policitemia vera
Introdução
Introdução à policitemia vera A policitemia vera (denominada vermelho verdadeiro) é um tipo de doença mieloproliferativa crônica com eritrocitose e leucócitos e trombocitose.O volume total de sangue é absolutamente aumentado, o sangue é espesso e as manifestações clínicas são vermelhas, roxas e tontas. , tontura, dor de cabeça, hipertensão arterial, hepatoesplenomegalia, pacientes graves podem ter vasos sanguíneos, complicações hemorrágicas, infarto e assim por diante. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infarto do miocárdio tromboflebite esplenomegalia
Patógeno
Causas da policitemia vera
Causa da doença
Formação de clones eritróides "endógenos": Quando a medula óssea é cultivada in vitro, células normais da medula óssea formam colônias progenitoras eritróides tardias (CFU-E), a EPO é adicionada ao meio de cultura e células da medula óssea de pacientes PV podem ser adicionadas sem EPO. Crescimento, sugerindo que os clones de eritrócitos produtores de EPO deste paciente têm propriedades "tumorais" Se a cultura de medula óssea de pacientes com PV também for adicionada adicionalmente com EPO, então no CFU-E formado, ambas as células PV e células normais estão presentes. Os glóbulos vermelhos, indicando que além dos clones de células fotovoltaicas em pacientes com PV, permanecem células normais, mas sua proliferação é inibida por clones fotovoltaicos Acredita-se que clones anormais de PV se originem de uma única célula, continuem a proliferar, tenham a vantagem de inibir clones normais e tenham células. Instabilidade genética, clinicamente encontrados casos de conversão de PV para leucemia aguda.
As células progenitoras eritroides são mais sensíveis à EPO: quando as células da medula óssea de pacientes com PV e humanos normais são cultivadas em células-tronco, a mesma concentração de EPO é adicionada, e o número de colônias progenitoras eritroides precoces (BFU-E) e CFU-E em pacientes com PV é maior que o normal. Aumentou significativamente, e o crescimento de CFU-E foi significativamente aumentado quando os pacientes não adicionaram EPO Quando o anticorpo EPO foi adicionado à cultura, o número de células CFU-E em pacientes com PV diminuiu.Os resultados acima sugerem que a sensibilidade das células progenitoras eritróides à EPO em pacientes com PV é aumentada. Esta é uma das razões para o aumento dos glóbulos vermelhos.
Apoptose de células-tronco pluripotentes: hemácias normais contêm isoformas de duas desidrogenases de 6-fosfato de glicose (G-6-PD), tipo A e tipo B, enquanto vermelho, granulócitos e plaquetas de pacientes com PV contêm apenas o tipo A Em um tipo, fibroblastos e linfócitos ainda contêm isoenzimas A, B tipo G-6-PD, indicando que a doença é uma doença clonal única originada do mesmo nível de células-tronco pluripotentes.
Apoptose Anormal: Alguns estudos descobriram que o tempo de sobrevida de hemácias nucleadas em pacientes com PV é significativamente maior do que em pessoas normais, sendo altamente sensíveis a IL-3 e SCF, e esses fatores podem retardar a apoptose de células progenitoras eritróides. Pacientes com PV e controles normais desenvolveram apoptose em condições de cultura sem citocinas, mas pacientes com PV tiveram menos apoptose que controles normais, e essa diferença pode estar relacionada à alta expressão de bcl-2 em pacientes com PV.
Outros: Outro experimento sugere que pode haver uma glicoproteína no soro de pacientes com PV, que estimula a produção de glóbulos vermelhos e estimula os granulócitos e plaquetas, chamada de fator estimulante da medula óssea.A antigenicidade desse fator é diferente da EPO, mas uma pequena quantidade de EPO é necessária. A participação pode funcionar e sua natureza precisa de mais estudos.
Prevenção
Prevenção da policitemia
A doença pertence a doenças mieloproliferativas, e não há medidas preventivas claras no momento.
Complicação
Complicações da policitemia Complicações, infarto do miocárdio, tromboflebite, esplenomegalia
Complicações vasculares
A taxa de incidência é de 20% a 80% O grupo de pesquisa PV italiano relatou que 1213 pacientes com PV tiveram uma taxa de trombose de 40% antes ou durante o acompanhamento, principalmente devido a trombose venosa e tromboflebite causada por hipervolemia e hiperviscosidade. Também pode ocorrer em artérias periféricas, artérias cerebrais e artérias coronárias, causando conseqüências graves, como hemiplegia e infarto do miocárdio.A tromboflebite com embolia ocorre principalmente nos pulmões, mas mesentérico, fígado, baço e veias porta também podem ocorrer, o que pode causar A doença abdominal, hematócrito é significativamente aumentada, com plaquetas, aumento da contagem de glóbulos brancos, aumento da idade e história prévia de trombose e sangramento venoso repetido é um fator de risco para trombose.
2.MDS
Como uma complicação do PV atraiu a atenção das pessoas, aquelas:
1 tratamento padrão rapidamente baço.
2 sem hiperplasia de tecido fibroso de medula óssea.
3 A medula óssea é extremamente ativa (<90%) com hiperplasia mielóide, eritróide e megacariocítica de três linhas.
4 Contagem de células mononucleares do sangue periférico> 1 × 109 / L, células mielóides anormais hiperplásicas infiltradas no fígado e no baço, sugerindo que a SMD pode ocorrer.
Sintoma
Sintomas da síndrome da policitemia Sintomas comuns Tendência hemorrágica Náuseas Booger Hemácias Cabeça desmaiada Hemorróidas Trombose Aumento da expectoração Síndrome de alta viscosidade
O início da doença é insidioso, muitas vezes no período assintomático de vários meses a vários anos, muitas vezes encontrado durante exames de sangue, e alguns casos são diagnosticados após a trombose e sintomas de sangramento, muitos sintomas e sinais com volume de sangue e sangue Em relação ao aumento da viscosidade, os sintomas mais precoces estão frequentemente relacionados a distúrbios da circulação sangüínea e sintomas do sistema nervoso, sendo as principais manifestações clínicas as seguintes.
Mudança de pele
É caracterizada por vermelhidão da pele, especialmente na face, pescoço e extremidades, congestão da mucosa, azul pálido, Osler descreve os sintomas como "verão como rosa vermelha, inverno como índigo azul", capilares comuns Expansão, sangramento da gengiva e secreção nasal, também ver manchas da pele, púrpura, expectoração, deposição de hemossiderina, rosácea e unhas em forma de colher, 50% dos pacientes sofrem de prurido com água, coceira causada por banho ou chuveiro, queima Ou coceira, geralmente dura de 30 a 60 minutos, independentemente da temperatura da água, coceira pode ocorrer independentemente da água, e histamina no sangue e na pele aumenta.
2. O sistema nervoso
A cefaleia é a mais comum, 50% dos pacientes têm esse desempenho, pode estar associada a tontura, tontura e zumbido, fadiga, esquecimento, dormência do membro, sudorese, etc., casos graves podem apresentar pontos cegos, diplopia e visão turva e outras anormalidades visuais. Angina pectoris e claudicação intermitente, um pequeno número de pacientes com acidente vascular cerebral como a primeira manifestação do diagnóstico, o grupo de sintomas principalmente devido ao aumento da contagem de glóbulos vermelhos, aumento do volume sanguíneo e aumento da viscosidade do sangue causada por vasodilatação, estase sanguínea lenta e hipóxia tecidual .
3. Sangramento
A taxa de incidência <10%, principalmente devido a congestão vascular, dano endovascular, redução do fator plaquetário 3, etc., disfunção plaquetária e mecanismo anormal de coagulação do sangue levam à tendência ao sangramento, geralmente sangramento nasal, sangramento gengival e manchas na mucosa A equimose também pode mostrar sangramento gastrointestinal, sangramento após a extração dentária e mais fluxo menstrual.
4. O desempenho da histamina aumentou
Esta doença com aumento de células da granulosa, basófilos também aumentou, este último é rico em histamina, aumento da liberação de histamina pode causar úlcera péptica, por isso a incidência de úlcera péptica neste paciente é de 10% a 16%, em comparação com pessoas normais 4 a 5 vezes maior, úlceras causadas por hemorragia digestiva alta são mais comuns, podem ser fatais, prurido cutâneo também é comum, 40% ocorrem em banho de água quente, 10% podem estar associados à urticária.
5. Outros
A doença causa proliferação excessiva das células da medula óssea, o que eleva o metabolismo do ácido nucléico, aumenta a concentração de ácido úrico no sangue e um pequeno número de pacientes pode desenvolver nefropatia por ácido úrico, caracterizada por cálculos urinários e cólicas renais ou artrite gotosa. Icterícia e cólica biliar, os sinais mais comuns são sangue, facial, nasal, ouvido, lábio, palma e congestão conjuntival, avermelhada, como bêbado, retina e mucosa oral também apresentaram congestão, cerca de 70% dos pacientes A pressão arterial está elevada, cerca de 75% dos pacientes podem apresentar esplenomegalia, geralmente de edema moderado a grave, e apresentam certo diagnóstico diferencial com policitemia secundária. Cerca de 40% dos pacientes podem ter hepatomegalia, com doença O desenvolvimento do inchaço tornou-se gradualmente aparente.
Examinar
Exame de policitemia vera
Sangue periférico apresentou principalmente contagem de hemácias, hematócrito, volume de hemácias e hemoglobina, homens com hematócrito> 60% e mulheres com mais de 55% dos pacientes apresentam um aumento absoluto no volume de hemácias. Portanto, esses pacientes podem não ter o teste de volume de hemácias. Cerca de 50% dos pacientes apresentam glóbulos brancos e plaquetas ao mesmo tempo.Na fase inicial, os glóbulos vermelhos frequentemente apresentam características morfológicas da deficiência de ferro, que são pequenas células com baixa pigmentação, e o estágio tardio é freqüentemente caracterizado por fibrose da medula óssea, que pode ter 9 grandes e grandes irregularidades. E glóbulos vermelhos em forma de lágrima, pacientes em estágio final, mielócitos tardios, cerca de 2/3 dos pacientes podem ter basófilos aumentados, esfregaços de sangue periférico geralmente vêem plaquetas grandes, exame da medula óssea é freqüentemente três linhas de hiperplasia, pode ter Fibrose reticular, níveis de fosfatase alcalina neutrofílica aumentaram cerca de 70% em pacientes, 40% dos pacientes aumentaram a concentração sérica de Vit B12, 70% dos pacientes aumentaram a proteína sérica de ligação a Vit B12, a maioria dos pacientes com ácido úrico e níveis de histamina Aumento do PO arterial é frequentemente menor que o normal, a viscosidade do sangue total é muitas vezes aumentada, os níveis séricos de EPO estão reduzidos ou o nível normal baixo, o PT, a TPa e o fibrinogénio são normais. Pacientes com> 1000X109 / L podem ter adquirido a DVW semelhante à DVW tipo II, que é caracterizada pelo tempo de sangramento prolongado, VIIIC: o VWF é normal, a atividade do cofator de ristocetina é reduzida e multímeros grandes de VWF estão reduzidos ou ausentes. Alguns pacientes têm deficiência de antitrombina III, proteína C e proteína S.
Glóbulos vermelhos
(1) Contagem de glóbulos vermelhos e aumento de hemoglobina: múltiplos testes de hemácias> 6.5 × 1012 / L (masculino) ou> 6.0 × 1012 / L (feminino), hemoglobina> 180g / L (masculino) ou> 170g / L (feminino) .
(2) Hematócrito aumentado: masculino ≥ 54%, feminino ≥ 50%, pacientes com frequência variando de 55% a 80%.
(3) O volume de células sangüíneas foi determinado pelo método de marcação com 51Cr como sendo maior que o valor normal: masculino> 36 ml / kg, feminino> 32 ml / kg.
Alterações morfológicas dos glóbulos vermelhos: a morfologia dos glóbulos vermelhos muda com o desenvolvimento da doença A morfologia dos glóbulos vermelhos é maioritariamente normal ou ligeiramente desigual Quando a doença se desenvolve e o baço está muito aumentado com hematopoiese extramedular activa, os eritrócitos aparecem no sangue periférico e o tamanho dos glóbulos vermelhos , a forma não é igual, elipse visível, glóbulos vermelhos tipo lágrima e glóbulos vermelhos basofílicos.
(5) Vida dos glóbulos vermelhos: Diferente do progresso da doença, a doença é normal ou ligeiramente encurtada no início, e a vida das células vermelhas do sangue pode ser encurtada devido à hematopoiese extramedular do baço e à função do sistema mononuclear dos macrófagos.
2. Granulócitos : cerca de 2/3 pacientes têm um aumento moderado na contagem de glóbulos brancos, principalmente em (12 ~ 25) × 109 / L, muitas vezes com desvio nuclear à esquerda, cerca de 65% dos pacientes com aumento do valor absoluto de basófilos, neutros O escore de fosfatase alcalina granulocitária é maioritariamente aumentado, enquanto os escores dos pacientes com eritrocitose secundária são geralmente normais.
3. Função plaquetária e coagulante: a contagem de plaquetas é maior do que a normal, principalmente em (400 ~ 800) × 109 / L, aumento de volume visível, plaquetas anormais e fragmentos de megacariócitos, vida plaquetária ligeiramente encurtada, adesão, agregação e liberação A função foi reduzida e o tempo de sangramento, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e conteúdo de fibrinogênio foram geralmente normais.
4. Volume sanguíneo e viscosidade do sangue : O volume plasmático é geralmente normal ou ligeiramente reduzido, o volume total de sangue aumenta e a capacidade dos glóbulos vermelhos aumenta e a viscosidade sanguínea aumenta, o que é 5 a 8 vezes superior à das pessoas normais.
5. medula óssea
(1) O esfregaço mostrou proliferação celular quase alta, partículas gordurosas diminuídas, vermelho, grânulos e megacariocistos, todos os quais eram mais proeminentes no sistema eritróide.O número de megacariócitos aumentou não apenas em número, mas também em morfologia.
(2) A coloração de ferro mostrou que o ferro dentro e fora das células diminuiu ou até desapareceu, o que foi especulado como associado a sangramento oculto crônico ou aumento da utilização de ferro e redução do armazenamento de ferro.
(3) Na fase avançada da doença, pode ser "bombeamento seco" devido à proliferação de mielofibrose.A biópsia da medula óssea é mais útil do que esfregaço para determinar as complicações da mielofibrose.Utilizando a coloração de fibras reticulares, 10% pode ser confirmada. ~ 20% dos pacientes têm um aumento no tecido fibroso.
6. Exame cromossômico : anormalidades cromossômicas em pacientes não tratados são de 18% a 26%, mais comumente aneuploidias, pseudodiplóides e poliplóides, anormalidades cromossômicas em sua maioria +8, +9 e 20q-, prolongadas com o curso da doença A incidência de anormalidades cromossômicas aumentará gradualmente, pacientes com mais de 10 anos de doença e 87% de cromossomos anormais.Quando a PV foi diagnosticada pela primeira vez, pacientes com clones cromossômicos anormais foram encontrados para ter menor tempo de sobrevida do que aqueles com cromossomos normais.
7. Cultura de células progenitoras de eritroblastos : células progenitoras eritróides de pacientes com PV podem formar CFU-E sem CFU-E endógena em meio semi-sólido, tais como as características de células progenitoras eritróides em pacientes com PV. Como base para o diagnóstico de casos atípicos precoces.
8. Determinação do factor de crescimento dos eritrócitos : A utilização de radioimunoensaio para determinar a redução ou ausência de eritropoietina no plasma e na urina dos doentes é significativamente diferente da maioria dos casos de policitémia secundária.
9. Outros : A maioria dos pacientes com PV tem saturação arterial de oxigênio na faixa normal de saturação arterial de oxigênio> 92%, o que é útil para excluir policitemia secundária causada por doença cardiopulmonar, capacidade de ligação a vitamina B12 e vitamina B12. O aumento do primeiro é mais evidente, o que está relacionado com a liberação de cobalamina tipo I e III liberada por leucócitos e granulócitos imaturos, que podem se ligar à vitamina B. As duas medidas acima são úteis para a doença e secundárias. Diferenciação da policitemia, e pode ser usado como um indicador de eficácia e atividade da doença, 40% dos pacientes diagnosticados com hiperuricemia e hiperuricemia, 60% dos pacientes não tratados com histamina elevada na hematúria e basófilos no sangue Células aumentadas.
10. Biópsia da medula óssea: manifestada como mielofibrose.
11.B ultrassonografia: mostrando esplenomegalia hepática, cálculos renais, cálculos biliares.
12. Outros: Selecione ECG, endoscopia gastrointestinal, raios-X, tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc., de acordo com a condição.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de policitemia vera
O diagnóstico pode ser baseado em histórico médico, sintomas clínicos e exames laboratoriais.
[critérios diagnósticos]
A base mais importante para diagnosticar a PV é eritrocitose, aumento de glóbulos brancos, trombocitose e esplenomegalia. A maioria dos pacientes tem apenas duas ou três das características acima no momento da apresentação. Alguns pacientes têm apenas glóbulos vermelhos e, ocasionalmente, apenas trombocitose ou Leucocitose ou esplenomegalia, então, às vezes, o diagnóstico da PV é difícil de estabelecer.Em 1975, o PV Study Group (PVSC) propôs um "padrão diagnóstico, mas os critérios diagnósticos foram propostos há mais de 20 anos. Aqui, um novo entendimento de alguns desses conteúdos foi feito. Portanto, há sempre autores para complementá-los e revisá-los.
De acordo com as características das alterações cutâneas, os glóbulos vermelhos da citologia sanguínea estão absolutamente aumentados, o hematócrito é de 55% -80%, e os glóbulos brancos e plaquetas também são aumentados.Pode ser diagnosticado.O padrão estabelecido pelo International PV Research Group (PVSG) em 1986 é simples e fácil. Para referência clínica e referência, além disso, o país estabeleceu padrões correspondentes de acordo com condições específicas.
Padrão 1.PVSG
(1) Padrões da Classe A:
1 aumento do volume de eritrócitos (método de rotulagem de glóbulos vermelhos 51Cr): sexo masculino ≥ 36ml / kg, sexo feminino ≥ 32ml / kg, 2 saturação arterial de oxigênio ≥ 0,92.
3 esplenomegalia.
2) Normas da classe B:
1 contagem de plaquetas> 400 × 109 / L.
2 Contagem de glóbulos brancos> 12 × 109 / L (sem febre, estado de infecção).
3 Pontuação da fosfatase alcalina neutrofílica aumentada (> 100, sem febre, estado de infecção).
4 níveis séricos de vitamina B12 aumentaram> 666pmol / L ou vitamina B12 insaturada aumentaram a adesão> 1628pmol / L.
Qualquer um dos acima mencionados Classe A 1 + 2 + 3, ou Classe A 1 + 2 mais Classe B pode ser diagnosticado.
2. Padrões domésticos De acordo com as condições específicas da China, os padrões de diagnóstico de PV domésticos são formulados:
(1) manifestações clínicas:
1 pele, membranas mucosas são vermelhas.
2 baço.
3 Há uma história de pressão arterial na hipertensão ou no curso da doença.
(2) inspeção de laboratório:
1 Hemoglobina e contagem de eritrócitos aumentaram (hemoglobina masculina> 180g / L, hemácias> 6,5 × 1012 / L, mulheres> 170g / L e 6,0 × 1012 / L, respectivamente).
2 O valor absoluto do volume de células sanguíneas aumentou, a capacidade de hemácias do método de marcação com 51Cr foi> 39ml / kg para homens e> 27ml / kg para mulheres.
3 hematócrito aumentado, masculino ≥ 0,54, feminino ≥ 0,50.
4 nenhuma infecção e outras razões causaram contagem de glóbulos brancos várias vezes> 11.0 × 109 / L.
5 contagem de plaquetas várias vezes> 300 × 109 / L.
6 Pontuação de fosfatase alcalina (NAP) de neutrófilos no sangue periférico> 100.
7 A medula óssea mostrou que a hiperplasia estava obviamente ativa ou ativa, e as linhagens de granulosa, vermelho e megacariócito proliferaram, especialmente nas células eritróides.
(3) pode excluir policitemia secundária.
(4) pode excluir policitemia relativa.
Existem dois métodos para diagnosticar a policitemia vera: É melhor usar o método A. Se a capacidade dos glóbulos vermelhos for medida incondicionalmente, o método B é usado.
Método A: Pode ser diagnosticado tendo duas das categorias acima (1), adicionando o primeiro e o segundo itens de (2), mais (3).
Método B: Tem o primeiro item na categoria (1) mais o item (2) (o padrão é alterado para hemoglobina múltipla masculina ≥200g / L, feminina ≥190g / L), e ainda precisa ter (2) Qualquer um dos itens 4 a 7, mais (3), (4), pode diagnosticar a doença.
Diagnóstico diferencial
Deve estar associada a policitemia de alta altitude, doença cardiopulmonar grave, doença de hemoglobina anormal, certos tumores (adenoma adrenal, câncer de fígado, câncer renal, etc.), cistos e anormalidades vasculares causadas por policitemia secundária.
1. Policitemia secundária e relativa: A eritrocitose secundária é comum nos dois tipos de condições a seguir: Em primeiro lugar, hipóxia tecidual ou isquemia renal e hipóxia causadas pelo aumento da secreção de EPO, resultando em aumento de glóbulos vermelhos compensatórios, Visto na doença de montanha, shunt da direita para a esquerda, cardiopatia congênita, doença pulmonar crônica, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia causada pelo tabagismo, etc., a saturação de oxigênio do paciente é reduzida, e o outro é tumor renal E outros tumores endócrinos causados pela secreção autóloga de eritropoietina ou substâncias semelhantes à eritropoietina causadas por policitemia, encontradas no nefroblastoma, câncer de fígado, tumor cerebelar, metacephaloma, câncer renal, tumor uterino, etc., policitemia relativa É devido à diminuição do volume plasmático e o aumento relativo da capacidade dos glóbulos vermelhos, hemoglobina, hemoglobina e hematócrito aumentam, mas o volume total do glóbulo é normal, o que é comum em desidratação, queimaduras e outras perdas temporárias de líquidos e tabagismo, alcoolismo, ansiedade e Eritrocitose relativa crônica (síndrome de Gaisbock) causada por hipertensão, a identificação específica é mostrada na Tabela 1.
2. Leucemia mielóide crônica (LMC): os pacientes com FV geralmente apresentam esplenomegalia e granulócitos, e os granulócitos imaturos imaturos avançados podem estar aumentados, por isso precisa ser diferenciado da LMC e o escore de fosfatase alcalina neutrofílica nos pacientes com FV é aumentado. Alta, o cromossomo Ph1 e o mRNA bcr / abl são negativos, enquanto os grânulos lentos são exatamente o oposto.Recentemente, verificou-se que pacientes com grânulos crônicos também podem formar CFU-E espontaneamente, portanto, a CFU-E endógena não pode ser usada para identificar PV e grânulos lentos.
3. Mielofibrose: As manifestações clínicas da PV têm muitas semelhanças com mielofibrose.O estágio avançado da PV também pode ser seguido por mielofibrose.A principal identificação é a história e biópsia da medula óssea.A patologia da medula óssea fibrose medula mostra um aumento significativo no tecido fibroso. A principal manifestação da PV é a hematopoiese extramedular, e apenas a fase tardia é associada à mielofibrose, e a extensão da lesão é pequena e em menor extensão.
