Pancytopenia
Wprowadzenie
Wprowadzenie Pancytopenia, znana również jako niedokrwistość aplastyczna (niedokrwistość aplastyczna), jest rodzajem zespołu redukcji pełnej krwi spowodowanego niewydolnością krwiotwórczą szpiku kostnego.
Patogen
Przyczyna
(1) Przyczyny choroby
Około 50% do 75% przypadków jest niezidentyfikowanych jako idiopatyczne, a wtórne są głównie związane z lekami i innymi chemikaliami, infekcjami i promieniowaniem. Obecny wybór należy opisać w następujący sposób:
Narkotyki
Narkotyki są najczęstszą przyczyną chorób. Istnieją dwa rodzaje niedokrwistości aplastycznej leku:
1 jest związany z dawką, która jest toksycznym działaniem leku. Po osiągnięciu określonej dawki spowoduje supresję szpiku kostnego, która jest na ogół odwracalna, na przykład różne leki przeciwnowotworowe. Leki specyficzne dla cyklu komórkowego, takie jak cytarabina i metotreksat, działają głównie na bardziej dojrzałe pluripotencjalne komórki macierzyste, które są łatwe do podziału, dlatego też po zmniejszeniu liczby komórek krwi szpik kostny zachowuje pewną ilość pluripotencjalnych komórek macierzystych. Bariery można przywrócić; busulfan i nitrozomocznik działają nie tylko na komórki macierzyste wchodzące w cykl proliferacyjny, ale także na komórki macierzyste w cyklach nieproliferacyjnych, co często prowadzi do trudnej do odzyskania długotrwałej supresji szpiku kostnego. Ponadto fenytoina, fenotiazyna, tiouracyl i chloramfenikol mogą również powodować zależne od dawki zahamowanie czynności szpiku kostnego.
2, a dawka ma niewielki związek, tylko indywidualni pacjenci z zaburzeniami hematopoetycznymi, reakcje alergiczne na wiele leków, często prowadzą do trwałej niedokrwistości aplastycznej. Istnieje wiele rodzajów takich leków, takich jak chloramfenikol, arsen organiczny, adypina, keton trimetylowy, fenylobutazon, preparat złota, aminopiryna, piroksykam (ból zapalny), sulfonamid, Sulfocin, karbamazepina (metamper), metimazol (tabazol), chlorpropamid i tym podobne. Wywołana lekami niedokrwistość aplastyczna jest najczęściej wywoływana przez chloramfenikol. Według badań krajowych ryzyko niedokrwistości aplastycznej u osób, które przyjmowały chloramfenikol w ciągu trzech miesięcy, było 33 razy większe niż w grupie kontrolnej, a związek między dawką a odpowiedzią był zależny. Chloramfenikol może występować w powyższych dwóch typach niedokrwistości aplastycznej leku. Struktura chemiczna chloramfenikolu zawiera pierścień nitrobenzenowy, a jego toksyczność w szpiku kostnym jest związana z nitrozo-chloramfenikolem, który hamuje komórki szpiku kostnego. Wewnętrzna mitochondrialna polimeraza DNA prowadzi do zmniejszenia syntezy DNA i białka, a także hamuje syntezę hemu, a wakuole i granulki żelaza mogą pojawić się w młodej czerwonej cytoplazmie. To hamowanie jest odwracalne, a obraz krwi jest przywracany po zatrzymaniu leku. Chloramfenikol może również wywoływać reakcję alergiczną przy małej dawce, powodując supresję szpiku kostnego wiele tygodni lub miesięcy po przyjęciu chloramfenikolu lub może nagle wystąpić podczas leczenia. Mechanizm może być spowodowany autoimmunizacją bezpośrednio hamującą krwiotwórcze komórki macierzyste lub bezpośrednio uszkadzającą chromosomy komórek macierzystych. Ten rodzaj działania jest często nieodwracalny, nawet jeśli lek zostanie odstawiony. Tam, gdzie komórki macierzyste mają niedobór genetyczny, zwiększa się wrażliwość na chloramfenikol.
Chloramfenikol jest związkiem nitrobenzenowym z odgałęzieniem dichloroacetylowym. Chloramfenikol ma ścisłą korelację z początkiem niedokrwistości aplastycznej, a jego rzeczywiste ryzyko wynosi 190 000–1 / 30 000, czyli 10–20 razy wyższe niż ryzyko braku kontaktu. Krajowe dane z analizy wieloczynnikowej wykazały, że ryzyko niedokrwistości aplastycznej było 6 razy lub 33 razy wyższe niż w grupie kontrolnej, która w przeszłości przyjmowała chloramfenikol w ciągu 1 roku lub pół roku przed początkiem. Według amerykańskiego Departamentu Reakcji na Lek Drug Reaction, 50% osób używa narkotyku w ciągu 38 dni od choroby. Istnieją dwa rodzaje kliniczne:
(1) Odwracalne zahamowanie czynności szpiku:
Głównie z powodu hematopoezy erytroidalnej, hemoglobiny, redukcji retikulocytów, wzrostu żelaza w surowicy, wakuoli w niedojrzałej miazdze i jądrze czerwonych krwinek oraz akumulacji żelaza w mitochondriach. Badania kinetyczne żelaza wykazały, że wydłuża się okres półtrwania żelaza w osoczu, zmniejsza się spożycie radioaktywnego żelaza w szpiku kostnym, zwiększa się spożycie wątroby, a promieniowanie czerwonych krwinek nie pojawia się w krążeniu po 8 dniach, co dowodzi, że u pacjentów hamowano syntezę hemoglobiny i hemoglobiny.
(2) Nieodwracalna niedokrwistość aplastyczna:
W 1950 r. Zgłoszono pierwszą niedokrwistość aplastyczną wywołaną przez chloramfenikol. Choroba ma podstępny początek, a niedokrwistość aplastyczna występuje od kilku tygodni do kilku miesięcy po ekspozycji na chloramfenikol i jest niezależna od dawki leku, czasu podawania i drogi podawania. Chloramfenikol może wpływać na proliferację i dojrzewanie krwiotwórczych komórek progenitorowych szpiku kostnego, konkurencyjne hamowanie tworzenia mRNA, zaburzoną syntezę białek mitochondrialnych, szczególnie zaburzoną syntezę kompleksaz żelaza, i hamuje wzrost CFU-GM. . Bardziej precyzyjne wyjaśnienie jest takie, że chloramfenikol może powodować wakuolację chromosomów i uszkadzać strukturę genetyczną komórek macierzystych, prowadząc do niedokrwistości aplastycznej. Sugerowano również, że pacjenci z niedokrwistością aplastyczną związaną z chloramfenikolem lub członkowie rodziny komórek szpiku kostnego są wyjątkowo wrażliwi na hamujące działanie leku.
2. Benzen: W produkcji przemysłowej i życiu codziennym ludzie są bardzo narażeni na benzen (C6H6) i jego pochodne. Benzen jest lotny i łatwo wdychany do organizmu, a nieprawidłowości hematologiczne występują częściej u osób narażonych na benzen. Wśród nich: anemia stanowi 48%, gigantyczna erytrocytoza 47%, trombocytopenia 33%, leukopenia 15%. U szewców o złych warunkach pracy całkowita redukcja krwinek wyniosła 2,7%. Ciężkie zatrucie benzenem może powodować niedokrwistość aplastyczną, aw ostatnich latach pojawiło się wiele raportów krajowych. Wspomniane powyżej zatrucie może wystąpić po kilku tygodniach lub kilku latach narażenia na benzen, co wskazuje, że podatność na zatrucie benzenem u poszczególnych osób jest zupełnie inna. Eksperci sugerują, że rozsądna granica stężenia pary w operacji benzenowej powinna być mniejsza niż 10 ppm w ciągu 8 godzin. Na początku XX wieku stwierdzono, że benzen i jego pochodne (takie jak trinitrotoluen, heksachlorobenzen itp.) Mają toksyczny wpływ na szpik kostny, a jego toksyczne działanie jest głównie spowodowane przez różne produkty rozkładu, zwłaszcza P-fenylochinina może być znacząca. Hamuje syntezę RNA i DNA w zróżnicowanych komórkach progenitorowych i prowadzi do nieprawidłowości chromosomalnych.
3. Wirusowe zapalenie wątroby W 1955 r. Lorenz zgłosił pierwszą anemię aplastyczną związaną z wirusowym zapaleniem wątroby (HAAA). Ogólnie uważa się, że częstość występowania HAAA u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby wynosi 0,05% do 0,9%, a stosunek składu u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną wynosi od 3,2% do 23,9%. 80% HAAA jest wywoływane przez wirus zapalenia wątroby typu C, a niewielka liczba to wirus zapalenia wątroby typu B. Spowodowane przez (HBV). Hagler dzieli HAAA na dwa typy:
(1) Typ A: Początek jest ostry, stan jest ciężki, średni wiek wynosi 20 lat, średni odstęp między zapaleniem wątroby a niedokrwistością aplastyczną wynosi około 10 tygodni, czas przeżycia wynosi około 11 tygodni, a HBsAg (-) wynosi około 90%.
(2) Typ B: powolny początek, łagodny stan, głównie na podstawie przewlekłego zapalenia wątroby, średni odstęp między zapaleniem wątroby a niedokrwistością aplastyczną wynosi 6,4 roku, czas przeżycia wynosi 2,9 roku, a HBsAg może wynosić (+), co stanowi około 10%.
Występowanie HAAA związane jest z bezpośrednim hamowaniem hematopoetycznych komórek macierzystych przez wirusa zapalenia wątroby, w których patogenezą HAAA rolę odgrywają także autoimmunologiczne nieprawidłowości lub przeciwciała przeciw komórkom macierzystym, wirusowe uszkodzenie mikrośrodowiska szpiku kostnego oraz funkcja detoksykacji wątroby.
4. Wywołana promieniowaniem niewydolność szpiku kostnego jest nieprzypadkowa, zależna od dawki i związana z wrażliwością tkankową. Tkanka hematopoetyczna jest bardziej wrażliwa na promieniowanie, a ogólnoustrojowa ekspozycja na śmiertelne lub subletalne dawki (4,5 do 10 Gy) może powodować śmiertelną ostrą niedokrwistość aplastyczną, która rzadko powoduje przewlekłą niedokrwistość aplastyczną. Tylko nieliczni japońscy ocalali z bomb atomowych rozwinęli niedokrwistość aplastyczną o późnym początku. Miejscowe napromieniowanie wysokodawkowe może również powodować poważne uszkodzenie mikrośrodowiska szpiku kostnego, a ta dawka promieniowania znacznie przekracza śmiertelną dawkę komórek progenitorowych. Przewlekła niedokrwistość aplastyczna może wystąpić podczas długotrwałego narażenia na małe dawki narażenia zewnętrznego, takiego jak radiolog lub pacjent z radem lub plwociną w organizmie. Doniesiono, że niedokrwistość aplastyczna może wystąpić kilka miesięcy do kilku lat po krótkotrwałej ekspozycji na promieniowanie. Promieniowanie działa głównie na makrocząsteczki w komórkach, wpływając na syntezę DNA, a jego biologicznym efektem jest hamowanie lub opóźnianie proliferacji komórek. Zarówno naświetlanie całego ciała, jak i miejscowe może uszkadzać krwiotwórcze komórki macierzyste i mikrośrodowisko oraz powodować uszkodzenie szpiku kostnego. Leki, które mogą powodować niedokrwistość aplastyczną, pokazano w tabeli 2.
5. Czynniki immunologiczne Niedokrwistość aplastyczna może być wtórna do grasiczaka, tocznia rumieniowatego układowego i reumatoidalnego zapalenia stawów, a przeciwciała przeciwko krwiotwórczym komórkom macierzystym można znaleźć w surowicy pacjentów. Niektóre z niewyjaśnionej niedokrwistości aplastycznej mogą również mieć czynniki immunologiczne.
6. Czynniki genetyczne Niedokrwistość Fanconiego jest autosomalną recesywną dziedziczną chorobą rodzinną. Niedokrwistość występuje u dzieci w wieku od 5 do 10 lat, większości przypadków towarzyszą wrodzone wady rozwojowe, szczególnie układu kostnego, takie jak krótki lub nieobecny kciuk, skrócony, piszczeli skrócony, niski wzrost, mała głowa, małe oko, zez, głuchota, nerka Deformacja i wady układu sercowo-naczyniowego itp., Pigmentacja skóry jest również bardzo powszechna. HBF tej choroby jest często zwiększany, częstość występowania nieprawidłowości chromosomalnych jest wysoka, a mechanizm naprawy DNA jest wadliwy, dlatego częstość występowania nowotworów złośliwych, zwłaszcza białaczki, jest znacznie zwiększona. 10% dzieci ma historię bliskich krewnych.
7. Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) PNH i niedokrwistość aplastyczna są ściśle powiązane, 20% do 30% FNH może być związane z niedokrwistością aplastyczną, 15% niedokrwistość aplastyczna może być dominującą PNH, obie są krwiotwórczymi chorobami komórek macierzystych . Wyraźnie zmieniono z niedokrwistości aplastycznej na PNH, a wydajność niedokrwistości aplastycznej nie jest oczywista; lub wyraźnie zmieniono z PNH na niedokrwistość aplastyczną, a wydajność PNH nie jest oczywista; lub PNH z niedokrwistością aplastyczną i niedokrwistością aplastyczną z krwinkami czerwonymi PNH można nazwać ponownie Zespół bariery-PNH.
8. Inne rzadkie przypadki wskazują, że niedokrwistość aplastyczna występuje w czasie ciąży, remisja po porodzie lub aborcji oraz nawrót w drugiej ciąży, ale większość uczonych uważa, że może to być przypadek. Ponadto niedokrwistość aplastyczna może być wtórna do przewlekłej niewydolności nerek, ciężkiej niedoczynności tarczycy lub przedniej (gruczołowej) przysadki mózgowej.
(dwa) patogeneza
Patogeneza niedokrwistości aplastycznej jest niezwykle złożona i jest obecnie uważana za związaną z następującymi aspektami.
1. Wewnętrzna wada proliferacyjna hematopoetycznych komórek macierzystych jest główną patogenezą niedokrwistości aplastycznej w oparciu o:
(1) Hematopoetyczne komórki macierzyste niedokrwistości aplastycznej w szpiku kostnym są znacznie zmniejszone: zdolność tworzenia kolonii komórek macierzystych jest znacznie zmniejszona, a nieprawidłowe komórki macierzyste mogą hamować normalne funkcjonowanie komórek macierzystych. Scope i wsp. Zastosowali przeciwciała monoklonalne anty-CD34 i anty-CD33 do przeprowadzenia dwukolorowego barwienia immunofluorescencyjnego u 15 pacjentów o różnym nasileniu AA i 11 prawidłowych jednojądrzastych komórkach ludzkiego szpiku kostnego (BMMNC) i wykryli AA za pomocą sortowania komórek aktywowanego fluorescencją (FACS). Liczba hematopoetycznych komórek macierzystych / progenitorowych w szpiku kostnym pacjentów i zdrowych osób była o 68% niższa niż u zdrowych osób u pacjentów z AA.
(2) Zdolność naprawy DNA pacjentów z SAA była znacznie zmniejszona: nie można jej było skorygować po leczeniu globuliną przeciw limfocytom (ALG).
(3) Niektóre przypadki skuteczne w terapii immunosupresyjnej: przekształciły się w choroby klonalne podczas długoterminowej obserwacji, takie jak napadowa nocna hemoglobinuria, zespół mielodysplastyczny, ostra białaczka nielimfocytowa. Tichelli i wsp. Uważają, że częstość występowania tych zaawansowanych chorób klonalnych wynosi aż 57% 8 lat po leczeniu SAA za pomocą ATG / ALG.
(4) Ci pacjenci mają pewną liczbę komórek wrażliwych na dopełniacz in vivo: eksperymenty in vitro wykazały również, że aplastyczne hematopoetyczne komórki macierzyste / progenitorowe są bardziej wrażliwe na dopełniacz.
(5) Zastosowanie trzech genów sprzężonych z chromosomem X (gen kinazy fosfoglukozowej, gen fosfotransferazy rybozowej hipoksantyny, DXS255 wykryty sondą M27β): wykrycie niedokrwistości aplastycznej wykazało, że 11,1% do 77% przypadków to hematopoeza monoklonalna; Josten i wsp. Zastosowali sondę M27β do pomiaru 36 kobiet AA, a tylko jeden z nich miał grupę komórek krwi jako typ monoklonalny. Kamp i wsp. Zastosowali kombinację sond PGK, HβRT i M27H do wykrycia 19 przypadków AA i 18 przypadków analizy klonalności, z których 13 przypadków (72,2%) było monoklonalnych. Cztery z nich poddano dalszym badaniom w celu izolacji i oczyszczenia komórek szpikowych i limfocytów, z których oba były pochodzenia monoklonalnego, co wskazuje na udział wczesnych komórek macierzystych. Tsuae i wsp. Wykorzystali także sondy PGK, MBPRT i M27H do wykrycia 20 dzieci z AA i 18 pacjentów z analizą klonalności, z których dwa (11,1%) granulocyty i fibroblasty były pochodzenia monoklonalnego. Klonowa hematopoeza AA nie implikuje klonalnej proliferacji, może odzwierciedlać wyczerpanie puli krwiotwórczych komórek macierzystych i ciężką niewydolność szpiku kostnego.
(6) Przeszczep szpiku kostnego (BMT) między nieleczonymi bliźniakami był udany.
2. Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna uszkadza krwiotwórcze komórki macierzyste
Funkcja autoimmunologiczna u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną po terapii immunosupresyjnej może ulec poprawie, co jest najbardziej bezpośrednim dowodem na nieprawidłową odpowiedź immunologiczną na uszkodzenie krwiotwórczych komórek macierzystych. Allogeniczne leczenie SAA BMT wymaga wstępnego leczenia środkami immunosupresyjnymi w celu wszczepienia. Duża liczba eksperymentów in vitro wykazała, że limfocyty T (głównie podgrupy komórek CD8 T) u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną są ściśle związane z niewydolnością krwiotwórczą i często są aktywowane w ostrych limfocytach T niedokrwistości aplastycznej, które mogą hamować tworzenie kolonii autologicznych i allogenicznych komórek progenitorowych. Zoumbos i wsp. Wykazali, że stosunek T4 / T8 u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną był odwrócony, a aktywność komórek T8 zwiększona, która hamuje hematopoezę i uwalnia czynniki hamujące in vitro. Gascon stwierdził 15 przypadków niedokrwistości aplastycznej w komórkach Tac, z których 11 było podwyższonych, a zwiększona ekspresja antygenu Tac sugerowała, że podzbiory limfocytów były „wstępnie aktywowane”. Mentzel i wsp. Przeanalizowali 9 pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i stwierdzili, że podgrupa komórek γδ-T wyrażała fenotyp δTCS1 znacznie zwiększony. Blustone i wsp. Uważają, że wzrost liczby komórek γδ-T, szczególnie komórek δTCS1-T, może hamować hematopoezę. Poziom hematopoetycznych regulatorów ujemnych, takich jak interferon w surowicy (IFN-γ), czynnik martwicy nowotworów (TNF-α) i interleukina-2 (IL-2), zwiększono u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną. Ekspresja genu IFN-γ jest zwiększona w komórkach szpiku pacjentów, a przeciwciała hamujące wzrost autologicznych krwiotwórczych komórek progenitorowych można wykryć u poszczególnych pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, a poziom transkrypcji RNA czynnika hamującego komórki macierzyste (SCI) jest znacznie zwiększony. Plantanias i wsp. Stwierdzili, że u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, którzy byli skuteczni w immunoterapii, IFN-γ został znacząco zmniejszony in vivo, a neutralizujące przeciwciało endogenne IFN-γ lub IFN-α in vitro może podwoić odzysk CFU-GM szpiku kostnego. Uwalnianie IFN-γ po zakażeniu wirusem dengi powoduje reakcję limfotoksyczną, która powoduje uszkodzenie komórek macierzystych i niedokrwistość aplastyczną.
Shinjinakai i wsp. Zastosowali PCR do wykrycia ekspresji genów czynników cytostatycznych w 23 nieprawidłowych komórkach jednojądrzastych i stwierdzili, że mRNA IFN-γ ulegało ekspresji u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i nie było związane z transfuzją krwi. Transformujący czynnik wzrostu (TGF-β) jest kluczowym czynnikiem w negatywnej regulacji fizjologicznej hematopoezy i ma odwracalny wpływ hamujący na hematopoetyczne komórki prekursorowe, który charakteryzuje się selektywnym hamowaniem IL-3, GM-CSF, IL-6 i Proliferacja i różnicowanie hematopoetycznych komórek prekursorowych czynników hematopoetycznych, takich jak IL-9. W ostatnich latach stwierdzono, że wiele interleukin bierze udział w procesie hematopoezy, niektóre działają jako kofaktory CSF, a niektóre mają aktywność czynnika stymulującego kolonię. Nakao i wsp. Wykryli 17 przypadków niedokrwistości aplastycznej i stwierdzili, że 10 przypadków IL-1 uległo znacznemu zmniejszeniu, z czego 9 to SAA. IL-2 była znacznie zwiększona u niektórych pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, a IL-3 (SCF) była znacznie zmniejszona u niektórych pacjentów. Ostatnio doniesiono o leczeniu niedokrwistości aplastycznej za pomocą IL-1 i IL-3 oraz przeciwciał monoklonalnych przeciwko receptorowi IL-2 za granicą. Naturalne komórki zabójcy (NK) mogą hamować wzrost kolonii bardziej dojrzałych hematopoetycznych komórek progenitorowych, a ludzkie komórki NK mają także zdolność do wytwarzania różnych limfokin, takich jak IL-2 / IFN-γ, IL-1 i CSF. Yashhiro i wsp. Wykryli zmniejszenie 12 przypadków niedokrwistości aplastycznej w komórkach NK krwi obwodowej. Powyższe wyniki wskazują, że patogeneza niedokrwistości aplastycznej ma pewien związek z mechanizmem immunologicznym, ale fakt, że środki immunosupresyjne nie mogą całkowicie wyleczyć niedokrwistości aplastycznej, wskazuje, że niedokrwistość aplastyczna nie jest klasyczną chorobą autoimmunologiczną, a nienormalna odpowiedź immunologiczna jest tylko jednym z czynników niedokrwistości aplastycznej.
3. Mikrośrodowisko hematopoetyczne wspiera defekty funkcjonalne
Mikrośrodowisko krwiotwórcze obejmuje komórki zrębu i ich wydzielane cytokiny, które wspierają proliferację komórek krwiotwórczych i promują wzrost i rozwój różnych komórek. Obecnie nie ma wystarczających dowodów sugerujących wady zrębowe szpiku kostnego u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, ale zmniejszenie aktywności stymulującej kolonię (CSA) wywołanej przez jednostki tworzące kolonie fibroblastów szpiku kostnego (CFU-F) i komórki zrębu.
Instytut Hematologii, Chińska Akademia Nauk Medycznych zaobserwował zanik, tłuszcz i zmniejszenie CFU-F w komórkach zrębowych szpiku kostnego, a ostra niedokrwistość aplastyczna była cięższa niż przewlekła niedokrwistość aplastyczna. Większość testów in vitro wykazała, że nie ma nieprawidłowości w wytwarzaniu hematopoetycznego czynnika wzrostu (HGF) z komórek zrębu szpiku kostnego w niedokrwistości aplastycznej, erytropoetyny (EPO) we krwi i moczu pacjentów z AA oraz czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF). Stężenie czynnika stymulującego kolonię linii komórkowej (G-CSF) i makrofagowego czynnika stymulującego kolonię komórkową (M-CSF) wzrosło, jednak produkcja IL-1 była zmniejszona u pacjentów z AA. Badania potwierdziły, że hematopoetyczne komórki macierzyste / progenitorowe pacjentów z AA, szczególnie BFU-E, są znacznie mniej reaktywne względem EPO, EPO + IL-3 i EPO + SCF niż normalne kontrole, a nawet brak reaktywności. Wodnar-Filipowicz i wsp. Wykryli poziom rozpuszczalnego w surowicy czynnika komórek macierzystych (SCF) u 32 pacjentów z SAA. Poziom SCF w surowicy u pacjentów z SAA był niższy niż u normalnych kontroli, ale różnica nie była znacząca. SCF w surowicy i wysoki poziom miały lepsze rokowanie. Jeśli AA wynika z braku HGF, teoretycznie HGF może wyleczyć AA. W rzeczywistości duża liczba wyników leczenia klinicznego pokazuje, że HGF (w tym SCF) może jedynie przejściowo zwiększać poziom obwodowych komórek krwi u pacjentów i nie może zmieniać naturalnego przebiegu choroby, niektórzy pacjenci nie są skuteczni w leczeniu HGF. Chociaż mikrośrodowisko krwiotwórcze nie jest przyczyną AA, może pogorszyć ten stan.
4. Predyspozycje genetyczne
Niedokrwistość aplastyczna często wykazuje tendencję związaną z antygenem typu HLA-DR2, a antygen typu HLA-DPW3 u dzieci z niedokrwistością aplastyczną jest znacznie zwiększony. Zdolność proliferacyjna hematopoetycznych komórek progenitorowych jest często zmniejszona u członków rodziny i obserwuje się rodzinną anemię aplastyczną. Wrażliwość na chloramfenikol u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną jest genetycznie kontrolowana, a podatność na inne substancje toksyczne lub wirusy może być również związana z czynnikami genetycznymi. Powyższe zjawisko wskazuje, że niewielka liczba niedokrwistości aplastycznych ma genetyczne predyspozycje do „kruchej” funkcji hematopoetycznej szpiku kostnego.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Rutynowe badanie biochemiczne krwi, liczba zasadowych czerwonych krwinek
Kryteria diagnostyczne niedokrwistości aplastycznej zrewidowane na czwartej krajowej konferencji na temat Aplastic Indus w 1987 r. Są następujące:
1 Całe komórki krwi są zmniejszone, a bezwzględna wartość retikulocytów jest zmniejszona.
2 ogólnie nie ma powiększenia śledziony.
3 badanie szpiku kostnego wykazało, że co najmniej jedna część hiperplazji została zmniejszona lub poważnie zmniejszona (np. Hiperplazja, megakariocyty powinny zostać znacznie zmniejszone, komórki niehematopoetyczne powinny być widoczne w granulkach szpiku kostnego. Te z warunkami powinny być zbadane przez biopsję szpiku kostnego).
4 może wykluczyć inne choroby, które powodują redukcję krwinek pełnych, takie jak napadowa nocna hemoglobinuria, oporna niedokrwistość w zespole mielodysplastycznym, ostra dysfunkcja krwiotwórcza, zwłóknienie szpiku, ostra białaczka, złośliwa histiocytoza.
5 ogólne leczenie lekami przeciw niedokrwistości jest nieprawidłowe.
Podstawę diagnozy niedokrwistości aplastycznej zaproponowaną w 1964 r. Przez Instytut Hematologii Chińskiej Akademii Nauk Medycznych po ponad 20 latach praktyki klinicznej w Chinach i dwóch zmianach określono w 1987 r. Jako aktualne kryteria diagnostyczne niedokrwistości aplastycznej w Chinach. Szczegóły są następujące:
1. Całkowite zmniejszenie liczby krwinek, zmniejszenie bezwzględnej wartości retikulocytów.
2. Zasadniczo brak powiększenia śledziony.
3. Badanie szpiku kostnego w co najmniej jednym miejscu hiperplazji lub ciężkiej redukcji.
4. Może wykluczyć inne choroby, które powodują zmniejszenie liczby krwinek pełnych, takie jak napadowa nocna hemoglobinuria, zespół mielodysplastyczny, ostra dysfunkcja krwiotwórcza, zwłóknienie szpiku, ostra białaczka, złośliwa histiocytoza.
5. Ogólne leczenie przeciw niedokrwistości jest nieprawidłowe
(1) Ostra niedokrwistość aplastyczna (AAA), znana również jako ciężka niedokrwistość aplastyczna (SAAI):
1 objawy kliniczne: ostry początek, niedokrwistość postępuje, często towarzyszy jej ciężka infekcja, krwawienie z trzewi.
2 krwi: oprócz szybkiego spadku poziomu hemoglobiny, musi zawierać 2 z 3 następujących elementów:
A. Retikulocyty.
B. Znacząco zmniejszone białe krwinki, neutrofile.
C. Płytki krwi.
3 słoń szpiku kostnego:
A. Rozrost w wielu miejscach: Trzy linie komórek krwiotwórczych są znacznie zmniejszone, komórki nie krwiotwórcze są zwiększone, takie jak hiperplazja, należy zwiększyć liczbę limfocytów.
B. Zwiększona liczba komórek nie-krwiotwórczych i adipocytów w szpiku kostnym.
(2) Przewlekła niedokrwistość aplastyczna (CAA):
1 objawy kliniczne: powolny początek, niedokrwistość, infekcja, krwawienie jest lżejsze.
2 krew: stężenie hemoglobiny spada powoli, retikulocyty, białe krwinki, granulocyty obojętnochłonne i płytki krwi są często wyższe niż ostra niedokrwistość aplastyczna.
3 słoń szpiku kostnego:
A. Zmniejszenie w trzeciej lub drugiej linii: co najmniej jedna część hiperplazji jest zmniejszona Na przykład w proliferacyjnej aktywnej czerwonej linii często występuje wzrost odsetka utajonego czerwonego węgla w rdzeniu węglowym, a megakariocyty są znacznie zmniejszone.
B. Zwiększone komórki tłuszczowe ziaren szpiku kostnego i komórki niehematopoetyczne.
(3) Zmiany w przebiegu choroby: objawy kliniczne, krew i szpik kostny są takie same jak ostra niedokrwistość aplastyczna, zwana ciężką niedokrwistością aplastyczną typu II (SAAII).
Obecnie kryteria diagnostyczne ciężkiej niedokrwistości aplastycznej (SAA) zaproponowane przez Camitta (1976) stosuje się za granicą: 70% neutrofili krwi obwodowej można zdiagnozować jako SAA; tymi, którzy nie spełniają powyższych kryteriów, jest lekka niedokrwistość aplastyczna (MAA). W ostatnich latach wielu uczonych nie ma trudności w diagnozowaniu typowych przypadków granulocytów. Zgodnie z klinicznym połączeniem niedokrwistości, krwotoku, infekcji, krwi obwodowej, pełnych komórek krwi, przerostu szpiku kostnego i innych chorób, które powodują zmniejszenie liczby krwinek pełnych, można ustalić Diagnoza W kilku nietypowych przypadkach można je zidentyfikować, obserwując patologiczną hematopoezę, biopsję szpiku kostnego, hematopoetyczną hodowlę komórek progenitorowych, test hemolizy, chromosom, onkogen i skan szpiku kostnego radionuklidu.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
1. Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest trudniejsza do odróżnienia od napadowej nocnej hemoglobinurii. Jednak krwawienie i infekcja tej choroby są mniejsze i lżejsze, wartość bezwzględna retikulocytów jest większa niż normalnie, szpik kostny jest bardziej proliferacyjny, młode czerwone krwinki są bardziej proliferacyjne, test moczu na hemosydrynę (Ruos) jest dodatni, a test zakwaszonej surowicy na hemolizę (Ham ) i test jadowy (CoF), bardziej pozytywny, test wrażliwości mikrokompletu czerwonych krwinek (mCLST), CD55, CD59 itp. może wykryć czerwone krwinki PNH, obniżone N-ALP, znacznie obniżyć poziom cholinoesterazy w osoczu i erytrocytach.
2. Zespół mielodysplastyczny (MDS) jest trudniejszy do odróżnienia od anemii opornej na leczenie w MDS. Choroba charakteryzuje się jednak patologiczną hematopoezą. Krew obwodowa często wykazuje nierówny rozmiar czerwonych krwinek. Łatwo jest zobaczyć ogromne czerwone krwinki, jądrzaste czerwone krwinki i monocyty, pokazujące niedojrzałe granulocyty i nieprawidłowe płytki krwi. Hiperplazja szpiku jest bardziej aktywna, istnieją dwie lub trzy linie patologicznej hematopoezy, gigantyczne młodzieńcze i wielojądrowe czerwone krwinki są bardziej powszechne, średnie i młode granulki zwiększają się, rozwój nukleoplazmatyczny jest niezrównoważony i widoczne są nieprawidłowości jądrowe lub nadmierna lobulacja. Istnieje wiele megakariocytów, limfoidalne małe megakariocyty są bardziej powszechne, histochemia pokazuje dodatni wynik glikogenu czerwonych krwinek (PAS), wzrost pierścieniowych granulek żelaza, a małe enzymy megakariocytowe są dodatnie. Ponadto można go zidentyfikować na podstawie biopsji szpiku kostnego, hodowli komórek progenitorowych białaczki (CFU-L), chromosomu, onkogenu i tym podobnych.
3. Ostra hematopoetyczna stagnacja jest często spowodowana infekcjami i narkotykami, a dzieciom z niedożywieniem towarzyszy wysoka gorączka, ciężka niedokrwistość, szybki postęp i wiele błędnie rozpoznanych jako ostra niedokrwistość aplastyczna. Pomocne są następujące cechy: 1 niedokrwistość, retikulocyt może wynosić 0, z neutropenią, ale małopłytkowość jest mniej oczywista, krwawienie jest lżejsze; hiperplazja 2 szpiku kostnego jest bardziej aktywna, druga lub trzecia linia jest zmniejszona, ale czerwona Układ jest zredukowany do dużej oryginalnej czerwonej krwinki na końcu filmu; 3 warunek jest samoograniczający, nie jest wymagane specjalne leczenie i można go odzyskać w ciągu 2 do 6 tygodni; 4 miedź w surowicy znacznie wzrasta, a miedź czerwonych krwinek jest zmniejszona.
4. Zwłóknienie szpiku (MF)
Przewlekłe przypadki często mają powiększenie śledziony, krew obwodową można zobaczyć w niedojrzałych granulocytach i jądrzastych czerwonych krwinkach, nakłucie szpiku kostnego wielokrotnym suchym pompowaniem, biopsja szpiku kostnego pokazuje włókna kolagenu i (lub) włókna siatkowe znacznie przerost.
5. Ostra białaczka (AL)
W szczególności słabo proliferacyjny AL może być procesem przewlekłym, wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi, krwią obwodową, kompletnymi komórkami krwi, przerostem szpiku kostnego, łatwym do pomylenia z niedokrwistością aplastyczną. Po dokładnej obserwacji krwi i wielu części szpiku kostnego można zauważyć, że pierwotne ziarno, pojedyncze lub pierwotne limfocyty znacznie wzrosły. Biopsja szpiku kostnego pomaga również potwierdzić diagnozę.
6. Histiocytoza złośliwa (MH)
Często towarzyszy temu niezakaźna wysoka gorączka, postępująca niewydolność, wątroba, śledziona, powiększenie węzłów chłonnych, żółtaczka, krwotok jest cięższy, komórki krwi obwodowej są znacznie zmniejszone, widoczne są nieprawidłowe komórki tkanek. Badanie szpiku kostnego w wielu miejscach może wykryć nieprawidłowe komórki tkanek, często z fagocytozą.
7. Czysta anemia aplastyczna czerwonych krwinek
Kryzys aplastycznej niedokrwistości i ostra hematopoetyczna stagnacja niedokrwistości hemolitycznej może być całkowitą redukcją krwinek, ostrym początkiem, wyraźną przyczyną i może być złagodzona po usunięciu. Przewlekłą nabytą czystą czerwoną niedokrwistość aplastyczną z łagodnym zmniejszeniem liczby białych krwinek i płytek krwi należy odróżnić od przewlekłej niedokrwistości aplastycznej.
8. Inne
Choroby, które należy wykluczyć, to: niedokrwistość aplastyczna z czerwonych krwinek, niedokrwistość megaloblastyczna, rak przerzutowy do szpiku kostnego, niedokrwistość nerek, hipersplenizm i tak dalej.
