obrzęk kończyn
Wprowadzenie
Wprowadzenie Objawami klinicznymi obrzęku limfatycznego kończyn są trwałe, postępujące obrzęki kończyn jednostronnych lub obustronnych. Obrzęk ulega depresji po wczesnym naciśnięciu skóry, znanym również jako obrzęk depresyjny. W tym momencie, jeśli kończyna jest stale podnoszona, obrzęk można złagodzić lub złagodzić. Jeśli nie zostanie to leczone na czas, stan będzie stopniowo postępować, a skóra może stać się szorstka, twarda i nierówna, a elastyczność osłabnie i zniknie. Wgłębienia wgłębień były również mniej wyraźne, ponieważ osłabiały się.
Patogen
Przyczyna
Obrzęk limfatyczny jest ogólnym terminem określającym grupę objawów klinicznych lub objawów ogólnoustrojowych objawów choroby. Wieloźródła etiologii i złożoność patogenezy determinują, że trudno jest ją podzielić na proste kategorie: W domowych książkach zawodowych obrzęk limfatyczny nie jest dobrym rozwiązaniem problemu klasyfikacji, a nawet wrodzonego lub nabytego obrzęku limfatycznego. Pomylony z zakaźnym obrzękiem limfatycznym itp., Powodujący niejasny obrzęk limfatyczny kończyn, można podzielić na dwie główne kategorie pierwotnego obrzęku limfatycznego i wtórnego obrzęku limfatycznego. Następnie dalsza klasyfikacja według konkretnej przyczyny. Warto wspomnieć, że u wielu pacjentów z obrzękiem limfatycznym w klinice wrodzone wady rozwoju limfatycznego można łączyć z nabytym urazem lub czynnikami infekcyjnymi w celu promowania obrzęku limfatycznego.
Pierwotny obrzęk limfatyczny
(1) Wrodzony obrzęk limfatyczny: Historia rodzinna wrodzonego obrzęku limfatycznego, znana jako choroba Nonne-Milroya, charakteryzuje się obrzękiem limfatycznym od urodzenia. Tacy pacjenci stanowią od 10% do 25% wszystkich przypadków pierwotnego obrzęku limfatycznego; częściej u kobiet przypadki kobiet są ponad dwukrotnie większe niż u mężczyzn; kończyny dolne są większe niż kończyny górne, a częstość występowania kończyn górnych i dolnych wynosi 1: 3. Z wyjątkiem kończyn mogą być zaangażowane zewnętrzne narządy płciowe, jelito cienkie i płuco, a molekularna biologiczna podstawa zaburzeń rozwojowych związanych z wadami wrodzonymi w innych częściach jest nieznana, a mechanizmem zastoju limfatycznego jest brak dogłębnej dyskusji.
(2) Wrodzony przerost limfatyczny: Ten typ obrzęku limfatycznego jest zwykle diagnozowany, gdy dziecko ma od 5 do 10 lat, ale historia choroby często wykazuje łagodny obrzęk po urodzeniu. Przyczyną zastoju limfatycznego może być niedrożność puli chyle, ale nadal nie ma obiektywnych podstaw. Objawami klinicznymi są obrzęk całej kończyny dolnej lub obustronnych kończyn dolnych, ale niewiele jednoczesnych infekcji. Różni się od innych rodzajów obrzęku limfatycznego tym, że podskórne naczynia limfatyczne są pogrubione i zwiększone w liczbie. Te naczynia limfatyczne są zniekształcone i mają niewydolność zastawki. Refluks żwaczowy jest powszechny. Badanie histologiczne ujawniło pogrubienie powiększonej warstwy mięśni limfatycznych.
(3) Wczesny początek i opóźniony obrzęk limfatyczny: Przypadki te stanowią 80% wszystkich pierwotnych obrzęków limfatycznych. Wczesny obrzęk limfatyczny występuje częściej u kobiet, z początkiem wieku od 20 do 30 lat; opóźniony obrzęk limfatyczny występuje po 35 roku życia. Obrzęk początkowo pojawia się wokół śródstopia i stawów skokowych, a około 70% pacjentów ma obrzęk w jednostronnych kończynach dolnych. Obrzęk limfatyczny rozwija się w całym łydce przez kilka miesięcy lub lat, a obrzęk unosi się do uda, ale jest rzadki. Zwykle taki obrzęk limfatyczny rozwija się powoli po kilku latach od wystąpienia. Około 30% przeciwnych kończyn jest zaangażowanych po kilku latach obrzęku kończyny pierwotnej. Tacy pacjenci rzadko są związani z ostrymi epizodami zapalenia skóry i zapalenia naczyń chłonnych. Badanie histologiczne wykazało, że zgrubienie błony wewnętrznej naczyń limfatycznych i drenaż węzłów chłonnych, odkładanie kolagenu pod błoną wewnętrzną i zwyrodnienie włókien mięśniowych sugerują zmiany patologiczne zapalne. Nie ma różnicy w charakterze wczesnego obrzęku limfatycznego i opóźnionego obrzęku limfatycznego, z wyjątkiem czasu wystąpienia.
2. Przyczyny wtórnego obrzęku limfatycznego spowodowanego wtórnym obrzękiem limfatycznym można podsumować w następujący sposób:
(1) Urazowe lub szkodliwe: Przyczyną jest jatrogenna biopsja węzłów chłonnych i blokada drogi drenażu limfatycznego po resekcji. Każdy rodzaj czynników traumatycznych, w tym oparzenia, szczególnie w obustronnych obszarach pachowych i pachwinowych oraz rozległe tworzenie się blizn może prowadzić do zaburzeń drenażu limfatycznego kończyn i wywoływać obrzęk limfatyczny.
(2) Zakażenie lub zapalenie: Zakażenie i zapalenie są ważnymi czynnikami, które powodują morfologię i dysfunkcję limfatyczną. Długotrwały przewlekły wyprysk klatki piersiowej, stopa sportowca i związane z nim zakażenie bakteryjne mogą łatwo doprowadzić do zranienia skóry. Paciorkowce i gronkowce atakują kończynę przez pęknięcie. Jeśli nie zostanie odpowiednio leczony, może powodować nawracające epizody zapalenia naczyń chłonnych, wysoką gorączkę i obrzęk kończyn. Wreszcie drenaż limfatyczny ulega dekompensacji, co powoduje obrzęk limfatyczny kończyny.
(3) Zakaźność Filaria: Filariasis jest infekcją nicieni Do lat pięćdziesiątych epidemiczny układ limfatyczny w Chinach, szczególnie na południu rzeki Jangcy, był jednym z ważnych inwazyjnych miejsc infekcji filarialnej. Chociaż filarioza została wyeliminowana w Chinach, nadal istnieje wielu pacjentów z obrzękiem limfatycznym spowodowanym infekcją nitkowatą.
(4) nowotwór złośliwy i obrzęk limfatyczny po radioterapii: radykalna mastektomia może powodować obrzęk limfatyczny kończyny górnej; guz miednicy, rak prącia i inna resekcja chirurgiczna, miejscowe rozwarstwienie węzłów chłonnych lub radioterapia pooperacyjna są łatwe do jednoczesnego z obrzękiem limfatycznym kończyny dolnej. Choroba Hodgkina może również powodować obrzęk limfatyczny w kończynach, ponieważ komórki chłoniaka atakują układ limfatyczny i węzły chłonne, powodując zablokowanie lub zniszczenie szlaku limfatycznego.
Często obrzęk limfatyczny i AIDS często rozwijają obrzęk limfatyczny z powodu dużej inwazji układu limfatycznego. Obrzęk limfatyczny indukowany przez nowotwór charakteryzuje się obrzękiem, który powstaje na bliższym końcu kończyny, a następnie rozprzestrzenia się dystalnie. Obrazowanie limfatyczne może pokazać miejsce niedrożności, co pomaga w rozpoznaniu klinicznym obrzęku limfatycznego spowodowanego przez nowotwór, często ma jasną historię, taką jak operacja, historia radioterapii, ale nie należy ignorować wczesnego obrzęku limfatycznego niektórych nowotworów i opóźnić większość leczenia raka Dobry czas Instytut Chirurgii Rehabilitacyjnej Dziewiątego Szpitala Ludowego afiliowany przy Drugim Uniwersytecie Medycznym w Szanghaju przyczyna wczesnego rozpoznania i leczenia 1043 przypadków obrzęku limfatycznego kończyny była następująca: 112 przypadków pierwotnego obrzęku limfatycznego (10,74%); 931 przypadków wtórnego obrzęku limfatycznego (89,26) %), z czego 487 przypadków (46,69%) stanowiło 287 przypadków (27,52%), 78 przypadków (7,48%) było traumatycznych, 53 przypadków (5,08%) po operacji i 26 przypadków (2,49%).
Patogeneza obrzęku limfatycznego kończyn
Podstawowym czynnikiem obrzęku limfatycznego jest to, że początkową przyczyną zatrzymania limfatycznego z powodu zatrzymania limfatycznego jest niedrożność limfatycznego kanału powrotnego. Niektórzy uczeni nazywają obrzęk limfatyczny „niewydolnością o niskiej mocy wyjściowej” w celu odróżnienia obrzęku tkanek spowodowanego nagromadzeniem płynu limfatycznego i zwiększonym przeciążeniem limfatycznym, takim jak hipoproteinemia, zator żylny i przetoka tętniczo-żylna kończyn dolnych. Ten ostatni jest również znany jako „niewydolność o wysokiej wydajności”, ponieważ pierwotna przyczyna takiego obrzęku występuje poza układem limfatycznym, a względny brak wydajności limfatycznej jest wynikiem podwyższonego ciśnienia żylnego i nadmiernego wydzielania wody i białka. Obrzęk nie należy do obrzęku limfatycznego.
Z anatomicznego punktu widzenia zaburzenia drenażu limfatycznego mogą wystąpić na wszystkich poziomach szlaków limfatycznych, takich jak początkowe naczynia limfatyczne, skórna sieć limfatyczna, zbierające naczynia limfatyczne, węzły chłonne, baseny chyle i przewody piersiowe. Ze względu na różne miejsca niedrożności limfatycznej zmiany patofizjologiczne obrzęku limfatycznego spowodowane różnymi skurczami limfatycznymi są różne. Na przykład zmiany patofizjologiczne w dużych naczyniach limfatycznych miednicy są całkowicie różne od początkowej niedrożności naczyń limfatycznych. Ponadto różne czynniki patogenne, takie jak uraz, Inna jest również patogeneza naczyń limfatycznych spowodowana zakażeniem promieniowaniem itp. Przyczyna pierwotnego obrzęku limfatycznego, takiego jak choroba Nonne-Milroya, jest niejasna.
Patologiczny proces przewlekłego obrzęku limfatycznego dzieli się na trzy etapy: obrzęk przerost tłuszczu i etap zwłóknienia. We wczesnym stadium choroby refluks limfatyczny jest zablokowany, a ciśnienie w naczyniach limfatycznych wzrasta, powodując rozszerzenie naczyń krwionośnych i odkształcenie. Stopniowa utrata funkcji zastawki, refluks limfatyczny, wpływa na zdolność naczyń limfatycznych naczyń włosowatych do wchłaniania płynu śródmiąższowego i substancji makromolekularnych, co powoduje gromadzenie się płynów ustrojowych i białek w przestrzeni śródmiąższowej. Obrzęk obrzęku limfatycznego kończyny dolnej zaczyna się najpierw od dolnej części kostki i stopniowo rozszerza się od dołu do góry. Kończyny są równomiernie pogrubione, a dolna część kostki i dolnej nogi wynosi 1/3. W tym czasie skóra jest gładka i miękka, a podczas akupresury występuje obrzęk depresyjny. Po podniesieniu dotkniętej kończyny i odpoczynku w łóżku obrzęk można oczywiście ustąpić, a ten etap należy do stadium obrzęku limfatycznego.
Obrzęk utrzymuje się pod wpływem stymulacji składników lipidowych Makrofagi i komórki tłuszczowe fagocytozowe składniki lipidowe w limfie, podskórna tkanka tłuszczowa namnaża się, zwiększa się wytrzymałość kończyn, rogowacenie skóry nie jest oczywiste, obrzęk przechodzi w stan bez depresji, limfatyczny Obrzęk wchodzi w fazę proliferacji tłuszczu, a obrzęk tkanek na tym etapie obejmuje głównie zastaną limfę i hiperplastyczną tkankę tłuszczową.
Pod wpływem długotrwałej stymulacji składników wysokobiałkowych skóra i tkanka podskórna wytwarzają dużą ilość tkanki włóknistej, a ściana limfatyczna jest stopniowo pogrubiona i zwłókniona, tak że płyn tkankowy jest trudniejszy do wejścia do naczyń limfatycznych, a obrzęk wysokobiałkowy jest jeszcze bardziej nasilony. Wysokobiałkowy płyn obrzękowy jest dobrym podłożem dla bakterii i innych mikroorganizmów. Łatwo jest wywołać infekcję w lokalnych obszarach. Nawracające zakażenie różycy zwiększa miejscowe zwłóknienie tkanki, pogarsza niedrożność limfy i tworzy błędne koło zwane fazą fibroproliferacyjną. Klinicznie skóra jest stopniowo pogrubiona, powierzchnia jest nadmiernie zrogowaciała, szorstka i twarda jak skóra, a nawet kończyny rozrostu kości krzyżowej, limfatyczne lub wrzody są wyjątkowo pogrubione, tworząc typową słoniowicę.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Ciągłe badanie rozcieńczania protaminy w osoczu tkanka plazmatyczna wykrywanie plazminogenu tkanka plazmatyczna inhibitor aktywatora plazminogenu wykrywanie antygenu liczba białych krwinek (WBC) białko osocza antygen C
Klinicznie obrzęk limfatyczny dzieli się ogólnie na cztery etapy w zależności od stopnia obrzęku kończyn i zmian wtórnych.
Badanie zdrowotne obrzęku limfatycznego na I etapie: kończyny mają łagodny, umiarkowany obrzęk, brak zwłóknienia kończyn lub tylko łagodne zwłóknienie.
Obrzęk limfatyczny II stopnia: Miejscowy obrzęk i zwłóknienie są oczywiście pogrubione, ale obwód sieci bańki po obu stronach jest mniejszy niż 5 cm.
Obrzęk limfatyczny III stopnia: miejscowy obrzęk i zwłóknienie były oczywiste, dotknięte kończyny były znacznie pogrubione, a obwód obu kończyn był większy niż 5 cm.
Obrzęk limfatyczny IV stopnia: ciężka zaawansowana obrzęk tkanki skórnej jest wyjątkowo zwłókniona, często towarzyszy jej ciężkie rogowacenie kończyny i tworzenie kręgosłupa, cała kończyna jest nienormalnie pogrubiona, w kształcie nóg słonia, zwana również słoniowicą.
Według wywiadu i objawów klinicznych rozpoznanie obrzęku limfatycznego nie jest na ogół trudne. Różne przyczyny i objawy kliniczne mogą się nieznacznie różnić, ale mają one również wspólne:
1 miękki obrzęk z depresją, który zaczyna się powiększać od kostki i utrzymuje się przez kilka miesięcy bez żadnych innych objawów.
2 Zwiększenie średnicy kończyny powoduje zwiększenie ciężaru kończyny, a pacjent często skarży się na zmęczenie kończyny.
3 W miarę postępu zwłóknienia podskórnego kończyny stają się twarde i rozwijają się w nie cofnięty obrzęk, a skóra staje się twarda i zrogowaciała.
Kontrola laboratoryjna:
Obejmuje różnicową liczbę białych krwinek. Podczas wyszukiwania eozynofili w filariozie, rozmaz krwi obwodowej można znaleźć w Wu Ceban. Białka osocza, elektrolity białkowe, testy czynności nerek, testy czynności wątroby, analiza moczu itp. Mogą pomóc w wykluczeniu innych przyczyn obrzęku kończyn.
Inne kontrole pomocnicze:
1. Przebicie diagnostyczne: Przebicie diagnostyczne może pomóc w identyfikacji głębokiego naczyniaka krwionośnego i obrzęku żylnego. Badanie wymaga tylko strzykawki i igły do nakłuwania Metoda jest prosta, ale zmiany i funkcji naczynia limfatycznego nie można zrozumieć. Zawartość białka w płynie limfatycznym jest zwykle bardzo wysoka, zwykle w zakresie 10 ~ 55 g / l (1,0 ~ 5,5 g / dl), zastój żylny, obrzęk kardiogenny i obrzęk hipoproteinemii białko tkankowe 1 ~ 9 g / l (0,1 ~ 0,9 g / dl).
2. Limfangiografia: limfangiografia jest metodą wstrzykiwania środka kontrastowego bezpośrednio lub pośrednio do naczyń limfatycznych w celu opracowania radiogramu oraz obserwacji morfologii i funkcji refluksowej naczyń limfatycznych i dzieli się na bezpośrednią limfangiografię i pośrednią limfangiografię. Limfangiografia Ponieważ środek kontrastowy pozostaje w naczyniach limfatycznych, w połączeniu z zaburzeniem drenażu limfatycznego, środek kontrastowy powoduje wtórne uszkodzenie naczyń limfatycznych, dlatego większość ludzi nie zaleca limfangiografii.
(1) Bezpośrednia limfangiografia: najpierw należy zastosować barwniki reaktywne, takie jak 4% błękit metylenowy 2,5% -11% kwaśny błękit jeziorny, 0,5% do 3% błękit Evansa do wstrzyknięcia pod paznokieć, a następnie w iniekcję prowadzącą Skórę przycięto w odległości 5 cm w pobliżu miejsca i znaleziono zabarwione na niebiesko naczynia limfatyczne pod skórą właściwą. Pod mikroskopem operacyjnym lub szkłem powiększającym zastosowano igłę do ligacji o średnicy od 0,3 do 0,35 mm, aby nakłuć naczynia limfatyczne i powoli wstrzyknięto środek jodowy. Wyciek środka kontrastowego lub stymulacja naczyń limfatycznych może powodować reakcję zapalną, rutynowe stosowanie antybiotyków i podnieść dotkniętą kończynę, zwracać uwagę na odpoczynek.
(2) Pośrednia limfangiografia: metoda obrazowania, w której środek kontrastowy jest wstrzykiwany do organizmu i wchłaniany przez naczynia limfatyczne. Lek kontrastowy opracowany na wczesnym etapie jest bardzo drażniący, wchłanianie leku jest niestabilne, rozwój jest nieregularny i jest mylony z obrazem naczyniowym, który nie był szeroko stosowany w praktyce klinicznej. W 1988 r. Pojawienie się nowej generacji środka kontrastowego Isola umożliwiło kliniczne zastosowanie pośredniej limfangiografii.
Metodą kontrastu jest wstrzyknięcie środka kontrastowego do przestrzeni podokołowej. Po 2–3 minutach naczynia limfatyczne zostają wypełnione, środek kontrastowy rozprzestrzenia się na serce, a naczynia limfatyczne rozwijają się stopniowo. Około 10 minut po wstrzyknięciu opracowano i zaobserwowano pachwinowe węzły chłonne.
Normalna angiografia limfatyczna pozwala zobaczyć małą rurkę o wielkości 0,5 ~ 1 mm, kaliber jest taki sam, pofałdowanie jest gładkie, a kształt wrzeciona jest oddalony o 1 cm. Zmiany położenia zastawki limfatycznej można przedstawić niezależnie od pierwotnego lub wtórnego obrzęku limfatycznego. Następująca wydajność:
1 Liczba naczyń limfatycznych jest zmniejszona lub nie jest rozwinięta, lub widoczne są tylko dystalne naczynia limfatyczne, które mogą być wrodzoną limfangiogenezą lub wtórną niedrożnością naczyń limfatycznych, której nie można rozwinąć.
2 rozrost limfatyczny, zniekształcenie, rozszerzenie, niewydolność zastawki, niedomykalność śródskórna lub przerwanie naczyń limfatycznych. Głównie w przypadku wtórnego obrzęku limfatycznego, spowodowanego proksymalną blokadą limfatyczną, obserwowaną również w niewielkiej liczbie pierwotnych obrzęków limfatycznych.
3. Limfografia radionuklidowa: Po wstrzyknięciu radioaktywnego znacznika makrocząsteczki do przestrzeni śródmiąższowej, wchodzi on do naczynia limfatycznego i jest prawie całkowicie usuwany przez układ limfatyczny. Urządzenie do obrazowania może wyświetlać drogę i rozmieszczenie refluksu limfatycznego i refluksu limfatycznego. Dynamika zmiany. Różne nuklidy zostały zastosowane klinicznie, a najczęściej stosowanym jest 99mTc-Dextran. Po wstrzyknięciu nuklidu między palce (palec) przeprowadzono skanowanie statyczne obrazu odpowiednio po 1 / 2h, 1h, 2h i 3h.
Limfografia radionuklidowa może wyraźnie pokazać węzły chłonne i węzły chłonne kończyn oraz może wykazywać refluks limfatyczny. Gdy radionuklid dostanie się do krążenia krwi, jest szybko pobierany przez narządy, takie jak wątroba, śledziona i płuca, wpływając na śródpiersiowe węzły chłonne górnej części brzucha. Metoda limfografii radionuklidowej jest bezpieczna, prosta, powtarzalna i bezbolesna. Można ją stosować do porównania przed i po leczeniu. Jest to najcenniejsza metoda diagnostyczna obrzęku limfatycznego kończyn.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Obrzęk limfatyczny kończyny z charakterystycznym nie cofniętym obrzękiem i zaawansowanym zwłóknieniem tkanek spowodowanym przez skórę i tkanki podskórne, takie jak zmiany skórne, w połączeniu z limfografią i badaniami zdrowotnymi obrazowania limfatycznego, diagnoza kliniczna ogólnie nie jest trudna, ale obrzęk jako objaw I oznaki, różnorodne choroby mogą być powodowane, obejmujące wiele oddziałów klinicznych, w diagnostyce obrzęku limfatycznego należy nadal odróżniać od różnych chorób.
1. Obustronny obrzęk kończyn należy najpierw odróżnić od obrzęku limfatycznego spowodowanego nagromadzeniem limfy o wysokiej zawartości białka lub obrzękiem spowodowanym nagromadzeniem płynów ustrojowych o niskiej zawartości białka, takich jak obrzęk wątroby, nerek, dystrofii i inny układowy. I zlokalizowany obrzęk żylny lub nerwowo-naczyniowy. Można to ogólnie zidentyfikować na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego i testów laboratoryjnych.
2. Należy odróżnić jednostronny obrzęk kończyn od choroby żylnej. Obrzęk kończyn spowodowany przez chorobę żylną zwykle ma charakterystyczny zanik skóry i głęboką pigmentację oraz długotrwały zastój żylny. Łatwiej jest odróżnić od obrzęku limfatycznego, a angiografia jest również skutecznym sposobem odróżnienia obrzęku żylnego od limfatycznego. Należy jednak zauważyć, że większość obrzęków kończyn spowodowanych późną niedrożnością żył lub słabym refluksem ma zaburzenie drenażu limfatycznego, a pojawienie się zaburzenia drenażu limfatycznego pogorszy zaburzenie refluksu żylnego. Należy traktować poważnie podczas obsługi.
3. Pacjentki powinny zwracać uwagę na różnicowanie obrzęku tłuszczu w przypadku wystąpienia obrzęku kończyn. Obrzęk tłuszczowy jest rzadką chorobą dotykającą kobiety. To zaburzenie metabolizmu tłuszczów charakteryzuje się rozproszoną, symetryczną, nie cofniętą tkanką podskórną kończyny, ale jej obrazowanie limfatyczne nie wykazuje nieprawidłowości w drenażu limfatycznym i limfatycznym.
4. Niektórzy pacjenci z obrzękiem limfatycznym mają krótką historię, a oczywisty obrzęk kończyn występuje w krótkim czasie, dlatego należy zabezpieczyć się przed przerzutami do guza miednicy. W diagnozie należy zauważyć takie jak rak szyjki macicy, przerzut raka prostaty do niedrożności pachowego węzła chłonnego kończyn limfatycznych lub ucisk żyły biodrowej spowodowany poważniejszym obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych.
