przeszczep nerki

Przeszczep nerki zwykle obejmuje zarówno przeszczep autologiczny, jak i allogeniczny. W autologicznym przeszczepie nerki nerka jest cięta, a następnie wszczepiana w to samo ciało, a dawca i biorca to ta sama osoba. Na przykład, gdy początkowa część tętnicy nerkowej jest wąska, nerkę można przenieść do pachy. Ten sam rodzaj przeszczepu nerki to przeszczep między różnymi osobnikami gatunku. Te ostatnie mają różny stopień konfrontacji immunologicznej, co prowadzi do odrzucenia przeszczepionej nerki. Wskazanie 1. Głównym wskazaniem do autologicznego przeszczepu nerki jest to, że początek tętnicy nerkowej ma nieodwracalne zmiany. Gdy skomplikowane kamienie śródnerkowe lub deformacje są trudne do rozwiązania za pomocą ogólnych metod, nerki można naprawić, a następnie przeszczepić pod pachy (tj. Operację na ławce). 2. Ten sam przeszczep nerki jest odpowiedni dla każdego pacjenta z nieodwracalną chorobą nerek i przewlekłą niewydolnością nerek. Często występują kłębuszkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, stwardnienie naczyniowe nerek i policystyczna choroba nerek. Ponadto zdarzają się przypadki utraty nerki lub izolowanej nerki spowodowane urazem. Przeciwwskazania Choroby związane z niewydolnością nerek należy klasyfikować jako przeciwwskazania do przeszczepu nerki. 1. Gdy choroba nerek jest miejscowym objawem spowodowanym chorobą ogólnoustrojową, nie można rozważyć przeszczepu nerki, ponieważ choroba rozprzestrzeni się na przeszczepioną nerkę. Takich jak amyloidoza, guzkowe zapalenie tętnic i rozlane zapalenie naczyń. 2. Pacjentów z ciężkimi zakażeniami ogólnoustrojowymi, gruźlicą, wrzodami trawiennymi i nowotworami złośliwymi nie można uznać za przeszczep nerki. Choroba gwałtownie się pogorszy w wyniku zastosowania immunosupresantów i sterydów po przeszczepie. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Leczenie wspomagające dializę, stan ogólnoustrojowy pacjenta ulega znacznej poprawie, czynność nerek, bilans wody i elektryczności oraz równowaga kwasowo-zasadowa są na poziomie normalnym lub zbliżonym, a stan serca jest dobry. 2. Pacjenci z bardziej uporczywym nadciśnieniem tętniczym lub resztkową chorobą nerek powinni przed operacją usunąć obustronne nerki biorcy, aby kontrolować ciśnienie krwi lub zapobiec infekcji. Odczekając około 1 tygodnia, ciśnienie krwi obniża się przed przeszczepem, aby ułatwić funkcję przeszczepu. 3. Usuń i kontroluj różne zakaźne zmiany w ciele, takie jak stopa sportowca, zapalenie migdałków i miejscowe choroby skóry. 4. Biochemia krwi i specjalne badanie przed operacją ogólną. Zabieg chirurgiczny a) ekstrakcja nerki Nie ma znaczącej różnicy między nerkami dawcy a ogólną nefrektomią. Główną różnicą jest to, że musisz być bardzo ostrożny podczas operacji. Operacja nie wymaga uszkodzenia przeciętej nerki i zachowuje długość tętnic i żył w jak największym stopniu bez wpływu na dopływ krwi do moczowodu. Nefrektomia dla żywych dawców Żywy dawca może przewidzieć anatomiczne rozmieszczenie nerkowych naczyń krwionośnych za pomocą angiografii przed operacją i wykonać nefrektomię w tym samym czasie, co operacja przeszczepu, co może znacznie skrócić czas niedokrwienia przeszczepionej nerki. Zasadniczo preferowana jest lewa nerka, ponieważ lewa nerka jest stosunkowo długa, lewą nerkę można odwrócić i przeszczepić do prawej pachy, tak aby żyła znalazła się za tętnicą, co jest wygodne w przypadku zespolenia. Jeśli dawcą jest młoda kobieta, należy pobrać prawą nerkę, ponieważ istnieje większa szansa na powikłania w prawych drogach moczowych podczas ciąży, a funkcję zatrzymania nerki można zagwarantować po prawej nerce. Jeśli inne warunki są podobne, należy pobrać nerkę z jednej tętnicy nerkowej. 1. Ekstrakcja lewej nerki (1) Nacięcie: Nacięcie powinno być większe, aby umożliwić zadowalającą ekspozycję nerki i szypułki nerkowej. Lokalizacja nacięcia zależy od lokalizacji nerki i punktu początkowego tętnicy nerkowej. Powszechnie stosuje się dwunaste żebro lub jedenaste nacięcie międzyżebrowe. (2) Wolna nerka: przeciąć skórę, tkankę podskórną, mięsień i powięzi okołooczodołowe, oddzielić tkankę tłuszczową okołoporodową i zastosować elektrokoagulację, aby zatrzymać małe naczynia torebki nerkowej. Nerka jest najpierw oddzielana, a górny biegun nerki jest oddzielany, aby nerka była łatwa do opuszczenia. Należy zachować szczególną ostrożność, aby chronić dopływ krwi moczowodu podczas oddzielania moczowodów, szczególnie tych, które łatwo ulegają uszkodzeniu. (3) Anatomia naczyń szypułkowych: nadal oddzielać moczowód do miedniczki nerkowej, oddzielać dolny biegun, a następnie odsłonić żyłę. Żyła jest z przodu, więc jest podzielona z przodu, a następnie skierowana do wewnątrz na początek górnej tętnicy krezkowej. Główną gałęzią żyły nerkowej jest żyła nadnerczy, a dolna część to żyła pępowinowa (jajnikowa). Nerka jest przymocowana do żyły nerkowej, a podwiązanie wykonuje się osobno. Żyłę wstępującą lędźwiową można znaleźć na tylnej krawędzi żyły nerkowej. Odciąć. Rzadko dzieli się żyłę nerkową na dwie części, często na początku górnej tętnicy krezkowej. Nerki są następnie oddzielane, a nerki skierowane do przodu, aby rozdzielić tętnice nerkowe i prześledzić do punktu początkowego, w którym aorta jest oddzielona. Istnieje niewiele innych gałęzi poza tętnicą nadnerczy wymagającą przerwania podwiązania. Podczas anatomii naczynia limfatyczne i nerwy nerki można przeciąć elektrokoagulacją; w celu zapobiegania skurczowi tętnic nerkowych i niedokrwieniu nerek ważne jest, aby unikać ciągnięcia nerki lub tętnicy nerkowej, a naciekanie prokainy wokół tętnicy nerkowej może zapobiec plwocinie. Anatomia jest również wygodna. Anatomia szypułek nerkowych powinna być taka, aby tylko tętnice, żyły i moczowody pozostały przyczepione do ciała. (4) Oddzielenie i odcięcie moczowodu: nerki nie można przeciąć, zanim grupa chirurgiczna do transplantacji nie będzie gotowa. Cewnik moczowy jest najczęściej odcinany na poziomie naczyń biodrowych i jest gotowy do użycia jako zespolenie pęcherza moczowego. (5) Odetnij nerkę: Zaciśnij nacięcie na początku tętnicy nerkowej. Podniesienie nerek ułatwia leczenie żył. W pobliżu tętniczego końca nerki nie ma potrzeby zaciskania szczypiec, ponieważ możliwość zatyczki gazu jest minimalna. Jeśli istnieje wiele gałęzi tętnicy nerkowej, należy je podwiązać i przeciąć. Żyła nerkowa jest zaciśnięta kleszczami de. Podczas cięcia staraj się być jak najbliżej wewnętrznej strony, aby żyły nerkowe były dłużej dopasowane. Cięte nerki natychmiast wprowadzono do grupy perfuzyjnej. Mocno podwiąż i zszyj nerkowy kikut naczynia krwionośnego. Kiedy nacięcie jest zszyte, drenaż może być lub nie być umieszczony. 2. Technika ekstrakcji prawej nerki jest mniej więcej taka sama jak lewej nerki. (1) Nacięcie: to samo stosuje się do lewego nacięcia lędźwiowego lub przezbrzusznego nacięcia linii środkowej, co jest korzystne dla ujawnienia nerkowego końca naczyniowego. (2) Anatomia nerkowych naczyń krwionośnych: przed oddzieleniem nerki. Przednią częścią szypułki nerkowej jest żyła nerkowa, która jest oddzielona na styku z dolną żyłą główną, a oddzieloną dolną żyłę główną unosi się opaską z gazy. Prawa żyła nerkowa jest bardzo krótka i nie ma recyrkulacji dużych gałęzi; prawa nerka ma dwie żyły nerkowe bardziej powszechne i należy zwrócić szczególną uwagę podczas oddzielania. Tętnica nerkowa znajduje się po tylnej stronie żyły i powinna być oddzielona od dystalnego końca lub od punktu początkowego do drugiego końca. Gdy leczy się tętnicę nerkową za dolną żyłą główną, dolną żyłę główną można rozdzielić gazą, którą łatwo odsłonić. (3) Anatomiczny moczowód jest taki sam jak lewa strona. (4) Uwolnienie i przecięcie nerki: Uwolnienie prawej nerki powinno odbyć się w nasadce nerkowej. Nie podnoś jej poza nacięcie, aby zapobiec skręceniu naczyń krwionośnych, zwłaszcza tętnic. Aby utrzymać żyłę nerkową tak długo, jak to możliwe, zacisk naczyniowy można umieścić po stronie dolnej żyły głównej, wyciąć małą ściankę jamy razem z żyłą nerkową, a nacięcie dolnej żyły głównej jest odpowiednio zszyte. Jeśli dwie żyły nerkowe znajdują się blisko siebie, ściana ciętej żyły głównej powinna zawierać dwa otwory dla żyły nerkowej. Jeśli dwie żyły są daleko od siebie, należy je osobno odciąć. Jeśli jedna z żył ma mniej niż 5 mm średnicy, można ją podwiązać, ponieważ żyły w nerce komunikują się ze sobą. Reszta znajduje się po lewej stronie. Nefrektomia ciałkowa Zwłoki nerki są zwykle pobierane od dawcy po śmierci mózgu, a obie nerki są usuwane. Angiografii aorty brzusznej nie można wykonać z wyprzedzeniem. Dlatego nie można przewidzieć anomalii anatomicznych. Operację chirurga należy wykonać, gdy nerka jest wyraźnie dostępna. 1. Ustaw ciało na plecach i unieś je przy 12. żebrze. 2. Trzy rodzaje nacięć. Nacięcie poziome w poprzek brzucha wykonuje się przy 2–3 palcach poprzecznych na pępku, a końce należy odsunąć do 12. końcówki żebra; lub nacięcie proste od wyrostka mieczykowatego do łonowego za pomocą zwijacza żebra; lub nacięcie dużego brzucha. Ten ostatni jest najlepszy i jest szeroko stosowany. 3. Pociągnij lewą stronę śledziony, aby odsłonić lewą nerkę. Jeśli lewa nerka jest duża, a pozycja jest wysoka, należy rozdzielić śledzionę i trzustkę. Kroki anatomiczne są takie same jak w przypadku żywych dawców. Należy jednak jak najszybciej ustalić aortę i szypułkę nerkową, aby ustalić, czy dwie nerki nadają się do przeszczepu. 4. Dwunastnica i trzustka są ciągnięte do środka do linii środkowej, aby najpierw ujawnić punkt początkowy tętnic brzusznych i prawej nerki. Ciągnięcie krzywizny wątroby okrężnicy pomaga oddzielić dolny biegun i moczowód. Po odsłonięciu nerek po obu stronach nerki i nerkowe naczynia krwionośne można oddzielić jako żywego dawcę. Aby szybko wyciąć prawą tętnicę nerkową po dolnej żyle głównej, można umieścić dwie szczypce w dolnej żyle głównej poniżej poziomu żyły nerkowej, a dolną żyłę główną można przeciąć między dwiema szczypcami. 5. Nieprawidłowe leczenie naczyń krwionośnych i moczowodów może prowadzić do zmian w planie chirurgicznym. Jeśli w jednej nerce znajdują się dwie tętnice, najpierw należy oddzielić przeciwną nerkę z tylko jedną tętnicą. Jeśli punkty początkowe dwóch tętnic zostaną połączone razem, ściankę boczną aorty można zaciśnąć, a część zawierająca dwa otwory tętnicy nerkowej zostanie oddzielona. Ściana tętnicy jest cięta razem. Jeśli punkty początkowe dwóch tętnic nerkowych są daleko od siebie, należy je odciąć osobno. W przypadku niezależnej tętnicy o małej średnicy, oprócz niewielkiego zakresu zaopatrzenia, nie należy jej pochopnie podwiązywać, a poszkodowanego należy dopasować. Nieprawidłowość żyły jest łatwiejsza w obsłudze i jest zasadniczo taka sama jak w przypadku żywego ciała. Wada moczowodu powinna zostać ukształtowana. Jeśli podwójny moczowód jest połączony w dolnym segmencie, należy go wyciąć poniżej stawu. Kiedy nerka jest zdeformowana, zespół transplantacyjny powinien zostać niezwłocznie powiadomiony o szczegółach, aby zrewidować plan chirurgiczny. (dwa) przeszczep nerki Ponieważ pacjenci z mocznicą są leczeni środkami immunosupresyjnymi, zdolność gojenia się i zdolność obrony są bardzo słabe, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na następujące punkty. 1 Aby zapobiec wystąpieniu krwiaka, należy ściśle zatrzymać krwawienie, aby uniknąć jednoczesnego zakażenia lub ucisku przeszczepu. Jednak tacy pacjenci mają tendencję do krwotoku i trudno jest zatrzymać krwawienie. 2 We wszystkich aspektach operacji należy wykonać ścisłą aseptyczną operację. Przyczyną infekcji jest często duże nacięcie pęcherza, gdy moczowód jest przeszczepiany do pęcherza. Dlatego tego rodzaju nacięć należy unikać w jak największym stopniu. Nerkę można przeszczepić na miejscu, zwykle po lewej stronie. Ponieważ jednak przeszczep pooperacyjny nie jest łatwy do zaobserwowania, w przypadku powikłań chirurgicznych, a ponowna operacja jest trudniejsza, ogólnie przyjmuje się metodę przeszczepienia nerki dawcy do prawej pachy. Ta metoda jest prosta i łatwa do zaobserwowania po operacji. Badanie dotykowe nerek, oszacowanie zmiany objętości i biopsja są łatwiejsze, a po wystąpieniu powikłań operacja nie będzie trudna. Technika przeszczepu do lewej pachowej jest taka sama, jak prawej pachowej, ale może być trudna, po pierwsze dlatego, że esicy jelita grubego i jego błona krezkowa nie są łatwo rozłączane, a po drugie, ponieważ naczynia krwionośne, zwłaszcza wspólna żyła biodrowa, znajdują się głęboko w miednicy. Gdy zespolenie naczyniowe, zwłaszcza zespolenie żylne, jest trudniejsze. Dlatego lewa pacha jest używana tylko do drugiego przeszczepu po uszkodzeniu prawego przeszczepu. Istnieje jednak praktyka przeszczepiania prawej nerki do prawej pachowej. Przeszczep nerki można z grubsza podzielić na trzy etapy, a mianowicie przygotowanie nerki i naczyń krwionośnych biorcy, odbudowę dopływu krwi do przeszczepionej nerki i przywrócenie ciągłości dróg moczowych. Konwencjonalne kroki przeszczepione teraz pod prawą pachę opisano poniżej. 1. Nacięcie: prawy obszar pachowy jest nacięciem ukośnym. 2. Odsłonić naczynia biodrowe: obciąć kolejno skórę, tkankę podskórną i mięśnie ściany brzucha i odsłonić je w otrzewnej. Uważaj, aby ostrożnie zatrzymać krwawienie. Cewkę moczowód i otrzewną rozdziela się, odnajduje zewnętrzną tętnicę biodrową, podnosi ją wstążką, a całą długość rozdziela się, odsłaniając żyłę przed nią lub za nią. Anatomia trwała wzdłuż wspólnej tętnicy biodrowej, a cała długość wewnętrznej tętnicy biodrowej została ostatecznie oddzielona, ​​a mała gałąź za nią została podwiązana. Zrób sekcję separacji o wystarczającej długości. Pień tętnicy jest ciągnięty do wewnątrz, aby odsłonić i oddzielić żyłę przymocowaną do leżącej poniżej ściany miednicy. Od początku zewnętrznej żyły biodrowej do początku dolnej żyły głównej cały segment jest oddzielony od dołu do góry. Naczynia krwionośne są otoczone gęstą siecią limfatyczną, a podczas rozdzielania naczynia limfatyczne są poddawane elektrokoauterizacji lub podwiązywaniu, aby zapobiec wyciekaniu limfy lub wtórnym torbieli limfatycznych. 3. Przygotowanie naczyń zespolonych: Po całkowitym oddzieleniu wewnętrznej tętnicy biodrowej i wspólnej żyły biodrowej, koniec wewnętrznej tętnicy biodrowej jest podwiązany, początkowy koniec jest zaciśnięty zaciskiem naczynia krwionośnego, a podwiązanie jest ciasno ścięte. Światło tętnicze przepłukano heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej, aby złuszczać błonę przydechową na końcu. Ponadto żyłę zaciśnięto kleszczami satinskimi, aby zablokować szeroką zewnętrzną stronę. Można wykonać zespolenie naczyniowe. 4. Zespolenie żylne: Przenieś irygowaną zamrożoną nerkę na stół operacyjny. Obróć lewą nerkę tak, aby była skierowana do przodu. Jeśli używasz właściwej nerki, utrzymuj ją na miejscu, aby nerka znajdowała się w najbardziej naturalnej pozycji. Następnie wybierz miejsce, w którym najczęściej spotykają się żyła nerkowa i biodrowa, i zespolenie żylne. Miejsce zespolenia żylnego jest głębokie, więc najpierw trzeba to zrobić. W wybranej części żyły biodrowej, zgodnie ze średnicą końca żyły nerkowej, wycina się małą eliptyczną ścianę żyły o podobnej wielkości. Kompleksowe zespolenie żyły nerkowej i biodrowej. Najpierw zaszyto igłę na każdej z pojedynczych nici nylonowych 4-0 w dwóch rogach zespolenia. Tylną ścianę zespolenia zaszywano w sposób ciągły w jamie żylnej. Przednią ścianę zaszywano na zewnątrz naczynia krwionośnego, a nić wybijano na zewnątrz. Po zakończeniu zespolenia żylnego można nałożyć żyłę blokową na żyłę nerkową, aby usunąć kleszcze satinskie zaciśnięte na żyle biodrowej, aby przywrócić powrót żylny z kończyn dolnych. 5. Zespolenie tętnicze: Ostrożnie rozszerzyć kikut tętnicy nerkowej i pochylić, aby powiększyć zespolenie. Większość wewnętrznej tętnicy biodrowej znajduje się po przedniej stronie zewnętrznej tętnicy biodrowej, nie jest trudno obrócić dalszy koniec na zewnątrz ze względu na położenie punktu początkowego i jego długość. Średnica portu tętniczego biorcy jest często większa niż średnica tętnicy nerkowej, jednak po ukosowaniu tętnicy nerkowej jest ona podobna do średnicy wewnętrznej tętnicy biodrowej, a naczynie krwionośne po zespoleniu można zakrzywić, aby ułatwić krążenie krwi. Użyj nieuszkodzonego szwu na końcu do prostego szwu ciągłego lub szwu ciągłego w dwóch i pół kółku. Przed zakończeniem zespolenia spłukać solą heparynową, aby usunąć pęcherzyki powietrza i zapobiec zatorowości powietrznej wewnątrzmacicznej. 6. Podłączyć dopływ krwi: najpierw zwolnij kleszcze żyły zaciskowej, aby zapobiec zbyt dużemu napięciu śródnerczowemu, a następnie zwolnij kleszcze zaciśnięte na wewnętrznej tętnicy biodrowej, ale zacisk naczynia krwionośnego zaciśnięty na tętnicy nerkowej nie zostanie tymczasowo usunięty, a naczynie krwionośne jest promowane. Resztki powietrza wewnątrz są całkowicie wyeliminowane. Ostatecznie klip tętnicy nerkowej zostaje zwolniony, a kolor i napięcie nerki szybko przywracane. Po kilku sekundach moczowód zaczyna się skręcać, a po kilku minutach pojawia się mocz. Jeśli napięcie nerek jest zbyt wysokie, możesz wykonać nacięcie pierścienia nerkowego w celu zmniejszenia ciśnienia, ale łatwo jest spowodować więcej krwawień, więc niektórzy nie zalecają. 7. Przebudowa dróg moczowych: Zwykle są dwa sposoby. (1) wszczepienie moczowodu lub zespolenie pęcherza moczowego: ta metoda działa przeciwprądowo w moczu. Metoda polega na wycięciu w pobliżu dna pęcherza i około 4 do 5 cm powyżej otworu prawego moczowodu, wbicie małego otworu w warstwie mięśniowej ściany pęcherza za pomocą kleszczy hemostatycznych. Od tego momentu należy użyć zakrzywionego zacisku naczyniowego do normalnego moczowodu. Kierunek to tunel podśluzówkowy o długości od 3 do 4 cm. Wytnij błonę śluzową w dolnym końcu tunelu. Cewnik moczowy jest wciągany do pęcherza przez mały otwór w ścianie pęcherza i wzdłuż tunelu podśluzówkowego. Wytnij nadmiar moczowodu i wytnij podłużny odcinek moczowodu, aby rozszerzyć nowy otwór. Koniec moczowodu jest następnie zszywany okresowo z błoną śluzową pęcherza. Gdy moczowód wchodzi do pęcherza, kilka szwów jest mocowanych przez przerywany szew, aby wzmocnić zespolenie. Uważaj, aby nie przekręcić moczowodu. Otwór ściany pęcherza i tunel podśluzówkowy powinny być luźniejsze, aby zapobiec zwężeniu dolnego końca moczowodu. Pęcherz zszywa się w dwóch lub trzech warstwach i stosuje jako cewnik stały. Zaletą tej metody jest to, że można ją stosować w różnych przypadkach. Wady są bardziej skomplikowane, operacje techniczne są trudniejsze, a także istnieje możliwość zanieczyszczenia pola w celu spowodowania infekcji. Ponadto, z powodu słabego dopływu krwi do końca moczowodu dawcy, istnieje ryzyko martwicy moczowodów i wtórnego zwężenia lub przetoki moczowej. Moczowód może być również zwężony w odcinku ściany pęcherza. (2) zespolenie moczowodów od końca do końca: Jeśli moczowód odbiorcy jest dostępny, lepiej jest mieć zespolenie od końca moczowodu do moczowodu. Cewnik wycięto na 2-3 cm poniżej połączenia moczowodu i miedniczki nerkowej, a podłużny kształt złamanego końca wycięto, aby powiększyć zespolenie; dystalny koniec moczowodu biorcy potraktowano tak samo. Aby nie wpływać na dopływ krwi do moczowodu, sekcja oddzielająca powinna być jak najkrótsza i nie powinna być odrywana od ściany brzucha. Nieruchome szwy wykonano przez końce zespolenia, a następnie zszyto nicią nylonową 5-0. Ta metoda łączy zalety najprostszego i najmniejszego ryzyka infekcji, a moczowód pacjenta może chronić przeszczepioną nerkę przed przepływem wstecznym. Wadą jest to, że nerka po tej samej stronie musi zostać usunięta.