Nadmierne wydzielanie mineralokortykoidów
Wprowadzenie
Wprowadzenie Mineralokortykoid: działa głównie na metabolizm sodu, potasu, chlorków i wody, dlatego nazywa się go mineralokortykoidem. Wśród tych hormonów są aldosteron i deoksykortykosteron, wśród których aldosteron jest najsilniejszy. Minerokortykosteroidy mają wpływ na konserwację sodu i potasu, promując reabsorpcję sodu przez kanaliki nerkowe i wpływ uwalniania potasu, utrzymując w ten sposób właściwe stężenie sodu i potasu w osoczu. Gdy nadczynność kory nadnerczy (taka jak zespół Cushinga), wydzielanie 11-deoksykortykosteronu, z powodu zatrzymywania sodu i wody w organizmie poza granicami obrzęku, zwiększonej objętości krwi, podwyższonego ciśnienia krwi, wysokiego poziomu cukru we krwi, hipokaliemii Czekaj I odwrotnie, jeśli funkcja kory nadnerczy jest niewystarczająca, metabolizm cukru i składników mineralnych jest zaburzony, powodując chorobę brązową lub „chorobę Addisona”, która wykazuje osłabienie mięśni, obniżone ciśnienie krwi, pigmentację skóry i hipoglikemię, krew. Objawy, takie jak zmniejszenie sodu i zwiększenie potasu, podczas gdy krew traci wodę i koncentruje się, w ciężkich przypadkach zagrażają życiu.
Patogen
Przyczyna
Przyczyna nadmiernego wydzielania kortykosteroidów solnych
Nadczynność nadnerczy, taka jak zespół Cushinga, jest spowodowana:
(A) jatrogenny kortyzol: długotrwałe stosowanie glukokortykoidów w leczeniu niektórych chorób może mieć objawy kliniczne kortyzolu, co jest bardzo częste w klinice. Jest to spowodowane przez egzogenne hormony i może być stopniowo przywracane po odstawieniu leku. Jednak długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów może hamować sprzężenie zwrotne przysadkowego wydzielania hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), powodując zanik kory kory nadnerczy. Po zatrzymaniu leku może to prowadzić do szeregu objawów dysfunkcji kory, a nawet kryzysu, dlatego należy o tym pamiętać. Kortyzol może również wystąpić przy długotrwałym stosowaniu ACTH.
(B) obustronny przerost przysadki: obustronny przerost nadnerczy jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem ACTH w przysadce mózgowej. Powód: 1 guz przysadki mózgowej. Bardziej powszechne bazofile, również widoczne w chromoblastomie; 2 przysadka mózgowa bez widocznego guza, ale zwiększone wydzielanie ACTH. Powszechnie uważa się, że jest to spowodowane nadmiernym wydzielaniem czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF) z podwzgórza. Klinicznie można znaleźć tylko około 10% guzów przysadki mózgowej. W tego typu przypadkach, ze względu na nienormalnie wysoki poziom wydzielania ACTH przez przysadkę, wzrost kortyzolu w osoczu nie jest wystarczający, aby spowodować normalne zahamowanie sprzężenia zwrotnego, ale doustny deksametazon w dużej dawce może nadal hamować.
(C) obustronny przerost nadnerczy spowodowany przez zmiany pozaustrojowe: rak oskrzeli płuc (zwłaszcza rak komórek owsa), rak tarczycy, rak grasicy, rak nosogardła i guzy pochodzące z tkanki grzebienia nerwowego mogą czasami wydzielać substancję podobną do ACTH, Podobnie do biologicznych skutków ACTH, które powodują obustronny przerost nadnerczy, nazywa się to heterologicznym zespołem ACTH. U tych pacjentów często występuje również znaczny zanik mięśni i hipokaliemia. Wydzielanie substancji ACTH w zmianach jest autonomiczne, a doustny deksametazon w dużych dawkach nie ma działania hamującego. Po usunięciu lub wyleczeniu zmiany stan stopniowo ustępuje.
(4) Guzy kory nadnerczy: Większość z nich to łagodne gruczolaki nadnerczy, a kilka to złośliwe gruczolakoraki. Wzrost guza i wydzielanie hormonu kory nadnerczy są autonomiczne i nie są kontrolowane przez ACTH. Ponieważ guz wydziela dużą ilość kortykosteroidów, sprzężenie zwrotne hamuje funkcję wydzielania przysadki mózgowej, co obniża stężenie ACTH w osoczu, tak że normalna kora nadnerczy części nienowotworowej jest oczywiście zanikająca. U pacjentów z tego typu deksametazonem indukowanym ACTH lub wysokimi dawkami ilość wydzielanego kortyzolu nie zmienia się. W guzach kory nadnerczy, szczególnie nowotworach złośliwych, 17 ketosteroidów w moczu jest często znacznie zwiększonych.
Nowotwory kory nadnerczy to przeważnie pojedyncze łagodne gruczolaki, zwykle o średnicy mniejszej niż 3 do 4 cm, o brązowo-żółtym kolorze i pełnej otoczce. Morfologia i rozmieszczenie komórek nowotworowych są podobne do komórek kory nadnerczy. Gruczolakorak jest często duży, rybi, naciekający lub rozprzestrzeniający się na otaczające narządy, często z węzłami chłonnymi i odległymi przerzutami. Komórki charakteryzują się komórkami złośliwymi. Guzy kory nadnerczy bez funkcji hormonalnej nie powodują kortyzolu.
Klinicznie kilka przypadków nadnerczy to przerost guzkowy, który jest pośrednim rodzajem przerostu i gruczolaka. U pacjentów z ACTH w osoczu można zmniejszyć, deksametazon w dużych dawkach nie ma działania hamującego.
Według statystyk 70% przypadków klinicznych to obustronny przerost nadnerczy spowodowany zmianami przysadki, łagodny gruczolak stanowi 20-30%, złośliwy gruczolakorak nadnerczy stanowi 5-10%, a nadmierne wydzielanie ektopowe ACTH jest rzadkie. .
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Badanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) badanie nadnerczy CT badanie nadnerczy MRI obrazowanie nadnercza rdzenia
Nadmierne wydzielanie kortykosteroidów solnych
(A) w celu ustalenia diagnozy choroby: głównie na podstawie typowych objawów klinicznych. Takie jak otyłość dośrodkowa, fioletowe linie, wzrost włosów, zaburzenia seksualne, zmęczenie i tak dalej. Ponadto wydzielanie 17-hydroksykortykosteroidów z moczu było znacznie zwiększone, a test hamowania deksametazonem w małych dawkach nie mógł zostać zahamowany, a poziom 11-hydroksykortykosteroidów we krwi był wyższy niż normalny, a rytm dobowy został utracony w celu potwierdzenia rozpoznania kortyzolu. Wczesne łagodne przypadki należy odróżnić od zwykłej otyłości.
Test deksametazonu w niskiej dawce: przyjęcie małej dawki deksametazonu nie wpływa na oznaczenie 17-hydroksysteroidów w moczu, ale może hamować hamowanie wydzielania ACTH przez przysadkę. Metoda polegała na pomiarze wydzielania 17-hydroksykortykosteroidów w moczu przez 24 godziny przez 6 kolejnych dni i podawaniu doustnego deksametazonu 0,75 mg raz na 8 godzin w dniach 3–4. Wartości mierzone każdego dnia są zaznaczone na współrzędnych i połączone z krzywą. Wyładowanie 17-hydroksykortykosteroidów w moczu u zdrowych osób 2 dni po podaniu było znacznie niższe niż przed podaniem, a jeśli zmniejszyło się o ponad połowę, wykazało znaczące zahamowanie, co było normalne. I odwrotnie, jeśli spadek nie jest oczywisty lub nie przekracza 50%, oznacza to kortyzol.
(B) diagnoza etiologiczna: to znaczy, że różnica jest spowodowana gruczolakiem nadnerczy, gruczolakorakiem, guzem przysadki spowodowanym przerostem kory, guzem nieprzysadkowym lub heterogennym guzem wydzielniczym ACTH spowodowanym przerostem kory.
1. Diagnostyka rentgenowska selli: Guzy przysadki mogą powodować ucisk nerwu wzrokowego i hemianopię boczną. Na części rentgenowskiej siodła odwapniono dno siodła i osteoporozę grzbietu grzbietu, wykonano absorpcję przednią i tylną, a staw powiększono. Tabletki warstwowe lub cT mogą wykazywać mniejsze guzy przysadki. Ten wtórny rozrost nadnerczy spowodowany guzami przysadki stanowi około 10% kortyzolu.
2. Test stymulacji ACTH: przerost nadnerczy nadal wykazuje znaczącą odpowiedź na stymulację ACTH. Metoda była taka sama jak w przypadku testu z niską dawką deksametazonu, ale dożylnie kapała do ACTH20u codziennie w dniach 3–4 (w 5% roztworze glukozy 500–1000 ml, 8 godzin). W przeroście nadnerczy wydzielanie 17-hydroksykortykosteroidów z moczu było zwiększone o ponad 50% 24 godziny po wstrzyknięciu ACTH, a liczba eozynofili we krwi była często zmniejszana o 80-90%. Kiedy przerost nadnerczy jest związany z małym gruczolakiem lub guzowatym przerostem korowym, odpowiedź i przerost testu hamowania ACTH są podobne, ale czasami słabe lub nieznaczne. W guzach kory nadnerczy normalna kora nadnerczy jest w stanie zanikowym, więc nie reaguje lub reakcja jest słaba. Jednak przebieg choroby jest krótki, szczególnie niewielki gruczolak lub szybko rozwijający się rak korowy Ponieważ kora nadnerczy na zewnątrz guza nie skurczyła się, odpowiedź jest wciąż stosunkowo oczywista w tym teście. Niejednorodne guzy wydzielające ACTH zostały wydzielone przez ACTH w dużej liczbie guzów, a kora nadnerczy była w stanie utrzymującej się wysokiej pobudliwości, więc ten test nie reaguje.
3. Test hamowania wysokimi dawkami deksametazonu: Metoda jest taka sama jak test niskich dawek deksametazonu, ale 2 mg deksametazonu podaje się co 6 godzin w dniach 3–4. Po 24 godzinach przyjmowania leku wydzielanie 17 hydroksykortykosteroidów było o ponad 50% niższe niż przed podaniem. Funkcja wydzielnicza heterologicznych guzów wydzielających ACTH, gruczolaków kory i gruczolakoraka kory była autonomiczna i nie reagowała na ten test. Hiperplazja korowa może być znacznie zahamowana przez reakcję pozytywną. Hiperplazja korowa z małym gruczolakiem lub przerostem guzkowym Chociaż test stymulacji ACTH może być dodatni, deksametazon w dużej dawce nie hamuje jego wydzielania (tj. Podniecenia, ale nie hamuje). W tej chwili potrzebne są inne testy, aby rozróżnić, czy jest to guz korowy, czy przerost.
4. Test mepirydonu (bipirydylopirolidonu, metforminy, Su4885): mepirydon hamuje 11β-hydroksylazę i przekształca 11-deoksykortykosteron w kortykosteron i 11-deoksykortyzol w Proces kortyzolu jest zablokowany, co obniża poziom kortyzolu w osoczu, a hamowanie sprzężenia zwrotnego jest osłabione, co powoduje, że przysadka wydziela dużą ilość ACTH. Zwiększenie ACTH w osoczu (wartość normalna 8–10 godz. <100 pg / ml), zwiększenie syntezy 11-dezoksykortyzolu. 11-deoksykortyzol jest objęty zakresem pomiarowym 17 hydroksy i 17 ketonowych kortykosteroidów, więc zwiększa się również wydzielanie 17 hydroksy i 17 ketonowych kortykosteroidów z moczem. Dlatego test może określić pojemność rezerwową przysadkowego wydzielania ACTH. W przypadku hiperplazji korowej test metyraponu był dodatni; w przypadku guzów korowych rakotwórczo wydzielał dużą ilość kortyzolu, hamując zdolność przysadki do wydzielania ACTH, a nie można było ujawnić pobudzającego działania metyraponu. W przypadku kortyzolu spowodowanego gruczolakiem przysadki mózgowej przysadka może wydzielać ACTH w dużych ilościach, więc jest również ujemna.
5. Test wazopresyny: wazopresyna ma podobny efekt jak CRF, więc można jej użyć do określenia funkcji rezerwowej wydzielania przysadki ACTH. Hiperplazja korowa była dodatnia (zwiększenie stężenia ACTH we krwi i 17-hydroksykortykosteroidów w moczu). Guzy korowe były ujemne. Wazopresyna może powodować skurcz tętnicy wieńcowej, dlatego nie należy próbować pacjentów w podeszłym wieku z chorobą niedokrwienną serca. Na przykład ACTH, metyrapon i wazopresyna nie reagowały, co może oznaczać raka kory nadnerczy, a gdy trzy testy były pozytywne, były to przerost korowy.
(C) diagnoza lokalizacji: głównie lokalizacja guzów kory nadnerczy w celu ułatwienia resekcji chirurgicznej. Jednak w tym samym czasie pozycjonowania diagnoza przyczyny jest często rozwiązana.
1. Rentgen klatki piersiowej: Z wyłączeniem raka płuc i przerzutów do płuc.
2. Dożylna pyelografia: zrozum stan obu nerek. Większe guzy nadnerczy mogą przenieść uszkodzoną nerkę w dół.
3. Angiografia pozaotrzewnowa: Ponieważ gruczolaki nadnerczy na ogół nie są zbyt duże, a otyłość zaotrzewnowa zaotrzewnowa masywna tkanka tłuszczowa często może prowadzić do błędnej diagnozy, która jest obecnie rzadko stosowana.
4.B Ultra: wygodny i skuteczny. Prawidłowe tempo diagnozy lokalizacji guzów kory nadnerczy może osiągnąć ponad 90%.
5. CT może prawidłowo zlokalizować gruczolaki nadnerczy o średnicy od 0,5 do 1 cm lub więcej.
6. Skanowany cholesterol jodowany znakowany radionuklidem Badanie nadnerczy: Normalny rozwój nadnerczy jest lekki i symetryczny, a niektórzy ludzie nie wizualizują. Obrazowanie nadnerczy po obu stronach hiperplazji korowej jest symetryczne, ale skoncentrowane. W przypadku gruczolaka korowego lub gruczolakoraka nadnercza po stronie gruczolaka jest radioaktywnie skoncentrowane, a strona przeciwna nie jest uwidoczniona. Obrazowanie nowotworów w niektórych przypadkach gruczolakoraka; guzy w niektórych przypadkach gruczolakoraka nie są obrazowane, może się zdarzyć, że tkanka guza na jednostkę masy jest słabo działającym hormonem wydzielniczym, a tkanka na jednostkę masy tkanki jest mniej cholesterolu, co nie powoduje radioaktywności. Ta metoda ma również zastosowanie do oznaczania resztkowej tkanki nadnerczy po zabiegu, przeszczepionej tkanki nadnerczy oraz poszukiwania błędnej tkanki nadnerczy.
7. Angiografia nadnerczy: guzy kory nadnerczy, które powodują kortyzol, są na ogół niewielkie, a dopływ krwi nie jest obfity, dlatego nie pobiera się próbek krwi do angiografii nadnerczy i cewników dożylnych.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Objawy nadmiernego wydzielania kortykosteroidów solnych
1. Prosta otyłość i cukrzyca typu 2: może mieć otyłość, nadciśnienie, nieprawidłowy metabolizm glukozy, zaburzenia miesiączkowania, białe linie skóry itp., Kortyzol we krwi i jego metabolity są zwiększone, ale może być hamowany przez deksametazon w niskiej dawce, kora Rytm alkoholu i ACTH są normalne.
Po drugie, pseudo-zespół Cushinga: alkoholowe uszkodzenie wątroby, nie tylko różne objawy i poziomy hormonów podobne do tej choroby, i brak odpowiedzi na małe dawki deksametazonu lub zmniejszona odpowiedź, ale abstynencja może zostać przywrócona.
Po trzecie, depresja: Chociaż podwyższony poziom hormonu i jego metabolitów nie jest hamowany przez małe dawki deksametazonu, ale nie ma objawów klinicznych zespołu Chushinga.
Rozpoznanie opiera się na objawach, etiologii i lokalizacji choroby.
