alveolite alérgica extrínseca
Introdução
Introdução à alveolite alérgica exógena A alveolite alérgica exógena (EAA), também conhecida como pneumonite por hipersensibilidade (HP), é uma doença pulmonar imunomediada causada pela inalação repetida de poeira orgânica ou substâncias quimicamente ativas. Para febre, tosse, dispneia, hipoxemia e dores musculares e articulares generalizadas, as alterações histopatológicas básicas são infiltração mononuclear difusa do estroma pulmonar inicial, bronquíolos alveolares e terminais, frequentemente seguidos por O granuloma, que pode evoluir para fibrose intersticial no estágio tardio, foi relatado pela primeira vez por Campbell em 1932. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: transmissão respiratória Complicações: insuficiência respiratória, doença cardíaca pulmonar
Patógeno
A causa da alveolite alérgica exógena
Fator Host (30%):
Embora as pessoas que não encontraram antecedentes genéticos tenham sido suscetíveis a EAA até o momento, é certo que a ocorrência de EAA está intimamente relacionada ao hospedeiro.O estudo descobriu que, sob certas condições de trabalho, sempre haverá um pequeno número de trabalhadores com sintomas de EAA. Embora a taxa esteja relacionada à exposição à poeira, ela está frequentemente entre 5% e 20% Uma pesquisa recente descobriu que 8% dos criadores de pombos experimentaram sintomas de EAA, 7% dos trabalhadores agrícolas e 15% deles estavam contaminados. A EAA ocorrerá na equipe do escritório trabalhando em um ambiente climatizado, sugerindo que a EAA tem um certo histórico genético.AAA ocorre principalmente em adultos.As crianças só acontecem por acaso.Alergias não são o determinante mais importante, embora alguns estudos sugiram algum HLA-II. Tipos de antígenos como HLA-DR3, DR7 e DQW3 estão intimamente relacionados a certos patógenos em certas populações, mas não foram confirmados até o momento.
Poeira orgânica (25%):
Quando substâncias orgânicas entram no corpo, elas podem produzir muitos efeitos biológicos, que podem causar efeitos tóxicos nas células epiteliais alveolares através de vias diretas ou indiretas.As substâncias tóxicas diretas incluem compostos com atividade enzimática, endotoxinas, substâncias que causam precipitina e histamina inespecíficas, Certos organismos também podem ativar diretamente a via do complemento após a entrada no corpo, levando a um aumento na permeabilidade vascular e liberação de fatores quimiotáticos, permitindo que os glóbulos brancos se acumulem nos pulmões.
As substâncias orgânicas podem ativar macrófagos alveolares, levando à liberação de citocinas (como IL-1, TNF-α, PDGF, etc.), metabólitos da lipoxigenase, peróxidos e proteases, que agora demonstraram estar envolvidos no desenvolvimento de EAA. Denis et al descobriram que níveis elevados de IL-1 e TNF-α foram expressos tanto no modelo animal experimental quanto no lavado broncoalveolar (LBA) do paciente, e macrófagos alveolares estimulados com antígenos de actinomicetos foram A quantidade de IL-1 e TNF produzidos in vitro também pode inibir significativamente a resposta de EAA em animais de teste.
Mecanismo imunopatológico (25%):
Os mastócitos desempenham um papel na patogênese das EAAs. Alguns estudiosos relataram que o número de mastócitos aumentou significativamente no LBA de pulmões camponeses, e a atividade da doença estava relacionada ao número de mastócitos nas seções do tecido pulmonar. Os mastócitos foram desgranulados no modelo animal experimental EAA, o grau de lesões de EAA em camundongos deficientes em mastócitos foi significativamente menor do que em camundongos normais.O número de mastócitos no tecido pulmonar de pacientes pulmonados camponeses sintomáticos humanos foi menos assintomático. O número de pessoas que também estão expostas à matéria orgânica aumentou significativamente, e a razão para o aumento do número de mastócitos no EAA e seu papel exato na patogênese da EAA ainda não está totalmente esclarecida, alguns estudiosos acreditam que o aumento de mastócitos pode estar relacionado à estimulação da IL-3. Relacionado, seu possível papel é regular a resposta inflamatória.
Alergia do tipo I: Embora o número de mastócitos nos pulmões dos agricultores tenha aumentado, não há evidência direta de que a ocorrência de EAA esteja associada à alergia tipo I mediada por IgE, porque a maioria desses pacientes tem níveis normais de IgE e eosinófilos não. Aumento, e em pacientes com constituição alérgica, a incidência de EAA não é elevada, como para alguns pacientes com pulmões, ao usar o antígeno de pombo para teste de alergia cutânea, podem ocorrer reações imediatas da pele, e sobre 10% dos pacientes podem desenvolver sintomas semelhantes aos da asma quando inalados, e Muers et al acreditam que essa alergia do tipo I pode ser mediada por anticorpos do subtipo IgG4 em vez de IgE.
Alergia do tipo II: Embora Wenzel et al tenham encontrado que há deposição de Ig e complemento em células mononucleares e paredes brônquicas em biópsias pulmonares de pacientes pulmonares camponeses, até o momento não há evidências suficientes para sugerir que a EAA esteja associada à alergia tipo II. .
Alergia do tipo III: pensa-se que a alergia do tipo III desempenha um papel importante na patogénese dos EAAs Os complexos imunitários podem não só causar a libertação de citocinas inflamatórias como a IL-1, TNF-α, mas também activar macrófagos alveolares. Mas existem alguns fenômenos que não suportam essa suposição:
1 Os anticorpos precipitantes estão relacionados à exposição ambiental e não estão relacionados à doença, porque a maioria dos pacientes com anticorpos precipitantes não se desenvolve após a exposição contínua ao antígeno.
2 Depois que o paciente é estimulado pela inalação de antígeno, o nível de complemento sérico não diminui.
3 A histopatologia pulmonar não é uma manifestação típica de vasculite mediada por complexo antígeno-anticorpo.
Alergia do tipo IV: Embora os achados histopatológicos possam estar relacionados ao tempo diferente da doença no momento da biópsia, há evidências de que a alergia do tipo IV desempenha um papel muito importante na patogênese dos EAA. Algumas drogas que inibem a hipersensibilidade mediada por células, como acetato de cortisona, soro anti-macrófago, anticorpos contra certas citocinas pró-inflamatórias e ciclosporina, podem reduzir ou inibir significativamente o granuloma pulmonar experimental Além dos achados histológicos de macrófagos nos pulmões alveolar e intersticial, infiltração de linfócitos, os pacientes também apresentaram muitas respostas imunes relacionadas à imunidade celular (dependência de células T) e imunidade humoral (dependência de células B). Por exemplo, proliferação de linfócitos induzida por antígenos, liberação de linfoquinas, anticorpos específicos e produção de imunoglobulinas, etc., Keller e cols. Relataram que a porcentagem de células T no LBA em pacientes com EAA crônicos assintomáticos está aumentada, quando esses pacientes são expostos ao antígeno. A porcentagem é maior, e eles também descobriram que a atividade das células T repressoras foi reduzida no LBA em pacientes com doença pulmonar em pombos, um estudo recente mostrou que No LBA de pneumonia de verão, os linfócitos T respondem menos aos estímulos do que as células T do sangue periférico, essa redução não se deve à presença de inibidores ou células T inibitórias, mas sim à produção de IL pelos linfócitos T no LBA. A capacidade de reduzir 2, o que indica que há uma anormalidade na regulação imunológica.
4. Patologia A maioria dos diferentes EAA têm alterações patológicas semelhantes, que dependem principalmente da intensidade da inalação de antígeno e do estágio da doença no momento da biópsia.Na fase inicial da doença (geralmente dentro de 2 semanas após o início), a lesão afeta principalmente Bronquíolos respiratórios e vasos sanguíneos adjacentes e alvéolos, células alveolares e intersticiais com linfócitos distintos, plasmócitos e macrófagos alveolares ativados infiltrados, o citoplasma macrofágico geralmente tem alterações vaguolares características, fusão gigante As células também podem ser vistas às vezes, alguns bronquíolos podem ser bloqueados, a parede é destruída, 25% a 50% dos casos podem desenvolver bronquiolite (BO), 15% a 25% dos casos podem ser acompanhados Bronquiolite obliterativa com pneumonia em organização (BOOP), os capilares alveolares podem apresentar vasculite, com depósito de celulose, pequena trombose e infiltração de neutrófilos, eosinófilos e células mononucleares.
As manifestações patológicas acima podem desaparecer completamente com o descolamento de alérgenos sem deixar vestígios.Na fase subaguda (geralmente alguns meses depois), pode ocorrer granuloma necrótico patologicamente não caseoso, muito semelhante à sarcoidose, mas EAA O granuloma geralmente existe na vizinhança dos bronquíolos, e o granuloma da sarcoidose está frequentemente nas áreas brônquica e subpleural, sendo que, nos casos crônicos, as principais alterações patológicas são a fibrose intersticial, e as lesões granulomatosas podem existir ou desaparecer. A fibrose intersticial varia muito entre os casos, mas a maioria ocorre no lobo superior do pulmão, a fibrose pode ser localizada ou difusa, a imunofluorescência pode detectar plasmócitos e linfócitos na parede brônquica da lesão. Havia IgG, IgA e IgM na superfície, e a coloração de C3 na superfície das células do tecido foi positiva.
A doença pode ser causada por uma variedade de diferentes substâncias antigênicas, mas sua patologia e clínica têm o mesmo desempenho ou similar, tendo sido confirmado que uma variedade de alérgenos pode causar a doença e suas fontes são diferentes, a maioria dos quais são exposição ocupacional a antígenos. Dependendo das condições de exposição a antígenos, eles podem ser chamados pulmões de camponeses, pneumoconiose de cana, pulmões de trabalhadores de cogumelos, pulmões de pombos, pulmões de trabalhadores químicos, etc. Nos últimos anos, alguns EAAs relacionados ao ambiente familiar emergiram, como pulmões de umidificador. Os pulmões do ar condicionado, a pneumonia de verão, etc., levam a antígenos de EAA principalmente derivados de microrganismos (como actinomicetos, bactérias, fungos, etc.), animais, plantas, moléculas pequenas e certas drogas.
Prevenção
Prevenção de alveolite alérgica exógena
Evitar a inalação de antígenos é a melhor medida preventiva: os agricultores precisam esperar até que estejam secos e colocá-los no armazém para evitar mofo, criar aves e manter as aves no abrigo para evitar mofo ou outros tipos de poluição.
Complicação
Complicações da alveolite alérgica exógena Complicações, insuficiência respiratória, doença cardíaca pulmonar
Em casos avançados, geralmente há insuficiência respiratória e doença cardíaca pulmonar.
Sintoma
Sintomas de alveolite alérgica exógena Sintomas comuns Hipoxemia Ruptura de inalação sons de ambos os pulmões Dificuldades respiratórias Insuficiência respiratória Fadiga de tosse crônica Fibrose pulmonar Fadiga Fibrose intersticial
O desempenho clínico dos EAA depende do seguinte:
1 imunidade ao antígeno inalado;
2 padrões de exposição ao pó, como tempo, número de vezes, dosagem, etc .;
3 A suscetibilidade do organismo, a intensidade e a freqüência da exposição à poeira nos três pontos acima é o mais importante, embora as manifestações clínicas da EAA sejam complexas e os antígenos patogênicos sejam diversos, eles podem ser divididos em 3 tipos de aguda e crônica.
Tipo agudo
Os casos agudos geralmente têm uma história clara de exposição ao antígeno.Os sintomas típicos são febre (às vezes até 40ºC), tosse, calafrios, fadiga e dificuldade para respirar.Os sintomas geralmente aparecem 4 a 6 horas após a exposição ao antígeno, com duração de 18 a 24 horas. O exame físico revelou que o paciente tinha febre, dificuldade para respirar e até cianose.Os pulmões às vezes cheiravam úmidos, mas o chiado era raro.Em alguns casos, apenas febre ocorria, de modo que era frequentemente diagnosticada erroneamente como pneumonia viral ou bacteriana. A resposta histológica aos sintomas agudos é a inflamação das células pulmonares alveolares e intersticiais, sendo as células inflamatórias principalmente linfócitos, a maioria dos quais são linfócitos T CD8 com atividade citotóxica, que está associada aos linfócitos T CD4 observados na sarcoidose. Pelo contrário, além dos linfócitos, o número de plasmócitos e os macrófagos alveolares ativados também aumentaram significativamente e exsudação inflamatória foi por vezes observada na cavidade alveolar, e a coloração por imunofluorescência mostrou deposição antigênica nos espaços intersticiais e alveolares pulmonares. No entanto, imunoglobulina ou complemento raramente são observados, e bronquiolite obliterante (OB) também tem sido relatada.Com o alívio dos sintomas agudos, as alterações histológicas podem gradualmente voltar ao normal.
2. Tipo subagudo
Os sintomas clínicos são mais insidiosos, pode ter tosse, tosse, fadiga e dificuldade em respirar, perda de apetite, fadiga fácil e perda de peso também pode ser visto, o som duplo estouro inferior do pulmão é geralmente o principal exame físico encontrado, geralmente sem febre.
3. tipo crônico
Pode ser alterada do tipo agudo ou não do tipo agudo, ou seja, por inalação repetida de grandes doses de antígeno, ou por inalação a longo prazo de baixa dose de antígeno, este último mais comum nos pulmões dos pombos, o ar-condicionado. Pneumonia e outros ambientes internos inalados e doenças relacionadas ao antígeno, as manifestações clínicas são geralmente dispneia progressiva, fadiga, perda de apetite e perda de peso, esses sintomas geralmente aparecem nos estágios tardios da doença, geralmente em fibrose intersticial pulmonar irreversível Mais tarde, nos casos crônicos sem forma aguda, além da possível tosse crônica, geralmente não há sintomas e sinais precoces, e um som pop difuso pode ser encontrado no exame físico.Em casos avançados, geralmente há sinais de insuficiência respiratória e doença cardíaca pulmonar.
Para pacientes com fase aguda, porque muitas vezes há uma história clara de exposição ao antígeno, exames adicionais são desnecessários Enquanto o paciente está fora de contato com o antígeno, os sintomas são gradualmente aliviados e o diagnóstico pode ser estabelecido, mas se o paciente viver, o ambiente de trabalho Não há fator alérgico claro, e o teste de desafio por inalação pode ser usado para determinar a relação entre alérgenos e sintomas clínicos Embora o teste de desafio por inalação seja útil para esclarecer a relação entre alérgenos e sintomas clínicos, é prejudicial aos pacientes. Como a aplicação clínica pode levar a sintomas de EAA em pacientes, o uso clínico é limitado.
Para pacientes com sintomas respiratórios e disfunção ventilatória restrita, deve-se suspeitar da possibilidade de EAA Para a prevenção da fibrose pulmonar, é importante diagnosticar precocemente, é muito importante perguntar cuidadosamente sobre o histórico médico, que não é importante apenas para o diagnóstico, mas também importante. É útil encontrar a causa da EAA: quando não há um indício claro da história médica e se suspeita clinicamente de EAA, os testes laboratoriais ajudarão no diagnóstico.
Examinar
Exame de alveolite alérgica exógena
Verificação 1.BALF
É muito importante esclarecer a patogênese das EAAs. Embora a análise de LBA tenha certa significância para todo o paciente, é de pouca significância para pacientes individuais. O LBA humano normal é composto principalmente de macrófagos alveolares (> 90%), seguidos pelos linfócitos (6% a 8%), nos EAA, sarcoidose e outras doenças respiratórias, o número de linfócitos no LBA aumentou significativamente, mas os linfócitos dos EAA foram principalmente linfócitos CD8. A doença da sarcoidose é principalmente CD4 e o número de linfócitos CD8 está altamente correlacionado com os sintomas da fase aguda.Mayayama et al descobriram que o número de CD8 diminuía gradualmente com o prolongamento do EAA, e o tempo de exame do BALF também estava intimamente relacionado ao curso da doença. No início do LBA, o número de neutrófilos, complemento e mastócitos aumentou significativamente.Yoshizawa e cols. Relataram que o número de CD8 no LBA em pacientes com EAA não fibrótico foi maior do que no LBA em pacientes com EAA que tinham fibrose.
Em geral, a análise da composição de células do LBA é muito útil na distinção entre pessoas normais, aquelas que não estão expostas a alérgenos e pacientes, mas não é diagnóstico para distinguir entre contatos de antígenos sintomáticos e assintomáticos.
2. imunoglobulina sérica G
Embora os pacientes com EAA apresentem altos níveis de anticorpos IgG contra antígenos específicos na circulação sistêmica, a maioria das pessoas que são expostas ao antígeno, mas assintomáticas, têm altos níveis de IgG específica, portanto o aumento na IgG específica indica que o paciente tem uma história de exposição crônica ao antígeno. Não faz muito sentido para o diagnóstico.
3. teste de antígeno da pele
Como a resposta do teste cutâneo pode assumir várias formas, como imediata, tardia e bifásica, o teste do antígeno da pele faz pouco para diagnosticar EAA.
4. Exame radiológico de tórax
Na fase aguda, as manifestações típicas são infiltrados irregulares nos pulmões bilaterais, e as sombras são alterações nodulares intersticiais ou alveolares, geralmente bilaterais e simétricas, e algumas podem aparecer como um borrão hilar, geralmente fácil Confundidos com edema agudo de pulmão, alguns casos de radiografia de tórax de início precoce podem ser completamente normais, estágio subagudo é caracterizado por pequenas sombras nodulares lineares, reticulares, sem mediastino ou linfadenopatia hilar, geralmente Sem derrame pleural ou espessamento pleural, a fase crônica se manifesta principalmente como fibrose intersticial pulmonar difusa e pode evoluir para "pulmão em favo de mel" no estágio tardio.
5. teste de função pulmonar
A maioria dos casos apresentou disfunção ventilatória restritiva, que se manifestou em diminuição da CV e de outros volumes pulmonares, diminuição da função pulmonar e complacência pulmonar, mas a resistência das vias aéreas era usualmente normal.
A gasometria mostrou diminuição da saturação arterial de oxigênio, agravamento pós-exercício e redução moderada do dióxido de carbono arterial.Em alguns casos, a função pulmonar voltou ao normal com o alívio dos sintomas agudos.alguns casos podem mostrar obstrutividade no estágio inicial de exposição ao antígeno. Disfunção de ventilação.
6. teste de desafio de inalação
Este teste de desafio é realizado em um laboratório especial.Antes do início do teste, a função pulmonar básica do paciente é medida e, em seguida, o paciente é inspirado com um extrato suspeito de alérgeno através de um inalador nebulizador mecânico e, em seguida, os sintomas do paciente, sinais, função pulmonar e Contagem de glóbulos brancos, até 24h, a reação positiva mais comum ocorreu 4 a 6 horas após a inalação do antígeno, os pacientes podem ter calafrios, febre, tosse, dificuldade respiratória, o exame físico dos pulmões pode ser ouvido e voz molhada fina, função pulmonar é restrita Disfunção de ventilação, manifestada como diminuição da CVF e diminuição da DLCO, broncoespasmo pode ocorrer em alguns casos, este teste de estimulação não só pode ser usado para identificar alérgenos, mas também uma maneira de provar diretamente a relação entre alérgenos e doença, mas em Deve-se ter cuidado ao interpretar os resultados do teste de provocação, pois alguns pacientes, endotoxina e outros componentes do extrato de antígeno inalado podem causar febre, outro fator de risco potencial pode ser sintomas graves de pneumonia e levar a sintomas permanentes. Função pulmonar prejudicada.
As amostras extraídas para o teste de provocação são geralmente coletadas no ambiente de trabalho e em casa.O teste de desafio deve ser realizado sob supervisão rigorosa.O paciente precisa ser monitorado por pelo menos várias horas.O método típico é receber monitoramento contínuo por 12 a 24 horas após a inalação do antígeno. .
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação de alveolite alérgica exógena
Critérios diagnósticos
Critérios diagnósticos principais clínicos:
1 tem uma história de exposição ao antigénio ou a presença de anticorpos específicos no soro;
2 sintomas clínicos de EAA;
3 radiografias de tórax ou TC de alta resolução atendem ao desempenho do EAA.
Critérios diagnósticos secundários clínicos:
1 tem um som de pulmão duplo;
2 função de difusão pulmonar é reduzida;
3 gasometria mostrou hipoxemia arterial;
Histologia pulmonar 4 tem um desempenho consistente com EAA;
5 teste de desafio de inalação positiva;
A elevação de linfócitos em 6BAL, pelo menos 4 critérios menores, mais 3 diagnósticos padrão principais podem ser estabelecidos.
Diagnóstico diferencial
EAA precisa ser diferenciada do calor inalado, outras doenças granulomatosas, doenças do sistema imunológico, doenças infecciosas e outras doenças pulmonares fibróticas.
