osteomalacja

Wprowadzenie
Patogen
Zbadać
Diagnoza

Wprowadzenie

Wprowadzenie Osteomalacja i krzywica (zmiękczenie kości u dorosłych) to choroba kości charakteryzująca się nowo powstającymi zaburzeniami mineralizacji kości. W rezultacie gromadzi się niezmineralizowana tkanka kostna (osteoid), kości miękną, i pojawia się szereg objawów klinicznych, takich jak ból kości, deformacja kości i złamanie. Przyczyna choroby jest różnorodna i dzieli się głównie na cztery kategorie: 1 niedobór żywieniowy witaminy D. 2 Witamina D ma niedobór aktywności metabolicznej. 3 Brakuje zawartości minerałów w miejscu mineralizacji kości. 4 komórki kostne, zaburzenia macierzy kostnej. Przed okresem dojrzewania, to znaczy uszkodzenie długiej płytki wzrostu kości przed zamknięciem okresu zamknięcia jest krzywicą. U dorosłych uszkodzenie mineralizacji kości po zamknięciu płytki wzrostu nasady zwane jest osteomalacją.

Patogen

Przyczyna

(1) Przyczyny choroby

Mineralizacja kości jest bardzo skomplikowanym procesem. Po utworzeniu podstawowych chondrocytów i matrycy kostnej podaż wapnia, fosforu i magnezu do lokalnego środowiska jest stabilna, taka jak hormon przytarczyc (PTH), 1,25- (OH) 2D3, kalcytonina (CT). Regulacja, awaria jakiegokolwiek ogniwa może wpływać na mineralizację kości i prowadzić do krzywicy i osteomalacji.

Istnieje wiele przyczyn osteomalacji i krzywicy, a niedobór witaminy D jest nadal główną przyczyną w wielu krajach przed latami 70. XX wieku, szczególnie w krajach rozwijających się. W ostatnich latach, wraz z poprawą stanu odżywienia i warunków życia ludzi, świadomość i zapobieganie chorobie, krzywicy z niedoborem witaminy D i osteomalacji są znacznie zmniejszone, natomiast wady dziedziczne i metaboliczne spowodowane krzywicą i osteomalacją Bądź ważniejszym powodem. Dzięki ulepszeniu technologii inspekcji i zastosowaniu biologii molekularnej ta ostatnia może stać się głównym kierunkiem przyszłych badań. Ze względu na złożoność krzywicy i osteomalacji, krzywicy i osteomalacji mogą mieć jednocześnie wiele czynników, dlatego etiologia i klasyfikacja krzywicy i osteomalacji są bardziej mylące. Tabela 1

Choroba charakteryzuje się tym, że nowo utworzonej matrycy kostnej nie można mineralizować w normalny sposób. Mineralizacja kości jest złożonym procesem obejmującym wiele czynników, takich jak metabolizm wapnia i fosforu, funkcja osteoblastów i środowisko kwasowo-zasadowe w zmineralizowanych częściach. Przyczyny osteomalacji i krzywicy obejmują głównie następujące aspekty:

1. Niedobór witaminy D Witamina D odgrywa ważną rolę w metabolizmie wapnia i fosforu w organizmie, może promować wchłanianie wapnia i fosforu w jelicie cienkim, zwiększać wchłanianie wapnia i fosforu w kanalikach nerkowych; stymulować wchłanianie wapnia w kości; synergię w PTH Następnie zmobilizuj rozpuszczanie soli kostnej; utrzymuj normalne stężenie wapnia i fosforu we krwi, co sprzyja odkładaniu się soli kostnej w kości i sprzyja tworzeniu nowej kości. Dlatego niedobór witaminy D i zaburzenia metaboliczne są ważnymi przyczynami krzywicy i osteomalacji. Istnieje wiele przyczyn niedoboru witaminy D, w tym:

(1) Niewystarczające nasłonecznienie: Szacuje się, że pod wpływem światła słonecznego ludzie mogą wytwarzać 6 U witaminy D3 na centymetr kwadratowy skóry na godzinę. Normalne światło dzienne może wytwarzać witaminę D w ilości 310-100 μg dziennie. Jeśli dieta zawiera wystarczającą ilość wapnia i fosforu, Zapobiegaj występowaniu krzywicy i osteomalacji, ale wiele czynników może wpływać na ilość promieni słonecznych i absorpcję UV, takich jak pory roku, temperatura, zanieczyszczenie powietrza. Pora roku może znacząco wpływać na ilość słońca i witaminy D. Zimą i wiosną, ze względu na zmniejszenie promieniowania słonecznego, związek między poziomem 25- (OH) D3 a temperaturą otoczenia jest większy niż średnie dzienne światło słoneczne. Wraz z rozwojem przemysłu, dymem przemysłowym, Zanieczyszczenie pyłem węglowym dodatkowo zmniejsza użyteczne promieniowanie UV. W rzeczywistości krzywica może być pierwszym przykładem zanieczyszczenia powietrza. Ponadto pigmentacja skóry, tradycyjne nawyki odzieżowe i ograniczenie aktywności na świeżym powietrzu są również ważnymi przyczynami zmniejszenia ekspozycji na światło dzienne. Pigmentacja skóry może prowadzić do zmniejszenia absorpcji UV W zimnych obszarach lub w pobliżu równika, aby uniknąć zimnego lub gorącego słońca, dziecko przyzwyczaja się do pozostawania w domu, noszenia tradycyjnych ubrań i nawyku zamykania zasłon w buduarze. Pozwala matkom i dzieciom na niewystarczającą ekspozycję na słońce. W ostatnich latach miasta są coraz bardziej zatłoczone, budynki są gęste, podłogi gwałtownie się zwiększają, uliczne słońce stopniowo maleje, ludzie ciężko pracują, a aktywność na wolnym powietrzu jest zmniejszona. W szczególności wiele osób starszych ma przedłużone życie i rozkład metaboliczny w ciele, a niewygodne ruchy powodują mniejszą liczbę wycieczek. Prowadzić do żywieniowego niedoboru witaminy D, krzywicy i osteomalacji lub subklinicznej osteomalacji.

(2) Niewystarczające spożycie: Niektóre dzieci w Stanach Zjednoczonych zgłosiły krzywicę spowodowaną dietą wegetariańską. Na niektórych obszarach mąka zawiera większe ilości fitynianu i ligniny. Fitynian może wiązać wapń i cynk, aby zwiększyć jego wydalanie. Lignina może tworzyć kompleks z kwasem żółciowym i wpływać na wchłanianie witaminy D. Powoduje krzywicę.

(3) zmiany żołądkowo-jelitowe i po operacji często towarzyszą złemu wchłanianiu witaminy D; choroby dróg żółciowych, takie jak marskość żółciowa, niedrożność dróg żółciowych wpływa na wchłanianie tłuszczu, wpływa również na wchłanianie rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy D; zaburzenia czynności trzustki mogą również powodować witaminy Absorpcja D jest zmniejszona.

(4) Wchłanianie: Wiele przyczyn niedoboru witaminy D to jelito cienkie, zaburzenia wątroby i dróg żółciowych oraz zaburzenia trzustki z zespołem złego wchłaniania jelitowego. W przypadku zespołu złego wchłaniania utrata witaminy D obejmuje nie tylko doustną witaminę D, ale także produkty endogenne. Zaburzenia te obejmują: po gastrektomii, resekcji jelita cienkiego lub zespoleniu obwodowym, chorobę Crohna, dystrofię glutenu, regionalne zapalenie jelit, dystrofię uchyłkową, zespół stagnacji (ślepej) pierścienia, twardzinę skóry, zewnątrzwydzielniczy trzustki Niewystarczające, niedrożność zrostu przewodu trzustkowego, przewlekła steatorrhea, niedrożność dróg żółciowych, niedrożność pozawątrobowego przewodu żółciowego, wrodzona atrezja żółciowa. W Wielkiej Brytanii 25% pacjentów z operacją pomostowania jelita cienkiego miało histologiczne oznaki osteomalacji i wykazywało obniżenie poziomu D3 o 25- (0H), ale wyniki osteomalacji przez promieniowanie X były rzadsze. Osteomalacja jest również jednym z powikłań chirurgicznych częściowej gastrektomii (zwykle Bi-typ II), ale zgłaszana częstość występowania chorób kości jest bardzo zróżnicowana. Edd porównał badanie radiologiczne pacjentów, którzy przeszli gastrektomię i wrzód trawienny bez operacji, i wykazał, że pierwsza grupa miała wyraźne zmiany w mineralizacji kręgów piersiowych i lędźwiowych, a 5,8% miało złamania patologiczne. Większość wcześniejszych badań uważała, że ważną wspólną cechą niedoboru witaminy D w dystrofii przewodu pokarmowego i zaburzeniach wątroby i dróg żółciowych było zaburzenie krążenia jelitowo-wątrobowego 25- (0H) D3, ale ostatnie badania Clementa i wsp. Wykazały, że jelito 25- (OH) D3 Krążenie wątroby jest znikome, więc krążenie wątrobowe jelit 25- (OH) D3 jest odpowiedzialne za niedobór witaminy D. Nie ma jednolitego stwierdzenia. Do wchłaniania witaminy D konieczne są sole żółciowe, a niedrożność dróg żółciowych, taka jak wrodzona atrezja dróg żółciowych i pozawątrobowa niedrożność dróg żółciowych, obniżyła poziomy witaminy D. Częstość zmiękczania kości w zaburzeniach trzustki z zespołem złego wchłaniania nie jest wysoka, a także istnieją różnice w poziomach 25- (OH) D3, ale mogą one wykazywać znaczną hipokalcemię z wtórną nadczynnością przytarczyc. Krótko mówiąc, krzywica i osteomalacja spowodowana chorobami przewodu pokarmowego i wątroby i dróg żółciowych są często wynikiem wielu czynników. Oprócz zaburzeń wchłaniania witaminy D często towarzyszy im złe wchłanianie wapnia, fosforu i magnezu, w połączeniu ze zmniejszoną ekspozycją na słońce i chroniczne Biegunka powoduje niedożywienie ogólnoustrojowe, które może wpływać na poziom witaminy D i mineralizację kości. Ponadto, cholestyramina leku może wiązać kwas żółciowy w jelicie, zwiększając ryzyko zmiękczenia kości, a nawet przewyższając pierwotną chorobę jej leczenia.

(5) Wzrost zapotrzebowania na witaminę D powoduje względny brak

Często zdarza się, że u kobiet, które wyszły za mąż i płodzą, rozwija się osteomalacja pod koniec ciąży i laktacji, szczególnie w Azji. Może to być związane z tradycją wielu dzieci w regionie, końcem ciąży i laktacji, nie wychodzeniem z domu, zwyczajami zamykania drzwi i okien. Ciąża i karmienie piersią znacznie zwiększają ilość wapnia wymaganą przez matkę. Kości noworodków zawierają około 23 g wapnia i 14 g fosforu. Większość tych minerałów pochodzi od matki pod koniec ciąży, a kobiety karmiące piersią płacą 300-500 mg wapnia dziennie. W tej chwili matka nie ma dużej ilości syntezy witaminy D i wystarczającej ilości suplementu wapnia, co łatwo prowadzi do osteomalacji. Niemowlęta, zwłaszcza wcześniaki, mają również okres podwyższonej witaminy D. Oprócz dzieci karmionych sztucznie proporcja wapnia i fosforu w mleku jest dysfunkcyjna. Ostatnie badania wykazały, że witamina D w mleku matki wynosi tylko 40-50 U / L, witamin rozpuszczalnych w wodzie. Aktywność siarczanu D wynosi również tylko 1% do 5%, co nie może zapobiec występowaniu krzywicy. Ponadto dojrzewanie (w wieku od 11 do 17 lat) ma silny rozwój kości, osocze 25- (0H) D3 jest płaskie i niskie, a okres ten często ignoruje suplementację witaminy D, która jest ważną przyczyną krzywicy typu opóźnionego.

2. Wady metabolizmu witaminy D.

Główna patogeneza tego rodzaju choroby nie wynika z niedoboru witaminy D u matki, ale z powodu zaburzeń metabolicznych w konwersji matki D w aktywną witaminę D. Jest tego wiele przyczyn, w tym wrodzone defekty genetyczne, nabyte zaburzenia i leki, które prowadzą do zmniejszenia syntezy 1,25- (OH) 2D3 i szeregu uszkodzeń spowodowanych przez defekty receptora docelowego narządu. Wiele mechanizmów patologicznych wciąż nie jest w pełni poznanych, a wraz z rozwojem biologii molekularnej ten rodzaj choroby stanie się głównym przedmiotem badań.

Zmniejszenie produkcji 25- (OH) D3 w wątrobie: spadek 25- (OH) D3 może bezpośrednio prowadzić do zmniejszenia syntezy 1,25- (OH) 2D3, prowadząc do krzywicy i osteomalacji. Przyczyną spadku 25- (OH) D3, z których jeden jest spowodowany brakiem matki D w diecie, jest niedobór witaminy D w żywieniu, omówiono wcześniej; drugi jest spowodowany konwersją matki D2 i D3 w 25- (0H) D3 Poziom jest obniżony. Wątroba jest głównym miejscem dla witaminy D. na 25. miejscu. W różnych chorobach wątroby, w tym w ciężkim przewlekłym alkoholowym zapaleniu wątroby, marskości wątroby, przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby i pierwotnej marskości żółciowej, może prowadzić do 25- ( Produkcja OH) D3 jest zmniejszona, a poziomy 1,25- (OH) 2D3 są zmniejszone, co wpływa na mineralizację kości. Choroba kości spowodowana tym stanem jest również nazywana "dystrofią kości wątroby". Chociaż wielu pacjentów nie ma objawów, histologia wykazała osteoporozę i osteomalację. Jak wspomniano powyżej, choroby wątroby i dróg żółciowych często prowadzą do cholestazy, zmniejszenia soli żółci, złego wchłaniania witaminy A i zaburzeń syntezy białek w chorobach wątroby. Zmniejszenie witaminy D i aktywnego białka wiążącego witaminę D również wpływa na jej funkcję transportową. Lek cholestyramina wiąże się z endogennym 25- (OH) D3, pogarszając spadek 25- (0H) D3 we krwi. Dlatego przyczyna osteomalacji w chorobach wątroby może być wielowymiarowa. Iong i wsp. Stwierdzili, że chociaż poziom 25- (0H) D3 u większości nieleczonych pacjentów z wątrobą można znacznie obniżyć, poziom będzie normalny, jeśli będzie wystarczające promieniowanie ultrafioletowe. Podobna sytuacja może również wystąpić u wcześniaków, zwłaszcza niedojrzałych, niedojrzałych dzieci, których masa urodzeniowa jest często mniejsza niż 1000 g, a liczba miesięcy ciąży jest mniejsza niż 28 tygodni. Ponieważ funkcja hydroksylacji wątroby 25 jest nadal niedojrzała, co powoduje zmniejszenie stężenia 25- (OH) D3 we krwi, choroby kości często występują 12 tygodni po urodzeniu i można im zapobiegać i leczyć poprzez podawanie witaminy D.

3. Zaburzenia metabolizmu fosforu

Fosfor jest ważnym składnikiem soli kostnej, a 80% do 85% fosforu w organizmie osadza się w kości i łączy z wapniem, tworząc kryształy hydroksyapatytu. Niedobór fosforu (niewystarczające przyjmowanie lub złe wchłanianie) i zaburzenia metaboliczne są również ważnymi przyczynami krzywicy i osteomalacji. Czynniki genetyczne, takie jak krzywicy hipofosfatemiczne związane z witaminą D (jako dominująca dziedziczna choroba związana z chromosomem X) lub wtórne do innych zmian, takich jak nowotwory, mogą również powodować hipofosfatemię.

(1) krzywicy i osteomalacji wywołanej przez leki przeciwpadaczkowe

Od kiedy Wright po raz pierwszy podniósł poziom fosfatazy alkalicznej we krwi u pacjentów leczonych lekami przeciwpadaczkowymi w 1965 r., Wiadomo, że leki przeciwpadaczkowe powodują krzywicę i osteomalację, ale raporty dotyczące częstości występowania są różne, głównie od 15% do 20%. % Lekami tymi są głównie fenytoina i fenobarbital, a potwierdzono, że pacjenci leczeni acetofenonem i kwasem fenylobutylowym mają niższy poziom 25- (0H) D3, acetazolamidu i glumektamidu (energia kliniczna). Może powodować zaostrzenie zmiękczania kości. Mechanizm krzywicy i osteomalacji nie jest całkowicie jasny, ale większość ludzi uważa, że: 1 Ta klasa leków może indukować mikrosomalny układ mieszanej oksydazy mikrosomalnej w wątrobie, przyspieszać witaminę D3, 25- (0H) D3 i 1,25- (OH) 2D3 Metabolizm. W ostatnich latach sugerowano, że spadek 1,25- (OH) 2D3 wynika z wywołanego przez lek wygładzania retikulum endoplazmatycznego i metabolizmu witaminy D w hepatocytach, a produkcja aktywnych metabolitów jest zmniejszona. 2 Ta klasa leków może zmniejszać aktywność 25-hydroksylazy w wątrobie. 3 fenytoina może zmniejszać wchłanianie wapnia w jelitach i zmniejszać aktywność białka wiążącego wapń zależnego od witaminy D. Fenytoina jest najważniejszym lekiem prowadzącym do krzywicy i osteomalacji. 4 Ponieważ poziom niedoboru witaminy D nie jest zgodny ze stopniem osteomalacji, uważa się, że ten rodzaj leku może częściowo hamować reakcję kości i jelita na aktywne produkty witaminy D, i zgadza się, że Dawka i czas trwania leczenia są bezpośrednio związane ze stopniem zmian krzywicy i osteomalacji. Ta klasa leków powoduje, że uszkodzenia kości i objawy rentgenowskie są niespecyficzne.

Chorobie kości można zapobiegać i leczyć ją przez podawanie witaminy D 5000-10000 j./tydzień lub 25- (OH) D3 20 μg / d, co może poprawić zaburzenia biochemiczne i objawy rentgenowskie oraz zmniejszyć częstość złamań. Wprowadzenie nowych leków przeciwpadaczkowych karbame-cepim i pochodnych kwasu walproinowego, takich jak dpakote, może zastąpić fenytoinę i fenobarbital, ale należy obserwować, czy te nowe leki powodują osteomalację i krzywicę. Należy regularnie sprawdzać poziom wapnia w moczu we krwi pacjenta, ponieważ niski poziom wapnia we krwi może nasilać napady padaczkowe, co z kolei zwiększa dawkę leków przeciwpadaczkowych, a tym samym pogarsza uszkodzenie kości.

(2) dziedziczne krzywicy zależne od witaminy D: jest to rzadka dziedziczna choroba, z powodu wad wrodzonej nerkowej 1α-hydroksylazy, powodująca niemożność przekształcenia 25 (OH) D3 w 1,25- (OH) 2D3 Aby spowodować zaburzenie mineralizacji kości, nazywa się to również krzywicą z niedoborem pseudo-witaminy D typu I. Choroba jest głównie autosomalna recesywna, której początek następuje od 3 do 12 miesięcy po urodzeniu, i istnieją doniesienia o autosomalnym dominującym dziedziczeniu i zachorowalności u dzieci, co sugeruje genetyczną niejednorodność choroby. Charakteryzuje się hipokalcemią, hipofosfatemią i fosfatazą alkaliczną, często wtórną do przytarczyc. Zmiany kostne krzywicy mogą być ciężkie lub gwałtownie postępować, często ze stałą permanentną dysplazją szkliwa i aminokwasomią. Poziom 25- (OH) D3 we krwi jest podwyższony lub prawidłowy, a stężenie 1,25- (OH) 2D3 jest bardzo niskie.

(3) krzywica i osteomalacja (osteopatia nerkowa) spowodowana przewlekłą chorobą nerek: znana również jako osteodystrofia nerkowa, która jest ważną przyczyną krzywicy i osteomalacji, i ma swoje charakterystyczne objawy i histologię Grupa zaburzeń, które się zmieniły. Klinicznie charakterystyczne są zaburzenia metabolizmu wapnia i fosforu, kwasica metaboliczna, redukcja 1,25- (OH) 2D3, wtórne zmiany spowodowane przytarczycą. Choroba jest spowodowana głównie przez różne przewlekłe choroby nerek, w tym przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamienie nerkowe, gruźlicę nerek i niedrożność dróg moczowych. Obecnie uważa się, że patogeneza obejmuje głównie: 1 głównie ze względu na zmniejszenie jednostek nerkowych (lub masy komórek nerkowych) spowodowane przewlekłą chorobą nerek, upośledzając aktywność 1α-hydroksylazy w nerce i przekształcając 25- (OH) 2D3 w 1,25- (0H) 2D3 ulega zmniejszeniu, powodując zaburzenie mineralizacji kości. 2 Ostatnie badania wykazały, że zatrzymywanie fosforu w nerkowych komórkach miąższowych jest również jednym z głównych czynników wpływających na aktywację 25- (OH) D3 w tkance nerkowej Hiperfosfatemia spowodowana przewlekłą niewydolnością nerek może dodatkowo hamować 1α-hydroksylazę i zakłócać PTH, 1. Synergiczne działanie 25- (OH) 2D3 w kości hamuje wznoszący się wapń za pośrednictwem PTH, zmniejsza wchłanianie wapnia w jelitach i obniża poziom wapnia we krwi. 3 hipokalcemia, hiperfosfatemia, redukcja 1,25- (OH) 2D3 może prowadzić do zwiększonego wydzielania PTH i wtórnej nadczynności przytarczyc. Zmniejszenie poziomu 1,25- (OH) 2D3 zmniejsza się wraz z wiązaniem receptorów przytarczyc, a hamowanie PTH jest osłabione. Rozkład i wydalanie PTH podczas niewydolności nerek są zmniejszone, a poziom PIH jest również zwiększony, więc zwiększa się wchłanianie kości, a włókno jest zwiększone. Wtórne zmiany przytarczyc, takie jak torbielowate zapalenie kości, są bardziej powszechne i cięższe niż inne rodzaje krzywicy i osteomalacji. 4 Kwasica metaboliczna w przewlekłej niewydolności nerek, gromadzenie się H w płynach ustrojowych, wodorowęglan wapnia kości jest również buforowany, tak że kość traci dużo wapnia w regulacji równowagi kwasowo-zasadowej i pH miejsca mineralizacji.

Podsumowując, złożone działanie różnych czynników prowadzi do szeregu zmian kostnych. Jego histologiczne cechy to nie tylko zmiany krzywicy i osteomalacji spowodowane niedoborem hormonu witaminy D; osteoporoza spowodowana wtórną nadczynnością przytarczyc, zwiększoną resorpcją kości, a nawet występowaniem włóknisto-torbielowatego zapalenia kości; Osteoklastoza i zwapnienie tkanek miękkich spowodowane podwyższonym produktem fosforu, wapnia i fosforu. Dlatego wydajność rentgenowska jest mieszanką tych trzech, ale może być bardziej oczywista w różnych aspektach różnych pacjentów. Dzieci z chorobą mocznicową kości mogą mieć większe zapotrzebowanie na witaminę D i wapń z powodu okresu wzrostu kości, a skuteczność krzywicy jest bardziej oczywista, a wzrost wysokości jest utrudniony. Na powierzchni promieni rentgenowskich występują zmiany zmiękczania kości i objawy stwardnienia kości, które są charakterystyczne dla osteopatii nerkowej, które mogą charakteryzować się regionalnym wzrostem gęstości kości, zlokalizowanym głównie w kości korowej chrząstki kręgosłupa, miednicy i kości długiej oraz kości gąbczastej Kość beleczkowatą można scharakteryzować poprzez zmiękczenie kości, zmniejszenie jasności, rozmycie jest niejasne, a struktura kości przypomina szklisty kształt. Kręgi kręgów mają charakterystyczną zmianę przypominającą kanapkę - gęstość górnej i dolnej warstwy jest zwiększona, a gęstość środkowej 1/3 jest zmniejszona. Jest to bardziej powszechne w kręgach lędźwiowych i występują różne stopnie absorpcji podokostnejowej. Zmiany wskaźników biochemicznych wykazały zmniejszenie wapnia we krwi, wzrost fosforu we krwi, wzrost fosfatazy alkalicznej, wzrost hydroksyproliny w moczu, prawidłowy poziom D3 w 25 (0H) i znaczne zmniejszenie poziomów 1,25- (OH) 2D3. Objawy kliniczne mogą się znacznie różnić w zależności od przyczyny, wieku pacjenta, ciężkości pierwotnej choroby oraz Ca, P, zawartości białka w diecie oraz obecności lub braku leczenia lub leczenia. Znaki rentgenowskie i testy laboratoryjne nie są bardzo dobre. Trafność Cukrzyca i przeszczep nerki bez terminowej suplementacji wapnia lub witaminy D mogą być jatrogenne w celu zwiększenia stopnia osteomalacji i krzywicy, duże dawki glukokortykoidów w przeszczepie nerki, zespół nerczycowy lub choroby immunologiczne również prowadzą do dalszego spadku zawartości mineralnej kości Może wystąpić związana z steroidami beznaczyniowa martwica głowy kości udowej.

(4) niedoczynność przytarczyc i pseudohypopataratyczność: Wiele badań omawiało ważną rolę PTH w witaminie D. PTH może bezpośrednio oddziaływać na komórki nerek, zwiększając aktywność α-hydroksylazy i promując Synteza 1,25- (OH) 2D3. Można oczekiwać, że metabolizm witaminy D jest związany z niedoczynnością przytarczyc i pseudohipoparatroidizmem, co potwierdzono w przypadkach klinicznych. Sprawdzając takich pacjentów, obserwuje się spadek poziomu 1,25- (OH) 2D3, podczas gdy poziom 25- (0H) D3 jest normalny, co ujawnia proces konwersji 25- (0H) D3 na 1,25- (0H) 2D3. Uszkodzony W terapii wykazano również, że jeśli stosuje się witaminę D i 25- (0H) D3, do skorygowania hipokalcemii wymagana jest większa dawka farmakologiczna, podczas gdy dawka fizjologiczna 1,25- (0H) 2D3 może osiągnąć podobną odpowiedź. Podobnie hiperfosfatemia w obecności niedoczynności przytarczyc i pseudohipoparatroidii jest również toksyczna dla produkcji aktywnej witaminy D. Jednak w tego typu chorobach defekty mineralizacji kości są rzadkie z powodu zmniejszonego poziomu w osoczu lub prawidłowych poziomów PTH, ale kości nie reagują na nie, co powoduje obniżoną aktywność komórek kostnych i minimalną budowę macierzy kostnej. Wśród pacjentów z rzekomą niedoczynnością przytarczyc jednym z nich jest zespół wrażliwy na nerki, niewrażliwy na kość, który łatwo można rozpoznać jako osteomalację. Ponieważ ten typ komórek kostnych nie reaguje na PTH, PTH nie może zmobilizować soli kostnej do utrzymania prawidłowego poziomu wapnia we krwi, niski poziom wapnia we krwi prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc, a kanaliki nerkowe reagują na PTH, co zmniejsza reabsorpcję nerkową fosforu i traci dużą ilość. Fosforan Wyniki Pacjent miał skurcz dłoni i stóp, niski poziom wapnia we krwi, niski poziom fosforu we krwi, niski poziom wapnia w moczu, zwiększony poziom fosforu w moczu, ale normalna fosfataza alkaliczna we krwi, wysoki PTH, promieniowanie rentgenowskie wykazały normalną lub zwiększoną gęstość kości.

Pacjenci z idiopatyczną niedoczynnością przytarczyc są podatni na przewlekłe infekcje grzybicze W tym czasie ketokonazol jest powszechnie stosowany do hamowania syntezy 1,25- (OH) 2D3, a długotrwałe stosowanie wymaga zwiększenia dawki witaminy D.

(5) Dziedziczna krzywica odporności na witaminę D: znana również jako krzywica zależna od witaminy D typu II lub krzywica pseudo-witaminy D typu II. Ponieważ cechy kliniczne i cechy genetyczne są podobne do typu I, w przeszłości uważano go za inny typ choroby. Później stwierdzono, że krew 1,25 cala - (0H) 2D3 nie była niska, ale znacznie się zwiększyła; aktywność była normalna, ale nie mogła wywierać działania przeciwzakłóceniowego. W leczeniu dużymi dawkami witaminy D skuteczność nie jest dobra, co pokazuje, że chorobą nie jest niedobór hormonu i sam hormon, ale oporność narządów docelowych lub niewrażliwość na 1,25- (0H) 2D3. Przyczyną mogą być czynniki genetyczne spowodowane różnorodnymi nieprawidłowościami na poziomie receptora lub receptora alfakalcitolu, cechy genetyczne dziedziczenia autosomalnego recesywnego, tendencje rodzinne. Ostatnie badania nad hodowlą komórkową u tych pacjentów ujawniły szereg wad funkcjonalnych w receptorze 1,25- (0H) 2D3, a badania potwierdziły, że niektórym pacjentom brakuje receptorów lub połączeń receptora 2D3 1,25- (0H) 2D3. Wady 1,25- (0H) 2D3, Hughes i wsp. Poinformowali, że jedna z dwóch rodzin dziedzicznych krzywicy opornych na witaminę D wykazała nieprawidłowe wiązanie DNA z receptorem witaminy D, co zostało potwierdzone jako mutacja punktowa genu receptora witaminy D. Pacjent jest bardziej podatny na rozwój choroby w ciągu jednego roku po urodzeniu i występują opóźnienia. Charakteryzuje się postępującymi krzywicami, wzrostem kości, opóźnieniem wzrostu, upośledzeniem umysłowym i ponad połowa pacjentów z wrodzonym łysieniem, ze względu na hormon witaminy D, nie powinna wpływać na funkcje odpornościowe, podatne na różne infekcje i infekcje grzybicze skóry. Wskaźniki biochemiczne były powiązane z krzywicą typu I, a wzrost PTH, krew 25- (0H) D3 była normalna lub nieznacznie zwiększona, 1,25- (0H) 2D3 znacznie wzrosło, a 24,25- (OH) 2D3 zmniejszyło się.

4. Kwasica

Istnieje wiele przyczyn kwasicy. Typowymi przyczynami przewlekłej kwasicy są mocznica i kwasica kanalików nerkowych wywołana różnymi przyczynami. Kwasicę kanalików nerkowych można podzielić na pierwotną i wtórną. Pierwotna kwasica kanalików nerkowych, taka jak zespół Debre-DeToni-Fanconi, zespół Lignac-Fanconi, zespół Love i tym podobne. Wtórna kwasica kanalików nerkowych jest głównie wtórna do różnych przewlekłych chorób, takich jak przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, zespół Sjogrena, toczeń rumieniowaty układowy, nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc i tym podobne. W kwasicy cewkowej nerki kanaliki nerkowe nie mogą normalnie wymieniać jonów wodorowych, a węglan jest tracony, co powoduje kwasicę niskosodową i niską potasową, czemu towarzyszy alkalizacja moczu, co może prowadzić do krzywicy i osteomalacji.

5. Niedobór minerałów w mineralizacji kości

W mineralizacji i odbudowie kości hormony, witamina D i PTH, zawsze odgrywają ważną rolę. Ich rolą jest utrzymanie zmineralizowanego środowiska organizmu o normalnym stężeniu wapnia, fosforu i magnezu, utrzymanie wystarczającej podaży minerałów kostnych, aby zaspokoić wszystkie aspekty potrzeb i zdrowego wzrostu, mineralizacji i odbudowy kości. Jeśli organizm spożywa wapń, fosfor, magnez i inne mineralizowane substancje z różnych powodów lub jest tracony z jelit i nerek, nawet jeśli witaminy D i PTH są prawidłowe, może wystąpić nieprawidłowy metabolizm lub mineralizacja kości, co może spowodować jej zmiękczenie. Objawy i krzywica.

(1) Zespół niedoboru wapnia: wapń jest najważniejszym pierwiastkiem mineralnym w tworzeniu kości, a ilość wapnia w kościach stanowi 99% całkowitego wapnia w organizmie człowieka. Od tworzenia kości płodowej po odbudowę kości u dorosłych, pewna ilość wapnia jest spożywana każdego dnia, ale ilość ta jest różna w różnych stanach fizjologicznych. Dzieci potrzebują średniego dziennego spożycia wapnia na poziomie 240–900 mg, dorośli około 360–500 mg i co najmniej dwukrotnego wzrostu wapnia podczas ciąży i laktacji. Dlatego ogólnie mówi się, że jakikolwiek brak spożycia wapnia lub nadmierna utrata wapnia w jelitach i wapnia w moczu może wpływać na rozwój i odbudowę kości, powodując słabą mineralizację. Jednak ze względu na własną regulację organizmu, w tym dostosowanie trzech głównych hormonów promujących wapń, wapń we krwi, zwłaszcza wapń zjonizowany, często można regulować. W normalnych warunkach metabolizmu na ogół nie występuje oczywista hipokalcemia oraz ciężkie krzywicy i osteomalacja. Jednak krzywicy z niedoborem wapnia z wysokim poziomem 1,25- (OH) 2D3 w osoczu mogą wystąpić w następujących trzech przypadkach.

1 Przedwcześnie urodzone niemowlęta z niewielką liczbą kości, które przeżyły, szybko rosną, wymagając więcej wapnia niż wapń dostarczany przez jelito. Kilka osób uważa, że wchłanianie wapnia w jelitach nie reaguje na 1,25- (OH) 2D3.

2 krzywicy występują w szybko rosnącym okresie dojrzewania, a wapń w diecie jest niski (np. Dzieci Bantu w Afryce). Kompensacyjny wzrost PTH we krwi i 1,25- (OH) 2D3 w tej grupie pacjentów, utrzymując prawidłowe stężenie wapnia we krwi.

3 W diecie ubogiej w wapń, której towarzyszy duże spożycie fluorków (obszar o dużej zawartości fluorków), wapń we krwi można zmniejszyć, częściowe osteomalacje i wtórna nadczynność przytarczyc.

(2) Przewlekła hipofosfatemia: Niektórzy uczeni sugerują, że krzywicę i osteomalację można podzielić na dwie kategorie na podstawie cech biochemicznych. Jednym z nich są krzywicy o niskiej zawartości wapnia, charakteryzujące się hipokalcemią, a niektórym może towarzyszyć hipofosfatemia; drugim są krzywicy hipofosfatemiczne, normalne lub lekko obniżone stężenie wapnia we krwi, a ten drugi wykorzystuje wapń i witaminę D. Leczenie, słaba skuteczność, czasami wymagają dużej dawki witaminy D, nazywa się to również krzywicą hipofosfatemią przeciw witaminie D i osteomalacją. Zatem fosfor odgrywa ważną rolę w metabolicznej chorobie kości. Fosfor wspomaga syntezę macierzy kostnej i odkładanie minerałów kostnych oraz sprzyja tworzeniu kości. Fosfor ma również wpływ na regulację kości. Hodowla tkankowa pokazuje, że zmniejszenie stężenia fosforanu w pożywce hodowlanej sprzyja resorpcji kości, zwiększa stężenie fosforanu i hamuje resorpcję kości. Redukcja fosforanów prowadzi również do nieprawidłowej struktury i funkcji kości. Niedobór fosforanów może powodować krzywicę i osteomalację, ale istnieją również zmiany kostne o niskiej zawartości fosforu we krwi, nie są oczywiste, dlatego patogeneza krzywicy hipofosfatemii przeciwko witaminie D i osteomalacji może być wieloaspektowa, a także może mieć Wady aktywności witaminy D. Istnieje wiele przyczyn przewlekłej hipofosfatemii: takie jak rodzinna hipofosfatemia związana z chromosomem X i inne formy wrodzonej hipofosfatemii, kwasicy cewkowej nerek, zespołu Fanconiego, choroby Wilsona, zespołu Lowe'a itp. Choroby metaboliczne, osteomalacja nowotworowa i stosowanie dużej ilości żelu wodorotlenku glinu, roztworu o niskiej zawartości fosforu do hemodializy lub długotrwałego dożylnego odżywiania mogą powodować utratę lub niewystarczające spożycie dużej ilości fosforu. Najważniejsze cechy krzywicy hypofosfatemicznej i osteomalacji to: hipofosfatemia, prawidłowe lub zmniejszone stężenie wapnia we krwi oraz znaczne osłabienie mięśni. Niektórzy pacjenci mają nieznaczną chorobę kości, ale mają również silne osłabienie mięśni, co ogranicza ich aktywność. Kończyny górne pacjenta nie są w stanie unieść i nie mogą czesać włosów; kończyny dolne są słabe i nie mogą samodzielnie wstać po kucnięciu. Chód kuca lub kaczątko i nie może chodzić na większe odległości. Niedobór fosforu może również wpływać na metabolizm energetyczny komórki, prowadząc do zmniejszonej funkcji komórek mięśniowych, białych krwinek i czerwonych krwinek, powodując anoreksję, zaburzenia oddychania, tachykardię i migracyjny ból ciała. Należy jednak zauważyć, że obniżenie poziomu fosforu we krwi czasami nie jest całkowicie zgodne ze stopniem zmian kostnych .. U pacjentów z krzywicą hipofosfatemiczną i osteomalacją po prostu uzupełnienie fosforu witaminą D nie poprawia skutecznie zmian kostnych.

(3) Rodzinna hipofosfatemia sprzężona z chromosomem X: znana również jako dziedziczna lub rodzinna krzywica hipofosfatemiczna oporna na witaminę D (VDRR), rodzinna krzywica X związana lub dziedziczna lub osteomalacja, choroba wrodzona Większość z nich jest sprzężona z chromosomem X i dominująca, z historią rodziny, ale istnieją również doniesienia o sporadycznych formach i dziedziczonym recesywnym dziedziczeniu przez X, autosomalnym dominującym lub recesywnym dziedziczeniu. Uszkodzenie jest spowodowane głównie ponownym wchłanianiem fosforu przez proksymalne kanaliki nerki i zmniejszeniem wchłaniania fosforu przez jelito, co powoduje zmniejszenie fosforu we krwi i zmianę kości spowodowaną krzywicą. Jednak mechanizm utraty fosforu w nerce i jelicie jest niejasny i może być związany z nieprawidłowym transportem fosforu w błonie. Niektóre osoby uważają, że fosfor i białko w nerce i jelicie mogą być kontrolowane przez to samo locus genu. Wady tego genu powodują nieprawidłowe funkcjonowanie białka działającego na fosfor, zbyt duża utrata fosforu w moczu i zmniejszenie wchłaniania fosforu w jelitach, co powoduje niemożliwą do naprawienia hipofosfatemię. Niedawno Harriet i wsp. Odkryli, że myszy z chorobą miały mutację Hyp na chromosomie, wysokie powinowactwo na granicy szczoteczki kanalika proksymalnego nerki oraz kotransport Na-P o niskiej pojemności i jego mRNA zostały znacznie zmniejszone. Produkt ekspresji genu w miejscu Hyp może regulować ekspresję genu Na-P, zmniejszać jego transkrypcję lub zwiększać niszczenie transkryptów, ostatecznie redukować Na-P, powodując zmniejszenie nerkowej reabsorpcji cewkowej nerki i stwierdzono, że osocze pacjenta Zarówno 25- (0H) D3, jak i iPTH były prawidłowe, a stężenie 1,25- (OH) 2D3 uległo zmniejszeniu, dlatego uważa się, że przyczyną choroby może być defekt w reakcji nerkowej 1α-hydroksylazy, a synteza kalcytriolu jest zaburzona. Wiek początku waha się od 6 miesięcy po urodzeniu do starości, a stopień wydajności może się znacznie różnić. Większość z nich ma oczywiste wyniki w dzieciństwie, a ich objawy można złagodzić, gdy płytka wzrostowa jest zamknięta, ale częste objawy nawracają w starszym wieku. Dorośli są łagodniejsi lub bezobjawowi, ale mają histologiczne dowody uporczywej osteomalacji. Męskie zmiany kostne są bardziej dotkliwe, a niektóre kobiety mogą mieć tylko hipofosfatemię. Typowa wydajność to niski wzrost, zdeformowane kończyny dolne, opóźniony wiek kości, osłabienie mięśni i zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz krzywica zmian kostnych. Różnorodność genetyczna tej choroby jest oczywista, dzieci mogą mieć zespolenie czaszki, a kilka osób ma głuchotę neurogenną. Znaki rentgenowskie są w zasadzie takie same, jak krzywicy z niedoborem witaminy D i osteomalacji, ale niektóre oznaki rentgenowskie mają sprzeczne punkty, może wystąpić wzrost zawartości mineralnej kości, chociaż mineralizacja jest niewystarczająca, ale duża liczba kości Aglomeracja może prowadzić do zaburzeń stwardnienia. W szczególności wielokrotne zwapnienia osi środkowej i miednicy mogą obejmować więzadła lędźwiowe, krzyżowe i ogonowe, a przy przyczepie więzadła mięśniowego może wystąpić tworzenie nowej kości. Badanie biochemiczne wykazało prawidłowy poziom wapnia we krwi, wzrost fosforu w moczu, prawidłową lub podwyższoną fosfatazę alkaliczną i brak aminokwasów w moczu.

(4) uszkodzenie kanalików nerkowych o ciężkim uszkodzeniu kanalików może prowadzić do krzywicy i osteomalacji: chociaż jest to również kategoria osteopatii nerek, ale także z kłębuszkową chorobą kości (lub osteopatią mocznicową) Znacząco różne funkcje. Nie jest równoległy do stopnia niewydolności nerek, aw przypadku dobrej czynności nerek może wystąpić oczywista choroba kości. Cechom biochemicznym towarzyszy także oczywista hipofosfatemia i utrata fosforu w nerkach, podczas gdy poziom wapnia we krwi jest prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony, a AKP wzrasta. Zmiany kostne mają różne objawy. Ciężcy pacjenci mogą mieć oczywiste choroby kości krzywicy od dzieciństwa. Łagodne zmiany chorobowe mogą wykazywać tylko osteomalację w wieku dorosłym. Mogą być również wtórne do przytarczyc, a ponadto widoczne jest odwapnienie kości i masa kostna. Luźne lub włókniste torbielowate zapalenie kości, deformacja kości i złamania patologiczne. Inne objawy kwasicy kanalików nerkowych, mogą mieć kwasicę chlorkową, hipokaliemię, osłabienie mięśni i miękkie podniebienie kończyn, dysfunkcję bliższych zwężonych kanalików mogą być związane z moczem aminokwasowym, cukrzycą, moczem fosforanowym i wielomoczem, a niektóre mogą również Istnieje wysoki poziom wapnia w moczu, kamienie nerkowe i białkomocz, co ostatecznie prowadzi do niewydolności nerek.

Istnieje wiele przyczyn uszkodzenia kanalików nerkowych, takich jak pierwotne uszkodzenie kanalików nerkowych, takie jak pierwotna kwasica kanalików nerkowych jest autosomalną dominującą chorobą genetyczną, patogeneza dystalnej zwiniętej kanalików, zbieranie czynnej wydzieliny kanalikowej zdolności H zmniejszonej lub bliskiej Zakrzywione kanaliki pochłaniają niedrożność HC03. Istnieje również zespół Fanconiego, który jest również wrodzoną dysfunkcją kanalików, jest to autosomalna recesywna choroba dziedziczna, obejmująca głównie bliższe zwinięte kanaliki, prowadząca do zmniejszenia reabsorpcji kanalików nerkowych i aminokwasów (z lub bez Cystynuria, cukrzyca, kwas moczowy, kwas moczowy i wodorowęglan moczu mogą być związane z odkładaniem cystyny w tkankach ogólnoustrojowych u niemowląt i dzieciństwa oraz odkładaniem bez cystyny u dorosłych. Ponadto jest wtórny do różnych przyczyn, takich jak zakażenie, zatrucie metalami ciężkimi, przeterminowany tetracyklina, streptozotocyna, krezol i inne zatrucie narkotykami; wrodzone ogólnoustrojowe defekty metaboliczne (cystyny, galaktozemia, gromadzenie glikogenu Choroba, genetyczna tyrozynuria wątroby i nerek, dziedziczna nietolerancja fruktozy, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe oraz zespół oka i mózgu; choroba immunologiczna (amyloidoza, zespół Sjogrena); wielokrotne Szpiczak; czynniki radiacyjne itp. Mogą powodować wtórne zaburzenia czynności kanalików nerkowych, mogą również powodować wtórny zespół Fanconiego. Mechanizm uszkodzenia kanalików nerkowych spowodowanego uszkodzeniem kości, oprócz poprzedniej myśli o hipofosfatemii, kwasicy, uważa się również, że zmniejszenie i aktywność produktów 1,25- (OH) 2D3 są zmniejszone, a zmiany kostne mogą być podawane przez Alpha Alkohol zwapniony (triol wapniowy) służy do zapobiegania. Niektórym prostym kwasicy kanalików nerkowych, zmianom kostnym można również zapobiec poprzez podanie wystarczającej ilości wodorowęglanu sodu [5 ~ 15 mmoli / (kg? D)], aby skorygować pH krwi do normy. Leczenie to zapobiega również osteomalacji spowodowanej kwasicą po zespoleniu esicy z moczowodu.

(5) osteomalacja nowotworowa: znana również jako osteomalacja związana z nowotworem, pochodząca z guza hipofosfatemia, martwica kości i cechy kliniczne podobne do krzywicy odpornej na witaminę D o niskiej zawartości fosforu. Po raz pierwszy został zgłoszony przez Pradera w 1959 r. 11-letnia dziewczynka rozwinęła ciężkie krzywicy i hipofosfatemię, wysoki poziom fosforu w moczu z olbrzymiokomórkowym guzem żeber w ciągu jednego roku i wyzdrowiała z krzywicy po resekcji guza. Do tej pory zgłoszono prawie 100 przypadków. Przykład Powiązane guzy mogą występować u dorosłych i dzieci i mogą być zlokalizowane w tkankach miękkich lub kościach, najczęściej łagodnych guzach tkanki mezodermalnej. Według Nuovo i wsp. 372 przypadków nowotworów kości stanowiło 56,3%, z czego połowa znajdowała się w kościach długich, a następnie w czaszce, w tym w zatokach żuchwy, zatokach przynosowych i guzach zatoki; 43,05% stanowiły guzy tkanek miękkich, które występowały częściej w kończynach dolnych i mogły znajdować się w skórze. Większość guzów jest łagodna, w tym naczyniak krwionośny, naczyniakomięsak, włókniak naczyniak, guz mezenchymalny kości, nerwiakowłókniakowatość mnoga, chondroma, guz olbrzymiokomórkowy, osteoblastoma i choroby nienowotworowe (dysplazja włóknista i złośliwość) Szpiczak mnogi, rak piersi, rak prostaty, rak komórek owsianych itp.). Większość guzów jest małych, średnio od 1 do 4 cm, minimum 0,5 cm, a maksymalnie 15 cm. Kliniczne cechy to krzywica podfosforowa i osteomalacja, które występują u wcześniej zdrowych dzieci lub dorosłych, a cechy radiologiczne krzywicy i osteomalacji mogą być również zaawansowane. U pacjenta występowało silne osłabienie mięśni, bliższa miopatia, ból w dolnej części pleców, żebra i stopy w klatce piersiowej oraz deformacje miednicy, kręgosłupa, kończyn i złamania patologiczne. Badanie laboratoryjne: prawidłowy poziom wapnia we krwi, niski poziom fosforu we krwi, podwyższony poziom fosforu w moczu, prawidłowy PTH i kalcytonina, prawidłowe stężenie 25- (0H) D3, 1,25- (0H) 2D3 często obniżone, zwiększenie fosfatazy alkalicznej we krwi, mocz Wzrosła liczba HOP i istnieją doniesienia o moczu w aminokwasach i cukrzycy. Osteopatyczne zmiękczanie kości i objawy nowotworowe mogą występować jednocześnie lub w odstępie kilku lat. Skuteczność zmiękczania szkieletu krzywicy można znaleźć 1–13 lat wcześniej niż guz, średnio o 5 lat, w związku z czym w przeszłości rozpoznawano idiopatyczne i sporadyczne krzywicy osteomalacia, a niektóre przypadki mogą być nowotworowe z powodu osteomalacji. Patogeneza choroby wciąż nie jest bardzo jasna, większość uczonych uważa, że guz może uwalniać czynnik lub substancję, działając bezpośrednio na nerki w bliższych zwiniętych kanalikach nerkowych, hamując wchłanianie fosforu, zmniejszając fosfor we krwi i zwiększając fosfor w moczu. Stwierdzono, że ekstrakt z komórek nowotworowych może bezpośrednio hamować aktywność α-hydroksylazy w nerce, podczas gdy wewnątrzkomórkowy cAMP nie wzrasta, co wskazuje, że substancja ta różni się od PTH, a wiele przypadków zgłosiło nieprawidłowości witaminy D. I spadek 25- (OH) D3. Ostatnie badania wykazały również, że ekstrakt z tego rodzaju nowotworu jest substancją peptydową, nierozpuszczalną w tłuszczach, odporną na ciepło, anty-trypsynę, o masie cząsteczkowej 8 ~ 25 kD, może hamować proksymalną rurkową krawędź szczoteczki do komórek nabłonka Na-P współtransportuje masę ciała w celu absorpcji fosforu, co może również zmieniać funkcję kanalików proksymalnych, powodując szereg zmian patologicznych. Podsumowując, bardzo ważne jest, aby wiele guzów klinicznych było związanych z osteomalacją krzywicy, a uszkodzenie to należy dokładnie zbadać w diagnozie hipofosfatemicznej krzywicy przeciw witaminie D.

Wycięcie tych nowotworów, osteomalacji i krzywicy można wyleczyć bez leczenia. Gdy nie znaleziono guza lub nie można usunąć nowotworu złośliwego, konieczne jest uzupełnienie zarówno fosforu, jak i alfakalcydolu w tej samej dawce i metodzie co w przypadku rodzinnej hipofosfatemii sprzężonej z chromosomem X.

(6) Zespół niedoboru magnezu: magnez jest ściśle związany z metabolizmem kości. Magnez w tkance kostnej stanowi 60% do 70% całkowitego magnezu w ludzkim ciele. W doświadczeniach na zwierzętach obserwuje się niedrożność płytki wzrostu, gdy niedobór magnezu, a płytka stępu zwęża się, prawie nie Zniknęły również chondrocyty, kości beleczkowe, białka macierzy, mukopolisacharydy zostały utracone, a synteza kolagenu zaburzona. Smith i wsp. (1972) stwierdzili, że niedojrzałe szczury z niedoborem magnezu miały znaczne zmniejszenie zawartości minerałów w kości i całkowite ustanie bliższej kości piszczelowej. Według badań Nielsena z 1973 r. Stężenie zewnątrzkomórkowego magnezu może regulować powstawanie zwapnienia niedojrzałej kości i przekształcanie niekrystalicznych soli w hydroksyapatyt. Doniesiono o wpływie magnezu na poziom witaminy D. W ostatnim badaniu z dużą liczbą przypadków prawie połowa pacjentów miała obniżony poziom l, 25- (OH) 2D3 we krwi, a większość miała niedobór 25- (0H) D3. Dlatego rola magnezu w metabolizmie chorób kości zyskuje coraz większą uwagę. Magnez jest szeroko obecny w żywności i warzywach, w połączeniu z regulacją magnezu w nerkach. Gdy spożycie magnezu jest zmniejszone, magnez w moczu można zmniejszyć do poniżej 0,5 mmol / d, a magnez w kale jest również zmniejszony, więc ogólnie nie powoduje hipomagnezemii. Przyczyną hipomagnezemii jest często wrodzone dziedziczne zaburzenie wchłaniania magnezu lub wtórna niewydolność nerek, choroby żołądkowo-jelitowe i zespół złego wchłaniania po chirurgicznej resekcji jelit. Wśród osteomalacji krzywicy odnotowano wiele doniesień o wyraźnym spadku magnezu we krwi, a najniższy poziom magnezu w surowicy może wynosić 0,7 mmol / l. W ostatnich latach odnotowano również krzywicę zależną od magnezu anty-witaminę D. W 1974 r. Reddy i wsp. Zgłosili 2 przypadki typowych objawów krzywicy oraz cechy biochemiczne i promieniowanie rentgenowskie. Poziom magnezu we krwi został znacznie zmniejszony, odpowiednio 0,5 mg% i 0,74 mg%, biorąc pod uwagę witaminę D. Leczenie przez 2 do 3 tygodni nie uległo poprawie, biorąc pod uwagę doustny MgCl 210 mmol / dzień, stan poprawił się znacząco po 1-2 miesiącach. W 1975 r. Rwpado i wsp. Stwierdzili, że 12-letnie dziecko miało wielomocz, wysoki poziom wapnia w moczu i kamienie nerkowe, a po pewnym czasie leczenia fosforanem sodu fosforanem i hydrochlorotiazydem pojawiła się hipokalcemia (6,9 mg / d1). Magnez we krwi (0,25 mmola / l), nadgarstek i kostka mają wyraźne oznaki krzywicy. Miesiąc po podaniu zastrzyku magnezu objawy krzywicy zniknęły, a wapń i magnez we krwi wróciły do normy, jednak więcej doniesień dotyczyło hipokalcemii lub hipofosfatemii połączonych z hipomagnezemią. Połączenie dwóch lub trzech powoduje zmiękczenie krzywicy. . Wpływ hipomagnezemii na metabolizm witaminy D oraz obecność lub brak osteomalacji w krzywicy prostej z niedoborem magnezu oraz jej patogeneza i cechy histologiczne nie są dobrze poznane i należy je dalej badać.

6. Osteoblasty i zaburzenia macierzy kostnej

Tworzenie kości jest procesem uporządkowanym i złożonym, a na najwcześniejszym etapie tworzenia nowej kości jest to etap matrycy lub osteoidu. Matryca lub osteoid składa się z różnych glikoprotein, mukopolisacharydów i kolagenu wydzielanego przez osteoblasty. Podstawą wytrzymałości kości jest kolagen. Osady mineralne zawierają wysokie stężenia hydroksyproliny i hydroksylizyny. Po utworzeniu włókien kolagenu dochodzi do krzyżowej tekstury podczas polimeryzacji krzyżowej. Wreszcie agregaty te są ze sobą połączone, co jest procesem dojrzałości. . Mineralizacja macierzy jest początkowo związana z kolagenem, a proces mineralizacji musi rozpocząć się po dojrzewaniu osteoidów. Kryształy soli wapniowych osadzają się między jednostkami kolagenu, a kryształy powstają w matrycy między włóknami kolagenu w późniejszym etapie mineralizacji. Wapń wytrąca się w tkance kostnej w postaci amorficznego fosforanu wapnia i hydroksyapatytu, co powoduje, że kości stają się twarde, więc kość Mineralizacja jest nie tylko związana z odkładaniem minerałów nieorganicznych, takich jak wapń, fosfor i magnez, ale także ściśle związana z matrycą kostną i osteoblastami wytwarzającymi kolagen. Zaburzenia macierzy kostnej i osteoblastów nieuchronnie wpłyną na szybkość i jakość mineralizacji kości, prowadząc do zmiękczenia kości.

Zbadać

Sprawdź

Powiązana kontrola

ekstrema fluoroskopia wapń w surowicy (Ca2+,Ca) osteokalcyna w surowicy (BGP) badanie TK kości, stawów i tkanek miękkich

Krzywica

Podstawą patologiczną jest zaburzenie mineralizacji, czyli duża akumulacja osteoidów, prowadząca do osteomalacji i deformacji. Ze względu na różną etiologię krzywica ma różne czasy zachorowania i różne objawy. Krzywica pokarmowa najczęściej występuje u niemowląt w wieku od 6 do 24 miesięcy, dziedziczny rzekomy niedobór witaminy D często pojawia się 2 do 3 miesięcy po urodzeniu, a prosta krzywica hipofosfamiczna zwykle pojawia się 2 do 5 lat po urodzeniu. Krzywica jest bardziej widoczna w obszarach szybkiego wzrostu kości i obrotu kostnego, przy czym najszybszy wzrost występuje w czaszce, nadgarstkach i żebrach w pierwszym roku życia. Czaszka jest miękka i może być wciśnięta po akupresurze, wykazując wrażenie sprężystości przypominającej piłeczkę pingpongową, a cztery centra kostnienia czaszki są skumulowane, tworząc kwadratową czaszkę. Na styku żeber i chrząstek żebrowych dochodzi również do nagromadzenia się osteoidu, który pęcznieje w żebra z paciorkami.Jednocześnie żebra stają się miękkie z powodu niedoboru wapnia i są wciągane do wewnątrz przez mięśnie międzyżebrowe, a mostek wystaje, tworząc pierś z kurczaka. Przepona długo ciągnie żebra, a w przedniej ścianie klatki piersiowej pojawia się poprzeczne zagłębienie, rowek Hectora. Kościste końce kości długich są powiększone i wydatne, zwłaszcza poza stawami nadgarstków, kostek i kolan. Niedobór wapnia i zmiękczenie trzonu kości długich zginających się pod wpływem stresu, w wyniku czego powstają nogi w kształcie litery „O” (szpotawość kolana), nogi w kształcie litery „X” (koślawość kolana) i przechylenie dolnej części kości piszczelowej do przodu, w wyniku deformacji w kształcie szabli. Pacjenci z ciężką krzywicą i niemowlęta z krzywicą mogą powodować tężyczkę z powodu ciężkiej hipokalcemii, a nawet mogą prowadzić do uogólnionych drgawek, skurczu krtani, uduszenia i śmierci.

Oprócz zmian kostnych, krzywica może również powodować wzdęcie brzucha, wzdęcie brzucha, utratę apetytu, senność, strach, pocenie się na głowie, opóźnione wyrzynanie się zębów mlecznych, opóźniony wzrost wysokości i jest bardzo podatne na przeziębienia i infekcje płuc . W przeszłości często uważano, że jest to spowodowane osłabieniem kości, deformacją klatki piersiowej i hipofosfatemią, która osłabia mięśnie oddechowe i wpływa na czynność oddechową. W ostatnich latach uważa się, że jest to bezpośrednio związane z brakiem hormonów i samej witaminy D. Potwierdzono, że 1,25-(OH)2D3 może regulować odpowiedź immunologiczną organizmu człowieka na infekcje wirusowe i noworodki, hamują infekcje wirusowe związane z ludzkimi monocytami i promują monocyty Przekształca się w makrofagi fagocytarne i wzmacnia funkcję immunologiczną makrofagów jednojądrzastych, niedobór witaminy D jest dodatnio związany z występowaniem infekcji.

2. Osteomalacja

Ponieważ tylko 5% nasady nasady dorosłej to nowo dodana kość każdego roku, uformowanie nowej kości o niedostatecznej mineralizacji zajmuje dużo czasu, powodując tak wcześnie osteomalację objawy często nie są oczywiste. W miarę nasilania się osteomalacji, długotrwałe obciążanie lub rozciąganie mięśni powoduje deformację kości lub nacisk dotyka zakończeń nerwów czuciowych okostnej, powodując znaczny ból kości. Występowały na początku lub sporadycznie, widoczne zimą i wiosną oraz nasilane w późnej ciąży i laktacji. Po kilku miesiącach lub kilku latach stopniowo staje się uporczywy i przekształca się w silny, silny uogólniony ból kości, który nasila się podczas aktywności fizycznej i chodzenia, i może wydawać się wiotki i kaczym chodem. obrót. W ciężkich przypadkach kość ulega dalszemu zmiękczeniu, a jama klatki piersiowej może być również cofnięta, a mostek będzie wystawał, tworząc pierś kurczaka, co wpływa na czynność serca i płuc. Długotrwałe leżenie w łóżku i siedzenie może skrócić odcinek szyjny kręgosłupa, lordozę lędźwiową i kifozę piersiową, powodując skoliozę, garbus i skrócenie wzrostu. Zmiękczenie kości i długotrwałe obciążanie sprawiają, że cypel nasady opada i wystaje, występ łonowy przypomina dziób, obie panewki są cofnięte, łuk łonowy jest ostro pochylony, a miednica ma deformację serca lub trójpłatową, co może prowadzić do dystocji. Osłabienie mięśni jest również znaczącym objawem, zwłaszcza u pacjentów z wyraźną hipofosfatemią. Ręka nie może trzymać ciężkich przedmiotów ani unosić się, nogi nie mogą samodzielnie stanąć po przykucnięciu, często muszą podpierać przedmioty lub liczyć na pomoc innych, nie mogą się same przewrócić i usiąść lub powyższe czynności wymagają dużego wysiłku robić powoli, aby zakończyć, inne Mechanizm jest związany z wyczerpywaniem się fosforu w komórkach mięśniowych. Długotrwała obniżona aktywność może prowadzić do zaniku mięśni, nasilenia miastenii i łatwo ją pomylić z miopatią pierwotną. U pacjentów z tym typem osteomalacji drobne urazy mogą prowadzić do złamań patologicznych, zwłaszcza złamań żeber, a po ich wystąpieniu pacjent może nawet o tym nie wiedzieć.

Większość osteomalacji i krzywicy jest spowodowanych obniżonym poziomem wapnia we krwi w różnym stopniu ze zwiększoną kompensacyjną czynnością przytarczyc, a niektóre mają nawet wyraźną wtórną nadczynność przytarczyc, która dodatkowo pogarsza zmiany w kościach i może komplikować diagnozę. Chociaż wtórna nadczynność przytarczyc może zwiększać poziom wapnia we krwi, ale nasilać hipofosfatemię, sprawiając, że osłabienie mięśni i miopatia są bardziej widoczne.

3. Uszkodzenia są widoczne na obu końcach kości długich oraz na połączeniu kości i chrząstki żeber, a także można je zobaczyć w nadgarstku i kostce. Z powodu niewystarczającej mineralizacji chrząstki i nowej kości, duża ilość tkanki kostnopodobnej gromadzi się i rozszerza na otaczający obszar, tworząc deformację z koralikami.

Czaszka może być cieńsza przez niedostateczne zwapnienie, podobnie jak miękka piłeczka do ping-ponga po naciśnięciu, ale może się odbić. Z powodu zmiękczenia żeber, żebra w miejscu mocowania przepony są ciągnięte i wciskane, tworząc poprzeczne rowki, zwane dwoma rowkami żebrowymi lub rowkami Harrisona (Harrison), które znajdują się po obu stronach przedniej ściany klatki piersiowej.

Kończyny mogą tworzyć wybrzuszenia w kształcie pierścienia z powodu przerostu nasady, zwanej bransoletkami krzywicy lub bransoletami na stopy. Kończyny dolne tworzą nogi w kształcie litery „O” lub nogi w kształcie litery „X” ze względu na obciążenie, a ta pierwsza jest bardziej powszechna. U innych nadal może występować skolioza, deformacja miednicy i tak dalej.

Osteomalacja może powodować zmniejszenie miednicy. Ze względu na zmiękczenie miednicy nie może skutecznie wspierać kręgosłupa, powodując ruch narządów miednicy w dół, co prowadzi do zwężenia miednicy.

Powinna opierać się na historii medycznej, objawach klinicznych, badaniu biochemicznym krwi i badaniu rentgenowskim kości. Te dwa ostatnie badania mają większe znaczenie diagnostyczne w przypadku nietypowych przypadków i zaawansowania krzywicy.

Krzywica

Następujące objawy kliniczne należy uznać za krzywicę:

(1) Opóźnienie wzrostu, wzrost poniżej normy.

(2) Wyraz dziecka jest obojętny i drażliwy lub bardzo cichy, nie chce się ruszać, woli siedzieć niż stać i chodzić.

(3) Podczas siedzenia brzuch jest powiększony (krzywica duży brzuch).

(4) Bardzo małe dzieci mają miękkie czaszki, kwadratowe wypukłości czaszki i czoła oraz ubytki zębiny.

(5) Połączenie chrząstki żebrowej na ścianie klatki piersiowej było zgrubiałe, a dolny otwór żebra był nierówny, co stało się rowkiem Harrisona, kifoskoliozą piersiową, ale postępująca skolioza była rzadka.

(6) Stawy nadgarstkowe, skokowe, kolanowe i łokciowe uległy znacznemu powiększeniu, a łukowata deformacja kończyny dolnej. Czasami mogą mu towarzyszyć złamania, a kilka może mieć zsuniętą nasadę kości udowej.

Rentgen krzywicy wykazał następujące cechy: ① Wzrosły podłużne i poprzeczne płytki wzrostu, zwapnienie było słabe, a układ był nieuporządkowany. ②Krawędź środka kostnienia płytki nasadowej jest niepewna. ③ Występują osteomalacja, deformacje zginania i tak dalej.

2. Osteomalacja

Pozytywnych objawów osteomalacji jest stosunkowo niewiele. Pacjenci często skarżą się na łatwe zmęczenie, gorączkę i ból kości. Ból kości jest rozlany, trudny do zlokalizowania i może być związany z rozległą tkliwością kości. Najnowsze odkrycia, że złamania spowodowane osteoporozą u osób starszych mogą być osteomalacją.

3. Zdjęcia rentgenowskie są również niespecyficzne w diagnozowaniu osteomalacji z powodu osteopenii.

Wiele zmian, w tym deformacje kości długich, miednicy, kręgosłupa i czaszki, jest takich samych jak krzywica. Całkowita liczba kości gąbczastej uległa zmniejszeniu, a pozostała kość beleczkowa została zaznaczona i chropowata. Obszar korowy kości ma przezroczysty obszar. Mogą wystąpić pseudozłamania, które są podobne do złamań przeciążeniowych, ale różnią się tym, że mogą wystąpić w kościach nieobciążonych i mogą być symetryczne.

4.Badanie biochemiczne krwi

krzywica i osteomalacja w aktywnym stadium wapnia w surowicy mogą być prawidłowe lub niskie, [norma 2,2–2,7 mmol/l (9–11 mg/dl)]; Fosfor w surowicy zmniejszył się [normalny 0,9-1,3mmol/l (2,8-4mg/dl) u dorosłych], [normalny 1,3-1,9mmol/l (4-6mg/dl) u dzieci], produkt wapnia i fosforu.

5. Rentgenowskie badanie szkieletu cechy

Krzywica we wczesnym stadium krzywicy objawia się jedynie jako niewyraźna i cienka, tymczasowa strefa zwapnienia w przynasadzie kości długich i zgrzytanie zanika kąt po obu stronach, typową zmianą w fazie aktywnej jest przejściowe zwapnienie, zanika opaska, chrząstka nasadowa poszerza się w kształcie szczoteczki, zmienia się gardziel gardzieli, zwiększa się odległość między nasadą a przynasadą, trzon kości długie są odwapnione, kość staje się cienka, kość jest wyraźnie rzadka, gęstość jest zmniejszona, a kość beleczkowa jest pogrubiona, nieuporządkowany układ. Trzon może być zgięty lub złamany. W okresie rekonwalescencji ponownie pojawiła się tymczasowa strefa zwapnienia, stopniowo stając się schludna, gęsta, a gęstość kości wzrosła.

Wczesne zdjęcia rentgenowskie osteomalacji nie wykazują szczególnych zmian. Większość pacjentów ma różne stopnie osteoporozy, zmniejszoną gęstość mineralną kości, ścieńczenie kory kości długich, a niektórzy mają patologiczne złamania. W ciężkich przypadkach na zdjęciu rentgenowskim widać przednio-tylną krzywiznę i skoliozę kręgosłupa, silne odwapnienie i atrofię trzonu kręgu, dwuwklęsłą deformację, zwężenie i deformację miednicy oraz pseudozłamanie (znane również jako zespół Loosera); jako cechy charakterystyczne dla dorosłych osteomalacji zmiany rentgenowskie, W celu odwapnienia kości pasmowej, na kliszy rentgenowskiej pojawia się pas przepuszczający światło o długości od kilku milimetrów do kilku centymetrów, a pas przepuszczający światło jest zwykle prostopadły do powierzchni kości. Te pasma przepuszczające światło są często obustronne i symetryczne, zwykle w okolicy łonowej, kulszowej, szyjki kości udowej, żeber i pachowej granicy łopatki.

Zawartość minerałów w kościach stała się ważnym wskaźnikiem do badania nieprawidłowej mineralizacji kości spowodowanej różnymi patologicznymi czynnikami chorób metabolicznych kości. Obecnie w Chinach powszechnie stosowana jest metoda absorpcji pojedynczego fotonu. Stosując tę metodę do określenia zawartości minerałów kostnych krzywicy w różnych stadiach chorobowych stwierdzono, że zawartość minerałów kostnych krzywicy była obniżona we wczesnym i ostrym stadium, co ma duże znaczenie w diagnostyce krzywicy i osteomalacji.

Diagnoza

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa osteomalacji:

1. Krzywica zależna od witaminy D

Miej wywiad rodzinny, Typ I występuje u niemowląt poniżej 1 roku życia, z niskim wzrostem i podrostem szkliwa zębów. Deformacja szkieletu krzywicy. Do cech biochemicznych krwi należą hipokalcemia, hipofosfatemia, znacznie zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy i aminoacyduria. Typ II ma wczesny wiek zachorowania i charakteryzuje się utratą włosów w pierwszych miesiącach życia, a zmiany skórne również mają cechy kliniczne typu I.

2. Oporność na hipofosfatemię na krzywicę

jest dziedziczeniem związanym z płcią, a także może być autosomalnie dominująca lub recesywna, więc często występuje historia rodzinna. Częściej występuje po 1. roku życia, a po 2.–3. roku życia nadal występuje krzywica, której często towarzyszą poważne deformacje kości. Właściwości biochemiczne krwi to wyjątkowo niski poziom fosforu w surowicy i zwiększony poziom fosforu w moczu. Tacy pacjenci wymagają dożywotniej suplementacji mieszaniną fosforu.

3. Kwasica kanalików dystalnych

Jest to wrodzona dystalna, kręta kwasica kanalików nerkowych, która nie wydziela wystarczającej ilości jonów wodorowych, co skutkuje zwiększoną utratą kationów sodu, potasu i wapnia z mocz i wydalanie zasad moczowych, zmiany biochemiczne krwi, niskie stężenie wapnia, fosforu, potasu, wysokie stężenie chlorków we krwi, często kwasica metaboliczna. Tacy pacjenci mają poważne deformacje szkieletu, demineralizację kości i niski wzrost.

4. Krzywica nerkowa

Może powodować dysfunkcję nerek z przyczyn wrodzonych lub nabytych, powodując niski poziom wapnia we krwi, wysoki poziom fosforu we krwi, zmniejszoną produkcję 1,25-(OH) 2D3 i wtórna nadczynność przytarczyc, ogólne odwapnienie kości, częstsze w późnym dzieciństwie, z objawami choroby pierwotnej i zmianami w funkcji układu moczowego i nerek.

Krzywica

Podstawą patologiczną Krzywicy jest zaburzenie mineralizacji, duża ilość akumulacji osteoidów, prowadząca do osteomalacji i deformacji. Ze względu na różną etiologię krzywica ma różne czasy zachorowania i różne objawy. Krzywica pokarmowa najczęściej występuje u niemowląt w wieku od 6 do 24 miesięcy, dziedziczny rzekomy niedobór witaminy D często pojawia się 2 do 3 miesięcy po urodzeniu, a prosta krzywica hipofosfamiczna zwykle pojawia się 2 do 5 lat po urodzeniu. Krzywica jest bardziej widoczna w obszarach szybkiego wzrostu kości i obrotu kostnego, przy czym najszybszy wzrost występuje w czaszce, nadgarstkach i żebrach w pierwszym roku życia. Czaszka jest miękka i może być wciśnięta po akupresurze, wykazując wrażenie sprężystości przypominającej piłeczkę pingpongową, a cztery centra kostnienia czaszki są skumulowane, tworząc kwadratową czaszkę. Na styku żeber i chrząstek żebrowych dochodzi również do nagromadzenia się osteoidu, który pęcznieje w żebra z paciorkami.Jednocześnie żebra stają się miękkie z powodu niedoboru wapnia i są wciągane do wewnątrz przez mięśnie międzyżebrowe, a mostek wystaje, tworząc pierś z kurczaka. Przepona długo ciągnie żebra, a w przedniej ścianie klatki piersiowej pojawia się poprzeczne zagłębienie, rowek Hectora. Kościste końce kości długich są powiększone i wydatne, zwłaszcza poza stawami nadgarstków, kostek i kolan. Niedobór wapnia i zmiękczenie trzonu kości długich zginających się pod wpływem stresu, w wyniku czego powstają nogi w kształcie litery „O” (szpotawość kolana), nogi w kształcie litery „X” (koślawość kolana) i przednie przechylenie dolnej części kości piszczelowej, co powoduje w deformacji szabli. Pacjenci z ciężką krzywicą i niemowlęta z krzywicą mogą powodować tężyczkę z powodu ciężkiej hipokalcemii, a nawet mogą prowadzić do uogólnionych drgawek, skurczu krtani, uduszenia i śmierci.

2. Osteomalacja

Krzywica

Następujące objawy kliniczne należy uznać za krzywicę:

(1) Opóźnienie wzrostu, wzrost poniżej normy.

(2) Wyraz dziecka jest obojętny i drażliwy lub bardzo cichy, nie chce się ruszać, woli siedzieć niż stać i chodzić.

(3) Podczas siedzenia brzuch jest powiększony (krzywica duży brzuch).

(4) Bardzo małe dzieci mają miękkie czaszki, kwadratowe wypukłości czaszki i czoła oraz ubytki zębiny.

2. Osteomalacja

3. Zdjęcia rentgenowskie są również niespecyficzne w diagnozowaniu osteomalacji z powodu osteopenii.

4.Badanie biochemiczne krwi

5. Rentgenowskie badanie szkieletu cechy

Czy ten artykuł był pomocny?

Top

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.

Ortopedia

osteomalacja

Wprowadzenie

Patogen

Zbadać

Diagnoza

Czy ten artykuł był pomocny?