Całkowita proktokolektomia trwała ileostomia

Okrężnica ma około 1,5 m długości, około 1/4 jelita cienkiego. Pojawienie się jelita grubego ma 4 cechy, które można łatwo odróżnić od jelita cienkiego: 1 Pasmo okrężnicy: 3 podłużne pasma wzdłużnej ściany ściany jelita grubego, od końca jelita ślepego do esowatego połączenia jelita grubego; 2 Worek okrężnicy: ze względu na krótsze pasmo okrężnicy Okrężnica jest dłuższa, powodując kurczenie się ściany jelita do kształtu woreczka; 3 zwis tłuszczu (zwis lipidowy jelit): jest nagromadzeniem trzewnej podotrzewnowej tkanki tłuszczowej jelita grubego, która jest najbardziej rozłożona wzdłuż strefy okrężnicy i płaska w okolicach okrężnicy. Sigmoidalna okrężnica jest najczęściej szypułkowa; 4 światło jelita jest większe, a ściana jelita jest cieńsza. Okrężnica jest podzielona na kątnicę, okrężnicę wstępującą, okrężnicę poprzeczną i okrężnicę esicy. Okrężnica ma za zadanie głównie absorbować wodę i gromadzić odchody. Absorpcja zachodzi głównie w prawej okrężnicy, ponieważ zawartość jest płynna, półpłynna i miękka, pochłania głównie wodę, sole nieorganiczne, gazy, niewielkie ilości cukru i innych substancji rozpuszczalnych w wodzie, ale nie może wchłaniać białka i tłuszczu. Jeśli perystaltyka prawej okrężnicy jest zmniejszona, zdolność absorpcji jest zwiększona; jeśli twardy stolec znajduje się w okrężnicy poprzecznej, często dochodzi do zaparć. Zawartość lewego jelita grubego jest miękka, półmiękka lub stała, więc można wchłonąć tylko niewielką ilość wody, soli i cukru. Jeśli perystaltyka jelit w lewym okrężnicy jest zwiększona, zdolność absorpcji jest zmniejszona, często z biegunką lub luźnymi stolcami. Błona śluzowa okrężnicy może tylko wydzielać śluz, dzięki czemu śluzówka jest smarowana, aby ułatwić przechodzenie kału. Po usunięciu okrężnicy funkcja wchłaniania wody jest stopniowo zastępowana przez jelito kręte, więc nie powoduje trwałych zaburzeń metabolicznych w żadnej części, a nawet w całej okrężnicy. Jelito ślepe znajduje się w prawej pachie, na początku okrężnicy wstępującej i jest połączone z końcem jelita krętego, zaślepionym wyrostkiem rurkowym na tylnym końcu. Jelito kręte, które wystaje do jelita ślepego, jest złożone w zastawkę wężowo-krętkową w kształcie wargi, która pełni funkcję zwieracza zapobiegającego cofaniu się treści jelitowej. Jelito ślepe jest pokryte otrzewną, więc ma pewną ruchliwość. Jeśli zakres ruchu jest zbyt duży, można utworzyć ruchomą kątnicę, którą można odwrócić lub wprowadzić do worka. Okrężnica wstępująca jest kontynuacją jelita ślepego, która schodzi do dolnego prawego płata wątroby i wygina się w lewo, tworząc krzywą wątrobową okrężnicy, która migruje do okrężnicy poprzecznej. Pokrycie otrzewnej przed i po obu stronach wstępującej okrężnicy, a pozycja jest względnie stała. Jednak tkanka o strukturze plastra miodu i tylna ściana brzucha są oddzielone od prawej nerki i moczowodu. Dwunastnica zstępuje nieco powyżej środkowej strony zgięcia wątroby w okrężnicy, a po usunięciu prawej okrężnicy nie uszkadzaj dwunastnicy, szczególnie gdy dochodzi do zrostu. Okrężnica poprzeczna zaczyna się od krzywizny wątroby w okrężnicy i ostro skręca w lewo pod śledzioną, tworząc śledzionę okrężnicy i łącząc zstępującą okrężnicę w dół. Okrężnica poprzeczna jest całkowicie przykryta otrzewną i tworzy poprzeczną błonę krezkową, a krezka jest przymocowana do tylnej ściany brzucha. Pozycja śledziony jelita grubego jest wyższa, a górna część jest blisko ogona trzustki i śledziony. Należy zwrócić uwagę na ochronę trzustki i śledziony podczas resekcji okrężnicy. Podobnie w przypadku pęknięcia śledziony i masywnej splenektomii należy w każdej chwili zapobiec uszkodzeniu śledziony. Okrężnica zstępująca zaczyna się od śledziony jelita grubego i łączy się z esicy do lewej kostki. Okrężnica zstępująca jest mniej więcej taka sama jak okrężnica wstępująca i jest tylko otrzewną z przodu i po bokach. Ponieważ tylne i zstępujące okrężnice znajdują się poza otrzewną, w przypadku krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej należy zbadać pozaotrzewnową część jelita grubego, aby uniknąć poważnych konsekwencji. Okrężnica esicy zaczyna się od lewego grzebienia biodrowego, a górna krawędź trzeciego grzebienia biodrowego jest połączona z odbytnicą. Krezka esicy jest stosunkowo długa, więc jest bardziej aktywna i może być jedną z przyczyn skrętu jelit. Dopływ krwi do prawej okrężnicy pochodzi z prawej gałęzi środkowej części okrężnicy górnej tętnicy krezkowej, prawej okrężnicy i tętnicy jelita krętego. Około 25% pacjentów nie ma tętnic środkowej okrężnicy, ale są one zastąpione jedną z prawej tętnicy okrężnicy, a niektórzy pacjenci mają dwie tętnice środkowej okrężnicy. Dopływ krwi do okrężnicy poprzecznej pochodzi ze środkowej części okrężnicy górnej tętnicy krezkowej. Krew w lewym okrężnicy pochodzi z lewego okrężnicy i esowatych tętnic dolnej tętnicy krezkowej. Żyły towarzyszy tętnica i ostatecznie wstrzykuje się ją do żyły wrotnej. Między lewą tętnicą jelita grubego a środkową tętnicą jelita grubego nie występuje zespolenie, a tętnic brzeżnych jest niewiele, w tym miejscu należy zwrócić uwagę na punkt Roilana. Naczynia limfatyczne są również związane z naczyniami krwionośnymi, przez naczynia limfatyczne u podstawy górnych i dolnych tętnic krezkowych do para-aortalnych węzłów chłonnych, a wreszcie do przewodu piersiowego. Dlatego w leczeniu raka okrężnicy należy usunąć całą długość jelita i krezkę dostarczoną przez tętnicę okrężną. Całkowita resekcja przewodu pokarmowego w celu trwałej ileostomii jest odpowiednia w przypadku polipowatości jelita grubego Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest nieskuteczne lub połączone z rakiem odbytnicy, a kilka z nich stosuje się w przypadku raka jelita grubego i rozległego uchyłka jelita grubego. Leczenie chorób: rak odbytnicy, polipy odbytnicy, przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego Wskazanie Całkowita kolektomia do stałej ileostomii ma zastosowanie do: 1. Wielokrotna polipowatość jelita grubego, odbytnica jest złośliwa; nadaje się również do polipów odbytnicy prawie bez prawidłowej błony śluzowej, a usunięcie elektroplastyki wszystkich polipów może powodować poważne blizny i niedrożność. 2. Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest nieskuteczne lub połączone z rakiem odbytnicy. 3. Niewielka liczba przypadków raka jelita grubego i rozległego uchyłka jelita grubego. Przeciwwskazania W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zwłaszcza z powikłaniami, takimi jak swobodna perforacja, należy wykonać operację drugiego etapu. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Przed dietą, od 3 do 5 dni w diecie półpłynnej, od 1 do 2 dni przed operacją do czystego strumienia. 2. Weź doustnie 25% siarczan magnezu 30 ml lub olej rycynowy 30 ml co noc przez 3 dni przed podaniem doustnym. 3. 3 dni przed mechanicznym płukaniem jelit, lewatywa z soli fizjologicznej 1 raz na noc, czysta lewatywa przed operacją. 4. Doustne antybiotyki Można wybrać następujące opcje: 1 neomycyna 1g, erytromycyna 0,5g, 1d 8th, 14h, 18h, 22 godzina przed zabiegiem; 2 kanamycyna 1g , metronidazol 0,4 g, 3d przed operacją, 3 razy / d. 5. Inne leki, witamina K4 ~ 8 mg, 4 razy dziennie. Należy pamiętać, że równowaga wody i elektrolitów. W razie potrzeby wprowadź dożylnie odpowiednią ilość wody i roztworu elektrolitu na 1 dzień przed zabiegiem. Aby uniknąć niedostatecznego zaopatrzenia w składniki odżywcze podczas przygotowywania okrężnicy, dietę elementarną można zastąpić półpłynną i pełnoprzepływową żywnością. Sama dieta elementarna może powodować łagodną biegunkę, więc środki przeczyszczające należy zmniejszyć lub nie podawać. Jeśli czynnik diety wynosi około 1 tygodnia, można zrezygnować z doustnych środków przeczyszczających i płukania jelit, ale nadal potrzebne są antybiotyki i witamina K. 6. Metoda płukania całego przewodu żołądkowo-jelitowego Przed operacją chińskie jedzenie zostało podane płynnemu pokarmowi, a całe płukanie żołądka i jelit rozpoczęto 3 godziny po obiedzie. Płyn do płukania jest izotonicznym roztworem elektrolitu lub roztworem przygotowanym przez dodanie 1000 ml ciepłej wody z 6 g chlorku sodu, 2,5 g wodorowęglanu sodu i 0,75 g chlorku potasu oraz wstrzyknięcie doustnie przez rurkę żołądkową i wstrzyknięcie 2000–3000 ml na godzinę. Do momentu, aż ciecz wypływająca z odbytu będzie czysta i wolna od odchodów. Zaletą tej metody jest to, że jest szybka, skuteczna i wolna od głodu. Wadą jest to, że łatwo wywołuje się wzdęcie brzucha, co może powodować zatrzymanie sodu i wody, dlatego nie należy stosować zaburzeń czynności serca, wątroby i nerek. 7. Pacjenci z przewlekłym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, z powodu utraty elektrolitów przed i po operacji, powinni wykonać różnorodne testy biochemiczne krwi przed operacją, takie jak potas, chlor, sód itp., W celu uzyskania właściwej korekty. Ponieważ stan pacjenta jest często zły, należy podać odpowiednią ilość wysokobiałkowego, wysokokalorycznego, niskiego żużla pokarmu, jeśli to konieczne, podać dożylnie lub dietę czynną. W zależności od leczenia pacjenta wybierz odpowiedni czas operacji. 8. W razie potrzeby włóż dwustronny cewnik moczowodu przed zabiegiem chirurgicznym, aby uniknąć śródoperacyjnego uszkodzenia moczowodu. 9. Pacjenci z ileostomią powinni mieć specjalne preparaty psychologiczne, najlepiej odwiedzić pacjentów, którzy wyzdrowiali z tej operacji i zobaczyć ich demonstracje. Pacjentom należy zapewnić stałe urządzenie do ileostomii i zachęcić ich do przeczytania informacji na ten temat i uczestnictwa w niektórych czynnościach gangu. Zabieg chirurgiczny 1. Nacięcie pośrodku lub nacięcie pośrodku po lewej stronie, zaczynając od 3 cm lub więcej powyżej pępka i uwalniając łono. 2. Po laparotomii najpierw odwróć sieć do góry, blisko poprzecznego jelita grubego i odetnij połączone z nim naczynia krwionośne, postaraj się zachować sieć; jeśli jest to przypadek raka, sieć należy usunąć razem z okrężnicą poprzeczną, zamiast Plus rezerwacja. 3. Wolny prawy dwukropek. 10-15 cm od zastawki krętniczo-kątniczej, przeciąć koniec jelita krętego i krezkę, odciąć jelita ślepe, okrężnicę wstępującą i zewnętrzną część zginacza wątroby, popchnąć jelito środkowe, przeciąć krezkę jak najbliżej ściany jelita, tak aby przykryła tylną ścianę brzucha Twarz zostaje odsłonięta, a pozostałe kroki są widoczne w prawej hemikolektomii. 4. Wolna okrężnica poprzeczna i lewa okrężnica. Okrężnica poprzeczna jest również oddzielona od poprzecznej błony krezkowej, więzadło okrężnicy śledziony zostaje odcięte, a naczynia krwionośne podwiązane w celu uwolnienia worka śledzionowego. Otrzewną odcina się po zstępującym jelicie grubym i na zewnątrz esicy, a okrężnica jest uwalniana do linii środkowej jako lewa hemikolektomia. 5. Usuń wszystkie dwukropki. W zależności od sytuacji lewą i prawą moczowód można uwolnić i zabezpieczyć gumowym prześcieradłem, aby zapobiec uszkodzeniu, gdy tkanka zostanie usunięta w przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy. Jeśli nie ma złośliwych zmian, lewa błona krezkowa zostaje przecięta w pobliżu ściany jelita, a naczynia krwionośne są podwiązane. Jeśli w odbytnicy lub lewej okrężnicy występuje złośliwe uszkodzenie, tętnicę krezkową dolnej należy odciąć i podwiązać w pobliżu aorty brzusznej, a wszystkie błony krezkowe w lewym okrężnicy należy usunąć. Długie szczypce pod kątem prostym umieszcza się w dolnej części odbytnicy, a długie szczypce pod kątem prostym umieszcza się na bliższym końcu, aby zapobiec zanieczyszczeniu po przecięciu jelita. Na koniec usuwa się całą okrężnicę. Kikut odbytu jest zamknięty grubą nicią. Ostre i tępe wycięcie pozostałej odbytnicy, im niższe oddzielenie, tym lepiej, tak że po krocza resekcji odbytnicy w celu zmniejszenia krwawienia. 6. Trwała stomia krętowa (1) Krezka jest wycinana z okolic ściany jelita na końcu jelita krętego do korzenia krezki na około 8 do 10 cm i oddzielana od ściany jelita o kilka centymetrów. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna należy wykonać biopsję. Użyj dwóch zębatych zacisków naczyniowych do zaciśnięcia jelita krętego, z którego usunięto krezkę, i usuń jelito między dwoma zaciskami do badania patologicznego. Jeśli na brzegu badania jelita krętego występuje uszkodzenie, odcinek należy wyciąć ponownie. (2) W prawej dolnej części brzucha, około 6 cm poniżej płaszczyzny poziomej pępka i około 3 cm od linii środkowej, wytnij kawałek okrągłej skóry, której średnica wynosi około 2/3 średnicy jelita krętego. (3) Przez okrągły otwór pocina się odbytnicę, mięsień prosty brzucha i otrzewną, tak aby można było wyciągnąć bliższy koniec jelita krętego. Pociągnij jelito około 8 ~ 10 cm, użyj płatów, aby zacisnąć ścianę jelita w jamie jelitowej, aby trochę naprawić, a następnie pociągnij błonę śluzową na zewnątrz, aby pokryć dolną połowę jelita krętego. Krawędź błony śluzowej, która zostanie odwrócona, zostanie zszyta na skórze za pomocą szwów przerywanych, z których jeden powinien przejść przez skórę, błony śluzowe i krezkę, a następnie podwiązać, aby śluzówka koślawa była wystarczająco zamocowana. Aby zapobiec występowaniu plwociny w błonie i wycofaniu jelita krętego, krezkę w pobliżu bliższej części jelita krętego należy przyszyć do bocznej jamy brzusznej. Na końcu w ileostomii można umieścić przezroczysty worek stomijny (jeden lub dwa kawałki). 7. Otrzewna po zszyciu. Po resekcji jelita grubego powierzchnia ekspozycji zaotrzewnowej powinna być pokryta jak najwięcej, ale otaczająca tkanka nie powinna być zbyt mocno naciągana. Jeśli nacięcie tylnej krawędzi otrzewnej nie zostanie całkowicie zszyte, odsłoniętą powierzchnię można częściowo przykryć i przymocować szwami do tylnej ściany brzucha. Niektóre osoby nie opowiadają się za zszyciem otrzewnej w celu odsłonięcia twarzy. 8. Zamknij brzuch. W końcu sieć jest przykryta jelita cienkiego, w przypadku uszkodzenia obwodowego układu krwionośnego część sieci należy usunąć. Nacięcie ściany brzucha zszywano warstwa po warstwie i wykonywano drenaż podwójnego cewnika po obu stronach jamy otrzewnej, a rurkę drenażową wyciągano odpowiednio po obu stronach dolnej ściany brzucha. Komplikacja 1. Ropień brzucha i niedrożność jelit są częstymi powikłaniami po operacji i powinny być obserwowane wielokrotnie przez długi czas. 2. Powikłania ileostomii są podobne do kolostomii, powikłań takich jak wypadanie stomii, zwężenie, martwica niedokrwienna i cofanie się, dlatego powikłania te należy chronić podczas i po operacji. 3. Po zatrzymaniu moczu u Milesa wszyscy pacjenci mieli różny stopień zatrzymania moczu, szczególnie po resekcji tylnej trzewnej miednicy lub rozległej resekcji bocznych węzłów chłonnych biodrowych miednicy. Przyczyny są następujące: 1 uszkodzenie zaopatrzenia nerwu pęcherza: objawia się jako rozluźnienie wypieracza, skurcz szyi pęcherza i uczucie obrzęku pęcherza zanikają. Pomiar ciśnienia w pęcherzu wykazał, że podczas napełniania pęcherza zwiększało się ciśnienie, zwiększała się pojemność pęcherza i często nie występował obrzęk pęcherza oraz uczucie gorąca i zimna. W większości przypadków, gdy cewnik jest zamieszkały, pęcherz nie jest napompowany, a infekcja dróg moczowych jest ściśle kontrolowana, napięcie mięśnia wypieracza można częściowo przywrócić. Po 2 do 3 tygodniach, gdy mocz oddaje mocz, mięsień ściany brzucha może być skurczony i łonowy. Pęcherz pod ciśnieniem można opróżnić w sposób zadowalający, tworząc tak zwany autonomiczny pęcherz neurogenny: końcowy pozostały mocz stopniowo zmniejsza się do 60 ml. 2 tylne przesunięcie pęcherza: po resekcji odbytnicy pozostawia się dużą jamę przed kości ramiennej w tylnej części miednicy. W pozycji leżącej pęcherz jest odchylany do tyłu i w kierunku przedniej kości ramiennej z powodu braku podparcia, dzięki czemu pęcherz i cewka moczowa Kąt jest bardziej wyraźny niż normalnie. Kiedy pacjent opuszcza łóżko, bolesne oddawanie moczu może czasem ulec poprawie, dlatego należy go zachęcać do oddawania moczu w propozycji lub wstawania. 3 Uszkodzenie dna pęcherza i zaopatrzenie jego nerwów: może to spowodować tymczasowe zmniejszenie siły skurczowej mięśnia moczowego Jeśli jest to łagodny uraz, taki jak osadzenie cewnika przez 7 do 14 dni po operacji, siła skurczowa pęcherza często wraca do normy. 4. Powikłania ran krocza (1) Rany krocza: Wczesne krwawienie jest spowodowane niekompletną hemostazą lub odłączeniem podwiązania podczas zabiegu chirurgicznego, a bardziej prawdopodobne jest wystąpienie urazu splotu żylnego przedniego. Jeśli krwawienie jest większe, transfuzji krwi nie można skorygować, a operacja powinna zatrzymać krwawienie. W znieczuleniu ogólnym przyjmij pozycję litotomii niskiego pęcherza, usuń wszystkie szwy, przepłucz ranę gorącą solanką (50 ° C), aby usunąć skrzepy krwi, i kontroluj punkt krwawienia za pomocą elektrokoagulacji lub metody szwów i dodaj drenaż. Jeśli krwawienie jest nadal trudne do kontrolowania, możesz użyć długiej gazy lub gazy jodoformowej do wypełnienia przedniej komory, aby zatrzymać krwawienie. Stopniowo usuwany 5 do 7 dni po zabiegu. (2) opóźnione gojenie się rany krocza: najczęstszymi przyczynami są zakażenia rany, pozostałości ciał obcych, takich jak podwiązanie, a zewnętrzny port drenażu jest zbyt mały. Dlatego w operacji krocza należy użyć noża elektrycznego, aby zatrzymać krwawienie w jak największym stopniu, aby zmniejszyć zatrzymywanie ciał obcych. Jeśli w pierwszym miesiącu po zabiegu nadal występuje głęboka zatok krocza, należy powiększyć otwór zewnętrzny w celu szczegółowego badania w celu usunięcia ciał obcych, takich jak tkanka martwicza i podwiązanie, a nie zdrową ranę należy zeskrobać. 5. Ostra niedrożność jelit jest często powodowana przez: 1 niezamkniętą stomię i szczelinę utworzoną przez ścianę brzucha, powodującą hemoroidy wewnętrzne. Tego powikłania można uniknąć, jeśli zastosuje się kolostomię pozaotrzewnową. 2 Jelito cienkie przylega do okrężnicy lub otrzewnej miednicy stomii. Jeśli jelito cienkie jest dobrze ułożone podczas operacji, a sieć jest dobrze przykryta, komplikację tę można często zmniejszyć. 3 Szew otrzewnej dna miednicy został podzielony, a jelito cienkie wypadło. To powikłanie jest rzadkie i można go uniknąć, jeśli ostrożnie zszyje się otrzewną dna miednicy.