Przezczaszkowa resekcja gruczolaka przysadki

Leczenie chorób: gruczolak przysadki Wskazanie Przezczaszkowa resekcja gruczolaka przysadki dotyczy: 1. Guz, który rozciąga się na szczyt selli, ma stopień B lub C. 2. Olbrzymi guz przysadki rozwija się na siodle i siodło się nie powiększa. 3. Blok guza powyżej i poniżej siodła jest hodowcą w kształcie hantli. 4. Guz w siodle jest uniesiony w dolnej, środkowej i tylnej jamie (guzy D1, D2 i D3). 5. Soczewkowa płatowa masa guza. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Badanie endokrynologiczne obejmuje kompleksowe oznaczanie różnych hormonów hormonalnych w przysadce mózgowej. Takich jak hormon wzrostu, prolaktyna, hormon adrenokortykotropowy, hormon stymulujący tarczycę, hormon folikulotropowy, hormon luteinizujący i niektóre hormony hormonalne podwzgórza. 2. Badanie obrazowe badania obrazowego selli i guza. Zabieg chirurgiczny Po podejściu do czoła Jest to pierwsze klasyczne podejście chirurgiczne przysadki zaproponowane przez Cushinga: płat czołowy unosi się przez oponę twardą i na zewnątrz, pokazując przewód węchowy i nerw wzrokowy do regionu przysadki. Dzięki udoskonaleniu nowoczesnych technik anestezjologicznych i metod chirurgicznych oświetlenie mikroskopu może zminimalizować przyczepność płata czołowego, poprawiając w ten sposób wynik operacji. Zwyczajowo wykonuje się prawą przednią kraniotomię (ponieważ chirurg jest przyzwyczajony do lewej ręki, może również wykonać lewą stronę). Niektórzy neurochirurdzy zwykle wykonują operacje po cięższej stronie lub po stronie guza, który jest bardziej widoczny z boku siodła. (1) Nacięcie skóry głowy: Nacięcie skóry głowy różni się w zależności od indywidualnych nawyków, ale nacięcie Fraziera jest używane częściej. W ostatnich latach, ze względu na cel piękna, coraz więcej autorów zaleca stosowanie koronalnego nacięcia na linii włosów, aby uniknąć pozostawiania blizn na twarzy. 2) Otwórz płat kości i przetnij oponę twardą: płat kości czoła powinien znajdować się możliwie nisko, prosto do przedniej krawędzi przedniego dołu czaszki, ale płat kości powinien być zaprojektowany zgodnie z rozmiarem zatoki czołowej pokazanej na zdjęciu rentgenowskim. Jeśli zatokę czołową otworzy się, a zatokę czołową przypadkowo przetnie się, należy ją odpowiednio traktować jak zwykle. Nacięcie opony twardej jest równoległe do górnej krawędzi grzebienia biodrowego, a wewnętrzne i zewnętrzne końce są cięte do przodu i do tyłu, aby utworzyć dwa dodatkowe nacięcia, aby utworzyć kształt litery „H.” Opona twarda przed nacięciem jest zszyta na okostnej. (3) Wchodzenie w obszar siodła i odsłonięcie guza: za pomocą płytki dociskowej mózgu delikatnie podnieś boczną stronę płata czołowego, aby odsłonić szczelinę boczną. Pajęczynówka na bocznej powierzchni szczeliny jest rozerwana, płyn mózgowo-rdzeniowy jest aspirowany, a dotknięty nerw boczny węchowy jest odsłonięty i chroniony tak bardzo, jak to możliwe. Jeśli operacja lub wskazanie nie jest wystarczające, wiązkę węchową można również odciąć. Jeśli przeciwległa wiązka węchowa nie zostanie uszkodzona podczas operacji, pacjent nadal może zachować węch. Mały krwotok opony twardej wykorzystuje elektrokoagulację, aby zatrzymać krew. Grzbiet sferoidy jest skierowany do wewnątrz aż do przedniego łóżka i chirurgicznego nerwu wzrokowego. Podczas podnoszenia płata czołowego nie możesz być zbyt pochopny. Musisz poczekać na uwolnienie wystarczającej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego, aby mózg automatycznie się wycofał. Nie zmuszaj tkanki mózgowej. Zbliżając się do okolicy siodełka, ostrożnie przykryj odsłonięty płat czołowy wacikami i zmień mózg serpentynowy. Otwórz urządzenie i kontynuuj obserwowanie struktury obszaru siodełka pod działającym mikroskopem. Boczna strona nerwu wzrokowego to ipsilateralna wewnętrzna tętnica szyjna, a strona wewnętrzna to przegroda siodłowa znajdująca się za guzkiem siodła. Jeśli płyta mózgowa zostanie lekko przesunięta do wewnątrz, można zobaczyć nerw wzrokowy. Powierzchnia powyższej struktury jest na ogół pokryta warstwą błony pajęczynówkowej, błona pajęczak jest rozdarta pod mikroskopem, płyn mózgowo-rdzeniowy jest dalej uwalniany, a płytka uciskowa mózgu jest ponownie regulowana, aby ekspozycja była bardziej kompletna. Aby uniknąć uszkodzenia regionu podwzgórza i pierścienia tętnicy mózgowej i innych ważnych struktur, płytki mózgowej nie należy przedłużać do obszaru po chazmie wzrokowym. Ogólnie rzecz biorąc, płytkę mózgową należy umieścić przed chasmem wzrokowym, aby odsłonić nerw wzrokowy i chazm wzrokowy. W tym czasie przeciwny nerw wzrokowy nie powinien być chętny do odsłonięcia, ponieważ wydatny guz siodła często go maskuje i utrudnia eksplorację. Nie jest trudno odsłonić boczny nerw wzrokowy, gdy blok guza przed krzyżem jest w większości usunięty. Guzy przysadki często wystają przed chazmem wzrokowym, a nerwy wzrokowe po obu stronach są ściskane i spłaszczane, a chazm wzrokowy przesuwa się do tyłu. Po usunięciu nerwu wzrokowego i chazmy wzrokowej dochodzi do guza przedniego. W celu potwierdzenia, że ​​guz jest znaczny lub torbielowaty oraz w celu wykluczenia tętniaka w okolicy sprzedającej, igła aspiracyjna powinna być rutynowo stosowana do nakłucia i aspiracji przed nacięciem guza. Jeśli guz jest torbielowaty, brązowy płyn woreczkowy można pobrać, a ścianka kapsułki jest wciśnięta, co jest wygodniejsze dla ujawnienia otaczającego związku anatomicznego i łatwe w obsłudze. (4) Resekcja guza: Po określeniu guza przysadki pajęczak między nerwami wzrokowymi a przednią częścią chrząstki wzrokowej powinien zostać zepchnięty z powrotem na górną część miazgi wzrokowej i umieszczony blisko dolnej części płata czołowego podczas operacji. Tkanka mózgowa, staraj się unikać rozdarcia. Membrana jest odpowiednikiem przykrycia pajęczynówki powyżej węzła wzrokowego przegrody siodłowej i jest połączona do tyłu z błoną pajęczaka przedniego i przedniego basenu tętnicy komunikacyjnej. Jest tak nienaruszona, jak to możliwe podczas operacji i może zmniejszyć ryzyko uszkodzenia tętnic. W nerwu wzrokowym między dwoma nerwami wzrokowymi oddalonymi od dwubiegunowej koagulacji wzrokowej chrząstki obrzękniętej przegrody siodłowej wytnij ją nożem z długim trzpieniem i wyciąć część przegrody siodłowej, którą można zobaczyć przylegającą do tkanki gruczolaka przysadki poniżej. Sama przegroda siodłowa jest pogrubiona i łamliwa, i można zobaczyć, że jest ona naciekana przez tkankę nowotworową w badaniu patologicznym, a między włóknami opony twardej są rozrzucone gniazda komórek nowotworowych. Szaroczerwona tkanka guza po nacięciu siodła jest często automatycznie wyrzucana. Jeśli guz jest torbielowaty lub krwawienie w guzie, podczas nacięcia pojawi się duża ilość płynu torbielowatego i stary przelew krwi. Należy zauważyć, że wacik jest umieszczony wokół skóry, aby zmniejszyć zanieczyszczenie pola operacyjnego, aby uniknąć wystąpienia aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Jeśli guz jest nekrotyczny, może zostać wchłonięty przez aspirator. Jeśli tkanka guza jest twarda, można ją usunąć za pomocą zacisku do guza lub kleszczy. Zasadniczo na początku guz ma większe prawdopodobieństwo krwawienia, w tym czasie elektrokoagulacja łokcia może zostać wykorzystana do rozciągnięcia do siodła w celu wykonania koagulacji bipolarnej. Ponieważ pod siodłem nie ma żadnych ważnych nerwów i naczyń krwionośnych (resztkowy prawidłowy przysadka jest często przemieszczany przez guz do górnej części pleców), a dopływ krwi do guza często pochodzi z przegrody siodła, guzków siodła i otaczającej opony twardej, nie tylko może zatrzymać krwawienie po elektrokoagulacji, Ponadto opuchnięte siodło może zostać skurczone, a guz guza staje się mniejszy, co bardziej sprzyja dalszej operacji. Zasadniczo do wycięcia guza można użyć zacisku do guza, plwociny lub kiretyki, ale kireta nie powinna być zbyt ostra. Operacja powinna być delikatna i ostrożna. Kierunek skrobania jest od głębokiej części pleców do płytkiej części przodu, szczególnie podczas skrobania boków. Nie zarysuj wewnętrznej ściany przepastnej zatoki. Tkanka gruczolaka przysadki jest bardziej delikatna i bardziej miękka. Łatwiej jest ją usunąć po dwustopniowej elektrokoagulacji. Czasami można ją posiekać za pomocą mikroskopijnego ściągacza lub ściągacza do przegrody nosowej, a następnie zassać za pomocą rurki ssącej. Kiedy blok guza jest przecięty, zwykle następuje najpierw od nerwu wzrokowego i przedniej części chrząstki wzrokowej, a następnie zakrzywiony guz jest umieszczony blisko przedniego łóżka i wystaje w siodło do dna siodła. Guz jest cięty na siodło i dwubiegunowy. Elektrokoagulacja. Czasami operacji tych nie można oglądać bezpośrednio pod mikroskopem operacyjnym, dlatego muszą być delikatne i ostrożne, w zależności od dotyku dłoni. Pozostałą masę guza można również usunąć za pomocą rurki ssącej. Po całkowitym wycięciu przednich i tylnych biegunów guza zakrzywione siodło i tylne łóżko są widoczne za pomocą zakrzywionego striptizera Przegroda siodła stopniowo zapada się i zostaje oddzielona od chrząstki wzrokowej i nerwu wzrokowego. Delikatnie pociągnij tylną ścianę guza do przodu. Zauważ, że istnieje wiele smukłych naczyń krwionośnych między przegrodą siodła a chazmem wzrokowym. Przegroda łącząca siodło i guz są dostarczane lub eksportowane do guza, który można poddać elektrokoagulacji i odciąć. Jeśli nie ma połączenia między guzem a guzem, tętnica doprowadzająca krew z górnej części wewnętrznego łóżka tętnicy szyjnej lub przedniej tętnicy mózgowej do nerwu wzrokowego i chazm wzrokowy może powodować utratę wzroku i hemianopię po urazie i trudno jest odzyskać. Zasadniczo naczynia krwionośne nie są dobrze widoczne gołym okiem, ale nie są trudne do odróżnienia pod działającym mikroskopem i powinny być chronione w jak największym stopniu. To wielokrotnie oddziela i wycina opuchniętą przegrodę siodła i rozszerza się do obustronnego nerwu wzrokowego i guza poniżej chasmu wzrokowego, dopóki przedział siodła nie ujawni dołu międzykrętarzowego. Czasami guz rozwija się w tylnej części węzła wzrokowego. Jeśli część guza utrzymuje się, ostrość wzroku pooperacyjnego może być słabo poprawiona. Dlatego ścianę torbieli należy dokładnie zbadać i usunąć w jak największym stopniu. Ponieważ guz siodła na guzie przysadki mózgowej nie przebija przegrody siodła, siodło z leżącą nad nim bruzdą i nakładającymi się pajęczakami, oponą twardą dna siodła i jamistą ścianą zatoki po obu stronach, otoczoną tkanką opony twardej, brak hemostazy Trudne Wreszcie, zapadnięta przegroda siodłowa może również elektrokoagulować i zatrzymać skurcz krwi, dzięki czemu można ją otworzyć u ujścia selli, aby zapobiec zapadnięciu się pooperacyjnego przekroju wzrokowego do selli i wpływać na widzenie. Zakończ operację po całkowitym zatrzymaniu krwawienia. Lewa i prawa strona siodła są lewą i prawą jamą zatokową i nie należy ich nadmiernie usuwać, aby uniknąć poważnego krwawienia. 2. Podejście Dural Podejście chirurgiczne w przypadku guzów przysadki, które Cushing poprawił i zalecał we wczesnych latach. Operacja i położenie płata kostnego były takie same jak poprzednio, ale opona twarda nie została przecięta po kraniotomii, a płat czołowy został podniesiony z przedniej podstawy czaszki do grzbietu kości sferycznej, a opona twarda została wycięta 0,5 cm przed nią. Wejdź do opony twardej, uwolnij płyn mózgowo-rdzeniowy, a następnie w okolice siodła do tyłu, pozostałe operacje są takie same jak poprzednio. 3. Poprzez podejście do punktu skrzydła Niektóre gruczolaki przysadki rozwijają się do bocznej lub tylnej części sella lub do wzrostu przedniego węzła wzrokowego za guzem wzrokowym.Jeśli guza nie można wyświetlić za pomocą podejścia podczołowego, należy zastosować podejście przezklinowe. Po kraniotomii dolną część czoła i oponę twardą wycina się w kształcie łuku lub w kształcie litery Y i zawiesza z okostnej w pobliżu grzbietu sferoidalnego. W pobliżu przedniego otwartego bocznego jeziorka szczeliny oddzielić, elektrokoagulować i przeciąć żyłę wstrzykniętą do zatoki klinowej i pociągnąć boczną część przedniej powierzchni płata czołowego, aby odsłonić tylną część przewodu węchowego i nerw wzrokowy. Następnie otwórz chazm wzrokowy i pulę wewnętrznej tętnicy szyjnej, oddziel nerw boczny wzrokowy i wewnętrzną tętnicę szyjną, uwolnij płyn mózgowo-rdzeniowy, zmniejsz ciśnienie śródczaszkowe, a następnie wyświetl gruczolaka przysadki znajdującego się pod chazmem wzrokowym. Po resekcji guza zlokalizowanego w pobliżu linii środkowej niektóre guzy rozciągają się na bok siodła, obejmując sąsiednie naczynia i nerwy lub przez nerw wzrokowy - wewnętrzną przestrzeń tętnicy szyjnej, wewnętrzną tętnicę szyjną - przestrzeń okoruchową lub boczny okoruchowy Zewnętrzne wybrzuszenie powoduje powiększenie się szczeliny lub oponę twardą wybrzuszenie na zewnątrz. W tym czasie konieczne jest ostrożne oddzielenie pogrubionego pajęczaka od odpowiedniej szczeliny i ochrona otaczających nerwów i naczyń krwionośnych za pomocą wacika, przecięcie opony twardej na powierzchni guza i ostrożne użycie aspiratora lub guza, aby przejść przez odpowiednią przestrzeń nerwowo-naczyniową. Resekcja guza wewnątrz torebki. W przestrzeni podpajęczynówkowej obok siodła znajduje się łodyga przysadki, którą należy chronić. Jeśli operacja zostanie przypadkowo uszkodzona. Doprowadzi do moczówki prostej. Niektóre gruczolaki przysadki wyrastają do siodła przed skrzyżowaniem siodła i są płatkowane na obrazach CT i MRI. W celu pełnego ujawnienia i ułatwienia resekcji guza poprzez podejście przednie oraz podejście wewnętrzne lub zewnętrzne tętnicy szyjnej wewnętrznej podczas operacji, można zastosować podejście łączone przez punkty czołowe i pterionalne, to znaczy płat kostny poprzez podejście pterialne można powiększyć do wewnątrz. Do linii środkowej bloki guza znajdujące się przed chasmem wzrokowym, na siodle i wewnątrz płata skroniowego można jednocześnie usunąć dwoma podejściami podczas operacji. Jeśli to konieczne, proces przedniego łóżka można usunąć za pomocą mikro-wiercenia, a jamę jamistą można wyciąć w trójkącie Parkinsona, aby usunąć guz, który atakuje jamę jamistą.