necrose idiopática da cabeça femoral
Introdução
Introdução à necrose idiopática da cabeça do fêmur A necrose idiopática da cabeça do fêmur, também conhecida como necrose da cabeça femoral isquêmica, é uma doença comum.A etiologia da necrose da cabeça femoral é diversa, mas seu mecanismo patológico comum é a isquemia do tecido ósseo, tanto na patogênese quanto no suprimento sanguíneo. A teoria bloqueada é a mais aceitável. Esta teoria acredita que, devido a vários fatores patogênicos intra e extra ósseos, o tecido ósseo é reduzido no fluxo sanguíneo de nutrientes, a rede vascular intravascular é comprimida ou a oclusão venosa é bloqueada, causando distúrbios do suprimento sanguíneo local e casos graves podem causar necrose isquêmica do tecido ósseo. No início da doença, apenas um único vaso sanguíneo importante pode ser danificado.Como a progressão da doença, se o volume sanguíneo circulante residual é insuficiente para manter o suprimento normal de sangue das células ósseas danificadas, o tecido da medula óssea será danificado primeiro, seguido por osteonecrose. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hemiplegia
Patógeno
Necrose idiopática da cabeça femoral
(1) Causas da doença
Existem muitas causas de necrose da cabeça femoral Acredita-se geralmente que existem fatores anatômicos: devido a características estruturais anatômicas, suprimento sanguíneo local menor, circulação colateral menor, como trauma, tensão ou outras razões, é fácil causar danos, perda de suprimento sanguíneo e necrose. Causas hemodinâmicas da biomecânica: Muitas razões podem aumentar a pressão intra-óssea, reduzindo assim a quantidade de circulação intra-óssea, causando hipóxia tecidual, hipóxia também pode causar inchaço do tecido da medula óssea, inchaço provoca aumento da pressão intramedular Tal círculo vicioso, eventualmente, causando necrose óssea isquêmica, além disso, a concentração de estresse em algumas partes pode comprimir o osso, aumentar a pressão intra-óssea, as mesmas alterações causam necrose óssea, fatores biofísicos: radiação, mais de Frio, superaquecimento, etc., podem causar osteonecrose local e, após a ingestão de uma grande quantidade de corticosteróides adrenais, o êmbolo bloqueia os vasos sanguíneos terminais, causando o suprimento de sangue para a epífise, e algumas pessoas acham que isso está relacionado ao abuso da indometacina. Relacionada a drogas, bem como classificação traumática e não traumática.
Fator traumático
As causas da necrose da cabeça femoral podem ser divididas em duas categorias: traumática e não traumática, e a comunalidade de ambas é devida à circulação limitada das colaterais entre as várias partes da cabeça femoral, o que torna a cabeça femoral vulnerável à isquemia e anormalidades metabólicas. Lesão, o fêmur proximal recebe principalmente o suprimento de sangue de 3 grupos de artérias: 1 anel da artéria externa da cápsula articular do colo do fêmur. 2 O ramo ascendente cervical do anel externo da cápsula articular. 3 artérias do ligamento da cabeça femoral, a cápsula externa da cápsula articular é composta por um ramo da artéria femoral circunflexa medial e um ramo da artéria femoral circunflexa lateral.A artéria glútea inferior também tem pequenos ramos, e o ramo ascendente cervical está entre a linha intertrocantérica e o fêmur. Depois que o pescoço é emitido pelo anel arterial, ele sobe na cápsula articular, alcança e penetra na borda da cartilagem epifisária.Durante o processo de corrida, ele também se ramifica para penetrar no colo do fêmur até a metáfise, na borda da cartilagem articular, o ramo ascendente do pescoço Formando um anel interno da cápsula da articulação subserosa, este último pode ser contínuo ou descontínuo devido à variação anatômica, o ramo da artéria epifisária é emitido do anel da artéria intracapsular, penetra na cabeça femoral para suprir o sangue da epífise e a artéria epifisária é a artéria terminal. Quase não existe circulação colateral entre eles. A artéria ligamentar redonda é um ramo da artéria obturatória ou da artéria femoral medial, que emite a artéria epifisária medial, desde a fossa oval, até a cabeça femoral e a artéria epifisária lateral, na maioria dos pacientes, supre a cabeça femoral. Para a maior parte do suprimento sangüíneo, apenas 1/3 dos pacientes, o suprimento de sangue da cabeça femoral, é suprido principalmente pela artéria epifisária medial da artéria ligamentar redonda.
Para osteonecrose traumática, existe uma clara relação causal entre lesão e evolução, isto é, fratura do colo do fêmur ou luxação do quadril causa danos mecânicos ao fluxo sanguíneo da cabeça femoral, resultando em necrose de toda a cabeça femoral ou parte dela, devido ao ramo lateral lateral. A ruptura do vaso sangüíneo ou a fratura subtotal da extremidade proximal faz com que a porção intraóssea do vaso epifisário lateral seja destruída e, portanto, o suprimento de sangue para fora da cabeça femoral é destruído e a maior parte da fratura do colo femoral permanece após o deslocamento. Ou o suprimento de sangue da cabeça femoral, os vasos sanguíneos colaterais laterais são destruídos principalmente, neste momento a cabeça femoral depende da sobrevivência a longo prazo do suprimento de sangue, principalmente da fossa oval maior, uma pequena parte do residual medial. Os vasos colaterais, porque os vasos sangüíneos que alimentam a cabeça femoral estão localizados na cápsula articular, extra-ósseos, portanto, quando o hematoma é preenchido e a pressão intracapsular é aumentada após a lesão, o suprimento sangüíneo da cabeça femoral será danificado, o que leva à cabeça femoral. Necrose avascular.
2. Fatores não invasivos
A relação causal da osteonecrose não traumática é difícil de determinar, sendo que esses pacientes geralmente apresentam fatores de risco para osteonecrose, sendo as manifestações mais comuns a osteonecrose e as fraturas subcondrais, porém, para alguns fatores de risco individuais, apenas uma pequena parte. A osteonecrose sintomática ocorre em pacientes e, para alguns fatores de risco reconhecidos, não é possível realizar o modelo animal não invasivo de osteonecrose, o que dificulta a compreensão dos processos biológicos básicos da necrose da cabeça do fêmur. O mecanismo pode ser coagulação intravascular, tromboembolismo, lesão da parede vascular ou compressão vascular.Para um paciente, o tamanho e a localização da lesão provavelmente indicam que o suprimento de sangue para a cabeça femoral é único e o suprimento de sangue. A parte mais vulnerável da junção, a parte superior da cabeça femoral é a parte mais comumente afetada, e não há nenhum fator de risco conhecido ou uma história de necrose da cabeça femoral não traumática comumente referida como necrose idiopática da cabeça do fêmur.
Estima-se que a quantidade mínima de álcool necessária para a necrose da cabeça femoral seja superior a 400 ml de álcool puro por semana, para um total de 150. Da mesma forma, o risco de uso de hormônios depende da dose e do tempo de uso, mas altas doses não aumentam o risco. Sexo, o limiar de osteonecrose pode ser 2000mg de aplicação contínua de hormônios, 20mg de hormônios por dia, o risco de osteonecrose aumentará em 5%, mas a dose segura absoluta de hormônios é difícil de determinar, mas também causada por pequenas doses de hormônios Relatos de necrose da cabeça do fêmur sugerem que pode haver outros fatores de risco específicos para o aparecimento da necrose da cabeça do fêmur.
(dois) patogênese
Para osteonecrose traumática, acredita-se geralmente que, devido à particularidade do sistema de suprimento vascular local em um determinado local, a interrupção do fornecimento de sangue após o trauma, a vascularização incompleta e o estresse local, ocorra osteonecrose típica. Osteonecrose não-traumático, devido à falta de modelos animais completamente semelhantes à morbidade humana, a doença ainda é falta de compreensão, a patogênese não é clara, mas ainda está intimamente relacionada com o estado de fornecimento de sangue local, devido a muitas causas de osteonecrose, mas A osteonecrose sempre ocorre em certas partes anatômicas, e é semelhante à patogênese da necrose osteofítica em crianças, como cabeça femoral, escafoide do punho, osso escafoide, osso semilunar, talo, etc., o suprimento de sangue local é muito pobre, de modo local A condição do suprimento de sangue é, sem dúvida, um fator importante.
Para osteonecrose não traumática, existem principalmente as seguintes teorias.
Teoria da embolia gordurosa
A causa original da osteonecrose é que o êmbolo gorduroso é infartado nos vasos sangüíneos do osso, o embolia gordurosa decompõe os ácidos graxos livres pela lipase, o ácido oléico causa a reação tóxica da medula óssea e os capilares são descascados, causando congestão e edema. Assim, a adiponectina é desestabilizada e o colapso da medula óssea e da gordura.
2. Teoria do aumento da pressão intra-óssea
Acredita-se que a osteonecrose seja semelhante à síndrome do compartimento fascial, causada principalmente pelo aumento da pressão extravascular no interior do osso, por exemplo, a pressão extra-arterial inalterada e a extravascular extra-vascular pode diminuir o fluxo sanguíneo, levando à isquemia. A isquemia pode causar edema de medula óssea, que por sua vez causa aumento da pressão intramedular, que causa isquemia mais grave, formando um círculo vicioso, piorando a condição, assim como a incisão fascial precoce da síndrome septal compartimental pode evitar a necrose dos tecidos moles. Em muitos casos, através da descompressão do núcleo inicial, reduzindo a pressão intramedular, quebrando o ciclo vicioso de isquemia, para osteonecrose extensa, pode reduzir a dor, parar as alterações ósseas, o aumento da pressão intra-óssea é principalmente devido ao osso Várias causas de necrose são causadas por fatores extra-arteriais, fatores venosos, fatores intra-arteriais, fatores venosos, fatores extravasculares e fatores citotóxicos.
3. Teoria cumulativa dos danos celulares
Acredita-se que a osteonecrose seja o resultado de vários fatores: vários fatores patogênicos tornam as células do tecido ósseo em estado progressivo da doença através de múltiplas ligações, e o uso de corticosteróides, através de citotoxicidade direta, armazenamento de gordura intraóssea Aumento da pressão intra-óssea e embolia gordurosa, etc., causam o dano fatal final às células do tecido ósseo, e a osteonecrose sempre ocorre em áreas com baixo suprimento de sangue, como cabeça femoral, cabeça do úmero, tálus, etc. Características anatômicas também são um pré-requisito para seu início.
Prevenção
Prevenção de necrose idiopática da cabeça femoral
Prevenção Populacional
Em atividades de produção e vida diária, preste atenção para evitar traumas graves e danos por estresse cumulativo, como treinamento de grande volume, corrida em longas distâncias, etc., envolvidos em operações de aviação ou águas profundas, etc., devem controlar rigorosamente os procedimentos operacionais para prevenir doenças descompressivas causadas por ossos Necrose, na defesa, indústria, campo médico, contato freqüente ou aplicação de materiais radioativos, deve fortalecer o gerenciamento de materiais radioativos e instalações de proteção para edifícios e indivíduos, clinicamente necessários para aplicar corticosteróides adrenais ou tratamento com indometacina. Os pacientes devem controlar rigorosamente as indicações e princípios de medicação, não abusam e tomam regularmente comprimidos pélvicos.
2. Prevenção individual
(1) Prevenção de primeiro nível: criar um bom ambiente biomecânico, evitar a concentração excessiva de estresse, intensidade excessiva de atividades, trabalho com grande quantidade de atividade, e carga de trabalho deve controlar adequadamente a carga de trabalho e ritmo de trabalho, prestar atenção ao trabalho e descanso, Eliminar ou reduzir a pressão local sobre a epífise, reforçar a proteção de substâncias radioativas e radiação, e prestar atenção aos princípios de administração de corticosteróides adrenais e indometacina.
(2) prevenção secundária: a necrose do côndilo femoral pode ser baseada em dor leve no quadril, a radiografia mostra que o centro de ossificação é pequeno, a densidade epifisária é desigual, a alteração cística endurecida, etc., o alargamento do espaço articular do quadril para diagnóstico precoce, O membro afetado deve ser abduzido com aumento interno ou stent raptado, abdução de 40 °, rotação interna leve ou gesso para incorporar o côndilo femoral no acetábulo. Pacientes precoces, evitar o suporte de peso e tratamento com oxigênio hiperbárico, primeiros sintomas da cirurgia óbvia, pode ser usado para a tração do membro, para proteger o stent com dor desapareceu.
(3) Prevenção terciária: Perfuração de osteófitos comumente usada na necrose asséptica da cabeça femoral, descompressão para promover a reconstrução de calo necrótico, Fase II, III ressecção comum da ressecção sinovial ou total maior mais perfuração da cabeça do fêmur ou implante simultâneo Nos vasos sanguíneos e outros métodos, nos últimos anos, o uso do implante de cartilagem fetal para reparar a necrose asséptica da cabeça do fêmur tem alcançado bons resultados, pois o côndilo femoral está envolvido na subluxação, sendo possível a osteotomia pélvica de Salter, às vezes com osteotomia pélvica. Gire a osteotomia sob o trocânter e fixe-a com o gesso "humano" do quadril por 2 a 3 meses, para que a cabeça do fêmur fique bem coberta.
Complicação
Complicações idiopáticas da necrose da cabeça do fêmur Complicações
Uma vez que a forma óssea da cabeça femoral é deformada, pode causar colapso permanente da superfície articular.
Sintoma
Sintomas idiopáticos da necrose da cabeça femoral Sintomas comuns Dor intensa, dor rotatória maior, nádegas podem ser tocadas ... Febre infecciosa
A dor é o sintoma inicial mais comum, 50% dos ataques agudos, caracterizados por desconforto no quadril, posição incerta, podem ocorrer antes ou após os achados positivos no filme de raios X, podem estar relacionados ao aumento da pressão intraóssea, isquemia ou microfratura, Eventualmente, a superfície articular colapsa, agravando a dor, as atividades dos membros inferiores, principalmente a rotação interna, são limitadas, com claudicação intercalada, sintomas semelhantes aos da doença vascular periférica crônica, aliviados em repouso e agravados. Os pacientes devem estar especialmente vigilantes:
1 Dor local de causa desconhecida, especialmente dor no quadril, coxo ocasional.
2 A articulação do quadril contralateral foi diagnosticada como osteonecrose e, devido à osteonecrose não traumática, as lesões bilaterais bilaterais chegam a 30% a 80%.
3 incentivos óbvios, como uso prolongado ou em curto prazo de grandes quantidades de esteróides, consumo excessivo de álcool a longo prazo, doença do colágeno (lúpus eritematoso sistêmico, doença reumatoide, etc.), anemia falciforme, tumor nevado elevado, doença descompressiva e as causas mencionadas anteriormente. Vários antecedentes médicos de osteonecrose induzida.
Examinar
Exame da necrose idiopática da cabeça do fêmur
Exame hemodinâmico da cânula intramedular: A agulha é inserida diretamente na cavidade medular da região intertrocantérica do fêmur, sob anestesia local ou anestesia geral, para determinar a pressão intramedular na lesão, método mais convencional que radiografia e radionuclídeo. O exame da cintilografia óssea pode detectar alterações anormais do tecido ósseo mais precocemente, com valor para o diagnóstico precoce da necrose da cabeça femoral.A pressão intramedular normal é menor que 4kPa (30mmHg) .Os pacientes com necrose da cabeça do fêmur frequentemente excedem esse valor, como injetar quantidade apropriada na cavidade medular. A solução salina fisiológica, alterações observadas na pressão (teste de impacto), ajudam a descobrir ainda possíveis alterações patológicas.
1. Radiografia de veia intramedular O trocarte da pressão intramedular é injetado na cavidade medular para injetar contraste, eo filme de raios X é continuamente levado para observar o derrame e o esvaziamento da angiografia na cavidade medular, verificando assim os vasos sangüíneos. A estrutura pode fornecer uma base para o diagnóstico precoce da necrose da cabeça do fêmur, assim como a medição da pressão intramedular, a baixa especificidade e a traumática são suas desvantagens.
2. O exame histopatológico pode ser usado como base para o diagnóstico de necrose da cabeça do fêmur Estágio inicial de estase plasmática, edema intersticial, células espumosas ocasionais e necrose eosinofílica de área pequena amarela da medula óssea, seguida por área de necrose eosinofílica Toda a cavidade medular é preenchida com tecido necrótico e ocorre necrose óssea trabecular.Afinal, a medula óssea é parcialmente fibrótica, e o número de trabéculas necróticas é ainda aumentado, cercado por novas células ósseas.
3. Exame de imagem
(1) inspeção radiológica:
É o método mais simples e prático para o diagnóstico de necrose da cabeça do fêmur.O estágio inicial da necrose da cabeça do fêmur pode ser caracterizado como osso normal ou leve.Em alguns pacientes, a densidade óssea da lesão é relativamente uniforme devido à atrofia do tecido ósseo normal circundante. Fenômeno, pode-se observar que a área de sustentação do peso possui uma zona de endurecimento em forma de cunha ou uma lesão cística do tecido ósseo, e uma "nova banda translúcida em forma de lua" que é igual à superfície articular é mostrada.O espaço articular é alargado e sugerido o osso esponjoso que sustenta a placa do osso subcondral articular. A fratura óssea colapsa Finalmente, a placa óssea subcondral e a superfície articular colapsam, o contorno ósseo muda, a forma do passo é descontínua, a compressão óssea é agravada, a superfície da articulação acetabular também é danificada, o espaço articular é estreito, o calo formado e toda a articulação é degenerativa. Artrite muda.
Nota: A necrose estéril da cabeça femoral é caracterizada por osteoporose do osso circundante de tecido ósseo necrótico e, em seguida, um triângulo lateral ou área translúcida em forma de crescente com uma ponta pontiaguda apontando para a diáfise, indicando que o tecido ósseo necrótico é O tecido de granulação na medula é removido ou substituído, e o tecido necrótico ao redor da lesão é coberto pelo novo tecido ósseo, formando uma zona de endurecimento na borda da área necrótica.Necrose repetida e novo processo de reparo ósseo formam múltiplas cápsulas endurecidas ao redor da necrose da cabeça femoral. Área translúcida orbital ou irregular, cabeça femoral tardia com colapso de superfície pesada, cabeça femoral achatada, fragmentada, espaço articular alargado ou subluxado, comumente usado na clínica clínica de Steinberg.
(2) Varredura de radionuclídeos:
A aplicação clínica do método de varredura óssea com fosfato de 99mTc no diagnóstico de várias doenças ósseas é de mais de 20 anos.A sensibilidade do diagnóstico de AVN chega a 80%, refletindo as lesões mais precocemente do que a radiografia convencional.A imagem óssea comum mostra lesões no traçador. A absorção do agente aumenta para formar uma zona quente, sugerindo que vasos sanguíneos locais e tecido ósseo são regenerados, e há atividade de reparo ao redor da área da lesão.O grau de absorção do traçador não está positivamente correlacionado com a gravidade da doença.
(3) tomografia computadorizada (TC):
O osso esponjoso da cabeça femoral normal aparece como uma sombra de alta densidade em forma de estrela na fatia da TC. Em pacientes com necrose da cabeça femoral precoce, há pouca alteração da densidade óssea na necrose da cabeça femoral na fatia da TC, portanto não pode ser usada como diagnóstico precoce de necrose da cabeça femoral. Esse aspecto precisa de mais observação.
(4) ressonância magnética (MRI):
Em outros casos de necrose isquêmica negativa e altamente suspeita, a ressonância magnética deve ser realizada.Na RM, a osteocondral normal e a medula óssea são baixas, médias e altas, respectivamente, e o osso esponjoso com uma grande quantidade de medula óssea é mais branco. Sinal, necrose isquêmica óssea é um sinal anormalmente baixo local na área sub-articular, que pode ser dividido em 4 tipos: uniforme, desigual, em forma de anel, em forma de banda.Migualmente, a RM é geralmente considerada o melhor método para diagnóstico precoce da necrose da cabeça femoral. Um.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de necrose idiopática da cabeça do fêmur
A radiografia simples só pode identificar lesões avançadas como base para o diagnóstico de necrose da cabeça femoral e, atualmente, a RM tornou-se um importante meio de diagnosticar a necrose da cabeça femoral mais precocemente do que os filmes radiográficos, comparando-se com manifestações clínicas bilaterais sintomáticas e assintomáticas. Para as articulações, lesões pré-clínicas podem ser encontradas na ressonância magnética, e anormalidades na ressonância magnética podem ser encontradas em articulações assintomáticas semanas antes das manifestações clínicas serem encontradas.
A doença deve ser diferenciada de metástases na cabeça femoral precoce, osteossarcoma, doença da mancha óssea, espondilolistese do côndilo femoral ou necrose do côndilo femoral com alterações degenerativas articulares graves.
