Resekcja przezbrzuszna odbytnicy

Przezbrzuszna resekcja odbytnicy jest powszechnym leczeniem raka odbytnicy kanału odbytu. Zakres resekcji jest duży, w tym cała odbytnica i tkanka limfatyczna w powięzi wewnętrznej, większość esicy i okrężnicy oraz jej tkanki krezkowe i limfoidalne, tkanka limfatyczna poniżej korzenia aorty korzenia naczyniowego przedniej krezki przedniej, otrzewnej dna miednicy, więzadła odbytniczego, odbytu Podnoszenie mięśni, zwieraczy odbytu, tkanek limfatycznych przestrzeni odbytnicy kulszowej, kanału odbytu i skóry wokół odbytu. Rak odbytnicy z przerzutami do węzłów chłonnych powinien zostać całkowicie usunięty na tyle, na ile to możliwe, to znaczy mięsień dźwigacza odbytu jest odcięty od przyczepienia ściany miednicy, a tkanka w przestrzeni odbytu kulszowego jest usuwana. U kobiet macica i pochwa były zaangażowane i powinny zostać usunięte jednocześnie. Leczenie chorób: rak odbytnicy Wskazanie 1. Obturacyjny odbytnica, esicy rak jelita grubego, chociaż pierwotny guz można wyciąć, ale przedoperacyjny preparat oczyszczający jelita nie jest dobry, różnica między proksymalnym i dystalnym kalibrem jelitowym jest zbyt duża, aby była spójna z zespoleniem jednoetapowym. 2. Rak odbytnicy z miejscowym rozsiewem miednicy, chociaż guz pierwotny można usunąć, ale rozsiewu miednicy nie można radykalnie usunąć, niezależnie od tego, czy nie jest on odpowiedni do resekcji brzusznej krocza lub resekcji dolnej przedniej, operacja jest paliatywna, zmniejsza obciążenie, Kompleksowe leczenie pooperacyjne stwarza warunki. Przeciwwskazania 1. Stary i wątły, ogólny stan jest zbyt słaby, z zaburzeniami czynności serca, płuc, wątroby i nerek, nie toleruje operacji brzucha. 2. Miejscowa rozległa infiltracja raka odbytnicy jest nieusuwalna w zamrożonej jamie miednicy. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Sprawdź czynność wątroby i nerek. Pacjenci z podrażnieniem pęcherza powinni być poddani cystoskopii, aby zrozumieć, czy pęcherz lub moczowód ma inwazję guza. 2. Popraw ogólny stan pacjenta i podaj dietę wysokobiałkową, wysokokaloryczną i niską żużlem. Jeśli niedokrwistość jest oczywista, zaleca się przerwanie niewielkiej ilości transfuzji krwi, aby zwiększyć stężenie hemoglobiny do ponad 10%. 3. Zmień dietę bezżużlową lub mniej żużlową na 3 dni przed zabiegiem. 4. Rozpocznij 24 godziny przed zabiegiem, zażywaj tylko neomycynę 0,5 g, metronidazol 0,4 g raz na 6 godzin. 5. Oczyść jelita. W przypadku pacjentów bez niedrożności okrężnicy weź doustną płynną parafinę 30 ml lub olej rycynowy 15 ml dziennie przez 2 dni przed zabiegiem i lewatywę z ciepłą solą fizjologiczną 2000 ml każdej nocy. Niektórzy pacjenci mają niedrożność jamy ustnej. Doustna płynna parafina 30 ml przed zabiegiem i przepuść wąski kanał odbytu przez wąski W segmencie ciepłą lewatywę z soli fizjologicznej wstrzykuje się nad guzem. Oczyść lewatywę 1 dzień przed zabiegiem. 6. Pacjentki codziennie płukano dopochwowo przez 2 dni przed operacją. 7. Umieść rurkę żołądka przed operacją. 8. Umieść cewnik w znieczuleniu. Jeśli guz jest względnie ustalony, szacuje się, że wokół guza mogą występować zrosty, a moczowód można intubować przez cystoskop, aby bezpiecznie oddzielić moczowód. Zabieg chirurgiczny 1. Pozycja: Kamienna pozycja, nogi są tak daleko, jak to możliwe, biodra mają od 6 do 7 cm wysokości i 4 do 5 cm poza krawędzią stołu operacyjnego, a talia jest miękka. Zdezynfekuj brzuch i krocze. 2. Nacięcie 5 cm od pępka do spojenia łonowego w lewym podbrzuszu. Otoczka przedniej odbytu jest otwierana, a mięsień prosty brzucha jest wyciągany na zewnątrz. Zwężający się mięsień w dolnym końcu nacięcia należy również rozciąć na łono. Wciśnij tłuszcz otrzewnej i górną część pęcherza i wytnij otrzewną w jamie brzusznej. Jeśli śledziona okrężnicy nie jest dobrze odsłonięta, nacięcie można przedłużyć w lewym górnym rogu. 3. Zbadaj jamę brzuszną, aby wykryć wątrobę, śledzionę, sieć, okrężnicę, krezkę poprzeczną, aortę brzuszną i dolną tętnicę krezkową, sigmoidalną korzeń krezki i węzły chłonne wokół naczyń biodrowych. W przypadku podejrzanego guza z przerzutami w wątrobie, ścianie jelita lub węzłach chłonnych żywą tkankę należy wyciąć do badania zamrożonego odcinka. Na koniec esicy esicy podnosi się, a lokalizacja, rozmiar, ruchliwość i inwazja warstwy surowiczej lub otaczającej tkanki są delikatnie badane w celu ustalenia procedury chirurgicznej i zakresu resekcji. Czasami wokół guza występuje nacieka zapalna, która wydaje się być naprawiona, ale po starannym oddzieleniu guz można usunąć, więc operacji nie należy łatwo rezygnować. Po podjęciu decyzji o cięciu głowicę stołu operacyjnego można obniżyć o 10 ° do 20 °. Po wepchnięciu wszystkich jelit cienkich do górnej jamy brzusznej są one oddzielane dużą gazą i wyciągane za pomocą dużego głębokiego haczyka. 4. Rozdzielenie esicy i jelita grubego Na bliższym końcu guza światło jelita jest zaciśnięte grubą nicią lub taśmą z gazy, aby uniknąć wypadnięcia komórek guza podczas operacji i rozprzestrzenienia się na bliższe światło jelita. Podnieś esicy okrężnicę w prawym górnym rogu, odetnij otrzewną po lewej stronie esicy korzenia krezki i rozciągnij go w górę i w dół. W zależności od wysokości guza i długości zstępującego okrężnicy określa się długość nacięcia, a górny koniec może w razie potrzeby osiągnąć krzywiznę śledziony. Dolny koniec wzdłuż lewej krawędzi odbytnicy, przycięty do wnęki odbytniczej pęcherza moczowego (kobieta przycięta do wnęki odbytnicy macicy) i około 2 cm powyżej pęcherza, aby ominąć przednią stronę odbytnicy, przeciąć prawą stronę odbytnicy. Po podniesieniu zewnętrznej krawędzi nacięcia otrzewnej otrzewną oddzielono kulą z gazy, a lewą stronę przesunięto i odsłonięto żyłę. Lewy moczowód znajduje się przed rozwidleniem lewej wspólnej tętnicy biodrowej. Należy ją rozdzielić w górę i w dół, a następnie otworzyć taśmą z gazy. Zwróć uwagę na ochronę, aby nie pomylić jej z podwiązaniem i przecięciem naczyń krwionośnych. Następnie ostrożnie oddziel zaotrzewnową tkankę tłuszczową węzłami chłonnymi wokół lewego naczynia biodrowego, korzeni esicy esicy i dolnej tętnicy krezkowej i przygotuj się na całkowitą resekcję. Podnieś esowatą okrężnicę ponownie do lewej górnej części, odetnij izolowaną tylną otrzewną po prawej stronie esicy korzenia krezki eschitycznej i rozciągnij nacięcie w górę i w dół; górny koniec osiąga dolną krawędź dwunastnicy, a dolny koniec dociera do luki pęcherza odbytniczego (żeńska) Do luki macicy odbytnicy), która spełnia przeciwległe nacięcie omijające przednią stronę odbytnicy. Po podniesieniu zewnętrznej krawędzi nacięcia otrzewnej prawą zaotrzewnową tkankę tłuszczową i jej węzły chłonne ostrożnie oddzielono, a dolną tętnicę krezkową, prawą żyłę pachową, żyłę i prawy moczowód zlokalizowane poza wspólną tętnicą biodrową odsłonięto i zabezpieczono. 5. Podwiązanie tętnicy krezkowej i żyły Podnieś dwunastnicę. Dolny korzeń tętnicy krezkowej odsłonięto na przedniej stronie aorty brzusznej, a dolną żyłę krezkową odsłonięto 2 do 3 cm po lewej stronie. Żyłę najpierw rozdziela się, podwiązuje i przecina, aby uniknąć wyciśnięcia komórek rakowych do żyły i wątroby podczas operacji. Następnie sprawdź, czy lewa komora tętnicza i lewa komora między wstępującymi i opadającymi gałęziami sieci tętniczej są nienaruszone. Szacuje się, że po odcięciu korzenia dolnej tętnicy krezkowej górna część esicy, która pozostaje, może mieć wystarczające ukrwienie, aby podwiązać dolną tętnicę krezkową. W przeciwnym razie należy go podwiązać poniżej lewej okrężnicy. Najpierw drut średni jest podwiązany, a następnie przecięty między szczypcami, bliższy koniec jest dodawany do zszywania, a dalszy koniec jest po prostu podwiązany. 6. Oddzielenie tylnej strony odbytnicy Podnieś sigmoidalną okrężnicę, przesuwaj palcami wzdłuż wewnętrznej powięzi odbytnicy, przy rozwidleniu aorty, przednim splotu piszczeli, 5. kręgach lędźwiowych i kłykciach kości ramiennej przed luźniejszą przednią przestrzenią krzyżową oraz odbytnicą i tłuszczem otoczonym przez wewnętrzną powięź Węzły chłonne zostały oddzielone od lewej i prawej gałęzi przedniego splotu piszczeli, warstwy ściany powięzi i przedniej powięzi piszczelowej i dotarły do ​​końca kości ogonowej i mięśnia dźwigacza odbytu; obie strony zostały podzielone na górną krawędź więzadła odbytnicy. Jeśli wiązki włókien są ściśle związane, można je ciąć długimi zagięciami. 7. Oddzielenie przedniej odbytnicy Pęcherz został wyciągnięty szerokim hakiem do przodu, a górna krawędź nacięcia odbytu została zaciśnięta za pomocą hemostatu, aby ułatwić przyczepność. Odbytnica jest odsunięta, a przód powięzi otrzewnowej (Denovilliers powięzi) jest umieszczony przed powięzi otrzewnowej (Denovilliers powięzi). Dno pęcherza, nasieniowód, pęcherzyk nasienny i prostata (kobieta jest tylną ścianą pochwy) są oddzielone od prostaty do końca. Płaszczyzna mięśnia dźwigacza odbytu jest podzielona na górną przednią krawędź więzadła odbytnicy. 8. Wytnij więzadło odbytnicze Rozciągnij jamę miednicy lewą ręką, zaciśnij odbytnicę w lewo i popchnij prawy moczowód do przodu. Pod kierunkiem lewego palca prawe więzadło doodbytnicze zaciśnięto blisko ściany bocznej miednicy za pomocą długiej zakrzywionej kleszczy hemostatycznych, a następnie przecięto długim zakrzywionym nożem, a następnie poddano podwiązaniu (dolną odbytnicę w więzadle bocznym przecięto jednocześnie i zligowano). Jeśli więzadło jest szerokie, może być kilkakrotnie zaciśnięte i przecięte i może dotrzeć do płaszczyzny mięśni dźwigacza odbytu. W ten sam sposób odbytnica jest wyciągana na prawą stronę, a lewe więzadło doodbytnicze jest podwiązane i podwiązywane. 9. Wytnij ścianę brzucha do kolostomii Użyj kleszczy do tkanek, aby pociągnąć skórę i mięśnie lewej krawędzi nacięcia ściany brzucha w kierunku linii środkowej. Powyżej środka kręgosłupa pępowinowego i lewego przedniego górnego odcinka biodrowego usunięto zewnętrzną krawędź prostego brzucha, skórę o średnicy 3 cm i tkankę podskórną, aby zapobiec skurczowi kolostomii spowodowanemu skurczem blizny w przyszłości. Zaotrzewnowa ukośna rozcięgno jest cięta na kształt (lub ten sam kawałek jest usuwany), a mięsień skośny w jamie brzusznej i poprzeczny mięsień brzuszny są rozłączane za pomocą zaczepu, a otrzewna jest cięta, aby nacięcie mogło pomieścić 2 palce. 10. Odciąć esicy jelita grubego Miejsce esicy okrężnicy wybrano zgodnie z planem lokalizacji esicy esicy, rozmieszczenia łuku naczyniowego w krezce, rozmieszczenia brzeżnej sieci tętniczej i dopływu krwi do izolowanej esicy okrężnicy. Po cięciu proksymalna rurka jelitowa nie powinna powodować niedokrwienia ani martwicy, a nacięcie stomii nie jest naciągane ani zbyt długo, aby nie nastąpiło cofnięcie przetoki lub wybrzuszenie koślawości. Błona krezkowa między górnym końcem krawędzi nacięcia esicy korzenia krezki do miejsca, w którym jelito jest cięte, jest cięta, gałąź naczynia krwionośnego jest podwiązana, a zespolenie wstępującej gałęzi i opadającej gałęzi lewej okrężnicy zostaje zachowane. Po umieszczeniu gazy i nie zanieczyszczeniu jamy brzusznej, prostą szczyptę hemostatyczną wkłada się do jamy brzusznej od ściany brzucha i wybiera się bliższy koniec esicy okrężnicy. Heostat jest zaciskany na dystalnym końcu, a esowatą okrężnicę przecina się kleszczami. Po przetarciu światła jelita roztworem czerwonej rtęci owinąć bliższy koniec suchą gazą, aby uniknąć zanieczyszczenia. Dokręć dalszy koniec grubym gwintem, usuń kleszcze hemostatyczne, a następnie przykryj dalszy koniec gumową tuleją i dwukrotnie dokręć go do jamy miednicy. Przetoka okrężnicy sigmoidalnej Proste kleszcze hemostatyczne zaciskające bliższą esicy okrężnicę umieszczono około 2 cm od ściany brzucha ściany brzucha, uważając, aby nie zanieczyścić nacięcia stomii. Podnieś lewy margines środkowego nacięcia bocznego, zszyj cienką nicią proponowaną esowatą eskterię i otrzewną na zewnątrz nacięcia stomijnego i bezpośrednio sięgnij do lewej strony jelita grubego, aby wyeliminować lukę, aby zapobiec możliwości pooperacyjnej przetoki jelitowej i Napraw okrężnicę i unikaj cofania się lub wypychania przetoki. Ścianę okrężnicy i nacięcie otrzewnej zszywano i mocowano od 4 do 6 igieł. Aby uniknąć nacięcia resztkowego zanieczyszczenia kałem przez przetokę we wczesnym okresie pooperacyjnym, można również zaproponować jelito o długości 4-6 cm Po zamocowaniu ściany jelita i otrzewnej przetokę wierzchołkową można wprowadzić do jelita przez przetokę. Defekacja gazu. Podwiązanie i utrwalenie w odległości 2–5 cm od skóry. 12. zszywana otrzewna Po resekcji krocza esicy, odbytnicy, kanału odbytu i jamy miednicy, aby całkowicie zatrzymać krwawienie, dwie strony nacięcia tylnej otrzewnej zostały zamknięte i ściśle zszyte. Węzeł uderza się poza otrzewną, a dno miednicy jest ponownie formowane między pęcherzem (samica macicy) a piątym kręgiem lędźwiowym. Obustronne moczowody i odcięte naczynia krezkowe są ponownie przykryte zaotrzewnowo, aby zapobiec przedostaniu się jelita cienkiego do miednicy. Nawet wypadnięcie z nacięcia krocza może zmniejszyć ryzyko zrostów jelitowych. 13. Zszyj nacięcie ściany brzucha i wypoziomuj stół operacyjny, zresetuj jelito cienkie, przykryj nacięcie ściany brzucha siecią. Gaza pokrywająca szczelinę jest uszczelniona taśmą i oddzielona folią gumową. 14. Szycie kolostomii Wytnij zaciśniętą ścianę jelita (jeśli jelito jest dłuższe, możesz wyciąć więcej), aby długość skóry wynosiła około 1 ~ 2 cm. Hemostaza, po podwiązaniu, cała warstwa nacięcia ściany jelita i głęboki i przerywany szew jamy ustnej 8–10 igieł. Przykryj gazę wazelinową wokół ujścia stomii, przykryj gazą, wacikiem lub bezpośrednio na sterylną torebkę z przetoką odbytu. Jeśli w okrężnicy znajduje się więcej kału, proponowaną okrężnicę można zatrzymać na około 4-6 cm, a do przetoki można włożyć rurkę z miękkiej gumy w kształcie lejka (którą można odciąć od dalszego końca cewnika z przetoki) i przymocować za pomocą grubego drutu ( Ligatura proksymalna powinna znajdować się w odległości większej niż 1 cm od skóry, osuszając jelito i zmniejszając ryzyko zanieczyszczenia nacięciem. Usuń nadmiar po 7-10 dniach.