insuficiência venosa profunda primária dos membros inferiores
Introdução
Insuficiência da válvula venosa profunda primária dos membros inferiores Insuficiência venosa profunda primária (insuficiência valvular profunda primária) é uma nova categoria de lesões venosas proposta inicialmente por Kistner (1980), principalmente devido ao alongamento da borda livre, relaxamento e flacidez da válvula em veias profundas, resultando em fluxo sanguíneo sob gravidade. Ao mesmo tempo, os dois folhetos opostos não podem ser firmemente alinhados no meio do lúmen, causando doença do refluxo venoso profundo, resultando em congestão e hipertensão do sistema venoso das extremidades inferiores, levando a uma série de sinais e sintomas clínicos. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: flebite superficial trombótica, celulite, eczema
Patógeno
Insuficiência valvular venosa profunda de membros inferiores primária etiologia
(1) Causas da doença
A etiologia da PDVI é atualmente aceita pelo público Duas universidades, nomeadamente a teoria das válvulas venosas e a teoria das paredes, podem existir separadamente ou em combinação.
Teoria da válvula
(1) Displasia valvular venosa congênita ou deficiência: Em 1962, Lindval e cols. Descobriram que alguns pacientes com insuficiência venosa profunda tinham manifestações clínicas semelhantes e certa história genética familiar, e pacientes com veias anterógrada e retrógrada dos membros inferiores. Durante a angiografia, a parede da veia profunda pode ser lisa e a válvula e o seio estão ausentes.Quando o teste de Valsalva é realizado, o fluxo sanguíneo venoso da extremidade inferior é óbvio e o risco de sofrer da doença chega a 50. Em 1986, Plate et al. Estudos têm demonstrado que a displasia valvar venosa congênita ou a falta de é uma doença autossômica dominante, mas a incidência da doença é baixa, apenas 1% a 5%, não pode explicar totalmente a maioria dos casos de PDVI.
(2) Degeneração e química da válvula: Alguns estudiosos acreditam que, com o aumento da idade, a valva venosa sofrerá degeneração tecidual, e o número é reduzido, mas ainda não há evidências fortes, o que requer mais pesquisas.
(3) teoria da lesão valvar: insuficiência venosa profunda primária, ocorre em trabalho físico pesado e de longa data, válvula venosa profunda a longo prazo sob a gravidade da coluna de sangue, submetido a estresse, a sua borda livre se torna folga Prolapso, de modo que a válvula tem uma abertura parecida com um funil quando é combinada, e perde o efeito de bloquear a contracorrente sangüínea.Quando o fluxo sanguíneo contracorrente passa pela veia venosa comum sem retalho ou tolerância fraca, a coluna de sangue com pressão aumentada atua sobre a A válvula da veia, veia femoral superficial e veia femoral profunda, porque a primeira está na posição mais alta, a superfície é superficial e carece de proteção muscular, é mais provável de ser afetada primeiro, enquanto a veia femoral superficial é uma continuação direta da veia, que suporta a gravidade máxima da coluna de sangue Ao mesmo tempo, foi destruído, como resultado, as veias profundas da panturrilha e as veias das veias foram gradualmente danificadas, portanto, sob o efeito desse efeito "domino", as veias profundas e rasas dos membros inferiores foram destruídas, e Van Bemmlen et al. Uma coluna de sangue venoso com pressão aumentada pode destruir a válvula venosa distal.
2. Teoria da parede Em 1989, Clark e colaboradores estudaram o valor do coeficiente elástico k da parede venosa da extremidade inferior no grupo normal e no grupo da doença e encontraram que o valor k do grupo normal foi significativamente maior que o da lesão, indicando que a parede venosa da lesão era elástica. Diminuída, a força é reduzida, tal parede de veia é expandida durante muito tempo pela gravidade da coluna de sangue e o diâmetro do anel é aumentado e ocorre a insuficiência relativa da válvula.Se o tempo for muito longo, a válvula pode estar fora de uso ou até desaparecer. , perdeu completamente o papel de prevenir o refluxo sanguíneo, doméstica Zhang Baigen e outros 144 casos de varizes nas extremidades inferiores na venografia anterógrada mostrou que o lúmen venoso foi significativamente engrossado, a forma normal do seio dos seios para a protuberância simetria bilateral desapareceu, a válvula A razão normal entre o diâmetro transverso do seio e o diâmetro transverso da veia distal é perdida, e a válvula é relativamente incompleta.No teste de fadiga, o agente de contraste é retrogradamen- te vazado e não há comprimento excessivo ou relaxamento óbvio, e Rose et al. Observações histológicas mostraram que a válvula não estava anormal, mas o tecido fibroso na parede da veia varicosa aumentou significativamente, destruindo o arranjo normal do feixe muscular, fibras de colágeno e fibras elásticas. Anormalidades morfológicas ocorrem, que podem reduzir a elasticidade e a contração muscular da parede da veia, além disso, Peagean, Bemmelen et al., Também fornecem forte evidência para a teoria da parede, a força da parede venosa é reduzida, para que a luz venosa se expanda. É uma razão importante para o PDVI.
(dois) patogênese
Quando a válvula venosa profunda é insuficiente, pode causar refluxo sanguíneo e produzir hipertensão venosa.Quando a superfície valvar da válvula fechada está localizada acima da veia ilíaca, as alterações hemodinâmicas podem ser compensadas pela bomba muscular do músculo gastrocnêmio. Sintomas óbvios, quando a lesão passa sobre o plano da veia ilíaca, a pressão da coluna sanguínea é significativamente aumentada devido à longa distância da centrifugação e a contração do músculo gastrocnêmio não só promove o retorno sanguíneo, mas também fortalece o refluxo sanguíneo acelerando a destruição das veias profundas e das veias penetrantes. Produz sintomas óbvios.
Prevenção
Prevenção da insuficiência venosa profunda primária dos membros inferiores
Evite trabalho de longa duração, trabalho físico pesado, gravidez, tosse crônica, constipação habitual e outros incentivos.
Complicação
Complicações primárias de insuficiência venosa profunda nos membros inferiores Complicações, flebite superficial trombótica, celulite, eczema
1. Flebite trombótica superficial: fluxo sangüíneo lento nas veias varicosas, fácil de causar trombose, acompanhada de flebite infecciosa e varizes, pode ser tratada com antibióticos e calor local e, após o desaparecimento da inflamação, a induração local geralmente permanece. As aderências cutâneas, após o desaparecimento dos sintomas, devem ser tratadas com varizes.
2. Formação de úlcera: A área de treinamento do pé superior é uma parte distante do pulmão e é submetida a alta pressão e tem uma veia de tráfego constante.Quando a função da válvula é destruída, a estase de sangue é agravada, a pele sofrerá alterações degenerativas e a célula secundária é facilmente substituída. Inflamação da lã, muitas vezes comichão na pele e eczema.Depois de ulceração causada por úlceras de longa duração, principalmente complicada por infecção.
Sintoma
Extremidade inferior primária sintomas de insuficiência valvar venosa profunda sintomas comuns prurido eczema endurecimento do tecido subcutâneo varizes veias trombose venosa
Sintomas e sinais semelhantes às varizes superficiais simples aparecem, mas as veias safenas maiores são mais pronunciadas e severas.
1. Varizes superficiais: Esta é a primeira alteração patológica As veias superficiais ao longo da distribuição anatómica da veia safena e / ou da veia safena parva são frequentemente dilatadas e alongadas, e o AVC é distorcido e algumas delas podem ter expansão esférica. As veias varicosas podem ser combinadas com infecção devido ao fluxo sanguíneo lento, levando à flebite superficial trombótica.
2. Inchaço, dor: Esta é uma manifestação característica de insuficiência venosa profunda, hipertensão venosa, fraqueza óbvia nas extremidades inferiores, dor, desconforto ou dor, às vezes algas nos músculos da panturrilha, inchaço uniforme da panturrilha, antes da expectoração Há edema de acupressão, sintomas no período da tarde, agravamento ao caminhar, de manhã, descansar, elevar o membro afetado pode ser aliviada, os sintomas da estação quente de verão mais freqüente.
3. Alterações nos nutrientes da pele: As alterações nutricionais da pele incluem atrofia cutânea, descamação, prurido, hiperpigmentação, endurecimento da pele e do tecido subcutâneo, eczema e ulceração e, se combinadas com insuficiência venosa no tornozelo, estas alterações podem ser aceleradas. A veia superficial altamente dilatada é suscetível a trauma leve ou auto-perfuração e sangue, e é difícil parar por si só.
As manifestações clínicas da insuficiência venosa profunda primária não são típicas e o diagnóstico deve ser baseado na gravidade das alterações hemodinâmicas nos membros inferiores e na extensão da lesão.
As lesões venosas dos membros inferiores são divididas em duas categorias: refluxo sanguíneo e distúrbio de refluxo, sendo a mais comum com insuficiência venosa profunda primária e varizes simples safenas, seguida pela veia profunda congênita de membros inferiores sem válvula e membros inferiores de membros inferiores. As sequelas de trombose venosa profunda são completamente recanalizadas, sendo estas últimas sequelas de vários tipos de trombose venosa profunda das extremidades inferiores, seguidas por lesões congênitas nas veias profundas, como deficiências das veias profundas, síndrome de compressão das veias ilíacas e síndrome Síndrome da obstrução venosa, etc., as causas dessas lesões são diferentes, mas suas alterações fisiopatológicas se manifestam como diferentes graus de congestão venosa e alta pressão, portanto, apesar de suas manifestações clínicas variarem em gravidade, os sintomas e sinais são basicamente semelhantes O objetivo do exame é primeiro distinguir entre lesões obstrutivas de refluxo ou refluxo, e depois identificar a causa e determinar o diagnóstico, a fim de fornecer uma base confiável para a seleção do tratamento adequado.
Examinar
Exame de insuficiência venosa profunda primário dos membros inferiores
1. exame de imagem Doppler do fluxo sanguíneo
Nicalaides e colaboradores utilizaram sonda Doppler de fluxo sanguíneo de onda contínua de 8MHz para examinar a veia safena na veia safena e na veia safena.A valva com função incompleta pode ser achada com precisão e considerada um teste simples e confiável. Método
2. Exame de ultrassonografia vascular
Trata-se de um método de imagem não invasivo do sistema venoso, cujas veias varicosas são caracterizadas por múltiplas áreas subcapsulares sob a pele, o eco sanguíneo no ducto é extremamente baixo e apresenta uma área permeável ao som e quando a extremidade proximal ou distal é comprimida. Pode-se observar que essas pequenas áreas de fluidos estão inchadas e contraídas.O método de respiração de Valsalva pode ser usado para detectar a função hemodinâmica de cada válvula.A medida do diâmetro da veia quando a pressão é repentinamente liberada ajudará a entender a gravidade do refluxo. A combinação do exame com ultrassonografia e Doppler melhorará muito a precisão do diagnóstico.
3. Pletismografia
As alterações do volume de sangue venoso foram registradas registrando-se a redução do volume venoso dos membros inferiores e o tempo de enchimento venoso (VRT), o valor do VRT foi afetado pela função da válvula venosa e pelo fluxo sanguíneo arterial, a função valvar estava normal, o preenchimento capilar era lento e se houvesse refluxo O preenchimento é mais rápido e o valor da VRT é encurtado, portanto a insuficiência venosa da extremidade inferior pode ser diagnosticada precocemente, a disfunção das veias profundas e rasas e a valva valvar e o nível de refluxo podem ser identificados e a gravidade da doença venosa pode ser diagnosticada. Função, o índice específico é o VRT <20s, sugerindo a presença de insuficiência valvar, que também pode ajudar a identificar trombose venosa e insuficiência valvar (como obstrutiva, curva achatada, valor de VRT significativamente reduzido, enquanto doença de refluxo apenas mostra Encurtado para valores de VRT).
4. Medição de pressão intravenosa
Como teste de triagem, pode refletir a congestão venosa do refluxo, de modo a compreender indiretamente a função da válvula.Junan e cols mediram a pressão venosa superficial do pé em pé e constataram que a queda de pressão dos pacientes com PDVI após o exercício não foi significativa e o tempo de recuperação foi encurtado após a atividade cessar. Todos os itens acima indicam que o membro afetado está em um estado de congestionamento.
5. angiografia venosa
Este é o método de exame mais autorizado para o diagnóstico de PDVI, capaz de compreender plenamente a gravidade das alterações hemodinâmicas e a extensão do dano valvular, de modo que o tratamento efetivo possa ser dividido em dois tipos: angiografia anterógrada e retrógrada venosa.
(1) angiografia anterógrada: usada principalmente para o exame de doença venosa obstrutiva, injeção de contraste através da veia dorsal do pé, pacientes com PDVI, veias profundas da extremidade inferior espessadas, todo o processo liso, parede lisa, íntegra e sistema venoso superficial também expandido. Quando o agente de contraste é refluído na veia profunda, pode ser transferido para a veia superficial através do tributário para a veia superficial.Quando a técnica de Valsalva é usada, a posição da válvula perde a forma do abaulamento externo, nenhum contraste é bloqueado e não há contraste no lado mais distante. Diluído e o grau de bloqueio é reduzido.
(2) angiografia retrógrada: um método comum para verificar a disfunção valvar e refluxo sanguíneo.Injeção direta do agente de contraste na veia femoral na virilha.De acordo com os critérios de Kistner, a função da válvula é graduada da seguinte forma:
Nível 0: Ao respirar com calma, nenhum agente de contraste vaza distalmente pela válvula.
Grau I: Apenas uma pequena quantidade de agente de contraste vaza pelo mais alto par de válvulas na veia femoral superficial, mas não excede a seção proximal da coxa.
Grau II: O agente de contraste suave flui de volta através da válvula até o plano axilar.
Grau III: Uma grande quantidade de agente de contraste flui de volta através da válvula até a panturrilha.
Grau IV: O agente de contraste é direcionado de volta ao tornozelo.
Grau 0, a válvula venosa profunda é fechada normalmente, o grau I ～ II precisa ser combinado com a manifestação clínica para julgar a função de fechamento da válvula venosa, o grau III ～ IV pode diagnosticar a insuficiência valvar venosa profunda.
5. Angiografia de cateter venoso venoso
(Detecção funcional da função da válvula venosa profunda das extremidades inferiores) Em meados da década de 1980, a cirurgia vascular do Nono Hospital do Povo, afiliada à Shanghai Second Medical University, passou por observação clínica e descobriu que alguns pacientes tinham manifestações clínicas óbvias e graves. A angiografia foi diagnosticada como insuficiência venosa profunda primária da extremidade inferior, mas a angiografia retrógrada foi grau 0 e o agente de contraste foi bloqueado no primeiro par de válvulas da veia femoral, portanto, o exame de cateterização da veia ilíaca foi iniciado para localizar a unidade de detecção. Na função de cada par de válvulas na veia ilíaca, a veia ilíaca localiza-se no centro da axila em forma de losango, formada pelo bíceps, semitendinoso e gastrocnêmio, e a cabeça lateral, a face dorsal com fáscia e gordura axilar. A almofada é proximal à veia femoral superficial na fáscia, a extremidade distal é dividida em veias anteriores e ilíacas, e a veia ilíaca é flanqueada pela artéria radial e nervo frênico, que são paralelos à linha mediana da fossa axilar. A tendência é que a artéria radial se localize no aspecto medial ventral da veia ilíaca e o nervo frênico esteja localizado no lado dorsolateral da veia ilíaca.A veia ilíaca é geralmente localizada de acordo com a projeção anatômica da artéria radial.A extremidade proximal da artéria radial localiza-se no nódulo escapular. Acima de 7,6cm, 1cm dentro da linha mediana da axila, a extremidade distal é 2,5cm abaixo do plano da cabeça umeral, 1cm fora da linha mediana, e a linha entre os 2 pontos acima é a projeção da superfície da artéria radial, porque a veia ilíaca e a veia ilíaca A artéria é acompanhada por, então a linha paralela feita a cerca de 0,5cm fora da linha é a projeção da superfície da veia ilíaca.Um método mais simples é mover a linha média da axila ligeiramente no sentido anti-horário para torná-la A extremidade inferior está a cerca de 1 cm da posição original, esta linha é a linha média que separa a turbulência e a veia, o lado interno da linha é de 0,5 cm para a artéria radial e o lado externo da linha é de 0,5 cm para a projeção da veia ilíaca.
Durante a angiografia, o paciente está deitado e um travesseiro ou almofada macia é colocado no pescoço e tórax para reduzir o desconforto, como inchaço do peito quando deitado.O ponto de punção é de 0,5 a 1 cm fora da interseção da linha mediana da axila e as rugas transversais da pele da axila. Ou nas rugas laterais da pele da axila, a agulha é inserida 0,5 a 1 cm fora da pulsação da artéria, o método específico é marcar primeiro o local da punção na pele com azul de metileno e usar o bisturi pontudo de acordo com a rotina antes da cirurgia. Perfure a pele do ponto de punção, a agulha de punção de Seldinger é 45 ° para o membro e penetra proximalmente.Quando passar pela fáscia da fáscia, há uma sensação clara de perfuração e penetre lentamente na profundidade, quando a ponta da agulha toca a superfície da artéria braquial. Relaxe a agulha de punção para ver o corpo da agulha pulsando para cima e para baixo com a pulsação da artéria.Agora, a ponta da agulha deve ser levemente deslocada para fora e depois a agulha deve ser inserida.Quando a sensação penetrar na veia ilíaca, é necessário parar a agulha e retirar a agulha. Após o núcleo, há um fluxo sanguíneo da veia vermelho escuro, se não houver fluxo de sangue, significa que a veia não é penetrada, a agulha pode ser levemente arrancada e perfurada em diferentes direções, como o sangue vermelho do vaso sanguíneo, indicando a agulha Tem se enganado Neste momento, a agulha de punção deve ser puxada para fora do corpo, parcialmente comprimida por 10 minutos, e então re-perfurada, quando a agulha de punção entra na veia ilíaca, o cateter venoso é inserido na veia ilíaca-femoral através do fio-guia, o paciente é colocado a 60 °. Em posição alta e baixa, injetar 10 a 15 ml de contraste uma vez, observar se as veias ilíacas e inferiores estão desobstruídas, retirar o cateter venoso lentamente e continuar injetando uma pequena quantidade de contraste para mostrar cada par de válvulas (devido ao encaixe da válvula) Há deposição de agente de contraste, que pode fazer a válvula se desenvolver, cada vez que um par de válvulas é encontrado, a função da válvula é detectada e se há refluxo de sangue, a ponta do cateter intravenoso é colocada 0,5cm abaixo da válvula e o meio de contraste é injetado cerca de 5ml. Quando o agente de contraste é completamente devolvido ao lado proximal da válvula, o paciente é imediatamente forçado a segurar a respiração.Se a válvula está em bom funcionamento, a parte local é abaulada de bambu.O agente de contraste é bloqueado pela válvula e não pode fluir para o lado distai. , o agente de contraste pode fluir para trás, assim, do lado proximal para o lado distal, isto é, da veia ilíaca para a veia ilíaca, a função de cada par de válvulas é detectada uma a uma e as imagens de raios X são tomadas separadamente ou todo o processo do exame é registrado. .
A angiografia venosa profunda das extremidades inferiores geralmente não mostra claramente a veia ilíaca e, na angiografia retrógrada, se a primeira valva da veia femoral superficial é funcional, é impossível examinar melhor a função da valva distal por válvula e a cateterização da veia ilíaca é resolvida. Essas deficiências e deficiências podem substituir completamente a angiografia retrógrada, além disso, para veias profundas das extremidades inferiores, especialmente aquelas com estenose de trombose venosa femoral-femoral e femoral-venosa, desde que a veia ilíaca não esteja envolvida ou tenha sido recanalizada, isso pode ser feito. Canulação venosa, o cateter venoso é colocado próximo à extremidade distal da lesão para realizar a angiografia, que pode mostrar claramente a lesão e a circulação colateral.
De acordo com a prática clínica, a classificação de 5 níveis do fluxo reverso de Kistner é importante na prática clínica, mas quando a função da válvula é detectada, a quantidade de contraste atravessando o vazamento da válvula é mais indicativa da gravidade do dano valvular e do refluxo. Portanto, o grau de refluxo é dividido em graus leves, médios e pesados.Quando o paciente continua a manter a respiração por mais de 5s, há uma pequena quantidade de agente de contraste na forma de um vazamento tipo linha, que é de refluxo leve, após 3s, o meio de contraste está do lado mais distante da válvula. O refluxo, e enchimento mais rápido do segmento venoso distal da válvula, é um refluxo moderado, com pouca retenção da respiração ou suspensão da respiração, o agente de contraste é diretamente refluxo, a válvula está próxima, o agente de contraste no segmento distal da veia mostra quase ou exatamente a mesma concentração É um refluxo grave, e a variação do fluxo retrógrado pertence a Kistner III e IV, é a indicação para a reconstrução valvar profunda profunda, refluxo leve, moderado e refluxo severo são confiáveis para diferentes procedimentos na reconstrução da válvula venosa profunda. De acordo com
6. Venografia superficial variegada
O paciente está ereto, de modo que as veias superficiais das veias varicosas são preenchidas.No local onde o exame é necessário, como a presença de uma veia de trânsito como mostrado na anatomia, ou a varizes é particularmente óbvia, a veia superficial da varizes é puncionada diretamente com uma agulha de calibre 7. O paciente é colocado na radiografia. Verifique a cama, a cabeça alta e baixa de 15 ° a 30 °, o escarro não amarra o torniquete, continue injetando contraste, trace o contraste do contraste com o sangue através da tela da TV e mude a posição do paciente a qualquer momento, deitado de lado Etc., ou mude a mesa de exame para uma posição horizontal ou baixa, se uma veia de trânsito com uma função suspeita for encontrada, um torniquete pode ser adicionado ao lado proximal para mostrar claramente a veia superficial ou a veia de trânsito; E precisa perfurar as veias superficiais de diferentes partes para angiografia, e fazer radiografias, a venografia superficial varicosa pode mostrar claramente as veias de trânsito dos membros com insuficiência, principalmente a expansão ao redor da úlcera, distorção e espessamento das veias de trânsito, Veias de tráfego que mostram lesões nos joelhos e coxas servem como base para orientar a cirurgia.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de insuficiência valvar venosa profunda primária
Critérios diagnósticos
1. A maioria é de longa permanência e forte trabalho físico, ou os sintomas da esfoliação da veia safena não melhoraram ou a recorrência a curto prazo.
2. O membro afetado está inchado e há inchaço e dor intensa ao ficar de pé por muito tempo. Sintomas e sinais de varizes simples das extremidades inferiores.
3. A medição da pressão intravenosa, a ultrassonografia Doppler direcional é útil para o diagnóstico.
4. Angiografia venosa.
Diagnóstico diferencial
1. Síndrome da trombose venosa profunda: pacientes com mais de cirurgia, trauma ou repouso prolongado no leito após a gravidez, história de trombose, lesões obstrutivas trombóticas precoces, recanalização precoce do trombo, destruição da válvula venosa e Caracteriza-se pela doença do refluxo, apresenta uma ampla gama de inchaço uniforme das extremidades inferiores, acompanhada de sensibilidade do gastrocnêmio e trígono, em casos graves, comprometendo o sistema arterial, enfraquecendo a artéria dorsal e a artéria tibial posterior e desaparecendo os hematomas femorais. Às vezes é difícil se identificar com a PDVI no estágio tardio da doença, e a venografia pode ajudar a determinar o diagnóstico.
2. Varizes superficiais simples dos membros inferiores: Os sintomas clínicos são leves, caracterizando-se pela forte sensação de membros inferiores e fadiga.O sistema venoso superficial está distorcido e dilatado.Na fase posterior da doença, quando a valva valvar está danificada, pode haver alterações nutricionais na área da bota, como a pele. Descamação, pigmentação, eczema e formação de úlcera, geralmente sem inchaço grave e dor grave inchaço, venografia pode ser visto que o sistema de veias profundas é completamente normal.
3. Síndrome de Klippel-Trénaunay: é uma malformação congênita venosa, rara na prática clínica, com distúrbios típicos da tríade: espessamento dos membros, varizes superficiais e vasoespasmo da pele, que geralmente não é difícil de identificar.
4. Linfedema de membros: É causado por danos nos vasos linfáticos ou outras causas de vasos linfáticos, defeitos nos linfonodos e retenção linfática.Na fase inicial da lesão, localiza-se na depressão abaixo da articulação do joelho, e a pele fica mais áspera, mais espessa e dura. É uma massa, fácil de ser associada à infecção por erisipela, e a linfangiografia é útil para o diagnóstico diferencial.
