wysięk opłucnowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie Często mówimy, że wysięk opłucnowy to w rzeczywistości wysięk opłucnowy. Normalni ludzie mają od 3 do 15 ml płynu w jamie opłucnej, który działa jak smar podczas ruchu oddechowego, ale ilość płynu w jamie opłucnej nie jest stała. Nawet u normalnych ludzi 500 do 1000 ml płynu powstaje i jest wchłaniane co 24 godziny. Płyn opłucnowy jest ponownie wchłaniany z żylnego końca naczyń włosowatych, a reszta płynu jest odzyskiwana z układu limfatycznego do krwi, a filtracja i wchłanianie są w dynamicznej równowadze. Jeśli ta równowaga dynamiczna zostanie zniszczona przez zmiany ogólnoustrojowe lub miejscowe, płyn w jamie opłucnej powstaje zbyt szybko lub wchłania się zbyt wolno, a wysięk opłucnowy (określany jako wysięk opłucnowy) jest wytwarzany klinicznie.
Patogen
Przyczyna
Przyczyny wysięku opłucnej
1. Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych opłucnej.
2. Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych.
3. Zmniejsza się ciśnienie osmotyczne naczyń włosowatych opłucnej.
4. Rak drenażu opłucnej opłucnej raka.
5. Krwotok wewnątrz klatki piersiowej spowodowany urazem.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Test wysiłkowy B-krążeniowo-oddechowy w klatce piersiowej (CPET) Badanie biopsji płucnej wysięk opłucnowy Echokardiografia w trybie M (ME)
Wygląd
Wyciekająca ciecz jest klarowna i klarowna i nie zestala się po odstaniu, a ciężar właściwy wynosi <1,016 ~ 1,018. Wysięk jest przeważnie słomkowo-żółty i lekko mętny, o ciężarze właściwym> 1,018. Ropny płyn opłucnowy jest często śmierdzący, jeśli jest zakażony E. coli lub bakteriami beztlenowymi. Krwawy wysięk opłucnowy z różnymi stopniami wody do płukania lub próbek krwi żylnej; mleczny wysięk opłucnowy to chylothorax; jeśli płyn opłucnowy jest czekoladą, można uznać, że ropień amebiczny włamuje się do klatki piersiowej; czarny płyn opłucnowy może być aspergilozą .
2. Komórka
W normalnym wysięku opłucnej występuje niewielka liczba komórek mezotelialnych lub limfocytów W przypadku zapalenia opłucnej w płynie opłucnowym można zobaczyć różne komórki zapalne oraz przerostowe i zdegenerowane komórki międzybłonka. Liczba przeciekających komórek jest często mniejsza niż 100 × 106 / L, głównie limfocytów i komórek międzybłonka. Leukocyty wysięku często przekraczają 500 x 106 / l. W przypadku ropni białe krwinki mają nawet 1000 × 106 / l lub więcej. Neutrofile sugerują ostre zapalenie; limfocyty są głównie gruźlicze lub złośliwe; eozynofile często zwiększają się w infekcjach pasożytniczych lub chorobach tkanki łącznej. Kiedy czerwone krwinki w płynie opłucnowym przekraczają 5 × 109 / l, mogą być jasnoczerwone, głównie spowodowane nowotworami złośliwymi lub gruźlicą. Uszkodzenie naczyń krwionośnych klatki piersiowej może również powodować krwawienie płynu opłucnowego, który należy dokładnie zidentyfikować. Uraz, guz lub zawał płuc należy wziąć pod uwagę, gdy liczba czerwonych krwinek przekracza 100 × 109 / l. Około 60% złośliwego płynu opłucnowego można znaleźć w złośliwych komórkach nowotworowych, a powtarzane badania mogą zwiększyć częstość wykrywania. Złośliwe komórki nowotworowe w płynie opłucnowym często mają powiększenie jądra i różne rozmiary, aberracje jądrowe, głębokie wybarwienie jądrowe, nieprawidłowy stosunek nukleoplazmatyczny i nieprawidłowy podział mitotyczny, które należy zidentyfikować. Komórki pośrednie płynu opłucnowego są często zdeformowane i łatwo błędnie rozpoznane jako komórki nowotworowe. Niegruźlicze komórki opłucnowe w płynie opłucnowym mają więcej niż 5%, a płyn w opłucnej opłucnej jest często mniej niż 1%. Kiedy toczeń rumieniowaty układowy jest skomplikowany przez wysięk opłucnowy, miano przeciwciał przeciwjądrowych w płynie opłucnowym może osiągnąć powyżej 1: 160 i łatwo jest znaleźć komórki tocznia.
3. ph
Gruźliczego płynu opłucnowego pH <7,30; pH <7,00 stwierdzono tylko w ropniaku i wysięku opłucnowym spowodowanym pęknięciem przełyku. Wartość pH płynu opłucnowego spowodowanego ostrym zapaleniem trzustki wynosi <7,30; jeśli pH wynosi <7,40, należy wziąć pod uwagę złośliwy płyn opłucnowy.
4. Patogeny
Rozmaz z klatki piersiowej pod kątem bakterii i kultury pomaga w diagnozowaniu patogenów. Gruźlicze zapalenie opłucnej po odkładaniu płynu opłucnowego w hodowli gruźlicy, wskaźnik dodatni wynosi tylko 20%, ropa czekoladowa powinna być badaniem mikroskopowym trofozoitów ameby.
5. Białko
Zawartość białka w wysięku, stosunek płynu opłucnowego / surowicy większy niż 0,5. Gdy zawartość białka wynosi 30 g / l, ciężar właściwy płynu opłucnowego wynosi około 1,018 (1 g na każde białko dodane i odjęte, tak że zwiększa się lub zmniejsza o 0,003). Zawartość białka wycieku jest niska (<30 g / l), głównie albuminy, a test mucyny (test Rivalta) jest ujemny.
6. Antygen rakowo-płodowy (CEA)
Podwyższony poziom CEA w złośliwym płynie opłucnowym pojawił się wcześniej i był wyraźniejszy niż w surowicy. Jeśli wartość CEA płynu opłucnowego wynosi> 15 ~ 15 μg / L lub CEA płynu opłucnowego / surowicy> 1, często sugeruje się go jako złośliwy wysięk opłucnowy. Zwiększona zawartość ferrytyny w złośliwym wysięku opłucnej może stanowić punkt odniesienia w diagnostyce różnicowej. Połączone wykrywanie wielu markerów może zwiększyć dodatnią częstość wykrywania.
7. Lipid
Zawartość neutralnego tłuszczu i trójglicerydów w płynie opłucnowym jest wyższa (> 4,52 mmol / l), która jest mleczna i mętna Sudan III jest barwiony na czerwono, ale zawartość cholesterolu nie jest wysoka, co można zobaczyć po pęknięciu przewodu piersiowego. Wysięk opłucnowy „cygaro” lub cholesterol (cholesterol> 2,59 mmol / l), związany z nagromadzeniem starego cholesterolu wysiękowego, można zaobserwować w starym gruźliczym zapaleniu opłucnej, złośliwym wysięku opłucnej lub marskości, reumatoidalnym zapaleniu stawów. Cholesterolowy płyn opłucnowy zawiera wysoki poziom cholesterolu, ale trójglicerydy są normalne, jasnożółte lub ciemnobrązowe, zawierające kryształy cholesterolu, cząsteczki tłuszczu i dużą liczbę komórek zwyrodnieniowych (limfocyty, czerwone krwinki).
8. Glukoza
Zawartość glukozy w płynie opłucnowym u normalnych ludzi jest podobna do zawartości glukozy we krwi i zmienia się wraz ze wzrostem i spadkiem poziomu glukozy we krwi. Oznaczenie zawartości glukokortykolu pomaga zidentyfikować przyczynę wysięku opłucnej. Zawartość glukozy w wyciekającym płynie i większości wysięków jest normalna, a zawartość glukozy w gruźliczym, złośliwym, reumatoidalnym zapaleniu stawów i ropnym wysięku opłucnowym może wynosić <3,35 mmol / l. Jeśli zmiany w opłucnej są szeroko rozmieszczone, glukozie i kwaśnym metabolitom trudno jest przeniknąć przez opłucnę, co może skutkować niższą zawartością glukozy, co sugeruje, że guz jest w dużym stopniu naciekany, a szybkość złośliwych komórek nowotworowych w płynie opłucnowym jest również wysoka.
9. Enzym
Zawartość dehydrogenazy mleczanowej płynu opłucnowego (LDH) wzrosła powyżej 200U / l, a stosunek LDH płynu / opłucnej w surowicy większy niż 0,6, co sugeruje, że aktywność LDH w wysięku, płyn opłucnowy może odzwierciedlać stopień zapalenia opłucnej, im wyższa wartość, Pokazuje, że zapalenie jest bardziej oczywiste. Często sugeruje się, że nowotwór złośliwy lub płyn opłucnowy został skomplikowany przez infekcję bakteryjną.
Podwyższoną amylazę płynu opłucnowego można znaleźć w ostrym zapaleniu trzustki, nowotworach złośliwych i tym podobnych. W ostrym zapaleniu trzustki z wysiękiem opłucnowym wyciek amylazy powoduje, że enzym jest wyższy w surowicy niż w surowicy. Niektórzy pacjenci odczuwają silny ból w klatce piersiowej i trudności w oddychaniu, co może maskować objawy brzuszne W tym czasie wzrosła ilość amylazy w opłucnej i należy odnotować rozpoznanie kliniczne.
Deaminaza adenozynowa (ADA) jest bogata w limfocyty. W gruźliczym zapaleniu opłucnej stymulowana jest cytotoksyczność, a limfocyty znacznie się zwiększają, więc ADA w płynie opłucnowym może być wyższa niż 100 U / L (ogólnie nie więcej niż 45 U / L). Jego czułość w diagnozie gruźliczego zapalenia opłucnej jest wyższa.
10. Badanie immunologiczne
Wraz z postępem biologii komórkowej i biologii molekularnej uwagę zwróciło badanie immunologiczne płynu opłucnowego, które odgrywa rolę w identyfikacji łagodnych i złośliwych płynów opłucnowych, badaniu patogenezy wysięku opłucnowego i przyszłym rozwoju wysięku opłucnowego. W gruźliczych i złośliwych wysiękach opłucnej limfocyty T zwiększały się, szczególnie w gruźliczym zapaleniu opłucnej, który wynosił do 90%, a głównie T4 (CD + 4). Funkcja limfocytów T w złośliwym wysięku opłucnowym jest hamowana, a jego aktywność cytotoksyczna przeciwko autologicznym komórkom nowotworowym jest znacznie niższa niż w przypadku limfocytów krwi obwodowej, co sugeruje, że miejscowa funkcja immunologiczna warstwy klatki piersiowej jest hamowana u pacjentów ze złośliwym wysiękiem opłucnej. U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i reumatoidalnym zapaleniem stawów zawartość dopełniacza C3 i C4 w wysięku opłucnowym zmniejszyła się, a zawartość kompleksów immunologicznych wzrosła.
11. biopsja opłucnej
Przezskórna biopsja opłucnej może pomóc w rozpoznaniu obecności lub nieobecności guzów oraz w określeniu zmian ziarniniakowych w opłucnej. Kiedy gruźlica ma zostać zdiagnozowana, próbka z biopsji może być wykorzystana do hodowli gruźlicy oprócz badania patologicznego. Pacjentów z ropniem lub skłonnością do krwawień nie należy stosować do biopsji opłucnej. W razie potrzeby można wykonać biopsję za pomocą torakoskopu.
12. Badanie ultrasonograficzne
Potrafi zidentyfikować wysięk opłucnowy, pogrubienie opłucnej, płyn odmy opłucnowej i tak dalej. Wysięk torbielowaty może zapewnić dokładniejszą diagnozę położenia, co jest pomocne w drenażu nakłucia klatki piersiowej.
13. Markery nowotworowe
Antygen rakowo-płodowy (CEA) może być podwyższony we wczesnym okresie złośliwego wysięku opłucnej i jest bardziej wyraźny niż surowica. Jeśli płyn opłucnowy CEA> 20ug / L lub płyn opłucnowy / CEA w surowicy> 1, często sugeruje się go jako złośliwy wysięk opłucnowy o czułości 40% -60% i swoistości 70% -88%. W porównaniu z CEA test telomerazy opłucnej ma większą czułość i swoistość niż 90%. W ostatnich latach opracowano wiele testów markerów nowotworowych, takich jak antygen związany z nowotworem łańcucha cukrowego, fragment cytokeratyny 19 i enolaza specyficzna dla neuronów, jako odniesienie dla diagnostyki różnicowej. Połączone wykrywanie wielu markerów może zwiększyć dodatnią częstość wykrywania.
14. biopsja opłucnej
Przezskórna zamknięta biopsja opłucnej jest ważna w diagnozie wysięku opłucnej, można znaleźć guzy, gruźlicę i inne zmiany ziarniniakowe opłucnej. Kiedy gruźlica ma zostać zdiagnozowana, próbka z biopsji powinna być wykorzystana do hodowli gruźlicy oprócz badania patologicznego. Biopsja akupunktury opłucnej ma zalety proste, łatwe i mniej inwazyjne, a odsetek pozytywnych diagnoz wynosi 40% -75%. Biopsja pod kontrolą USG lub B może poprawić wskaźnik powodzenia. Pacjentów z ropniem lub skłonnością do krwawień nie należy stosować do biopsji opłucnej. Jeśli biopsja zostanie potwierdzona jako złośliwy międzybłoniak opłucnej, radioterapię należy wykonać w miejscu biopsji w ciągu 1 miesiąca.
15. Torakoskopowa lub otwarta biopsja klatki piersiowej
Dla tych, których nie można zdiagnozować na podstawie powyższego badania, biopsję można wykonać w ramach torakoskopii lub operacji torakoskopowej, jeśli to konieczne. Ponieważ 87% guzów przerzutowych w opłucnej znajduje się w warstwie trzewnej, a 47% w warstwie ciemieniowej, test ten ma pozytywne znaczenie. Torakoskopia ma najwyższy wskaźnik diagnostyczny w przypadku złośliwego wysięku opłucnej, osiągając 70% -100%, stanowiąc podstawę dla proponowanego planu leczenia. Torakoskopia może kompleksowo badać jamę opłucnową, obserwować cechy morfologiczne, zakres dystrybucji i zajęcie sąsiednich narządów, a także może być poddana biopsji pod bezpośrednim widzeniem, dlatego wskaźnik diagnozy jest wyższy, a stadium kliniczne guza jest dokładniejsze. Chociaż etiologia niewielkiej liczby wysięków opłucnowych w praktyce klinicznej jest nadal trudna do ustalenia na podstawie wyżej wspomnianych różnych badań, jeśli nie ma specjalnego przeciwwskazania, można rozważyć torakotomię.
16. Bronchoskopia
Ten test jest wykonalny dla osób z krwiopluciem lub podejrzeniem niedrożności dróg oddechowych.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
1. Gdy diagnostyka obrazowa objętości wysięku opłucnej wynosi 0,3-0,5 l, na zdjęciu rentgenowskim widać tylko, że kąt żebra staje się matowy; więcej wysięku pokazuje cień wysięku górnej krawędzi łuku zewnętrznego i do góry. Wysięk rozprzestrzenia się podczas leżenia, co zmniejsza jasność całego pola płucnego. Płynny wysięk opłucnowy ma poziom cieczy. Kiedy wysięk jest duży, cała dotknięta strona jest ciemna, a śródpiersie zostaje zepchnięte na zdrową stronę. Wysięk często ma gładką i pełną krawędź, która jest ograniczona między liśćmi lub między płucami a kostką. Ultradźwięki są pomocne w diagnozie.
2, ultradźwięki B mogą badać grudki pokryte płynem opłucnowym, aby pomóc w ustawieniu nakłucia klatki piersiowej. Badanie CT można ocenić jako wysięk, krew lub ropę w zależności od różnej gęstości płynu opłucnowego, a także może wykazać śródpiersie, węzły chłonne dotchawicze, masy śródpłucne, międzybłoniaka opłucnej i guzy przerzutowe do klatki piersiowej. Badanie CT zmian opłucnowych ma wyższą czułość i rozdzielczość gęstości. Łatwiej jest wykryć niewielki wysięk, który jest trudny do wyświetlenia na filmie rentgenowskim.
