Ból pleców piersiowo-lędźwiowych lub pośladków
Wprowadzenie
Wprowadzenie Ból pleców lub bioder odcinka piersiowo-lędźwiowego może być głównym objawem wad rozwojowych naczyń kręgowych. Wady rozwojowe naczyń krwionośnych występują rzadziej, najczęstszym objawem jest krwotok podpajęczynówkowy lub krwotok rdzenia kręgowego. Wady naczyniowe kręgosłupa mogą wystąpić w dowolnym segmencie rdzenia kręgowego, ale najczęstsze są odcinki szyjne i szyszki. Wada naczyniowa kręgosłupa jest wadą wrodzoną, a jej zrozumienie opiera się na anatomii patologicznej, a główną wadą jest wada tętnicza lub żylna. W przeszłości podkreślano patofizjologiczne działanie żyły. Na podstawie rezonansu magnetycznego i selektywnej angiografii kręgosłupa, w połączeniu z rażącą patologią, wady naczyniowe rdzenia kręgowego są obecnie klasyfikowane do czterech głównych typów.
Patogen
Przyczyna
1. Typ I
Typ I to wada tętniczo-żylna opony twardej. Wada tętniczo-żylna tworzy ruch w oponie twardej, zwykle obejmujący rękaw korzenia nerwowego lub tylną oponę boczną kanału piersiowo-lędźwiowego, zlokalizowaną w otworze nerwowym. Tętnice wady rozwojowej tętniczo-żylnej opony są dostarczane z gałęzi opony tętnic segmentowych kręgosłupa, dostarczając korzenie nerwowe i oponę twardą. Niższy przepływ krwi w oponie twardej następuje przez zmianę, a żylny powrót do opony twardej i powrót do żyły wieńcowej rdzenia kręgowego. Ta grupa żył znajduje się po grzbietowo-bocznej stronie rdzenia kręgowego bez zastawek żylnych. Tak więc powstaje przetoka tętniczo-żylna między segmentową tętnicą kręgosłupa a żyłą powrotną żyły kręgosłupa. Plwocina ta jest również związana z przetokami wieńcowymi żył tylnych i tylno-bocznych rdzenia kręgowego. Plwocina ta tworzy również ruch ze splotem wieńcowym tylnego i tylnego aspektu rdzenia kręgowego. Przepływ krwi splotu wieńcowego płynie w górę w kierunku otworu potylicznego. 15% zwężenie tętniczo-żylne tętnicy segmentowej zaopatruje przednią tętnicę kręgową lub tylną tętnicę kręgową. Zwykle w uszkodzeniu jest tylko jedna tętnica odżywcza, ale są więcej niż dwie tętnice odżywcze. Zgodnie z liczbą tętnic odżywczych Anson i Spetzler dalej klasyfikują typ I do podtypu Ia jako pojedynczą tętnicę odżywczą, a Ib jako wiele tętnic odżywczych, zwykle w jednym lub dwóch sąsiadujących segmentach. Średnie ciśnienie statyczne przetoki tętniczo-żylnej opony twardej wynosi około 74% ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Dane hemodynamiczne wskazują, że patofizjologia wady rozwojowej tętniczo-żylnej opony twardej typu I wynika głównie ze wzrostu ciśnienia żylnego, które charakteryzuje się przekrwieniem żył wieńcowych, rozszerzeniem, a następnie uciskiem rdzenia kręgowego, ale tą funkcją nerwu rdzeniowego Przeszkodą są uszkodzenia odwracalne.
2. Typ II
Typ II jest naczyniową wadą kulistą z tętniczo-żylną masą naczyniową w szpiku, które często występują w szyjnym rdzeniu kręgowym, ale mogą również wystąpić w dowolnej części okolicy piersiowo-lędźwiowej. Jego cechy są wykazane w angiografii jako wysoki przepływ krwi i rzadkie żylne naczynia powrotne. Często występują guzy żylne i żylaki.
3. Typ III
Wady naczyniowe kręgosłupa, pierwotnie nazywane „niedojrzałymi wadami rozwojowymi”, charakteryzują się wysokim przepływem krwi oraz rozległą i złożoną anatomią tętnic i żył. Zmiana może zajmować cały rdzeń kręgowy, zaatakować oponę twardą, a nawet rozciągać się na ciało kręgowe i tkankę paravertebral.
4. Typ IV
Wada naczyniowa kręgosłupa znajduje się w okolicy zewnątrzoponowej zewnątrzoponowej, a odgałęzienie przedniej tętnicy kręgowej jest tętnicą odżywiającą wady rozwojowe tętniczo-żylne, które następnie powraca do żył pozaszpikowych o różnych rozmiarach. Przetoka tętniczo-żylna i jej żyła powrotna znajdują się na zewnątrz rdzenia kręgowego, a zmiany nie ma w rdzeniu kręgowym. Takie zmiany zwykle zlokalizowane są w miejscu połączenia piersiowo-lędźwiowego. Anson i Spetzler dalej klasyfikują typ IV na podtypy: IVa jest stosunkowo niewielka, a przetoka pozaszpikowa tętniczo-żylna jest dostarczana przez pojedynczą tętnicę odżywczą, zwykle po stronie brzusznej i rozciągającą się nad stożkiem. Jedna lub więcej tętnic odżywczych typu IVb, zwykle z przedniej tętnicy kręgowej i wielu tętnic odżywczych, pochodzi z tylnej tętnicy kręgowej. Przepływ krwi przez te zmiany jest większy niż przepływ krwi przez typ IVa. Typ IVc charakteryzuje się wieloma tętnicami zasilającymi połączonymi z grzebieniem biodrowym. Żylny przepływ krwi zmiany jest często bardzo duży, a brzuszne żylaki kanału piersiowego i lędźwiowego kanału kręgowego często mają rozszerzone żylaki.
Wady naczyniowe kręgosłupa typu II, III i IV były pierwotnie spowodowane wewnątrznaczyniowymi wadami naczyniowymi. Oprócz powyższego typu 4 nadal występują jamiste wady naczyniowe.
5. Gąbczasta wada naczyniowa
Jaskrawe wady naczyniowe mogą wystąpić w rdzeniu kręgowym w postaci pojedynczej zmiany lub jako część jamistego naczyniaka krwionośnego rdzenia kręgowego. Te zmiany w niskim przepływie krwi składają się z rozwarstwionych naczyń krwionośnych lub wielosegmentowych kanałów naczyniowych w miąższu rdzenia kręgowego, co może powodować objawy krwawienia lub ucisku w kanale korzeniowym. Naczyniak jamisty może wystąpić w całym ośrodkowym układzie nerwowym. Zmiany te składają się z kilku naczyniowych naczyń krwionośnych, które nie mają widocznej elastyny ani warstw ściany gładkiej mięśni. Te cienkościenne rurki są wyłożone komórkami śródbłonka i często mają stare krwawienie. Nie ma widocznego rozkładu normalnego rdzenia kręgowego lub miąższu mózgu między ścianami naczynia.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Badanie kręgosłupa kręgosłupa
Badanie bólu pleców lub bioder odcinka piersiowo-lędźwiowego
Objawy kliniczne różnią się w zależności od umiejscowienia wady naczyniowej rdzenia kręgowego zlokalizowanej w obszarach zewnątrzoponowych i śródczaszkowych. Nadtwardówkowe wady naczyniowe kręgosłupa należą do typu I, a wewnątrznaczyniowe wady naczyniowe są klasyfikowane do śródszpikowe i pozaszpikowe, sklasyfikowane jako typ II, III i IV i obejmują jamiste wady naczyniowe.
1. Objawy kliniczne typu I.
Wady tętniczo-żylne opony twardej kręgosłupa występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 4: 1. Średni wiek pacjentów wynosi od 40 do 50 lat, a zmiany najczęściej dotyczą okolicy piersiowo-lędźwiowej. Nie ma oczywistej chorobowości rodzinnej. Dane demograficzne pokazują, że wady rozwojowe tętniczo-żylne opony twardej kręgosłupa mogą być chorobami, które mogą być związane z czynnikami traumatycznymi.
Ból jest najczęstszym objawem u pacjentów z wadami tętniczo-żylnymi kręgosłupa. Głównym objawem może być ból pleców lub bioder odcinka piersiowo-lędźwiowego, a czasami pacjent może odczuwać ból korzeniowy. Aminoff i Logue podali, że 42% pacjentów skarżyło się na ból jako główny objaw, 33% pacjentów miało zaburzenia czuciowe zamiast bólu, a niektórzy pacjenci często czuli nadwrażliwość w pobliżu obszaru wyczuwania akupunktury. I brak świadomości pozycyjnej.
Jedna trzecia pacjentów z rdzeniowymi telolitycznymi wadami tętniczo-żylnymi ma zaburzenia ruchowe. U tych pacjentów zwykle występują mieszane objawy dysfunkcji górnych neuronów ruchowych i dolnych neuronów ruchowych związane z rdzeniem kręgowym lędźwiowo-krzyżowym. Zanik mięśni pośladkowych i brzuchatych często łączy się z hiperrefleksją kończyn dolnych. Praca fizyczna, długotrwałe stanie i różne postawy, takie jak pochylanie się, pochylanie, rozciąganie lub zginanie, nasilają przekrwienie żył i nasilają objawy.
Krwotok podpajęczynówkowy występuje rzadko u pacjentów z deformacją tętniczo-żylną bieżnika kręgosłupa. Gdy ostra martwicza mielopatia może spowodować nagły paraliż (zespół Foix-Alajouaine), może to być spowodowane nagłym zakrzepicą żylną.
Jedną z typowych historii medycznych pacjentów z deformacją tętniczo-żylną opony twardej kręgosłupa jest postępujący rozwój mieszanej plwociny z górnymi neuronami ruchowymi i dolnymi neuronami ruchowymi, w połączeniu z bólem, zaburzeniami czuciowymi, zanikiem pośladków i mężczyznami w średnim wieku. Dysfunkcja zwieracza. Chociaż przetoka tętniczo-żylna może znajdować się powyżej lub poniżej poziomu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, objawy często są związane z rdzeniem lędźwiowo-krzyżowym. 80% pacjentów może być wolno rozwijającą się mielopatią, a mniej niż 10% do 15% pacjentów ma ciężką dysfunkcję rdzenia kręgowego i ostry początek. Rozpoznanie deformacji tętniczo-żylnej opony kręgosłupa jest często opóźnione. Tylko jedna trzecia pacjentów stawia diagnozę w ciągu jednego roku, a około dwie trzecie pacjentów nie diagnozuje się dopiero po trzech latach od pojawienia się objawów.
2. Objawy kliniczne typu II i III
Wady naczyniowe kręgosłupa występujące w oponie twardej obejmują typy II, III i IV. Typ II (sferoidalne wady naczyniowe) i typ III (niedojrzałe lub rozległe wady naczyniowe) znajdują się w rdzeniu kręgowym.
Zmiany śródszpikowe stanowią od 10% do 15% wszystkich wad rozwojowych naczyń kręgosłupa. W porównaniu z deformacjami tętniczo-żylnymi opony twardej kręgosłupa zmiany śródszpikowe mają podobny rozkład płci. Zmiany śródszpikowe mogą również wystąpić u młodych pacjentów. Badania zagraniczne podają, że 75% pacjentów ze zmianami śródszpikowymi ma mniej niż 40 lat. 46% zmian występuje w szyjnym rdzeniu kręgowym, a 44% w rdzeniu piersiowo-lędźwiowym.
Objawy kliniczne pacjentów z śródszpikowymi wadami tętniczo-żylnymi znacznie różnią się od tych z wad rozwojowych tętniczo-żylnych opony twardej. Krwotok śródszpikowy i podpajęczynówkowy często występuje u pacjentów z śródmózgowymi wadami tętniczo-żylnymi. Może im towarzyszyć ostra dysfunkcja neurologiczna lub bez niej. 76% pacjentów miało krwawienie w określonym czasie, a 24% miało zaburzenia neurologiczne z powodu krwawienia. Krwotok śródszpikowy wydaje się występować częściej w wadach żylnych szyjki macicy. Niektórzy pacjenci mają postępujący postępujący osłabienie, zaburzenia czucia, zaburzenia zwieraczy i impotencję, często z krwotokiem śródszpikowym. Tętniaki śródszpikowe mogą wystąpić u około 20% pacjentów z śródmózgowymi wadami tętniczo-żylnymi. Te tętniaki kręgosłupa są często zlokalizowane w głównych odżywczych naczyniach krwionośnych, które dostarczają śródszpikowe wady tętniczo-żylne. Pacjenci ze zmianami w środkowym odcinku piersiowym mają gorsze rokowanie niż pacjenci ze zmianami w innych miejscach, co może być związane z mniejszą liczbą bocznych naczyń w odcinku. Pacjenci ze zmianami zlokalizowanymi w odcinku szyjnym mają lepsze rokowanie.
3. Objawy kliniczne typu IV
Zmiany typu IV są rzadkie, a Barrow i współpracownicy podają, że zmiany typu IV stanowią 17% wad rozwojowych naczyń rdzenia kręgowego leczonych w centrum medycznym.
Pacjenci ze zmianami typu IV są zwykle młodsi niż pacjenci ze zmianami typu I. Objawy często pojawiają się przed 40 rokiem życia. W badaniu Barrowa połowa wad rozwojowych tętniczo-żylnych to zmiany typu IVa. Jednak Mourier i współpracownicy zauważyli, że 63% pacjentów miało wady rozwojowe typu IVc. Większość pacjentów ma postępujący rozwój mielopatii z bólem, osłabieniem, zaburzeniami czuciowymi i zwierającymi lub krwotok podpajęczynówkowy. Nie ma różnicy między kobietami i mężczyznami.
Zaburzenia kręgosłupa u tych pacjentów są podobne do zmian typu I. Angiogeneza jest spowodowana wzrostem śródnażowego ciśnienia żylnego, a ucisk zmian IVc istotnie wpływa na funkcję rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Barrow spekulował, że niektóre z tych zmian mogły wystąpić następnego dnia. Odnotowano kilka doniesień o operacji wewnątrzrdzeniowej i / lub urazie kręgosłupa czaszkowego przed pojawieniem się objawów, co sugeruje, że u niektórych pacjentów początek jest spowodowany chorobą nabytą, a inni są wrodzonymi zmianami.
4. Objawy kliniczne jamistych wad rozwojowych naczyń
Szacuje się, że zmiany te stanowią od 5% do 12% wszystkich wad rozwojowych naczyń kręgosłupa, które mogą być rodzinne lub mnogie. Częstość występowania wad rozwojowych naczyń jamistych w ośrodkowym układzie nerwowym wynosi od 0,2% do 0,4%, a szacunkowo 3% do 5% mózgowo-rdzeniowych wad rozwojowych naczyń krwionośnych występuje w kanale kręgowym.
Średni wiek pacjentów z gąbczastymi wadami naczyniowymi wynosi 35 lat. Pacjenci mogą wykazywać ostrą dysfunkcję neurologiczną, która często wiąże się z krwotokiem, często z powodu ostrego rozszerzenia naczyń krwionośnych. Inni pacjenci mogą wykazywać postępującą, postępującą dysfunkcję neurologiczną i tendencję do poprawy funkcji neurologicznej po wystąpieniu poważniejszej dysfunkcji. Może również wystąpić powtarzające się krwawienie, a pogorszenie funkcji neurologicznej po krwawieniu może trwać godziny lub dni.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Identyfikacja bólu pleców lub bioder odcinka piersiowo-lędźwiowego:
1, rozległy ból talii i bioder oraz promieniowanie w dół: ból pośladkowy suchego nerwu nabłonkowego ból kliniczny objawia się jako rozległy ból w pośladkach, zwykle bardziej od środka plwociny i promieniujący w dół, aż do tylnej części uda. Nabłonek pośladkowy to grupa gałęzi skóry składająca się z bocznych gałęzi tylnej gałęzi kręgosłupa 1, 2 i 3 nerwy rdzeniowe. Kiedy przechodzi przez powięź dolnej części pleców, dociera podskórnie, a pod skórą rozciąga się pośrodku grzebienia biodrowego i dociera do pośladków, rozkładając się na zewnętrznej stronie pośladków i skórze dużego krętarza.
2, ból pleców: mrowienie pleców odnosi się do bólu w dolnej części pleców jak dźgnięcie igłą, jest jedną z bolesnych klasyfikacji bólu dolnej części pleców. Ból dolnej części pleców jest głównie spowodowany bólem pleców, odcinka lędźwiowo-krzyżowego i kostki, a prosty ból dolnej części pleców i ból dolnej części pleców związany jest z bólem indukcyjnym kończyn dolnych lub bólem popromiennym. Charakter bólu to głównie tępy ból, tępy ból, mrowienie, miejscowa tkliwość lub ból popromienny, niekorzystna aktywność, niezdolność do utrzymania masy ciała, trudności w chodzeniu, trudności w chodzeniu i zmęczenie.
3, rozproszony ból krzyża: rozproszony ból krzyża jest jednym z objawów komórek plazmatycznych. Plazmacytoma jest pierwotnym i układowym nowotworem złośliwym pochodzącym ze szpiku kostnego, pochodzącym z limfocytów B. Ma właściwość różnicowania się w komórki plazmatyczne. Izolowane guzy z pojedynczych komórek są rzadkie i można je wyleczyć. Wśród nich najczęściej występuje plazmocytoma mnoga, charakteryzująca się zmianami osteolitycznymi i naciekaniem szpiku kostnego przez komórki plazmatyczne. Ponadto często wiąże się z niedokrwistością, hiperglobulinemią, hiperkalcemią, zaburzeniami czynności nerek i predyspozycjami do zakażenia. Klinicznie pacjenci w wieku powyżej 40 lat mogą odczuwać ból kostny lub rozlany ból dolnej części pleców, zmęczenie, bladość i łagodną utratę masy ciała.
4, ból krzyża: ból krzyża jest częstym objawem, medycyna wewnętrzna, chirurgia, neurologia, ginekologia i inne choroby mogą powodować ból krzyża. Jest to spowodowane chorobami mięśni, kości i trzewi.
5, uporczywy ból dolnej części pleców ze sztywnością poranną: pozakularne objawy kliniczne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa: najbardziej typowe wczesne objawy uporczywego bólu dolnej części pleców (co najmniej 3 miesiące), jednostronne utajone, tępe lub przerywane Seksualność, której towarzyszy poranna sztywność, zmniejsza się po ćwiczeniach. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (AS) jest przewlekłą chorobą ogólnoustrojową o nieznanej przyczynie, obejmującą stawy kręgosłupa, kostki i stawów.
Diagnoza:
Diagnoza wad naczyniowych kręgosłupa, oprócz wywiadu medycznego i objawów fizycznych, jest głównie diagnozą obrazową.
1. Diagnoza typu I.
Nieprawidłowe naczynia krwionośne można zobaczyć na MRI, ale w odcinku lędźwiowo-krzyżowym rdzenia kręgowego nieprawidłowe sygnały ważone T2 są często jedynymi nieprawidłowymi wynikami. Rozpoznanie deformacji tętniczo-żylnych opony twardej kręgosłupa jest często bardziej czułe i specyficzne w CTM. Większe, zwinięte naczynie krwionośne można zobaczyć po grzbietowo-bocznej stronie rdzenia kręgowego na wzmocnionym CT w porównaniu z brakiem kontrastu. Podczas angiografii pacjent powinien zostać ułożony na wznak, aby sprawdzić powrót żyły w oponie twardej. Intensywne wyniki badań CT w deformacji tętniczo-żylnej opony twardej są bardzo rzadkie. Można to odróżnić od guzów śródszpikowych na MRI. Przepływ krwi można pokazać na MRI, co jest zgodne z wydajnością krętych i rozszerzonych żył wokół rdzenia kręgowego. Rezonans magnetyczny u pacjentów z wadami tętniczo-żylnymi opony twardej kręgosłupa jest często prawidłowy. Mielografię należy wykonać, jeśli wyniki rezonansu magnetycznego pacjenta są prawidłowe i podejrzewa się, że występują wady tętniczo-żylne opony twardej kręgosłupa. Jeśli angiografia jest normalna, angiografia kręgosłupa zwykle nie jest konieczna.
Selektywna angiografia kręgosłupa jest metodą ustalania diagnozy, gdy zostaniesz poproszony o tę diagnozę w przypadku intensywnej CT lub MRI. W procesie angiografii można zidentyfikować przednią tętnicę kręgową, a także określić dopływ krwi związany z wadą tętniczo-żylną opony twardej. Wszystkie tętnice odżywcze zmiany powinny być wyraźnie określone, aby zapobiec nawrotom pooperacyjnej przetoki tętniczo-żylnej. Czasami przetoka tętniczo-żylna opony twardej w pobliżu czaszki może powodować ruch żylny rdzenia kręgowego i może powodować nadciśnienie żylne kręgosłupa i mielopatię. U tych pacjentów w celu zdiagnozowania takich rzadkich chorób konieczne jest wykonanie selektywnej angiografii tętnicy szyjnej z selektywną zewnętrzną tętnicą szyjną i wstrzyknięciem wewnętrznej tętnicy szyjnej.
2. Diagnoza typu II i III
Wewnątrzszpikowe wady tętniczo-żylne można zidentyfikować za pomocą wzorów przepływu na obrazach ważonych T1. Na obrazie ważonym T2 nieprawidłowe sygnały pojawiają się w rdzeniu kręgowym, a oznaki przepływu powietrza wokół rdzenia kręgowego sugerują część wokół zmiany rdzenia kręgowego. Angiografia tętnicy kręgowej jest konieczna do ustalenia zmian śródszpikowych, ale nie zawsze jest pomocna w rozróżnianiu zmian typu II od zmian typu III. Selektywna kaniulacja aorty i intubacja naczyń kręgowych, szyjnych i biodrowych są niezbędne do określenia tętnic odżywczych dostarczanych przez uszkodzenie śródszpikowe. Naczynia grzbietowe i brzuszne dostarczają wady tętniczo-żylne przez przedni rdzeń kręgowy i tylne gałęzie rdzenia kręgowego. Przednia tętnica kręgowa może kończyć się w śródszpikowej deformacji tętniczo-żylnej lub może nadal działać jako odcinek naczynia krwionośnego w celu określenia tętniaków kręgosłupa i żylaków.
3. Diagnoza typu IV
Rezonans magnetyczny czasami wykazuje duże oznaki pustki wokół rdzenia kręgowego, głównie z powodu ekspansji pozornego powrotu żyły zewnątrzoponowej, co często występuje na skrzyżowaniu piersiowo-lędźwiowym, w pobliżu stożka i na bliższym końcu ogona konia. Selektywna angiografia może wykazać rozmieszczenie przedniej tętnicy kręgowej w przetoce tętniczo-żylnej i żyle refluksowej.
4. Diagnoza jamistych wad rozwojowych naczyń
Charakterystyczne są zdjęcia radiograficzne jamistych wad rozwojowych naczyń. Środek siły sygnału mieszanego można zobaczyć na ważeniu T1, ważeniu T2 i obrazowaniu gęstości protonów. Na wadze T1 widać, że środek jest otoczony pierścieniem hemosyderyny o niskiej gęstości. Te zmiany zwykle nie są znacznie nasilone. Ciągłe obrazowanie rezonansu magnetycznego u pacjentów z płynnymi objawami może zmieniać objętość zmiany. Mielografia i angiografia są rzadkie i często nie mogą zdiagnozować jamistych wad rozwojowych naczyń. Angiografia kręgosłupa jest czasem konieczna do odróżnienia jamistych wad rozwojowych naczyń krwionośnych od innych rodzajów wad naczyniowych.
