danos nos rins
Introdução
Introdução ao dano renal O rim está profundamente oculto na cavidade renal e é bem protegido pela estrutura circundante.O rim normal tem uma atividade de 1 a 2cm, e a incidência de lesão é ligeiramente menor que a de outros órgãos.Com o rápido desenvolvimento da tecnologia industrial, o transporte moderno e a moderna guerra de alta tecnologia O surgimento de armas novas e de tamanho médio causou mais ferimentos, lesões combinadas aumentaram significativamente e o dano é mais sério e complicado. Entre eles, a lesão fechada é mais comum, enquanto em 1/3 da lesão renal fechada, outras lesões viscerais ocorrem, e mais da metade delas apresentam fraturas. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,03% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hidronefrose, cálculos renais
Patógeno
Causa de lesão renal
Violência direta e indireta (60%):
A área do rim é atingida diretamente, e os feridos caem em um objeto duro ou espremidos entre duas violências externas. Quando uma pessoa cai de uma altura, seus pés ou quadris tocam o chão e ferem os rins devido a fortes vibrações.
Ruptura espontânea (5%):
O rim também pode se romper espontaneamente, sem violência externa significativa, e esse tipo de ruptura renal "espontânea" costuma ser causada por lesões renais, como hidronefrose, tumores, cálculos e inflamação crônica.
Lesão por punção (15%):
Muitas vezes, uma lesão penetrante pode danificar todo o rim ou um deles, geralmente acompanhada de lesões abdominais ou outras lesões viscerais no peito.
(dois) patogênese
1. Mecanismo de lesão renal fechada
(1) Greve violenta direta: O foco do trauma é muito importante.Se o abdômen é diretamente atingido, a incidência de lesão renal é de 10,0% a 20,1%, e a cintura é atingida por cerca de 60 %.A causa da lesão é principalmente impacto, seguido de queda. Acidentes de trânsito, etc, acidentes de trânsito estrangeiros, representando mais de 50%, o mais alto de 80%, além de ser ferido por outros ou bola nos esportes, rotação súbita do corpo ou forte contração muscular também pode ocorrer danos nos rins, Tais lesões são mais comuns na hematúria microscópica, a chamada hematúria do exercício, que é mais comum no rim direito, Fancz et al usaram um computador para simular um modelo bidimensional do rim para estudar a distribuição de energia e pressão no rim quando o rim foi atingido. Eles descobriram que o ponto de pressão máxima aparecia na borda do parênquima renal e a pressão no ponto de pressão também era afetada pela pressão hidrostática na pelve renal e pela presença de cistos renais no parênquima renal, quando a pressão hidrostática na pelve renal é alta ou o rim está presente no parênquima renal. No caso dos cistos, a pressão no ponto de pressão máxima na borda do parênquima renal também é aumentada sob a mesma força externa, que é vista clinicamente no rim quando a lesão abdominal é mais comum no rim. A água da superfície e a obstrução do rim e quistos renais consistente com danos nos rins renal ocorre mais facilmente.
(2) Lesão de desaceleração: mais comum quando cai da altura do calcanhar ou dos quadris e quando o corpo repentinamente desacelera em um acidente de trânsito, o rim continua a descer devido à inércia ou atingir violentamente as costelas ou vértebras lombares para causar danos ao parênquima renal ou pedículo renal. Devido ao deslocamento agudo do rim, o pedículo renal é puxado para cima ou para baixo violentamente, a adventícia e a camada muscular são alongadas, mas a membrana interna inelástica sofre diferentes graus de contusão ou fratura, resultando em hemorragia subendocárdica. Estenose ou trombose, uma lesão mais grave pode causar ruptura do músculo vascular e epicárdico levando a ruptura ou ruptura dos vasos sanguíneos.
(3) Lesão por impacto: O dano renal causado por lesão por impacto é menos comum e relativamente leve, mas o coração, pulmão, fígado, baço, intestino e pâncreas combinados são comuns e mais pesados, e o principal dano do rim é Para hemorragia da placa subcapsular ou parenquimatosa, ocasionalmente, há uma pequena ruptura ou infarto, o dano é causado principalmente pelo impacto da sobrepressão de ondas de choque e pressão dinâmica, a pressão negativa também pode ter um certo efeito, As doutrinas que causam danos nos rins incluem:
1 Efeito de fragmentação, também conhecido como efeito de fragmentação: Quando a onda de pressão é transmitida do tecido mais denso para o tecido mais solto, causará reflexão na interface entre os dois, resultando no dano do tecido mais denso devido ao súbito aumento da pressão local.
Efeito de inércia: No tecido com densidade diferente, a velocidade de transmissão da onda de pressão é diferente, o tecido solto transmite mais rapidamente e o tecido denso transmite lentamente, de modo que os dois são fáceis de causar danos na separação.
3 Nos últimos anos, o progresso mais importante na pesquisa do mecanismo de lesão por ondas de choque é tentar explicar o mecanismo da lesão de impacto primário pela biomecânica.O processo físico de resposta do corpo à onda de choque é proposto por American Stuhmiller et al, incluindo três estágios: A resposta rápida da carga, a magnitude da onda de choque que atua sobre a força de superfície é chamada de carga de impacto, e a superfície da fonte de choque é a mais estressada.A geometria da estrutura permite que a onda de choque seja difratada ou focalizada, em uma estrutura parcialmente aberta. A carga de impacto é muito maior que a do campo livre, B. Depois que a carga de impacto atua no corpo, o tecido e os órgãos serão deformados, e o estresse será gerado no tecido C. Estresse e dano no tecido, certo estresse pode causar sangramento ou ruptura do tecido.
(4) lesão por esmagamento: mais comum em acidentes de trânsito, a causa da lesão é complexa, diretamente atingida ou comprimida no abdômen, causando um aumento acentuado da pressão intra-abdominal para causar danos aos rins.
2. Mecanismo de lesão renal aberta
(1) Lesões modernas por arma de fogo: Quando um projétil de baixa velocidade penetra em um tecido, sua força avança ao longo do eixo da balística e, durante seu avanço, rompe diretamente, rasga e penetra o tecido na balística, formando a chamada equimose. Estrada ou ferida primária, o projétil de alta velocidade penetra no tecido não só tem uma força para a frente, mas também forma uma ferida primária, mas também gera muita energia e velocidade, e se espalha, forçando o tecido da ferida primária a se comprimir rapidamente. E mudando, formando assim uma cavidade elíptica que é várias vezes ou até dez vezes maior que o diâmetro da ferida ou projétil original, ou seja, uma cavidade instantânea e uma rápida mudança na pressão dentro da cavidade pode causar a ferida ao redor ou até mesmo longe O tecido da ferida é deslocado e oscilado, formando o chamado "efeito explosivo", que faz com que o tecido seja lesado.A energia cinética do projétil aumenta com o quadrado da velocidade, enquanto a liberação de energia aumenta com o cubo da velocidade.Quando a velocidade excede um certo limite. O grau de aumento é maior.Cada vez que o projétil libera 1 J de energia no tecido, uma cavidade de 80,1 × 102 cm3 pode ser formada, ao mesmo tempo, as balas leves e de alta velocidade provavelmente se recuperam depois de entrarem no corpo humano. Mudar a direção do avanço, resultando em danos múltiplos órgãos.Não houve relatos de balas de alta velocidade batendo nas nádegas e mudando drasticamente direção, passando pelo tórax e cavidade abdominal, causando vários ferimentos no peito e órgãos abdominais.O mecanismo atual de ferimento por arma de fogo é As seguintes doutrinas:
1 dano direto: existem dois tipos de forças quando o projétil penetra no tecido: um é o impulso para frente, que avança ao longo do eixo elástico, destrói diretamente o tecido, causando lesão penetrante ou não penetrante (lesão do tubo cego) e formando uma lesão permanente; A segunda é a força de impacto lateral, que é perpendicular à ferida e se espalha ao redor da ferida, formando um efeito de cavidade transitória, causando danos ao tecido mole circundante.
2 Teoria do Movimento das Partículas da Água: Em 1848, o estudioso francês Hugier acreditava que o "efeito explosão" da ogiva no tecido do corpo se devia à difusão de partículas de água, isto é, o projétil transmitia energia cinética às partículas líquidas do tecido circundante, acelerando-o e tornando-se um sucessor. Os projéteis rapidamente deixam a ferida e se espalham para o ambiente para criar um "efeito explosivo", causando grandes danos ao tecido que envolve a ferida.
3 efeito de cavidade instantânea pulsada: um projétil voador de alta velocidade tem uma grande quantidade de energia quando penetra no tecido, comprime o tecido ao redor da ferida na forma de ondas de pressão e rapidamente o desloca para formar uma ferida primária ou projétil. Uma cavidade que é várias vezes maior ou até várias vezes maior em diâmetro, sua expansão é causada pela diferença de pressão entre a pressão ambiente e a pressão interna do tecido, e então o meio circundante impede que a cavidade continue a se expandir e se torna oco sob a ação da elasticidade do tecido. A cavidade encolhe e o processo de contração e expansão ocorre de 7 a 8 vezes em dezenas de milissegundos, fazendo com que o tecido ao redor da ferida seja puxado, rasgado e oscilar, resultando em danos irregulares extensos.
4 Ação da onda de pressão: Quando o projétil penetra no corpo a uma velocidade muito alta, parte da energia é transmitida aos tecidos e órgãos na forma de ondas de pressão, que se propagam no tecido a uma velocidade de 1500 m / s, quando as ondas de pressão passam diferentes impedâncias (velocidade de onda) Quando a interface com o meio é a interface do meio, haverá superposição de reflexo e refração.Os órgãos sólidos são de alta densidade e frágil.Quando a força da onda de pressão excede a resistência à tração do tecido, a banda de fibra do tecido é quebrada, resultando em Diferentes graus de ruptura.
5 efeito de longo alcance: refere-se ao dano do órgão remoto sem conexão anatômica direta com a ferida primária, que está principalmente relacionada à forte perturbação do fluido corporal causada pela forte onda de pressão que age na linha de circulação (vaso sanguíneo) e a inspeção visual é principalmente o órgão. A hemorragia escamosa difere da hemorragia miliar esparsa secundária causada por fatores neuro-humorais pós-traumáticos.
Devido ao efeito de ação especial do projétil sobre o tecido, o dano tecidual causado por ele tem características patológicas especiais, isto é, A. Área da ferida primária: a área da ferida primária é uma existência persistente devido ao dano direto do projétil. A cavidade, que é preenchida com matéria estranha, como tecido quebrado, inativado, coágulos, sujeira, fragmentos de roupas, etc., devido à influência de projéteis e características do tecido, o diâmetro de cada parte da ferida primária é inconsistente, visível sob o microscópio de luz A superfície interna da área é irregular, a estrutura normal do tecido desaparece completamente, e um grande número de glóbulos vermelhos e neutrófilos são densamente empacotados no tecido necrótico ou na sua superfície B. Área de contusão: a área fica próxima da ferida primária, que é a energia do projétil. Espremer de condução lateral e efeito de cavidade transitória, zona de inativação tecidual formada por ação de puxar, C. Zona de oscilação: zona de choque fora da zona de contusão, a principal alteração patológica é distúrbio da circulação sanguínea e suas conseqüências, Não há mudança significativa no curto período de tempo após a lesão, e após algumas horas ou mesmo alguns dias podem ocorrer distúrbios circulatórios, como congestão, congestão, hemorragia, trombose, exsudação e edema, podendo ocorrer trombose. Necrose tecidual, o edema pode comprimir o tecido circundante, causando hipóxia e necrose locais Quanto mais hemorragia de tecidos e órgãos com mais conteúdo de água, mais ampla é a zona de choque formada Não há limite óbvio entre as três divisões patológicas acima, especialmente As alterações patológicas na zona de contusão e na zona turbulenta são muitas vezes desiguais e escalonadas, sendo este fenómeno mais óbvio no caso de danos provocados por projécteis de alta velocidade e alta energia.
(2) Ferimento a facada: A lesão aberta do rim causada por arma afiada pode ser vista em tempo de guerra normal, o que pode causar danos diretos ao tecido do órgão que a arma afiada penetra na estrada lesada, pois o rim é mais profundo. A parte superior das costas está em contato com o diafragma, e o diafragma é adjacente às 11 e 12. A parte inferior e o músculo psoas são adjacentes ao músculo lombar, e os topos de ambos os rins estão cobertos de glândulas supra-renais. Adjacente ao lobo direito do fígado, a parte inferior é adjacente à curvatura hepática colônica, o lado medial é adjacente à parte descendente do duodeno, a parte superior anterior do rim esquerdo é adjacente ao fundo e baço, a parte média tem a cauda do pâncreas ea parte inferior é conectada ao jejuno e cólon. O baço é conectado, então quando é penetrado de diferentes partes do corpo e causa danos nos rins, freqüentemente combina diferentes tecidos e danos a órgãos, entre eles a lesão combinada de cólon, fígado e baço, e Noel et al relataram um grupo de 187 casos de espinhos. 122 (65%) dos pacientes com lesão renal causada por lesão tiveram outros danos em órgãos, incluindo 42 casos (22%) com lesão hepática, 37 casos (18,5%) com lesão torácica e 20 casos (10% com lesão no baço). 19 casos (9,5%) com lesão do cólon e 17 casos (8,5%) com lesão do intestino delgado. Houve 14 casos (7%) com lesão, 13 casos (6,5%) com lesão gástrica, 12 casos (6%) com lesão cardiovascular, 10 casos (5%) com lesão diafragmática e 9 casos (4,5%) com lesão mesentérica. Houve 7 casos (3,5%) com lesão pancreática, 5 casos (2,5%) com lesão da pelve renal, 3 casos (1,5%) com lesão ureteral e 1 caso (0,5%) com lesão adrenal.
3. Danos iatrogênicos podem ser vistos em:
(1) Realizar a cirurgia e a sinoscopia endoscópica no rim e seus tecidos adjacentes, como a nefrolitotomia do pélvis ou do seio ou a nefrolitotomia percutânea.
(2) Lesão renal causada por litotripsia extracorpórea por choque, lesão renal precoce é principalmente hemorragia intersticial glomerular e renal, necrose tubular renal, diminuição da taxa de filtração glomerular e hematoma perirrenal, etc. Não claro, pode ser causada pelo efeito de cavitação causado por ondas de choque de alta energia geradas pela ESWL Há também muitos relatos em casa e no exterior de que cálculos renais são complicados por hematoma subcapsular, laceração renal e hematoma perirrenal quando a ESWL é tratada. A cirurgia sexual trata dessas complicações e até da nefrectomia.
Prevenção
Prevenção de danos nos rins
A prevenção requer detecção precoce e tratamento precoce.
Medidas preventivas regulares para danos nos rins: dieta deve usar alimentos de baixa proteína, alta vitamina, baixo teor de sal e baixo teor de potássio de alta qualidade.Uma dieta rica em proteína significa que cerca de 50% -60% deles devem ser proteínas ricas em aminoácidos essenciais (proteína de alta qualidade). ), como ovos, peixe, carne magra e leite, devem ingerir menos alimentos ricos em proteínas vegetais, como o amendoim e seus derivados, pois contêm mais aminoácidos não essenciais, a fim de limitar a ingestão de proteína vegetal.
Complicação
Complicações da lesão renal Complicações, hidronefrose, cálculos renais
A maioria das complicações de lesões graves é causada por extravasamento de sangue ou urina e infecções secundárias. Principalmente têm abscesso perirrenal, fístula urinária, pielonefrite e rim pus, estenose ureteral, hidronefrose, cisto pseudourinário, cálculos, perda da função renal, fístula arteriovenosa, hipertensão e calcificação do hematoma. Alguns casos apresentam alterações morfológicas persistentes, como pelve renal, deformação da pelve renal, atrofia parcial do parênquima renal, etc., mas sem sintomas.
Sintoma
Sintomas de lesão renal Sintomas comuns Traumatismos, extravasamento, glomérulos, "três altos", hematúria hipertensiva
Lesão substancial e sangue, extravasamento urinário e detecção oportuna de lesão combinada, lesão renal com irritação peritoneal típica ou macicez móvel, deve estar alerta para a possibilidade de lesão de órgãos intra-abdominais, punção abdominal tem um certo valor diagnóstico.
1. Hematúria pode ocorrer em hematúria severa, e hematúria leve pode ocorrer em hematúria microscópica.Se o ureter, ruptura da pelve renal ou ruptura do pedículo renal, pode não haver hematúria.
2. Choque lesão renal grave, especialmente com outros danos ao órgão, manifesta-se como choque traumático e choque hemorrágico, e até mesmo com risco de vida.
3. Dor e dor na massa abdominal causada por lesão local dos tecidos moles ou fratura também podem ser causadas pelo aumento da tensão da cápsula renal, às vezes devido à obstrução ureteral do coágulo causada por cólica renal, quando extravasamento renal e perihematológico urinário são formados. Inchaço ocorre e uma massa é formada.
4. Febre alta devido ao sangue, extravasamento de urina causado por infecção perirrenal.
5. Quando a ferida está sangrando ou a lesão penetrante afeta o rim, a ferida pode fluir muito sangue, a quantidade de sangramento está relacionada com o grau de dano renal e se há outros órgãos ou vasos sanguíneos.
Examinar
Exame dos danos nos rins
O diagnóstico de lesão renal é geralmente baseado na história de trauma, sintomas clínicos e sinais, combinados com exames de urina e exame angiográfico.A maioria dos casos pode ser diagnosticada de acordo com a parte lesada e hematúria.Se houver uma lesão combinada de órgãos abdominais, deve-se ter cuidado para não ignorar Dano nos rins.
No diagnóstico de lesão renal, é necessário não somente determinar se há algum dano, mas também compreender o grau da lesão, a condição do rim contralateral e a tendência de desenvolvimento do rim lesado, se o diagnóstico for difícil, é considerado um exame especial do sistema urinário.
A tomografia computadorizada é de grande valia no diagnóstico e acompanhamento da lesão renal, devendo ser a primeira escolha quando o estado geral do paciente permitir, além de compreender com precisão a extensão, extensão e extravasamento de sangue e urina da lesão do parênquima renal. No caso da situação, também é possível determinar se há dano a outros órgãos abdominais.
2. O ultrassom B pode inicialmente compreender a extensão da lesão renal e o hematoma e extravasamento perihematomal.
3. Exame radiológico De acordo com a situação de extravasamento de contraste durante a urografia excretora, a extensão e a extensão da lesão renal podem ser compreendidas, e a função renal de ambos os lados pode ser compreendida, quando a urografia excretora não é desenvolvida. A angiografia renal, angiografia renal, mas deve ser implementada quando a condição é estável, angiografia renal pode ser encontrada com transbordamento de agente de contraste e obstrução vascular renal, após a angiografia renal confirmada, também pode ser seletiva Os ramos da artéria renal são embolizados para controlar o sangramento.
4. O escaneamento por radioisótopo também é útil para o diagnóstico e o exame de acompanhamento da lesão renal.O método de escaneamento é simples e seguro e pode ser usado de acordo com a situação.
Pacientes com lesões lombares e abdominais e suspeita de lesão renal devem passar imediatamente por um exame de urina de rotina para entender o sangramento, cateterização, se necessário, e retenção de urina para observação colorimétrica, mas a quantidade de hematúria às vezes não é proporcional ao grau de lesão.
Diagnóstico
Identificação diagnóstica de dano renal
Diagnóstico
O diagnóstico de lesão renal pode ser determinado com base na história médica, sintomas e sinais, exames de urina e urografia de raios-X. Na maioria dos casos, o diagnóstico de dano renal pode ser confirmado pelas etapas acima ou apenas a partir de fenômenos clínicos e hematúria. Os danos nos rins geralmente são acompanhados por lesões graves, como órgãos internos e fraturas craniocerebral, torácica e abdominal. Por causa dos sintomas graves dessas lesões, as pessoas muitas vezes ignoram o desempenho dos danos nos rins. No entanto, enquanto você está alerta para a possibilidade de danos nos rins, no tratamento atempado destas lesões, choque de resgate, consultas detalhadas sobre a natureza da lesão, a natureza da violência, a direção da ferida penetrante, exame cuidadoso de sinais e exame de rotina de urina, a maioria dos pacientes pode ser diagnosticada. Quando a condição se deteriora rapidamente, isso indica que a lesão é grave e precisa ser resgatada ativamente. Para escolher o tratamento conservador ou cirúrgico, muitas vezes é necessário usar alguns exames auxiliares para entender a verdadeira condição do rim lesado.
Diagnóstico diferencial
1. lesão do órgão abdominal é principalmente lesão do fígado e baço, às vezes coincide com a lesão renal, manifestada como hemorragia, choque e outros sintomas críticos, irritação peritoneal óbvio, punção abdominal pode tirar fluido hemorrágico, teste de urina sem glóbulos vermelhos; Exame ultra-sonográfico não mostrou anormalidades no rim, IVU mostrou pelve renal, morfologia normal da pelve renal, e nenhum transbordamento de agente de contraste.
2. O infarto renal manifesta-se por dor lombar súbita, hematúria e pressão arterial elevada, IVU mostra desenvolvimento lento ou ausente do rim, pielografia retrógrada pode revelar sinais de hematoma subrenal e pacientes com infarto renal freqüentemente têm história de doença cardiovascular ou arteriosclerose renal. A lactato desidrogenase sérica, a transaminase de oxalato de glutamato e a fosfatase alcalina estão elevadas.
3. Ruptura renal espontânea de repente tem dor lombar e sintomas de hematúria.O exame físico mostra evidente sensibilidade e tensão muscular na cintura e no abdômen.Ela pode tocar a massa cística com margem de incerteza.O exame IVU mostra pélvis renal, deformação da pelve renal e spillover agente de contraste.B-exame ultra-sonográfico O sistema de coleta de rins está desordenado e há uma área escura líquida ao redor do rim.Geralmente, não há história óbvia de trauma.No passado, havia muitos tumores renais, tuberculose renal e hidronefrose.
