zaszokować
Wprowadzenie
Wprowadzenie Wstrząs jest klinicznie powszechną sytuacją awaryjną, powodowaną przez różne czynniki chorobotwórcze, powodujące zmniejszenie skutecznej objętości krążącej krwi, powodujące niewystarczającą perfuzję różnych tkanek i narządów życiowych, powodując szereg zaburzeń metabolicznych, uszkodzenie komórek i dysfunkcję narządów. Jego objawami klinicznymi są blade, zimne kończyny, kończyny, szybki puls, zmniejszone wydalanie moczu, powolna mentalność i obniżone ciśnienie krwi. Szok charakteryzuje się zaburzeniami mikrokrążenia, które można spotkać na różnych oddziałach klinicznych. Niezależnie od jego etiologii, podstawowym czynnikiem wstrząsu jest gwałtowny spadek skutecznej objętości krwi, który ostatecznie prowadzi do niedokrwienia tkanek, niedotlenienia, nieprawidłowego metabolizmu komórek i śmierci komórek. Dlatego wczesne rozpoznanie wstrząsu, terminowe leczenie i aktywne poszukiwanie przyczyny ma ogromne znaczenie dla ratowania życia pacjentów.
Patogen
Przyczyna
Klasyfikacja wstrząsu opiera się głównie na klasyfikacji etiologicznej. Chociaż nie ma jednolitego zrozumienia klasyfikacji wstrząsu, ogólnie dzieli się na trzy kategorie:
Wstrząs hipowolemiczny
Wstrząs hipowolemiczny jest niewystarczający dla zawartości naczyń krwionośnych, powodując niewystarczające wypełnienie komory i zmniejszoną objętość udaru mózgu.W przypadku zwiększenia częstości akcji serca nie można go skompensować, co może prowadzić do zmniejszenia pojemności minutowej serca.
(1) Wstrząs krwotoczny: odnosi się do zespołu spowodowanego dużą utratą krwi, który szybko prowadzi do gwałtownego zmniejszenia skutecznej objętości krążącej krwi i powoduje obwodową niewydolność krążenia. Zasadniczo, gdy utrata krwi jest mniejsza niż 10% całkowitej objętości krwi w ciągu 15 minut, ciało może zostać zrekompensowane. Jeśli szybka utrata krwi przekroczy 20% całkowitej objętości krwi, może to spowodować wstrząs.
(2) wstrząs oparzeniowy: oparzenia dużej powierzchni, którym towarzyszy duża utrata plazmy, mogą spowodować wstrząs oparzeniowy. Wczesny szok wiąże się z bólem i hipowolemią, a zaawansowana infekcja może przerodzić się w wstrząs septyczny.
(3) Wstrząs traumatyczny: Wystąpienie tego wstrząsu jest związane z bólem i utratą krwi.
Wstrząs naczynioruchowy
Ten rodzaj wstrząsu jest zwykle spowodowany niewystarczającą objętością naczyń krwionośnych z powodu rozszerzenia naczyń krwionośnych, prawidłową lub zwiększoną objętością krążącej krwi, ale niewystarczającym wypełnieniem serca i perfuzją tkanek.
(1) Wstrząs septyczny: Jest to jeden z najczęstszych rodzajów wstrząsu w praktyce klinicznej i najczęściej w klinicznym zakażeniu G. faecalis. Zgodnie z cechami hemodynamiki istnieją dwa typy: wstrząs o niskiej dynamice (wstrząs na zimno) i wstrząs o wysokiej dynamice (wstrząs na ciepło).
(2) Wstrząs anafilaktyczny: gdy uczulone ciało jest ponownie narażone na działanie substancji antygenowej, może wystąpić silna reakcja alergiczna, powodująca rozszerzenie objętości naczyń krwionośnych, zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych i rozproszone zakrzepica niefibrynowa, spadek ciśnienia krwi, tkanka Słaba perfuzja może obejmować wiele narządów.
(3) Wstrząs neurogenny: ostre uszkodzenie współczulnego układu nerwowego lub małej tętnicy dotknięte blokiem leku może powodować rozszerzenie małych tętnic, zwiększenie objętości krwi oraz względny niedobór objętości krwi i spadek ciśnienia krwi. Ten rodzaj szoku ma dobre rokowanie i często może się wyleczyć.
Wstrząs kardiogenny
Taki wstrząs odnosi się do skutecznej krążącej hipowolemii, hipoperfuzji i stanu hipotensyjnego spowodowanego zaburzeniami funkcji pompy sercowej lub szybkim spadkiem pojemności minutowej serca z powodu upośledzonego przepływu krwi w sercu i niewystarczającego skurczu szybko kompensowanych naczyń krwionośnych. Wstrząs kardiogenny obejmuje wstrząs spowodowany chorobą serca, uciskiem serca lub niedrożnością.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Zastój krwi, konwencjonalny ciężar właściwy moczu, metionina w moczu (Met), mioglobina w moczu
1. Badanie laboratoryjne: Badanie laboratoryjne wstrząsu należy przeprowadzić jak najszybciej, zwracając uwagę na rozległość badania. Wśród ogólnie odnotowywanych przedmiotów są: 1 obraz krwi. 2 badanie biochemiczne krwi (w tym elektrolitów, czynności wątroby itp.) Oraz analiza gazu we krwi. 3 testy czynności nerek, rutynowe badanie moczu i ciężar właściwy. 4 wyjścia, sprawdź wskaźniki krzepnięcia. 5 enzymologia surowicy i troponina, mioglobina, D-dimer i tak dalej. 6 hodowla różnych płynów ustrojowych, wydalin itp., Badanie patogenów i pomiar wrażliwości na leki.
2, monitorowanie hemodynamiczne: głównie w tym centralne ciśnienie żylne (CVP), klinowe ciśnienie kapilarne płucne (PWAP), pojemność minutowa serca (CO) i indeks serca (CI). Podczas stosowania cewnika pływającego do monitorowania inwazyjnego można również zmierzyć mieszaną próbkę krwi żylnej do pomiaru, a wskaźnik metabolizmu tlenu można obliczyć na podstawie obliczeń.
3, pomiar pH błony śluzowej żołądka (pHi): Ta nieinwazyjna technologia wykrywania pomaga określić stan dopływu krwi trzewnej, wykrycie wczesnych niedokrwiennych objawów „ukrytego wstrząsu kompensacyjnego”, może być również dokładnie odzwierciedlone Poprawa niedokrwienia błony śluzowej żołądka i jelit oraz niedotlenienia, kierując dokładnością leczenia resuscytacyjnego.
4. Stężenie kwasu mlekowego w surowicy: wartość normalna od 0,4 do 1,9 mmol / L. Stężenie mleczanu w surowicy wiąże się z rokowaniem wstrząsu.
5. Badanie serologiczne zakażeń i czynników zapalnych: badanie prokalcytoniny (PCT), białka C-reaktywnego (CRP), markerów lub przeciwciał antygenowych specyficznych dla Candida lub Aspergillus i LPS za pomocą testu immunologicznego w surowicy Czynniki takie jak TNF, PAF i IL-1 mogą pomóc szybko ustalić, czy w organizmie występują czynniki zakaźne, możliwe typy infekcji i zaburzenia reakcji zapalnej.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
1, identyfikacja łagodnego niedociśnienia i wstrząsu
Jednym z ważnych klinicznych objawów szoku jest niedociśnienie, ale wszyscy pacjenci z niedociśnieniem mogą nie być w stanie zdiagnozować wstrząsu. W warunkach fizjologicznych normalny zakres ciśnienia krwi jest bardzo różny, a osoby w różnym wieku, płci i sylwetki mogą mieć różne wartości normalne ciśnienia krwi. Ogólnie uważa się, że ciśnienie krwi w tętnicy ramiennej u dorosłych jest niższe niż 12/8 kPa (90/60 mmHg). Łagodne niedociśnienie jest niedociśnieniem bez patologicznych zmian wstrząsu, który zasadniczo różni się od wstrząsu. Wspólne łagodne niedociśnienie obejmuje głównie dwa typy:
1) Niedociśnienie konstytucyjne: znane również jako pierwotne niedociśnienie tętnicze, powszechne u osób o słabej budowie, więcej kobiet, może mieć genetyczne predyspozycje rodzinne, na ogół bez objawów, głównie w badaniu fizykalnym. Skurczowe ciśnienie krwi może wynosić tylko 10,6 kPa (80 mmHg), ale nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Niektórzy pacjenci mogą odczuwać zmęczenie psychiczne, zapomnienie, zawroty głowy, ból głowy, a nawet omdlenia. Wykonawca Objawy te mogą być również spowodowane przewlekłymi chorobami lub niedożywieniem, brak zmian organicznych, częstość akcji serca jest często nieprzyjemna, mikrokrążenie jest dobrze wypełnione, brak bladego i zimnego potu, normalne wydalanie moczu.
2) Niedociśnienie ortostatyczne: jest spowodowane zmianą pozycji ciała, na przykład nagłą zmianą pozycji z pozycji leżącej na plecach do pozycji pionowej, którą można również zaobserwować w pozycji stojącej przez długi czas. Ciężkie niedociśnienie ortostatyczne może powodować omdlenia, a niedociśnienie ortostatyczne może być idiopatyczne lub wtórne. Ta pierwsza może być dysfunkcją autonomiczną, a dysfunkcja skurczowa małych tętnic może wiązać się ze zmniejszeniem napięcia mięśniowego. Oczywiście związane ze zmianami pozycji ciała. Te ostatnie mogą być wtórne do skutków niektórych chorób przewlekłych lub niektórych leków o podobnej patogenezie.
2, identyfikacja różnych rodzajów szoku
Rozpoznanie różnych rodzajów wstrząsu jest bezpośrednio związane z wyborem leczenia. Typowe rodzaje wstrząsów obejmują wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny i wstrząs neurogenny, wstrząs hipowolemiczny (wstrząs krwotoczny i wstrząs traumatyczny), wstrząs kardiogenny i wstrząs obturacyjny. Powszechnością tych wstrząsów jest nienormalna hemodynamika Kluczem do identyfikacji jest przyczyna wstrząsu, charakterystyka wstrząsu oraz leczenie diagnostyczne (reakcja na leczenie) w przypadku wstrząsu trudnego do zidentyfikowania.
1) Wstrząs zakaźny
1 potwierdzone i podejrzane infekcje, a zmiany hemodynamiczne są oparte na zwiększonej infekcji.
2 Gdy ciśnienie krwi spada, pojemność minutowa serca wzrasta, zmniejsza się układowy opór naczyniowy, a ciśnienie rozkurczowe znacznie spada.
3 Prosta resuscytacja płynowa nie może skutecznie utrzymać hemodynamiki, organizm dobrze reaguje na noradrenalinę, a objętość moczu znacznie wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia krwi.
2) wstrząs hipowolemiczny
1 Utrata skutecznej objętości krwi in vitro i in vivo. Najczęstsze przyczyny utraty in vitro to utrata krwi spowodowana otwartym urazem, krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Występuje krwotok śródczaszkowy, krwotok wewnątrzbrzuszny, krwotok pootrzewnowy, masywny wodobrzusze lub wysięk opłucnowy, masywny wysięk ciężkiego ostrego zapalenia trzustki i mechaniczna niedrożność jelit.
2 Zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe ciśnienie krwi można zmniejszyć, a skurczowe ciśnienie krwi obniżyć. Niska temperatura ciała, blada skóra, sinica kończyn, zapaść żyły szyjnej, pragnienie, skąpomocz lub bezmocz, zwiększona gęstość moczu, niski lub normalny hematokryt.
3 Prosta resuscytacja płynowa może szybko przywrócić hemodynamikę, chyba że nastąpi ciągła utrata płynu lub krwi, a dopaminę można szybko przerwać.
3) Wstrząs kardiogenny
1 Wstrząs kardiogenny jest wtórny do postępującego pogorszenia choroby serca lub ostrej choroby serca (ostry zawał mięśnia sercowego, zastawka serca lub pęknięcie przegrody międzykomorowej itp.).
2 Bradykardia i arytmia prowadzą do nieprawidłowej czynności skurczowej serca, zmniejszenia przepływu krwi do serca i zmniejszenia pojemności minutowej serca Główną cechą jest niski rzut serca z istotnym wzrostem CVP i obrzękiem żył szyjnych. Nie oczywiste.
3 Ciśnienie krwi gwałtownie wzrasta po otrzymaniu środków leczenia zaburzeń serca.
4) Szok obturacyjny
1 Istnieją różne przyczyny odpływu serca i niedrożności kanału dopływowego, takie jak odma opłucnowa napięcia spowodowana urazem penetrującym klatkę piersiową, tamponada osierdziowa oraz niedrożność żyły głównej górnej i dolnej.
2 Obrzęk żył szyjnych jest najważniejszą cechą, a wzrost i spadek CVP związany jest z miejscem niedrożności.
3 Ciśnienie krwi można szybko przywrócić po chirurgicznym usunięciu niedrożności.
5) wstrząs anafilaktyczny
1 Istnieje wyraźna historia narażenia na alergeny, takie jak narkotyki, jedzenie lub ukąszenia owadów, na krótki okres przed wystąpieniem wstrząsu.
2 ogólnoustrojowe reakcje alergiczne: zaczerwienienie skóry, swędzenie, pokrzywka, wzdęcia, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka itp.
3 reakcja dróg oddechowych: obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, krwotok oskrzelowy, obrzęk płuc.
4 Ciśnienie krwi uległo znacznej poprawie po podskórnym lub domięśniowym wstrzyknięciu adrenaliny.
6) Wstrząs neurogenny
1 Ciężkie urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego, znieczulenie kręgosłupa, znieczulenie bloków regionalnych, silny ból, analgezja dużych dawek, leki uspokajające itp., Prowadzące do utraty regulacji naczyń krwionośnych obwodowych, zatrzymania krwi w obwodowych naczyniach krwionośnych, zmniejszenia powrotu żylnego Wydajność serca jest zmniejszona.
2 Skóra powyżej płaszczyzny uszkodzenia rdzenia kręgowego jest ciepła, a powierzchnia zimna. Można również zauważyć, że skóra jest blada, wilgotna i zimna, a pacjent jest bardzo nerwowy.
3 Po szybkim podskórnym lub domięśniowym wstrzyknięciu epinefryny ciśnienie krwi wróciło do normy.
7) Szok hormonalny
1 W przeszłości występowała niedoczynność przedniego płata przysadki lub zmniejszenie niewydolności kory nadnerczy (nagłe odstawienie lub silny stres po długotrwałym podawaniu glukokortykoidów).
2 Środki przeciwwstrząsowe, takie jak katecholaminy i napary, mają słabą reaktywność i często są mieszane z innymi rodzajami wstrząsów.
3 Po podaniu glukokortykoidów ciśnienie krwi szybko wzrosło.
