rak wątrobowokomórkowy z przezskórną przezwątrobową termokoagulacją radiową jest terapią ablacyjną raka wątroby. Sprzęt RF: nadajnik RF typu RF2000 z USA, igła elektrody RF jest wielobiegunową specjalną drukarką igłową serii Le VeenTM firmy RTC, USA, zgrupowaną promieniową grupą igieł (z 10 elektrodami, rysunek 1.10.8.1-1 Rozwinięta średnica wynosi 2,5 cm, 3 cm, 3,5 cm, a długość wynosi 10 cm, 15 cm i 20 cm. Leczenie chorób: rak wątroby Wskazanie 1. <5 cm, szczególnie <3 cm, brak wskazań chirurgicznych lub pierwotny rak wątroby, ponieważ guz znajduje się w centralnym obszarze wątroby, a obszar w okolicy podniebienia utrudnia operację i ma niską skuteczność. 2. Chirurgiczna resekcja trudnego nawracającego raka małej wątroby. 3. Wtórny mały rak wątroby, który został wyleczony z guza pierwotnego, liczba guzów wynosi <5. 4. W przypadku dużego raka wątroby bez wskazań chirurgicznych najpierw należy wykonać chemoembolizację tętnic wątrobowych, a następnie PRFA. 5. Czynnością wątroby jest klasa A lub B wg Childa-Pugha, brak wodobrzusza. Przygotowanie przedoperacyjne Badanie przedoperacyjne Przede wszystkim należy zapytać o historię medyczną i kompleksowe badanie fizykalne pacjentów, szczególnie należy zwrócić uwagę na obecność lub brak nadciśnienia, choroby serca, rozedmę płuc, cukrzycę, krwawienie z żylaków górnego odcinka przewodu pokarmowego i historię operacji brzucha. Rutynowe badania wykonywane przed operacją: krew, mocz, rutynowe testy kału, czynność wątroby, czynność nerek, glukoza we krwi, elektrolity, czas protrombinowy, zapalenie wątroby typu B i zapalenie wątroby typu C, markery nowotworowe (takie jak Białko płodu), zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, elektrokardiogram, gastroskop lub posiłek barowy górnego odcinka przewodu pokarmowego, CT lub MRI. Chirurg powinien osobiście obserwować USG B przed operacją, aby zrozumieć rozmiar, liczbę i lokalizację guza, a zwłaszcza związek z ważnymi naczyniami krwionośnymi w wątrobie. W zależności od wielkości i lokalizacji zmiany należy rozważyć drogę igły, zgodnie z zakresem pojedynczej lub podzielonej zmiany. , leczenie segmentacyjne. W ten sposób diagnoza może być bardziej precyzyjnie zdefiniowana, a ogólny stan pacjenta i tolerancja chirurgiczna mogą być prawidłowo oszacowane, co ma istotne znaczenie kliniczne dla uwzględnienia wskazań chirurgicznych, znieczulenia, kontroli zakresu termokoagulacji i zapobiegania powikłaniom chirurgicznym. 2. Leczenie przedoperacyjne Według badania przedoperacyjnego aktywne i ukierunkowane leczenie przeprowadza się na krótko przed operacją. 1 poprawiają funkcję krzepnięcia krwi, taką jak podawanie witaminy K11, dzięki czemu przedoperacyjne badanie czasu protrombiny i kontrastu wynosi nie więcej niż 3s. Ponieważ czas protrombinowy jest ważnym wskaźnikiem czynności wątroby i funkcji krzepnięcia. Obecnie większość nowotworów złośliwych wątroby w Chinach jest pierwotnym rakiem wątroby i wiąże się z różnym stopniem marskości wątroby. Zaburzenia krzepnięcia występują w różnym stopniu, dlatego konieczne jest poprawienie funkcji krzepnięcia pacjentów przed zabiegiem chirurgicznym i należy je wzmocnić podczas i po zabiegu. Funkcja krzepnięcia, aby zapobiec możliwemu krwawieniu wewnętrznemu. 2 poprawić funkcję rezerwy wątroby, u pacjentów ze słabą czynnością wątroby należy wzmocnić leczenie ochronne wątroby, aby czynność wątroby nie była niższa niż stopień B w skali Child-Pugh. 3 U pacjentów z żółtaczką należy zastosować leczenie wątroby i żółciopędu, aby całkowita bilirubina była mniejsza niż 35 μmol / l. W przypadku żółtaczki obturacyjnej, jeśli występuje wtórna blokada dróg żółciowych, przewód żółciowy może zostać poddany drenażowi, żółtaczka zostaje odciążona i podaje się PRFA. 4 do leczenia pacjentów z wodobrzuszem. Ponieważ zewnętrzna średnica igły RF wynosi około 2,2 cm, jeśli występuje wodobrzusze, w otworze pozostawionym po nakłuciu nie ma krwawienia między ścianą brzucha a wątrobą. Dlatego diurezę należy promować na podstawie wzmocnienia ochrony wątroby i zwiększenia stężenia białka albuminy w osoczu, tak aby wodobrzusze opadły. 3. Znieczulenie podstawowe Z powodu wysokiej temperatury generowanej przez termokoagulację o częstotliwości radiowej odruch błędny spowodowany przez torebkę wątroby i wewnątrzwątrobową stymulację nerwu błędnego może powodować spowolnienie akcji serca, arytmię, spadek ciśnienia krwi i ciężką śmierć, dzięki czemu można podać atropinę lub górę przed zabiegiem chirurgicznym. Skopolamina zapobiega odruchom błędnym. Przed zabiegiem podaliśmy podskórnie 1 ml (w tym morfinę 10 mg, atropinę 0,5 mg), w której atropina może zapobiegać odruchowi błędnemu, morfina może złagodzić ból. Jednak pacjenci z przeciwwskazaniami do atropiny powinni zostać zbanowani. Zabieg chirurgiczny 1. Wszystkie procedury leczenia powinny być wykonywane z zachowaniem ścisłych procedur aseptycznych. 2. Przymocuj płytkę elektrody do dolnej części pleców pacjenta i podłącz przewód elektrody. 3. Konwencjonalna dezynfekcja pola operacyjnego klatki piersiowej i brzucha. 4. Przytnij skórę punktu nakłucia do około 2 mm Pod kierunkiem USG B lub CT igła elektrody RF wnika w guz, a elektroda jest uwalniana zgodnie z wielkością guza, aby otworzyć częstotliwość radiową. Początkowa moc wynosi 30 ~ 50 W (ustalona zgodnie z wielkością elektrody zwalniającej), a następnie zwiększaj 10 W co 1 minutę, stopniowo zwiększaj do 90 W, aż impedancja wzrośnie powyżej 300 Ω, moc RF automatycznie spadnie poniżej 10 W, może się zatrzymać. Aby uniknąć niekompletnej termokoagulacji między 10 częściami końcówki elektrody, pojawia się martwy obszar krzepnięcia, elektroda jest cofana na miejscu, ale igła RF nie jest wyciągana, obracana pod niewielkim kątem i ponownie jak poprzednio, może być powtarzana 1 lub 2 W celu zminimalizowania niepełnej termokoagulacji guza. 5. Różne metody termokoagulacji guzów o różnych rozmiarach (1) W przypadku guzów o wielkości <2 cm elektroda o częstotliwości radiowej wchodzi w środek zmiany w celu uwolnienia elektrody, a zewnętrzna średnica rozłożonej elektrody może zależeć od wielkości guza. Na przykład pacjent z ciężką marskością wątroby jest przymocowany do żyły jamistej około 2 cm raka wątrobowokomórkowego igła o częstotliwości radiowej wnika bezpośrednio w środek guza, aby uwolnić elektrodę, a elektroda ma około 2 cm. (2) W przypadku zmiany o długości około 3 cm elektroda o częstotliwości radiowej wchodzi w środek zmiany w pobliżu dna i uwalnia elektrodę. Jeśli termokoagulacja in situ jest wykonywana 2 lub 3 razy, igła o częstotliwości radiowej jest wyciągana 1 cm, a leczenie powtarza się jak poprzednio. W ten sposób sferyczna tkanka o średnicy około 5 cm może być koagulowana i nekrotyczna, a zakres krzepnięcia i martwicy może znajdować się około 1 cm poza krawędzią guza, aby osiągnąć cel wyleczenia guza. Na przykład pacjent z prawidłową czynnością wątroby ma raka wątrobowokomórkowego około 3 cm w środku prawego płata wątrobowego. Miesiąc po zabiegu alfa-fetoproteina została zmniejszona do normy z 49 μg / l przed operacją, a normalna praca została wykonana po 2 miesiącach. (3) W przypadku guzów o długości około 5 cm można wykonać chemoembolizację tętnic wątrobowych w zależności od funkcji wątroby pacjenta Z jednej strony martwicę guza można zmniejszyć, z drugiej strony naczynia krwionośne guza mogą zostać zatorowane w celu zmniejszenia przepływu krwi w guzie i odprowadzenia ciepła w celu rozszerzenia termokoagulacji. Zakres (4) W przypadku guzów> 5 cm: termokoagulację o częstotliwości radiowej można łączyć z przezcewnikową chemoembolizacją tętnic. W zależności od wielkości guza można go podzielić na górny, dolny lub lewy i prawy segment, a także na górny, środkowy, dolny lub lewy, środkowy i prawy segment, aby wykonać 2 lub 3 razy koagulację termiczną. Przy każdym zabiegu, w zależności od wielkości guza, wiele igieł o częstotliwości radiowej może być wstępnie wykrojonych w różne części guza w tym samym czasie, aby zapobiec zwiększeniu echa po zabiegu termokoagulacji przez ultradźwięk B i wpłynąć na nakłucie igły częstotliwością radiową innym guzom. Igła RF najpierw wnika w dno guza w pobliżu krawędzi i stopniowo zestala się (skoagulowana część tkanki wątroby w pobliżu guza) do góry. Może to zabić niewielką część tkanki wątroby w pobliżu guza, odciąć dopływ krwi do guza i zapobiec przerzutom guza, ponieważ aktywna część guza znajduje się głównie na krawędzi. Ponieważ gaz generowany podczas leczenia wpływa na obraz ultrasonograficzny, każda operacja może być skierowana tylko na część zmiany, a duży guz musi zostać podzielony na segmenty i ułamkowo skoagulowany. Z powodu możliwego występowania gorących skroplonych nieszczelnych obszarów w trzech wymiarach, chociaż guzy o wielkości> 5 cm mogą być wielokrotnie poddawane termoagulacji, często nie całkowicie całkowicie dekoagulują guz. Teoretycznie wpływ obciążenia nowotworem na organizm można zmniejszyć, ale tkanka martwicza powstająca w wyniku termokoagulacji dużej ilości tkanki nowotworowej i prawidłowej tkanki wątroby również ma negatywny wpływ na organizm, a jej działanie kliniczne wymaga dalszych badań. Dlatego w przypadku guzów> 5 cm termokoagulację o częstotliwości radiowej należy łączyć z innymi metodami leczenia, a nie z preferowaną metodą. Ponieważ maksymalna średnica elektrody RF obecnie używanej do termokoagulacji wynosi około 5 cm, proponowane są wyżej wspomniane metody termokoagulacji guzów o różnych rozmiarach. Jeśli technika elektrotermiczna zostanie w przyszłości ulepszona, zakres pojedynczej termokoagulacji zostanie dodatkowo rozszerzony, a metoda termokoagulacji guzów o różnych rozmiarach również Zmieni się Komplikacja 1. Zapobieganie i leczenie powikłań śródoperacyjnych (1) odruch nerwu błędnego: ze względu na ciepło o częstotliwości radiowej wytwarzane przez kapsułkę wątroby i wewnątrzwątrobową stymulację nerwu błędnego spowodowaną odruchem błędnego pochwy, może powodować spowolnienie akcji serca, arytmię, spadek ciśnienia krwi, ciężkie przypadki mogą prowadzić do śmierci, więc można podać atropinę przed zabiegiem chirurgicznym 0,5 mg lub 10 mg anisodaminy zapobiega odruchowi błędnemu. Dynamicznie monitoruj tętno, tętno, ciśnienie krwi i nasycenie tlenem podczas operacji. Jeśli śródoperacyjne spowolnienie akcji serca, arytmię, spadek ciśnienia krwi należy rozważyć w przypadku odruchu błędnego, można zastosować leczenie atropiną lub anizodaminą. (2) Uraz wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych: W celu osiągnięcia pełnej termoagulacji guza, oczekuje się, że zakres termokoagulacji przekroczy granicę guza, ale łatwo jest uszkodzić otaczającą tkankę. W przypadku wątroby należy unikać zranienia większego przewodu żółciowego Ponieważ szybkość przepływu żółci jest niska, ciepła nie można szybko odebrać, a wysoka temperatura generowana przez częstotliwość radiową łatwo uszkadza przewód żółciowy. W przypadku niewielkiego raka wątroby w pierwszym regionie hilarnym zakres termokoagulacji nie powinien być zbyt duży. (3) Uraz jamy okołowątrobowej: u tych, którzy przeszli operację brzucha lub badanie obrazowe i stwierdzili, że guz atakuje otaczającą jamę, termokoagulacja radiowa powinna być ostrożna i nie jest możliwe całkowite wyleczenie guza i uszkodzenie jamy. Urządzenie powoduje poważne komplikacje, takie jak paraliż wewnętrzny lub zewnętrzny. (4) Krwawienie wewnętrzne: W przypadku guzów wątroby, które są blisko powierzchni wątroby lub wystają z wątroby, guz na powierzchni guza jest bogaty w naczynia krwionośne i nie jest łatwo zatrzymać krwawienie po krwawieniu. Dlatego nakłucie nie powinno przenikać z powierzchni guza, ale powinno dostać się do tkanki guza z tkanki wątroby wolnej od guza. U pacjentów z liczbą płytek krwi poniżej 30 x 109 / l można rozważyć niewielką liczbę płytek krwi w czasie infuzji śródoperacyjnej. Aby uniknąć krwotoku w miejscu nakłucia, rutynowo podawano 1 jednostkę iniekcji dożylnej i 1 jednostkę iniekcji domięśniowej przed ablacją częstotliwością radiową, a po zabiegu brzuch brzucha i brzuch brzucha poddawano naciskowi. 2. Zapobieganie i leczenie powikłań pooperacyjnych (1) Krwotok wewnętrzny: rutynowe monitorowanie ciśnienia krwi i tętna po 6 godzinach od operacji, w przypadku płytek krwi poniżej 30 × 109 / L, wydłużony czas protrombiny i zmniejszona funkcja krzepnięcia, należy ściśle przestrzegać stosowania pooperacyjnych leków o zwiększonej krzepliwości krwi Zmiany w objawach brzucha. (2) Odma opłucnowa: Podczas operacji igła do nakłuwania pod kontrolą USG B powinna unikać jak największej penetracji klatki piersiowej. Po zabiegu obserwować, czy oddychanie jest stabilne. W przypadku trudności z oddychaniem należy natychmiast zdiagnozować klatkę piersiową. Jeśli występuje niewielka ilość odmy opłucnowej i oddychanie jest stabilne. Może zostać wchłonięty sam. Jeśli ucisk płuc przekracza 30% lub oddychanie jest oczywiste, należy natychmiast wykonać nakłucie. W przypadku stwierdzenia odmy opłucnowej napięcia należy natychmiast wykonać drenaż klatki piersiowej. (3) Ropień wątroby: rutynowo podawane antybiotyki o szerokim spektrum działania 5 dni po zabiegu, szczególnie u osób podatnych na cukrzycę, szczególnie przeciw zakażeniom. W przypadku znalezienia ropnia wątroby, ropnej drenażu drenażu, antybiotyków można użyć do wypłukania ropnia, aw połączeniu z wynikami badań kultury bakteryjnej i wrażliwości na leki podaje się wrażliwe antybiotyki. (4) uszkodzenie wydrążonego narządu: uszkodzenie wydrążonego narządu może nastąpić wycieku wewnętrznego lub wycieku. Dla osób z historią operacji narządu jamy brzusznej można uniknąć nadmiernego pokrycia guza podtorebkowego, który może przylegać do narządu pustego podczas operacji. Jeśli dochodzi do wewnętrznego wycieku lub wycieku uszkodzonego narządu, należy podać dekompresję z przewodu pokarmowego, żywienie o wysokiej żyle, przeciwzakażenie i zgodnie z charakterem angiografii żołądkowo-jelitowej, angiografii przetoki, wycieku, plwocina jest wyraźnie określona i zgodnie z żołądkiem, Różne części jelita cienkiego i okrężnicy leczono drenażem, naprawą chirurgiczną i resekcją chirurgiczną. (5) gorączka, wymioty, ból miejscowy: są to częste powikłania i można je leczyć objawowo. Jednak u pacjentów z żylakami przełyku w przypadku ciężkich wymiotów należy je kontrolować na czas, aby uniknąć pęknięcia żylaków górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krótko mówiąc, ścisła kontrola wskazań, biegłość w technikach operacyjnych oraz uważna przedoperacyjna, śródoperacyjna i pooperacyjna ścisła obserwacja i leczenie są kluczem do zapobiegania powikłaniom przezskórnej ablacji raka wątroby.