insuficiência adrenal
Introdução
Introdução à insuficiência adrenal A insuficiência adrenal pode ser dividida em primária e secundária de acordo com a causa e pode ser dividida em aguda e crônica de acordo com o curso da doença. O tipo mais comum de insuficiência adrenal primária é a doença de Addison, uma causa comum de tuberculose adrenal ou adrenalite autoimune, causas raras incluem infecções fúngicas profundas, imunodeficiência, infecções virais, tumores malignos, Hemorragia adrenal extensa, ressecção cirúrgica, desnutrição da substância branca adrenal e doença POEMS, insuficiência adrenal secundária, mais comumente usada em longo prazo na aplicação de doses super-fisiológicas de glicocorticóides, também podem ser secundárias à doença hipotalâmico-pituitária, Tais como tumores na área da sela, inflamação auto-imune da hipófise, trauma, ressecção cirúrgica, hemorragia pós-parto causada por grandes infartos e necrose da hipófise, ou seja, a síndrome de Sheehan. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: constipação amenorréia impotência dor de cabeça cefaléia diabetes insipidus
Patógeno
Causa de insuficiência adrenal
(1) Causas da doença
1. A insuficiência adrenal primária, doença de Addison, foi denominada em 1856 e é uma doença endócrina de longa data, com baixa prevalência de 39/1 milhões nos Estados Unidos. No Reino Unido e Dinamarca, 60/1 milhões de pessoas, devido à prevalência da síndrome da imunodeficiência adquirida e o prolongamento da sobrevida de pacientes com tumores malignos, a incidência da doença de Edison tem uma tendência crescente, não há dados epidemiológicos exatos na China, Um pouco menos que as mulheres.
Tuberculose adrenal (35%):
Nos países desenvolvidos, a tuberculose adrenal foi responsável por 80% da doença de Edison antes da década de 1960 e apenas 20% após a década de 1960, mas em países e regiões com altas taxas de tuberculose, a tuberculose adrenal continua sendo a função adrenal primária. A principal causa do declínio, a proporção de tuberculose adrenal na China ainda é relativamente alta, a tuberculose adrenal é causada pela disseminação da linha de sangue, pode ser acompanhada por outros sistemas de tuberculose, tecido da glândula adrenal bilateral, incluindo danos corticais e medulares, muitas vezes mais de 90%, A estrutura de três camadas do córtex adrenal desapareceu, substituindo-se por grandes pedaços de necrose caseosa, granuloma e nódulos tuberculosos e células adrenocorticais residuais distribuídas em aglomerados, cerca de 50% dos pacientes apresentavam calcificação adrenal e o volume da glândula adrenal era significativamente maior que o normal.
Inflamação auto-imune adrenal (30%):
Desde a década de 1960, com o controle da tuberculose em países desenvolvidos, a incidência global da doença de Edison diminuiu, a proporção de tuberculose adrenal na causa da doença de Addison também diminuiu e a adrenalite autoimune foi promovida à doença de Edison. A causa da doença, responsável por cerca de 80%, a adrenalite autoimune costumava ser chamada de atrofia cortical supra-renal idiopática, "idiopática" significa que a causa é desconhecida, e a causa agora é clara, considerada a principal evidência de adrenalite autoimune 1 Atrofia do córtex adrenal, degeneração hialina extensa, frequentemente acompanhada por um grande número de linfócitos, infiltração de plasmócitos e monócitos, 2 mais da metade dos pacientes no anticorpo anti-adrenérgico sérico, 3 frequentemente acompanhados por outros órgãos e Em outras doenças autócrinas das glândulas endócrinas, a inflamação autoimune da adrenal geralmente não afeta a medula.
A adrenalite auto-imune pode existir independentemente ou em combinação com outras doenças auto-imunes, incluindo doenças endócrinas ou não-endócrinas Duas ou mais glândulas endócrinas estão envolvidas em doenças auto-imunes chamadas síntese de poliglandos auto-imunes. A síndrome auto-imune poliglandular (PGA), dividida em tipo I e tipo II, tipo I, apresenta características familiares significativas, frequentemente acompanhada por candidíase mucocutânea (75%), insuficiência adrenal (60%) e Baixa função da paratireóide (89%), pode também ter insuficiência ovariana prematura (45%), anemia perniciosa, hepatite ativa crônica, síndrome de má absorção e alopecia, etc., que é uma doença hereditária autossômica recessiva. Não associada ao HLA, pode haver envolvimento múltiplo em irmãos, principalmente na infância, a idade média de início é de 12 anos, tipo II, também conhecida como síndrome de Schmidt, frequentemente na idade adulta, a idade média de início é 24 anos de idade, incluindo insuficiência adrenal, tireoidite linfocítica crônica e diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM), outros podem ter insuficiência ovariana prematura, anemia perniciosa, vitiligo, perda de cabelo, calor Diarreia e miastenia gravis por estomatite em bandas, tipo II e mutações no gene do cromossomo 6, associadas a HLA B8 e DR3 / DR4.
Infecções fúngicas profundas (26%):
Infecções fúngicas profundas causam insuficiência adrenal: sua incidência não é baixa, a autópsia mostra que um terço dos pacientes que morreram de histoplasmose tinham infecção fúngica adrenal e outras doenças fúngicas, como coccidioidomicose. , blastomicose, criptococose e doença de levedura também podem causar alterações patológicas no córtex adrenal semelhantes à tuberculose e causar disfunção.
1 Síndrome de imunodeficiência adquirida: A glândula adrenal é a glândula endócrina mais grave afetada pela síndrome da imunodeficiência adquirida, mas na maioria dos casos, compensação da função cortical supra-renal, apenas cerca de 5% dos pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida avançada devido a doença oportunista. A infecção leva à disfunção hipocortical, como inflamação necrótica induzida por citomegalovírus (CMV), micobactérias ou adrenalite criptocócica, e algumas vezes o sarcoma de Kaposi também invade a glândula adrenal.
2 câncer metastático: O câncer metastático adrenal não é incomum, mas apenas alguns pacientes na clínica apresentam sintomas e sinais de insuficiência adrenal.Os tumores primários são principalmente câncer de mama, câncer de pulmão, câncer de estômago, câncer de cólon, melanoma e linfoma. Cerca de 80% dos casos de câncer de mama metastático e câncer de pulmão desenvolvem metástases adrenais.
3 doenças desmielinizantes: 2 tipos de doenças desmielinizantes, a leucodistrofia adrenal (ALD, também conhecida como doença de Schilder marrom) e a mielon-europia adrenal (AMN) podem ter baixa função adrenal Menos, ambos são doenças hereditárias recessivas sexualmente ligadas, o gene está localizado no braço curto do cromossomo X (Xq28), que é uma mutação genética única causada pela peroxidase (24 ácido alcanóico-CoA ligase, lignceroyl- CoA ligase) faz com que os ácidos graxos de cadeia extremamente longa (C24 ou superior) se oxidem e se acumulem nas células, as glândulas supra-renais e as células gonadais inchem e morram, e níveis de ácidos graxos extremamente longos no sangue subam. As lesões desmielinizantes são caracterizadas por cegueira cortical, convulsões epilépticas, demência e coma, que geralmente morrem nos primeiros 10 anos de idade, esta última geralmente começando na adolescência, com lenta progressão da neuropatia sensorial e motora periférica. As lesões do neurônio motor superior são caracterizadas principalmente por paralisia espástica, com insuficiência progressiva da função das glândulas supra-renais e das gônadas, e o tempo de vida pode atingir de 30 a 40 anos ou mais.
4 deficiência de glicocorticóides simples: rara, é causada por mutação pontual do gene do receptor de ACTH, glândula supra-renal não responde ao ACTH, mas respondem a Ag-II, os níveis de aldosterona são normais, principalmente história familiar, é herança autossômica recessiva.
5 outros: hiperplasia adrenal congênita (HAC), amiloidose, hemocromatose, radioterapia e cirurgia adrenal, bem como drogas (como rifampicina, cetoconazol, aminoglutetimida, mitoxante, etc.) Causa insuficiência adrenal.
6 hemorragia adrenal aguda, necrose ou embolia: pode causar insuficiência adrenal aguda, síndrome de War-House (Farritor e Friderichsen), disfunção adrenocortical aguda causada por necrose hemorrágica adrenal em pacientes com meningite meningocócica fulminante, atualmente Raramente, síndrome antifosfolípide, terapia anticoagulante, coagulação intravascular disseminada (CIVD), hemorragia adrenal aguda em pacientes com lombalgia e cirurgia pós-operatória, necrose e trombose venosa adrenal podem causar insuficiência adrenal aguda.
2. Insuficiência adrenal secundária é causada por secreção insuficiente de ACTH ou doença hipotalâmica causada por doença hipofisária, seguida por secreção insuficiente de CRH, seguida por secreção insuficiente de ACTH na pituitária, o resultado pode causar cortisol adrenal e desidrogenação A secreção de epiandrosterona e androstenediona é insuficiente pelas seguintes razões:
(1) Ingestão em grande escala a longo prazo de glicocorticoides exógenos: a ingestão em larga escala a longo prazo de glicocorticóides exógenos é a causa mais comum de insuficiência adrenal secundária, e o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal é severamente inibido. Os sintomas da hipofunção do córtex adrenal aparecem com frequência dentro de 48 horas após a retirada, e essa baixa pode durar mais de 1 ano após a interrupção da droga.
(2) Doença de Shehan, apoplexia pituitária e trauma craniocerebral: doença de Xihahan causada por necrose hemorrágica pituitária pós-parto, lesão do caule da hipófise causada por apoplexia pituitária e trauma craniocerebral pode causar hipófise anterior aguda e até completa Disfunção pituitária, incluindo insuficiência adrenal secundária, ACTH tumores hipofisários e tumores de secreção cortisol adrenal, eixo adrenal hipófise hipófise ainda está em um estado de inibição, a função adrenal geralmente leva seis meses a um ano para se recuperar.
(3) Hipotalâmica Ocupação hipofisária, infiltração e doenças infecciosas: podem causar baixa expressão hormonal da hipófise anterior, sendo a insuficiência adrenal uma das manifestações.
(4) Falta de ACTH isolado: raro e a causa é desconhecida.
(dois) patogênese
1. Insuficiência adrenal primária inclui dois aspectos de fatores fisiopatológicos: 1 é a secreção insuficiente do hormônio do córtex adrenal, 2 é o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e seus peptídeos relacionados, como a secreção de melanina aumentada, doença típica de Edison A destruição adrenal é geralmente superior a 90% e afeta não apenas a zona fascicular e reticular, mas também afeta a zona globular.A tuberculose adrenal também afeta a medula, portanto, glicocorticóides, hormônios adrenais e mineralocorticoides são simultaneamente deficientes, e os glicocorticóides Ou seja, a deficiência de cortisol pode causar fadiga, burnout, perda de apetite, náusea e perda de peso, pode causar gliconeogênese enfraquecida, depleção hepática de glicogênio e aumento da sensibilidade à insulina, a fome é propensa a hipoglicemia; Suscetível a resfriados e outras infecções, a deficiência mineralocorticóide pode causar aumento da perda de sódio no organismo, perda de fluidos corporais, diminuição do volume sangüíneo, hipotensão ortostática, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica leve, além de glicocorticóides O efeito de "permissão" das catecolaminas é enfraquecido, o volume sistólico e a resistência periférica diminuem, e a hipotensão ortostática se agrava ainda mais: os rins são água livre. Eliminação de capacidade diminuída, propenso a intoxicação por água, hormônios adrenais principalmente fraco deficiência androgênica em mulheres mostraram declínio mais óbvia para os pêlos pubianos e nas axilas derramamento e desejo sexual, a secreção de ACTH e aumento de melanócitos pode causar pigmentação mucocutânea.
2. A insuficiência adrenal secundária é diferente das alterações primárias da doença, porque a aldosterona é regulada principalmente pela renina-angiotensina em condições fisiológicas e na ausência de ACTH na insuficiência adrenal secundária Principalmente levando à deficiência de glicocorticoides, a secreção de aldosterona é menos afetada, portanto, na insuficiência adrenal secundária, embora o cortisol seja "permitido" ao papel das catecolaminas, a pressão arterial diminuiu, a secreção de vasopressina (AVP) aumentou Pode causar hiponatremia diluída, mas distúrbios do metabolismo da água e sal e hipotensão são mais leves que os primários, enquanto a presença de hormônio de crescimento e deficiência de hormônio tireoidiano, a tendência de fadiga e hipoglicemia é mais evidente, devido à falta de ACTH E hormônio estimulante dos melanócitos (MSH), o paciente não tem pigmentação da mucosa da pele.
3. A insuficiência adrenal não é adequadamente tratada, ou não aumenta a dose de glicocorticóides em tempo hábil sob estresse, ou destruição aguda extensa da glândula adrenal ou apoplexia hipofisária, levando a insuficiência aguda da função adrenal, causando crise adrenal .
Prevenção
Prevenção de insuficiência adrenal
Educar os pacientes para compreender a natureza da doença, aderir à terapia de reposição hormonal ao longo da vida, incluindo a substituição da dose fisiológica a longo prazo e terapia de reposição de estresse a curto prazo, geralmente usar doses fisiológicas adequadas para complementar a quantidade básica, como complicações ou cirurgia Para evitar a crise, é necessário aumentar a dose em 3 a 5 vezes ou mais, e educar o paciente a portar o cartão da doença com a pessoa de contato e endereço para facilitar o tratamento oportuno.
Complicação
Complicações da insuficiência adrenal Complicações constipação amenorréia impotência cefaléia diabetes insipidus
Se a doença for devida à tuberculose adrenal ou a outros órgãos ativos, a tuberculose pode apresentar febre baixa, sudorese noturna e outros sintomas de envenenamento por tuberculose.Se for acompanhada por outras doenças endócrinas auto-imunes, pode apresentar síndrome de insucesso multifuncional autoimune. Em combinação com disfunção hipoglicêmica, pode haver disfunção da tireoide e hipogonadismo, como constipação, constipação, amenorréia, juba, pêlos pubianos, diminuição da libido, impotência, etc., pacientes adolescentes freqüentemente apresentam retardo de crescimento e retardo da puberdade, hipotálamo ou hipófise A lesão pode ter cefaleia, diabetes insipidus, perda da visão e defeito no campo visual.
Sintoma
Sintomas de insuficiência adrenal Sintomas comuns Dor nas costas, fadiga, náusea, irritabilidade, inquietação, dor abdominal, pêlos pubianos, pêlos pubianos, coma, convulsão
1. insuficiência adrenal crônica: insuficiência adrenal crônica é insidiosa, a condição está piorando gradualmente, várias manifestações clínicas são vistos em muitas doenças crônicas, por isso o diagnóstico é difícil, insuficiência adrenal primária e secundária tem uma comum Manifestações clínicas, como aumento progressivo do mal-estar geral, apatia, fadiga, fadiga, perda de apetite, náuseas, perda de peso, tontura e hipotensão ortostática.
A pigmentação da mucosa da pele é uma manifestação característica da insuficiência adrenal primária crônica.O pigmento é bronzeado, brilhante, não superior à superfície do couro.A distribuição da pigmentação é sistêmica, mas é mais exposta e fácil de esfregar. Óbvio, como o rosto, mãos, impressões palmares, aréola, leito ungueal, dorso, cicatrizes e cintos, manchas brancas frequentemente aparecem na pele pigmentada, gengivas, superfície da língua e mucosa bucal geralmente têm pigmentos óbvios Naufrágio, por vezes, combinado com outras doenças auto-imunes endócrinas e não endócrinas, pacientes com leucodistrofia adrenal podem ter sintomas do sistema nervoso central.
Pacientes com insuficiência adrenal secundária têm cor da pele pálida e outras disfunções da hipófise anterior podem apresentar manifestações clínicas de tireoide e hipogonadismo, manifestando-se como constipação, constipação, amenorréia, espasmo e pelos pubianos esparsos, diminuição do desejo sexual, impotência; Em pacientes adolescentes, o retardo do crescimento e a puberdade são freqüentemente retardados.O hipotálamo ou o espaço hipofisário podem ter dores de cabeça, diabetes insípido, diminuição da visão e defeitos do campo visual.
2. Crise cortical adrenal aguda: Quando a insuficiência adrenal primária está em crise, a condição é crítica: a maioria dos pacientes tem febre, alguma temperatura corporal pode atingir acima de 40 ° C, é provável que tenha infecção, e a crise supra-renal também pode Febre; hipotensão grave, choque hipovolêmico, acompanhada de taquicardia, membros frios, cianose e colapso; pacientes com fraqueza extrema, fraqueza, apatia e letargia; também podem expressar irritabilidade e convulsões, e até coma Os sintomas gastrintestinais são frequentemente proeminentes, manifestados como náuseas e vômitos e dor abdominal, diarréia, dor abdominal, muitas vezes acompanhada por sensibilidade profunda e sensibilidade rebote e diagnosticada como abdome agudo, mas muitas vezes não têm sinais específicos específicos, pacientes com hemorragia adrenal também podem ter flanco Dor nas costelas e no peito e nas costas, um rápido declínio na hemoglobina.
Insuficiência adrenal secundária provoca menos crise, coma hipoglicêmico é mais comum na crise do que no primário, pode ter hiponatremia, mas sem hipercalemia significativa, tumores pituitários, muitas vezes têm graves Dor de cabeça, queda repentina da visão, redução súbita do campo visual e outros danos cerebrais, perda súbita de secreção de ACTH também podem causar choque.
Examinar
Exame de insuficiência adrenal
1. inspeção geral:
Pode haver hiponatremia, hipercalemia, desidratação grave, baixo nível de sódio no sangue pode não ser óbvio, hipercalemia geralmente não é grave, como óbvia necessidade de considerar, disfunção renal ou outras razões, um pequeno número de pacientes pode ter leve ou moderado Cálcio (glicocorticóides promovem, rins, cálcio intestinal), como hipocalcemia e hipofosfatemia sugerem uma combinação de hipoparatireoidismo, muitas vezes positivo celular, anemia ortocromática, um pequeno número de pacientes com Anemia perniciosa, classificação de glóbulos brancos mostrou neutropenia, linfócitos aumentados e eosinófilos aumentaram significativamente.
2. Açúcar no sangue e teste de tolerância à glicose:
Pode haver hipoglicemia em jejum e o teste oral de tolerância à glicose mostra uma curva de baixo nível.
3. Determinação da hormona:
(1) cortisol plasmático: Acredita-se que o valor basal total do cortisol plasmático ≤ 3μg / dl pode ser diagnosticado como insuficiência adrenal, ≥ 20μ / dl pode descartar a doença, mas para pacientes graves críticos, o cortisol total plasmático está dentro da faixa normal A insuficiência adrenal não pode ser descartada.Alguns estudiosos sugeriram que a insuficiência adrenal pode ser descartada em pacientes com sepse e cortisol total plasmático basal traumático ≥25μg / dl.
(2) ACTH plasmático: o ACTH plasmático está frequentemente elevado na insuficiência adrenal primária.O cortisol total plasmático está na faixa normal, o ACTH plasmático também é frequentemente ≥100pg / ml e o ACTH plasmático é normal para excluir a insuficiência adrenal primária crônica. Sintomático, mas não pode descartar insuficiência adrenal secundária leve, porque o método de medição atual não pode distinguir entre níveis de ACTH normais inferiores e inferiores.
(3) Aldosterona no sangue ou na urina: os níveis de aldosterona no sangue ou na urina podem estar baixos ou com níveis normais baixos na insuficiência adrenal primária, enquanto a atividade ou concentração da atividade da renina plasmática (PRA) é elevada; Insuficiência adrenal é níveis normais de aldosterona no sangue ou na urina, cujo nível varia de acordo com a localização e extensão da destruição da lesão.Se a banda globular adrenal estiver severamente danificada, seu conteúdo pode ser menor que o normal, como o dano do feixe. , seu conteúdo pode ser normal ou próximo do normal.
(4) Cortisol livre urinário: geralmente menor que o normal.
(5) 17-OHCS e 17-KS urinário: geralmente abaixo do normal, um pequeno número de pacientes pode estar na faixa normal, deve considerar a possibilidade de doença de Addison parcial, e algum córtex adrenal patológico sob estimulação com ACTH, ainda pode estar próximo à secreção Normal ou ligeiramente mais do que os hormônios esteróides normais.
4. Teste Excitatório ACTH:
(1) teste de estimulação com ACTH: a insuficiência adrenal primária devida ao ACTH endógeno foi excitada ao máximo para secretar cortisol da glândula adrenal, portanto o ACTH exógeno não pode estimular ainda mais a secreção de cortisol, o valor basal total do cortisol plasmático é menor que Normal ou em um limite inferior do normal, o cortisol total plasmático raramente aumenta ou não aumenta após a estimulação, insuficiência supra-renal secundária em pacientes com insuficiência adrenal secundária, o cortisol total plasmático raramente aumenta Ou não, mas pacientes leves ou iniciais, como pacientes asmáticos que ingeriram glicocorticóides e síndrome de Cushing, em pacientes com adenoma hipofisário ou adrenal, mesmo que já exista metirapona (methipona) ou Teste de estimulação de hipoglicemia de insulina é anormal, mas o teste de estimulação ACTH pode ser normal, porque em pessoas normais, 5 ~ 10μg ACTH pode estimular o córtex adrenal a abordagem da secreção máxima, então o teste utilizado 250μg ACTH excede em muito esta quantidade, assim, alguns estudiosos Propõe-se que uma pequena dose do teste de estímulo com ACTH possa detectar insuficiência adrenal secundária leve ou inicial (como corticosteroides inalatórios) O tratamento da asma).
(2) Teste rápido de estimulação com ACTH em baixas doses: cortisol plasmático ≥ 18μg / dl (496,8nmol / L) após normal ou excitatório, cortisol plasmático não aumenta em pacientes com insuficiência adrenal secundária, deve-se notar que Quando o valor basal do cortisol plasmático é de 16 μg / dl, é necessário um novo teste para o metotrexato ou a hipoglicemia insulínica.
(3) Teste de estimulação contínua com ACTH: método de injeção intravenosa ACTH, ou seja, por via intravenosa, 25 μg de ACTH, 500 ml de solução de glicose a 5% e mantido uniformemente por 8 horas por 3 a 5 dias ou infusão contínua de ACTH por 48 horas. E 24h cortisol urinário livre ou 17-OHCS no dia da estimulação, se a reação de cortisol livre ou 17-OIHCS urinário for baixa após 3 a 5 dias de estimulação contínua, respectivamente <200μg / 24h (0,55μmod / 24h) ou <10mg / 24h (27,6 Μmod / 24h) suporta insuficiência adrenal crônica primária, insuficiência adrenal secundária com resposta baixa ou tardia ao cortisol urinário livre ou à 17-OHCS.
(4) ACTH diagnóstico e teste de tratamento: Este teste é utilizado para pacientes com doença grave e alta suspeita da doença.Ao mesmo tempo, dexametasona (intravenosa ou intravenosa) e ACTH são administrados.Cortisol plasmático é medido antes e após a administração. O efeito terapêutico pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico.
(5) Teste de hipoglicemia de insulina: Às 10 horas da manhã, após injeção intravenosa de insulina 0,1 / kg, amostras de sangue foram coletadas aos 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min, e ACTH e cortisol foram medidos simultaneamente. Em 40 mg / dL, a reação normal foi pós-excitação com cortisol ≥ 20 μg / dl (55 mmol / L), e aqueles com insuficiência adrenal secundária não aumentaram o ACTH no sangue e o cortisol.
(6) Teste melilona (metionina) simplificado: metoprolona oral (metionina) 30 mg / kg à meia-noite e plasma 11-desoxicortisol, cortisol e ACTH foram medidos às 8h do dia seguinte, normal O 11-desoxicortisol plasmático humano deve ser ≤ 8μg / dl para determinar se a síntese da hormona cortical supra-renal é inibida.A resposta normal é o aumento do 11-desoxicortisol sanguíneo excitatório ≥7μg / dl, o ACTH é geralmente superior a 150pg / ml; Insuficiência adrenal secundária sangue 11-desoxicortisol e ACTH não se elevam.
(7) teste excitatório oCRH1 ～ 41: Após injeção intravenosa de 1U / kg ou 100μg CRH1 ～ 41, foram coletadas amostras de sangue a 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min, e o ACTH e o cortisol foram medidos simultaneamente. Após a estimulação, o pico de ACTH e cortisol ≥ 100% do valor basal original e o aumento de ACTH e cortisol após a estimulação da insuficiência adrenal secundária.
(8) Ensaio de auto-anticorpos adrenais: O método mais clássico para determinação de autoanticorpos é a utilização de imunofluorescência indireta com seções de glândulas supra-renais bovinas ou humanas.Tem sido descrito ensaio simples de ligação de 21-hidroxilase humana recombinante radiomarcado para determinação de autoanticorpos adrenais Sensibilidade e especificidade são superiores aos métodos de imunofluorescência indireta.
5. Electrocardiograma: Pode mostrar baixa tensão, a onda T é baixa ou invertida, e o intervalo PR e o tempo QT podem ser prolongados.
6. Exame de imagem: exame de raios-X no tórax pode mostrar o coração é reduzido (vertical), glândula adrenal e exame de tomografia em pacientes com tuberculose pode mostrar aumento adrenal e sombra de calcificação, outras infecções, hemorragia, doença metastática também mostrou em tomografia computadorizada O aumento da glândula adrenal (aumento da glândula adrenal, o curso geral da doença é inferior a 2 anos), a glândula adrenal não aumenta devido à etiologia auto-imune, para as lesões hipotalâmicas e hipofisárias, pode ser feito com tomografia computadorizada, ressonância magnética ou ultrassonografia Uma biópsia aspirativa por agulha fina da glândula adrenal inferior contribui para o diagnóstico da glândula adrenal.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de insuficiência adrenal
Diagnóstico
Manifestações clínicas típicas, assim como hematúria de rotina e testes bioquímicos, podem fornecer pistas para o diagnóstico dessa doença, mas o diagnóstico depende de exames laboratoriais e de imagem especiais.
1. Diagnóstico de insuficiência adrenal
(1) O nível básico de cortisol: se na insuficiência adrenal primária ou secundária, a secreção de cortisol deve ser significativamente menor, tal como o cortisol no sangue (F) é inferior a 82,8nmol / L (3μg / dl ), o diagnóstico desta doença pode ser estabelecido, mas o nível de sangue F é afetado por muitos fatores, e sua própria flutuação é muito grande, então o sangue F está entre 82.8 ~ 552mmol / L (3 ~ 20μg / dl), não pode descartar o córtex adrenal A presença de hipofunção, 24h cortisol urinário livre (UFC) ou 17-hidroxicorticosteróide (17-OHCS) pode evitar o ritmo circadiano do sangue F e flutuações, mais pode refletir a situação real da função adrenal, do paciente UFC ou 17-OHCS deve ser significativamente menor que o normal.
(2) nível de ACTH no sangue: o nível de ACTH no sangue em pacientes com insuficiência adrenal primária deve ser significativamente maior que o normal, pelo menos acima de 22pmol / L (100pg / ml), de acordo com nossa experiência, a maioria dos pacientes com edison Acima de 220 pmol / L (1000 pg / ml), o nível de ACTH no sangue em pacientes com insuficiência adrenal secundária deve ser menor que o normal, mas a sensibilidade do ACTH atual não é alta o suficiente, o valor medido do ACTH pode estar no limite normal.
(3) Determinação da atividade da renina sanguínea, angiotensina II e aldosterona: pacientes com insuficiência adrenal primária devido ao envolvimento esferoidal, níveis séricos de aldosterona são baixos, atividade da renina pode estar elevada ou na faixa normal, angiotensina II Significativamente elevado, nenhuma alteração em pacientes com insuficiência adrenal secundária.
(4) Teste de estimulação com ACTH: teste rápido de ACTH1 excit24, injeção intravenosa de 250μg ACTH1 ～24, coleta de sangue a 0, 30 e / ou 60min, respectivamente. Os resultados foram julgados como: 1 reação normal, 552nmol / L após sangue basal ou excitatório (F≥20μg / dl), 2 insuficiência adrenal primária, porque o ACTH endógeno excitou o máximo a glândula adrenal para secretar cortisol, portanto, o ACTH exógeno não pode estimular ainda mais a secreção de cortisol, o sangue F valor básico Abaixo do normal ou no limite baixo normal, o F sanguíneo raramente aumenta ou não aumenta após a estimulação, 3 insuficiência adrenal secundária, insuficiência adrenal secundária grave e a longo prazo, F do sangue é baixo ou Nenhuma resposta, como injeção contínua por 3 a 5 dias, o F sanguíneo pode melhorar gradualmente, é uma resposta tardia, mas em pacientes leves ou precoces, como pacientes com asma tratados com glicocorticóides inalatórios e síndrome de Cushing hipófise, glândula adrenal Após a ressecção do tumor, mesmo que haja anormalidade no teste de estimulação de metirapona ou hipoglicemia de insulina, o teste de estímulo com ACTH1-24 pode ser normal, porque em pessoas normais, 5-10 μg de ACTH podem estimular o rim. secreção adrenocortical perto do máximo, e utilizado no teste de 250μgACTH longe excede este valor, assim, não é proposto com uma pequena dose de teste de 24 ~ ACTH1 estimulação detectado hipofunção adrenocortical precoce leve ou secundário.
Teste rápido de dose baixa de ACTH1 stim 24: injeção intravenosa de 0,5 μg / m2 de superfície corporal ou 1μg de ACTH1 ～ 24 amostras de sangue foram coletadas a 0, 20 e / ou 60min respectivamente. Os resultados foram julgados: 1 reação normal, sangue básico ou excitatório F ≥496.8nmol / L (8μg / dl), 2 insuficiência adrenal secundária, o sangue F não sobe, deve prestar atenção à anormalidade leve, quando o valor básico do sangue F é 441.6nmol / L (16μg / dl) ou após estimulação A 469,2 nmol / L (17 μg / dl), foi realizado mais um teste de estimulação com melitrone ou hipoglicemia de insulina.
Classic teste excitatório ACTH, ACTH1 ～ 39 método de infusão intravenosa, estático ACTH1 ～ 3925U todos os dias, adicionar 5% de glicose 500ml, uniformemente mantido por 8h, total de 3 ~ 5 dias, medir 24h urina UFC ou 17- no dia controle e dia de estimulação SCF, se a resposta do UFC ou da 17-OHCS for baixa após 3 a 5 dias de estimulação contínua, <0,552μmol / 24h (200μg / 24h) ou <27,6μmol / 24h (10mg / 24h), respectivamente, suportam insuficiência adrenal crônica primária A UFC ou a 17-OHCS em pacientes com insuficiência adrenal secundária tem resposta baixa ou tardia, pois a ACTH1 a 39 é extraída da hipófise de animais, contém mais impurezas e é propensa a reações alérgicas. O método é incômodo e apresenta baixa sensibilidade, sendo substituído nos últimos anos pelo teste rápido ACTH1 ~ 24.
(5) Teste de hipoglicemia por insulina (ITT): insulina intravenosa 0,1-0,15 U / kg, amostras de sangue tomadas aos 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min, ACTH e F foram medidos simultaneamente e os resultados foram avaliados: glicemia Deve ser inferior a 2,2mmol / L (40mg / dl), a reação normal é sangue excitatório F ≥ 552nmol / L (20μg / dl), na insuficiência adrenal secundária: ACTH e F no sangue não subir, devido ao teste Pacientes com doença coronariana e epilepsia não são seguros, portanto, este teste só é feito quando necessário.
(6) Teste melitrônico simplificado: metoprolona oral 30 mg / kg foi administrada à meia-noite, e plasma 11-desoxicortisol (S) e F foram medidos às 8h do dia seguinte.Os resultados foram julgados: F plasmático deve ser ≤ 8 μg / Dl, para confirmar que a síntese do hormônio adrenocortical é inibida, a reação normal é a excitação, o sangue S aumenta ≥ 232nmol / L (7μg / dl), o ACTH é geralmente> 33pmol / L (150pg / ml) e na insuficiência adrenal secundária Sintomas, sangue S e ACTH não aumentam.
(7) teste de estimulação oCRH1: 24: injeção intravenosa de 1μg / kg de peso corporal ou 100μgoCRH1 ～ 24, amostras de sangue foram coletadas a 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120min, e ACTH e F foram medidos simultaneamente. Após a estimulação, os picos ACTH e F foram aumentados em ≥100% em relação ao valor basal, e ACTH e F foram insuficientemente aumentados após estimulação de insuficiência adrenal secundária causada por doenças hipofisárias.
2. Diagnóstico de etiologia e comorbidades
Após o diagnóstico de insuficiência adrenal primária e secundária, deve-se determinar a causa, os auto-anticorpos adrenais, tireoideanos e pancreáticos, tomografia computadorizada de adrenal e sela, ressonância nuclear magnética (RNM) e outros testes funcionais hipofisários.
(1) Ensaio de autoanticorpos adrenais: É útil para o diagnóstico etiológico da glândula adrenal auto-imune, cerca de 60% positiva.O método mais clássico para medir autoanticorpos é usar a coloração de imunofluorescência indireta com fatias de glândulas supra-renais bovinas ou humanas. A sensibilidade e especificidade do ensaio de ligação simples de 21-hidroxilase humana recombinante marcada para determinação de autoanticorpos adrenais foram superiores aos métodos de imunofluorescência indireta.
(2) Exame de imagem: exame radiológico de tórax mostra que a sombra do coração é reduzida e a tuberculose pode ser confirmada, TC de ressonância magnética pode indicar tuberculose e infecção fúngica, aumento adrenal sugere tuberculose ou outra infecção ou doença invasiva, Hipotálamo e lesões de ocupação do espaço da hipófise, pode ser feito com sella CT, ressonância magnética, punção com agulha fina guiada por TC pode ajudar no diagnóstico da glândula adrenal.
3. Diagnóstico da crise cortical supra-renal
Para pacientes com características clínicas típicas de crises corticais supra-renais, não é difícil combinar exames laboratoriais, mas se a incidência é aguda, as manifestações clínicas são insuficientes e os sintomas de outras doenças são escalonados e ocultos, não é fácil julgar corretamente. A possibilidade de crise adrenocortical deve ser considerada no caso: 1 paciente com insuficiência adrenal primária crônica foi diagnosticado, como febre, anorexia, náuseas, vômitos e dor abdominal, diarréia, deve estar alerta para a possibilidade precoce de crise adrenal, O tratamento oportuno pode evitar o desenvolvimento de crises, para que a doença possa ser controlada precocemente; 2 para pacientes em choque ou coma inexplicáveis, deve-se atentar para a história de insuficiência adrenal e verificar sinais de hiperpigmentação e de potássio sangüíneo. Determinação de cloreto de sódio, açúcar no sangue, gás do sangue, cortisol e ACTH; 3 em pacientes com doença trombótica, coagulopatia e DIC pós-operatória, se a condição for aguda, a pressão arterial cai choque e tórax e abdômen dor nas costas devem ser considerados, hemorragia adrenal aguda deve ser considerada A necrose leva à possibilidade de crise cortical supra-renal.
Diagnóstico diferencial
1. Identificação de insuficiência adrenal primária, hipofisária e hipotalâmica:
(1) Plasma ACTH valor básico: pacientes com insuficiência adrenal primária de manhã (8:00) ACTH plasma valor básico é maior do que o normal, às vezes até 4000pg / ml ou mais, insuficiência adrenal secundária pacientes plasma matinal O valor basal de ACTH pode ser igual ou abaixo do normal.A amostra de sangue para o teste de ACTH deve ser amostrada antes da terapia com glicocorticoides ou após o tratamento com glicocorticoides de curta ação, como hidrocortisona por pelo menos 24 horas, caso contrário os níveis de ACTH podem ser devidos aos glicocorticóides. A inibição do feedback negativo é reduzida. Para pacientes com tratamento a longo prazo com glicocorticóides, o valor basal do ACTH plasmático deve ser substituído por hidrocortisona por alguns dias.Se a amostra de sangue for coletada no momento adequado e o método ACTH for confiável, o ACTH plasmático O valor de referência pode ser usado para identificar insuficiência adrenal primária e secundária.
(2) Teste de estimulação contínua com ACTH: O teste de estimulação contínua com ACTH também pode ser usado para identificar insuficiência adrenal primária e secundária No teste de estimulação contínua com ACTH, ACTH estimulação lenta contínua, córtex supra-renal secundário A glândula adrenal com atrofia de disfunção pode restaurar a secreção de cortisol, enquanto pacientes com insuficiência adrenal primária têm destruição completa ou parcial da glândula supra-renal, a secreção secundária de ACTH atingiu um máximo, portanto não há resposta à estimulação exógena de ACTH. Durante o teste de estimulação contínua ACTH ou pelo menos 24 horas antes do teste, terapia de reposição de glicocorticóides pode ser dada dexametasona 0,5 ~ 1,0 mg / d, este tratamento não pode afetar os resultados do teste, insuficiência adrenal secundária secreção de cortisol O aumento diário e a insuficiência adrenal crônica primária não se alteraram significativamente, e a identificação de curto prazo da insuficiência adrenal primária e secundária foi a primeira escolha para o teste de 48h de estimulação contínua com ACTH.
2. Identificação de insuficiência adrenal hipofisária e hipotalâmica:
O teste de estimulação CRH pode ser usado para identificar insuficiência adrenal hipofisária e hipotalâmica, mas tem pouca significância para orientação de tratamento.Os pacientes com insuficiência adrenal hipofisária não têm resposta ACTH óbvia sob estimulação CRH, e insuficiência adrenal hipotalâmica A resposta do ACTH é excessiva e atrasada.
3. Identificação da causa da insuficiência adrenal:
Após o diagnóstico de insuficiência adrenal primária e secundária, a causa também deve ser determinada para orientar o tratamento.
(1) insuficiência adrenal primária: a idade do paciente, a presença ou ausência de terapia anticoagulante de alta dose de longo prazo ou outras doenças endócrinas auto-imunes têm um certo significado para a identificação da causa.A tomografia computadorizada adrenal é útil para a causa Diagnóstico, como aumento adrenal ou calcificação, sugere infecção adrenal, hemorragia, câncer metastático e invasão de linfoma raro, geralmente pode descartar lesões auto-imunes adrenais, mas sem aumento adrenal ou calcificação não pode descartar a tuberculose. A insuficiência adrenal induzida pela tuberculose geralmente tem síndrome tuberculosa ativa, radiografia de tórax, tuberculose urinária e teste tuberculínico da pele para auxiliar no diagnóstico de tuberculose, podendo ser realizada pelo teste do complemento histoplasmático para verificar se há células teciduais Para infecção bacteriana, a detecção de anticorpos anti-adrenais pode auxiliar no diagnóstico de insuficiência adrenal auto-imune.O diagnóstico de outras disfunções da glândula endócrina de insuficiência adrenal auto-imune primária deve basear-se no cálcio no sangue, fósforo no sangue, açúcar no sangue, FT3, TSH e anticorpos da tireoide são usados para determinar se o cálcio no sangue é baixo, Nível de FTH no sangue, se houver menstruação rara ou amenorréia, FSH e LH devem ser medidos.Apopulação percutânea por agulha fina guiada por TC pode ser usada para determinar a causa da glândula adrenal aumentada.É suspeito que os pacientes com ALD / AMN devam ser testados para cadeias séricas extremamente longas. Níveis de ácidos graxos (aumento dos níveis séricos de ácidos graxos de cadeia muito longa).
(2) insuficiência adrenal secundária: a TC ou a ressonância magnética da hipófise pode determinar a natureza e a localização das lesões hipofisárias.
4. Identificação com outras doenças:
(1) Perda de peso crônica: hepatite crônica, cirrose hepática causada pela perda de peso pode detectar hepatite vírus, anormalidades da função hepática, tuberculose, tumores malignos têm perda de peso sistêmica, caquexia, etc., e pode encontrar a lesão primária; hipertireoidismo é a causa mais comum de perda de peso Uma das doenças endócrinas, de acordo com sintomas e sinais típicos e T3, T4 pode ser diagnosticada, diabetes causada por perda de peso pode ser diagnosticada de acordo com "três mais de um menos" sintomas e FPG e OGTT, perda de peso anorexia neurológica sem doença orgânica.
(2) hipotensão: hipotensão edematosa mucinosa pode ser diagnosticada de acordo com o teste de estimulação T3, T4, TSH e TRH, a hipotensão causada por feocromocitoma pode se manifestar como hipotensão ortostática ou alternada entre hipertensão e hipotensão. Sangue, catecolaminas urinárias e anomalias VMA podem ter teste de pressurização a frio, teste de glucagon anormal, exame de imagem, córtex adrenal ou tumor extra-adrenal, pacientes diabéticos são propensos à hipotensão ortostática.
(3) hipoglicemia: deve ser diferenciada de hipoglicemia insulinoma, hipoglicemia hepatogênica, hipoglicemia induzida por drogas.
(4) fibromialgia crônica (fibromialgia): a fibromialgia crônica é uma causa desconhecida de dor musculoesquelética em mulheres jovens, cujas principais características clínicas são dor musculoesquelética extensa, múltiplos pontos dolorosos. depressão, fadiga e insônia, incapacidade funcional, devem ser descartadas por outras doenças para confirmar o diagnóstico e porque os sintomas geralmente são ignorados e não compreendidos e facilmente diagnosticados erroneamente.
(5) síndrome da fadiga crônica (síndrome da fadiga crônica): síndrome de fraqueza crônica é comum em mulheres com idade entre 20 a 50 anos, com fadiga severa, mialgia, linfadenopatia, dor nas articulações, calafrios, febre, fadiga após o exercício é o principal As manifestações clínicas, cuja etiologia é desconhecida, podem estar relacionadas à infecção, imunidade, fatores neurológicos e psiquiátricos, possuem predisposição genética e são diagnosticadas principalmente com base nos sintomas clínicos.
